III. - TRAITEMENT CHIRURGICAL

Lorsque le traitement précédent n’a donné aucun résultat, on peut être autorisé — nous allons voir dans quelles conditions — à s’attaquer directement à la lésion locale par des procédés chirurgicaux.

A la vérité, la voie chirurgicale, aujourd’hui largement ouverte aux auristes, n’a pas encore mené aux résultats qu’on était théoriquement en droit d’en attendre ; ce n'en semble pas moins une méthode d'avenir et sur laquelle, pour cette raison même, il est indispensable d’insister.

Pour juger de la valeur de la méthode, il y a deux écueils à éviter : 1° La condamner à la légère , en oubliant de tenir compte des cas où elle est appliquée sans indications suffisantes ou même malgré des contre-indications évidentes, comme le font certains auristes. 2° L'exalter à tort , parce qu’on juge du résultat opératoire avec trop de précipitation.

Avant de proclamer la guérison de l’opéré, il faut s’assurer que l’amélioration constatée est durable. Or cette amélioration n’est souvent que l’effet :

a. D’une poussée d'otite traumatique avec infiltration œdémateuse passagère des brides fibreuses. h. De l'action du chloroforme sur les centres ner-

veux se traduisant par une hyperacousie transitoire.

c. D’une excitation réflexe dont l’opération est le point de départ : le nerf acoustique, qui, en raison des lésions de l’appareil de transmission, ne reçoit plus depuis longtemps que des excitations plus ou moins affaiblies, tombe dans une certaine torpeur qui contribue pour sa part à la surdité ; s'il en sort momentanément sous rinfluence..de l’irritation réflexe opératoire, l’une des causes de la surdité, la moindre, il est vrai, disparaît et l’audition devient meilleure : mais le résultat est passager, car le nerf retombe bientôt dans l’état de torpeur dont il a été un instant tiré et dont, après cet effort, il sera plus difficile de le faire désormais sortir. Il y a là une action dynamogénique assez difficile à démontrer, mais qui semble réelle. Peut-être aussi faut-il faire jouer un rôle à la suggestion dans la production de certaines améliorations fugaces, consécutives aune intervention chirurgicale, grave ou minime, sur la caisse.

Les résultats du trai tement chirurgical dans l’otite sèche doivent donc être jugés avec une grande circonspection. Passons en trevue les divers modes d’intervention proposés : nôus verrons ensuite quelle est la conduite la plus logique etlaplus sage à suivre dans la pratique.

A. — Perforation artificielle du tympan

Elle a poiir but et pour effet :

1° De rétablir l’équilibre de pression entre l’air de la caisse et l’air extérieur et de diminuer ainsi les bourdonnements.

2° De permettre aux ondes sonores de frapper

directement la platine de l’étrier et d’atténuer ainsi la surdité.

Indications, contre-indications. — Il y a deux indications principales :

1° L'immobilisation des gros osselets, avec intégrité de la platine de l’étrier et de la membrane de la fenêtre ronde, car cette immobilisation est alors le seul obstacle à la transmission des ondes sonores du conduit au labyrinthe.'

Elle reconnaît pour causes : a) tantôt Y épaississement de la membrane du tympan par infiltration scléreuse ou calcaire, ou encore sa soudure au promontoire : l’immobilisation du tympan, dont la mise en vibration devient plus ou moins difficile, entraîne celle de la chaîne des osselets ; b) tantôt Y ankylosé de l’articulation du marteau et de l’enclume, le développement de brides fibreuses fixant les osselets aux parois de la caisse, l’immobilisation du marteau par rétraction de son muscle.

2° Le rétrécissement infranchissable de la trompe, car l’ouverture de la membrane est alors le seul moyen de rétablir une pression normale dans la caisse.

Mais cette opération a aussi des contre-indications formelles, lesquelles sont d’ailleurs communes à toutes les interventions qui se pratiquent sur la caisse en cas d’otite sèche. Ce sont :

1° L'existence d'une lésion de l'oreille interne ; (perception osseuse de la montre nulle).

2° L'obstruction des fenêtres labyrinthiques (épreuve de Gellé négative 1 ) ; l’occlusion de la fenêtre

1 Rappelons ici en quoi consiste l’épreuve de Gellé.

A l’état normal, tandis que le pied d’un diapason vibrant

OTITES MOYENNES CHRONIQUES SÈCHES 20 i

ovale par l’étrier ankylosé s’oppose à l’accès des vibrations sonores au labyrinthe ; l’occlusion de la fenêtre ronde par l’épaississement de sa membrane, qui ne se laisse plus distendre sous l’influence des pressions qui lui sont transmises de dedans en dehors, s’oppose aux vibrations en masse du liquide labyrinthique vis-à-vis duquel elle cesse de jouer son rôle normal de régulateur de pression.

Technique. — On opère avec l’aiguille à paracen-

est appliqué sur l’apophyse mastoïde, si l’on vient à exercer dans le conduit auditif une pression centripète, à l’aide d’une poire de Politzer, par exemple, la perception du son est affaiblie. Cela indique que l’étrier est mobile. Si, au contraire, l’intensité du son ne varie pas, on en peut conclure que l’étrier est immobilisé.

Deux conditions peuvent fausser le résultat de cette épreuve.

1° L’atélectasie de la caisse du tympan. — En effet, sous l’influence du vide tympanal consécutif à l’obstruction tubaire, la rétraction du tympan et de la chaîne des osselets enfonce l’étrier dans la fenêtre ovale et l’immobilise ; dans ce cas, l’épreuve de Gellé est négative ; mais il suffit d’une douche d’air qui ramène le tympan à sa position normale pour que le Gellé redevienne positif : de là cette recommandation importante de toujours faire précéder cette épreuve d’une aération efficace de la caisse.

2° La rigidité du tympan. — En effet, la pression centripète exercée dans le conduit ne peullàgir sur l’étrier que par l’intermédiaire de la membrane tympanique : si celle-ci est immobile, elle ne transmet plus cette pression au fond de la caisse, et l’on en conclut faussement à la fixation de l’étrier. 11 faut donc éliminer cette cause d’erreur en s’assurant préalablement que le tympan est bien mobile. On reconnaît ceci de la façon suivante. Le pied du diapason est d'abord placé non sur l’apophyse, mais sur le tube de caoutchouc qui relie la poire au conduit. Si la compression de la poire éteint partiellement le son, c'est que le'tympan est mobile.

En ayant soin de faire toujours précéder l'épreuve de Gellé ( diapason-os) : 1° d’une douche d’air ; 2° de l’épreuve du diapason-tube, on sera, comme nous, convaincu que cette expérience, quand elle est franchement négative, donne la certitude d’une ankylosé de l’étrier.

tèse ou avec le galvano-cautère. Dans l’un et l’autre cas, il faut au préalable anesthésier la membrane soit à la cocaïne, soit avec le mélange de Bonain ou celui de Gray; notons cependant que l’opération est souvent peu douloureuse, même sans anesthésie préalable, car la sensibilité de la membrane dans les otites chroniques est d’ordinaire émoussée.

Bien entendu, ici comme pour toutes les opérations entotiques, on' aura rendu le conduit préalablement aseptique ; le moyen le plus simple est d’y instiller pendant quelques jours de la glycérine phéniquée à 1 /10 e .

La perforation avec l’aiguille- ne diffère pas de celle que nous avons indiquée à propos des otites aiguës : on ponctionne dans la partie inférieure de la membrane, qui est la moins dangereuse.

La perforation au galvano-cautère a l’avantage de se fermer moins rapidement; c’est la seule raison qui puisse faire donner la préférence à cet instrument. On se sert d’un cautère boutonné assez fin pour qu’il rougisse à blanc instantanément sous l’action du courant. Son extrémité étant placée à froid sur le point de la membrane qa’on a préalablement choisi, on fait passer le courant pendant un instant très court, une seconde environ, afin d’éviter les lésions à distance que pourrait causer le rayonnement du platine incandescent. Il faut avoir soin de ne pas appuyer sur la membrane, afin d’éviter tout risque de pénétrer brusquement dans la caisse et d’aller brûler la paroi labyrinthique. Des vapeurs emplissent immédiatement le conduit; on les chasse en soufflant avec la poire, dans celui-ci. Pour tout pansement, on bouche le méat avec un tampon d’ouate phéniquée ou de gaze iodoformée. La douleur pro-

voquée est plus vive qu'avec l’aiguille, mais la réaction post-opératoire est à peine plus marquée.

Résultats. — 1° Immédiats. — Quand l’indication a été bien saisie, la perforation de la membrane est suivie presque sur le champ de la diminution des bourdonnements et de la surdité ; la diminution peut être légère, mais parfois aussi elle est vraiment remarquable, la portée de la voix chuchotée, qui était de quelques centimètres, passant subitement à 2, 3 mètres et plus; opérateur et opéré ne sont pas moins émerveillés l’un que l’autre.

2» Éloignés. — Ils sont nuis : car l’amélioration ne dure que ce que dure la perforation, quelques jours, quelques semaines, un ou deux mois au plus ; dès que l’orifice se referme, bourdonnements et surdité reparaissent.

Or, il est aussi difficile de maintenir ouverte une perforation artificielle qu’il est difficile de faire fermer une perforation spontanée ; nous n’avons pas de moyen de nous opposer à la cicatrisation de l’orifice créé. C’est un problème dont les auristes ont vainement cherché la solution jusqu’ici. Ni la cautérisation des lèvres de la plaie avec une perle d’acide chromique, ni l’excision de ces lèvres, ni la multiplicité des incisions, ni l'introduction d’un corps étranger (œillet de caoutchouc de Politzer) entre les lèvres de l’incision ne permet d’atteindre ce but. Ces procédés retardent l’occlusion de l’orifice, mais ne l'empêchent pas. Une perforation plus large met plus de temps à se combler, mais se comble toujours ; 1 œillet de Politzer qui devrait, semble-t-il, empêcher sa fermeture, est bien toléré; mais, repoussé

vers le cadre tympanal par le développement centrifuge de la membrane, il finit par tomber dans le conduit.

Pour obtenir une communication persistante entre la caisse et le conduit, il faut une opération plus radicale : l’excision complète de la membrane et de son cadre; et encore allons-nous voir que cette opération elle-même échoue quelquefois.

B. — Ablation du tympan et des gros osselets

Cette opération a été proposée par Kessel; sa technique .a été réglée par Sexton. Elle doit être considérée comme une simple variété de paracentèse, comme une paracentèse perfectionnée.

Son but est double :

1° Permettre, comme la simple perforation artificielle de la membrane, aux ondes sonores d’aller frapper directement la platine de f étrier, avec cette particularité favorable que les chances de reproduction de la membrane sont beaucoup moindres, puis, que le squelette qui la soutient, c’est-à-dire le marteau et le cadre tympanal, est enlevé.

2° Supprimer, en enlevant l’enclume devenue inutile après l’ablation du marteau, un obstacle à la transmission du son et donner ainsi à l’étrier, et par conséquent à la membrane de la fenêtre ovale, son maximum de mobilité.

En réalité, la conservation de l’étrier après l’extraction du marteau et de l’enclume n’est pas rationnelle; elle n’a, en tout cas, aucun intérêt, puisque les diverses pièces de la chaîne sont solidaires ; elle peut même être nuisible, puisque, dans cet état d’isolement, l’osselet constitue un obstacle sur le trajet des

ondes sonores; il est vraisemblable que si eelles-ei allaient frapper directement la membrane de la fenêtre ovale, l’audition serait encore meilleure. Mais nous verrons que ce respect de l’étrier est loin d’être intentionnel : on le laisse en place, parce que son ablation est le plus souvent impraticable.

Indications, contre-indications. — Elles sont les. mêmes que pour la perforation du tympan. Quelques auteurs en restreignent cependant les contre-indications et sont partisans de faire cette ablation :

1° Lorsque la perforation artificielle, employée comme moyen d’exploration, amène une amélioration notable des troubles auditifs; l’opération actuelle transformera alors un résultat fugace en une amélioration durable.

2°' Lorsque, les résultats de la perforation exploratrice étant médiocres, l’épreuve de Bing (épreuve de la perception entotique 1 ), faite antérieurement, indique cependant que les fenêtres labyrinthiques sont libres et que, par suite, on est théoriquement dans les meilleures conditions de réussite ; on peut logiquement espérer obtenir un résultat meilleur en

* On sait en quoi consiste l’épreuve de Bing.

Elle se propose de faire arriver les ondes sonores directement dans la caisse à travers la trompe : ce qui s’obtient en faisant vibrer un diapason au devant d’un cathéter mis en plaee, et muni à son extrémité libre d’un entonnoir.

1° Si le malade n’entend pas le diapason par cette voie, dite entotique, et qu’il ne le perçoive pas non plus par l’intermédiaire d’un cornet acoustique placé dans le conduit, on peut affirmer qu’il y a obstacle à la transmission des sons au niveau de l’étrier.

2° Si le malade entend beaucoup mieux le diapason par voie entotique que par le conduit auditif, c’est que l’étrier conserve sa mobilité normale : l’obstacle siège donc au niveau du marteau et de l’enclume.

n. — MAL. DE l’oîieille. 12

ouvrant un chemin plus large aux ondes sonores

3° Même si la paracentèse n’est suivie d’aucune amélioration, l’opération étant faite alors à simple titre d’essai (!) ; la diminution de la perception crânienne elle-même ne serait pas, suivant ces mêmes auteurs, une contre-indication absolue à l’intervention, du moins quand on ne peut pas s’assurer que l’étrier a conservé sa mobilité et n’est pour rien dans cette diminution : car celle-ci peut être due à une augmentation de la pression intra-labyrinthique produite par un enfoncement exagéré de l’étrier qui pourra être corrigé par l’ablation du marteau et de l’enclume (?)

Pour notre part, nous ne pratiquons l’ablation des gros osselets dans l’otite adhésive que lorsque la perforation du tympan au galvano a amené une amélioration passagère, mais très notable, de l’ouïe. Et d’ailleurs, nous répétons qu’on ne peut faire ces deux opérations, avec chance de succès, que si : 1° la perception osseuse de la montre est conservée ; 2° la mobilité de l’étrier est démontrée par le résultat positif de l’épreuve des pressions centripètes de Gellé.

Technique. — Elle ne diffère pas sensiblement de celle qui a été indiquée à propos des suppurations chroniques de l’oreille. Il est cependant certains points du mode opératoire qu’il importe de préciser.

1° En premier lieu, c’est par le conduit et uniquement par le conduit qu’il faut intervenir ; la voie rétro-auriculaire, qui offre de grands avantages dans les cas où l’on enlève les osselets pour remédier à une suppuration attico-antrale, ne trouve pas son indication dans le cas présent, où il y a intérêt au

OTITES MOYENNES CHBOXIQUES SÈCHES 207

contraire à produire le moindre traumatisme possible, afin d'obtenir une réparation rapide.

2° En deuxième lieu, il faut avoir soin d'enlever toute la membrane , absolument toute la membrane, avec le cadre dont elle émane et qui joue en quelque sorte vis-à-vis d’elle le rôle de matrice. A cet effet, détachez soigneusement le tympan par une incision circulaire la plus proche possible du cadre tympanal, en mordant sur le bourrelet fibro-cartilagineux inséré dans la rainure du cadre osseux; puis, la membrane étant extraite soit isolément, soit avec le marteau, ruginez le cadre osseux , surtout en arrière, avec le bistouri qui a servi à faire l’incision circulaire, ou mieux encore avec une curette ou avec une petite lime construite à cet effet.

3° Troisième précaution indispensable : opérez aseptiquement; c’est à cette seule condition que vous préviendrez la régénération de la membrane ; car, quelque soin que vous ayiez mis à la détacher et à exciser son cadre, si une seule goutte de pus apparaît ultérieurement dans le champ opératoire, le tympan se reproduira à coup sûr.

Résultats. — Il faut les envisager au point de vue objectif et au point de vue subjectif.

1° Au point de vue anatomique , il se passe de deux choses l’une :

a. Ou bien la membrane ne se reproduit pas , l’étrier apparaît à nu au fond de la caisse vidée, dont les parois sont lisses.

b. Ou bien le tympan se reproduit en totalité ou en partie sous forme de voiles membraneux étendus du cadre tvmpanal à la paroi labyrinthique.

208 OTITES MOYENNES CHBONIQUES SÈCHES

2° Au point de vue fonctionnel, il faut distinguer aussi deux cas :

a. Les, résultats peuvent être omis, même lorsque les indications opératoires semblaient formelles Aussi ne promettez jamais au malade une grosse amélioration ; présentez-lui cette intervention comme une tentative d’effet douteux et non certain ; mais assurez-le de sa bénignité, car on n’observe pour ainsi dire jamais d’aggravation post-opératoire des troubles auriculaires.

b. Dans la majorité des cas, lorsque l’indication opératoire a été bien saisie, surtout lorsqu’il s’agit de processus adhésifs consécutifs à une ancienne suppuration, il se produit, comme a la suite de la perforation simple, une amélioration plus ou moins notable. Ce sont surtout les bruits subjectifs qui sont modifiés : ils diminuent et parfois disparaissent, La surdité est également améliorée; et l’amélioration qu’on observe à ce point de vue surpasse parfois celle qu’on avait obtenue par la paracentèse exploratrice. Cette particularité s’explique sans doute par le soulagement de l’étrier ; il y avait, en effet, avant l’opération, deux causes de surdité : d’une part, l’épaississement du tympan, de l’autre, l’immobilisation des gros osselets pesant sur l’étrier et l’enfonçant dans la fenêtre ovale ; or, comme après l’extraction de l’enclume, l’étrier reprend sa situation normale, cette seconde cause de surdité disparaît aussi. Quelques auteurs ont attribué ce résultat aune

mobilisation de l’étrier faite involontairement lors de l’extraction de l’enclume : cette explication n’est pas acceptable, puisque, sauf erreur de diagnostic, on n’opère que si l’étrier est mobile.

A l’inverse des bourdonnements et de la surdité,

les vertiges sont rarement modifiés par l’opération.

L’amélioration obtenue est définitive, lorsque la membrane ne se reproduit pas ; elle peut même persister, au moins en partie, lorsque le tympan se régénère : car, dans ce cas, la membrane est remplacée par une mince pellicule qui s’oppose bien moins à la transmission des vibrations que le tympan épaissi qu’on a excisé.

C, — Section du pli postérieur

L& plicotomie a été proposée en 1871 par Politzer.

Indications. — Elle serait indiquée toutes les fois qu’un enfoncement considérable de la membrane avec saillie exagérée du pli postérieur ne cède pas à l’aération de la caisse.

Son but est de remédier à la tension anormale de la membrane dont la saillie du pli postérieur est un indice. En sectionnant ce pli, on diminuerait la tension exagérée du quadrant postéro-supérieur dont le rôle dans la transmission des sons paraît capital, si l’on en croit Mach et Kessel; d’après ces auteurs, en effet, les mouvements vibratoires qu’exécute ce quadrant à l’état normal sont beaucoup plus étendus que ceux du reste de la membrane, si bien qu’en rendant ses fonctions à ce segment on les rendrait au marteau, et, par suite, on faciliterait la transmission des ondes sonores.

Technique. — La section s’opère, après cocaïnisation, à l’aide d’un bistouri à oreille à pointe arrondie (fig. 40).

On incise toute l’épaisseur du pli perpendiculaire-

210 OTITES MOYENNES CHUOXIQUES SÈCHES

ment à sa direction et de haut en bas. La section doit être faite à égale distance entre la courte apophyse et le bord postéro-supérieur du cadre tympanal et plutôt un peu plus près de la petite apophyse

Fig.. 40.

Plicotome de Politzer.

pour éviter, en cas de maladresse, de blesser l’articulation de l’enclume avec l’étrier (fig. 41).

L’opération s’accompagne souvent d’un léger bruit de craquement. Dans les cas favorables, le manche du marteau, qui était fortement incliné et presque horizontal, prend immédiatement une position plus verticale. ' ^ L’hémorrhagie est insignifiante; il suffit d’appliquer un petit tampon d’ouate hydrophile sur la plaie pour absorber les deux ou trois gouttes de sang qui en sortent, afin de prévenir la formation d’une croûte hématique sur la membrane.

Le seul accident possible, en dehors du cas improbable où une main maladroite ferait pénétrer le bistouri jusqu’au niveau de l’articulation de l’enclume et de l’étrier, est la blessure de la corde du tympan, accident sans aucune gravité.

Résultats. — Ils sont médiocres; en dépit de la théorie, la plicotomie ne modifie pas sensiblement la tension de la membrane.

Fig. 41.

Siège de l’incision de la plicotomie (d’après Politzer).

Parfois cependant on obtient un résultat positif : celui-ci est alors meilleur pour les bruits subjectifs que pour la surdité. Mais l’amélioration est fugace ; elle dure quelques jours, quelques semaines-tout au plus; c’est le résultat d’une banale paracentèse. Aussi est-il vraisemblable qu’elle est due bien moins à une modification de la tension qu’à l’ouverture de la membrane : en effet, elle disparaît dès que cette ouverture se ferme ; et elle peutêtre obtenue au même degré en faisant porter la section, non plus sur le pli postérieur, mais sur le pli antérieur, dont la destruction n’a pas d'influence sur la tension du tympan.

D. — Synéchotomie

C’est encore une opération qui a été recommandée par Politzer.

Elle a pour but de faire disparaître par section ou par rupture des adhérences unissant: a), soit la membrane du tympan à la paroi labyrinthique, adhérences le plus souvent consécutives à une otite suppurée ; b) soit les osselets entre eux ou aux parois de la caisse, à la suite d’une suppuration ou d’une otite chronique simple : dans cette dernière affection, en effet, l’anatomie pathologique montre l’existence de brides plus ou moins nombreuses unissant les osselets aux parois de la caisse et représentant peutêtre des restes du tissu gélatineux fœtal, qui sont devenus le siège d’un travail d’hyperplasie et de rétraction. Comme ces brides ne dérivent pas d’une sclérose progressive, elles n’ont pas de tendance à se reformer après leur destruction : on est donc en droit d’espérer a priori un résultat durable de leur rupture.

Il existe d’ailleurs des observations cliniques prouvant que l’ouïe peut être recouvrée, lorsqu’une synéchie de la membrane avec le promontoire, mettant obstacle à l’audition, vient à disparaître sous l’effet d’une suppuration de la caisse accompagnée de perforation du tympan. Il est démontré également par des cas, d’ailleurs exceptionnels, que, sous l’influence d’une forte insufflation d’air dans la caisse, amenant la rupture d’une adhérence intra-tympanique, rupture confirmée par la perception d’un bruit de craquement et par la présence d’une ecchymose derrière la membrane, l’audition s’améliore subitement.

Indications. — Une condition est indispensable pour qu’on songe à faire une synéchotomie : il faut qu’on ait, au préalable, diagnostiqué sûrement et de visu l’existence et le siège de l’adhérence. : >1

a. Si le tympan n'est pas perforé, les indications d'intervenir sont assez rares, car, seules alors, les adhérences de la membrane sont facilement reconnaissables cliniquement ; celles des osseletsi'ne peuvent être que soupçonnées à l’examen otoscopique : on ne saurait les diagnostiquer sûrement qu’après large ouverture de la caisse.

Les adhérences de la membrane se reconnaissent : 1° à l’inspection de celle-ci pendant la douche d’air ou pendant la raréfaction de l’air dans le conduit à l’aide du spéculum de Siegle ; 2° au toucher, avec le stylet. La première épreuve montre qu’un ou plusieurs points du tympan, enfoncés, déprimés' en entonnoir, restent immobiles, malgré les changements de pression produits sur les deux faces de la membrane ; la seconde épreuve apprend que ces mêmes régions sont en contact plus ou moins intime

avec un plan résistant, qui est le promontoire.

b. Si le tympan est perforé ou détruit , comme c’est le cas dans un grand nombre d’anciennes otites suppurées guéries, les adhérences intra-tympaniques sont plus aisées à reconnaître à la vue ou au toucher : l’exploration, avec le stylet coudé en particulier, permet de constater facilement l'adhérence du marteau ou des bords de la perforation au promontoire.

Une adhérence étant constatée, il y a intérêt à la détruire si l’on ne trouve pas dans la trompe, le labyrinthe ou la caisse, d’autres causes aux bourdonnements et à la surdité dont se plaint le malade.

Technique. — A. Adhérences du tympan. — Leur mode dé destruction est un peu différent, suivant qu’elles sont rubanées ou planes.

a. Adhérences rubanées, constituées par des brides conjonctives ou fibreuses, étendues de la face postérieure de la membrane au promontoire et nettement visibles, grâce à une circonstance particulièrement favorable, telle que l’atrophie du tympan et sa transparence consécutive.

Inciser le tympan près du point d’insertion de la bride à l’aide d’un bistouri à oreille, puis introduire dans la plaie un.ténotome coudé ou de préférence synéchotome de Sexton (fig. 16) dont on dirige le bord tranchant vers la bride : sectionner celle-ci et retirer l’instrument par la même voie. L’écoulement de sang est nul ou insignifiant.

b. Adhérences planes, en surface.

Inciser le tympan horizontalement immédiatement au-dessous de son segment adhérent ; puis décoller celui-ci de bas en haut à Laide d’un synéchotome

Ou bien encore, selon le conseil de Prout, circonscrire la partie adhérente au promontoire par une incision circulaire et la laisser en place de façon à obtenir une perforation qu’on tâchera de rendre durable par la cautérisation de ses bords.

B. Adhérences des osselets. — a. Adhérence du manche du marteau au promontoire. Circonscrire le manche par une incision en U ; faire l’hémostase à l’aide d’un tamponnement de quelques instants ; puis insinuer entre l’osselet et le promontoire un ténotome coudé à l’aide duquel on détache l’osselet debas en haut. Une fois libre, le manche : a) reprend une position plus verticale ; b) ou reste au contact du promontoire : dans ce dernier cas, l’adhérence ne tarde pas à se reproduire. Pour éviter cette fâcheuse éventualité, Kessel conseille de sectionner le tendon du tenseur dont la rétraction, habituelle, suivant lui, dans ces cas, serait la seule cause empêchant le marteau de s’éloigner du promontoire malgré la destrm> tion de l’adhérence.

b. Adhérence des gros osselets entre eux : l’ankylose de l’articulation du marteau avec l’enclume n’est justiciable que de l’ablation de ces osselets.

c. Adhérence de Vétrier aux bords dé la fenêtre, ovale. 1\ ne. s’agit, en l’espèce, que des adhérences fibreuses et non de T ankylosé osseuse de l’étrier. Pour y remédier, Politzer fait la synéchotomié des branches de.l’étrier : après avoir mis à nu l’étrier par une ouverture faite à la membrane à l’aide du galvano-cautère, et anesthégié la caisse avec quelques gouttes d'une solution bouillie de chlorhydrate de cocaïne instillées au travers de la perforation, il pratique avec un bistouri â extrémité arrondie nue

incision horizontale immédiatement au-dessous de la tête de l’osselet; en effet, l’immobilisation de l’étrier est le plus souvent produite par des synéchies qui unissent ses branches à la paroi inférieure de la niche de la fenêtre ovale.

Si l’ouïe n’est pas améliorée, on fait une incision semblable au-dessus de la tête de l’étrier. Enfin, si cela est nécessaire, l’opération est complétée par deux incisions verticales faites, l’une en avant de la branche antérieure, l’autre en arriéré de la branche postérieure. On place un tampon d’ouate antiseptique dans le conduit pour tout pansement. L’opération est inoffensive, si elle est Bien faite (Politzer).

Résultats. — Une amélioration consécutive est fréquemment observée, quand l’indication a été bien saisie ; malheureusement, elle n’est que passagère, parce que les adhérences se reproduisent le plus souvent.

A cet égard,‘les résultats sont souvent plus favorables dans les processus adhésifs consécutifs aux suppurations que dans l’otite adhésive non suppurée, sans doute parce que les néoformations conjonctives à développement rapide, qui succèdent â des granulations, ont moins de tendance à la rétraction et à la sclérose que les brides fibreuses qui se forment lentement dans les processus non suppuratifs.

Mais la vraie cause des insuccès opératoires est autre. Rarement les synéchies cliniquement constatables, et par conséquent seules opérables, sont lé facteur unique des troubles de l’ouïe : presque toujours il existe d’autres lésions de la chaîne des osselets qui passent inaperçues, et qui expliquent l’échec

ordinaire des synéchotomies en apparence les pl us rationnelles et les mieux exécutées.

Contre cette tendance à la reproduction des synéchies, contre ces lésions méconnues de la chaîne il n’y a qu’une ressource : c’est l’àblation des osselets. • rgjj

E. — Ténotomie du tenseur du tympan

Pratiquée pour la première fois par Weber-Liel en 1868, cette opération a eu jadis une certaine vogue ; elle est tombée aujourd’hui dans le discrédit.

Théoriquement, elle est rationnelle quand on a lieu de supposer que les troubles observés sont dus à une rétraction du tenseur du tympan, entraînant en ■dedans" la membrane et les osselets, et. agissant jusque sur l’oreille interne par T intermédiaire de l’étrier. Sectionner le tendon de ce muscle, c’est permettre à la platine de l’étrier, plus ou moins enfoncée, de reprendre sa position normale, et soulager le labyrinthe de l’excès de pression qu’il supporte du fait de cet enfoncement.

Indications. — Elles sont difficiles à saisir, car avant d'entreprendre l’opération, il faudrait avoir la certitude que les troubles dépendissent réellement •et uniquement de la rétraction du tenseur : or, c’est là une double certitude que nous n’avons le plus souvent pas le moyen d’obtenir. En effet :

1° II ri existe pas désigné absolument cqractèrislique de la rétraction du muscle du marteau. a) Le plus apprécié des signes de cette rétraction est un fort enfoncement de la membrane avec raccourcissement du manche du marteau, saillie de la courte

OTITES MOYENNES CHItONIQUES SÈCHES 217

apophyse et formation d’un pli postérieur accentué : enfoncement irréductible par les moyens ordinaires et indépendant de toute obstruction tubaire. Or, une image otoscopique identique, avec les mêmes caractères d'irréductibilité, peut être réalisée par la rétraction scléreuse des ligaments qui unissent la tête du marteau aux parois de l’attique sans qu’il y ait raccourcissement actif du tendon ; et cette rétraction ligamentaire, nous sommes incapables de la diagnostiquer, b) Un second signe a été indiqué par Politzer :• c’est une amélioration remarquable de l’ouïe déterminée par la douche d’air, mais disparaissant si rapidement quelle passe inaperçue si l’on néglige de pratiquer l’examen de l’audition immédiatement après la douche. Cette amélioration fugace indiquerait, en effet, que la rétraction du tendon a été momentanément vaincue par la douche, mais qu’elle s’est reproduite immédiatement après. Or, elle n’est pas plus pathognomonique que l’enfoncement permanent. de la membrane : car le même phénomène peut se produire quand le manche du marteau est porté en dedans par la rétraction des ligaments qui unissent normalement la tête du marteau et le corps de l’enclume à la paroi supéroexterne de la caisse, ou encore par le développement pathologique de brides ou de membranes conjonctives plus ou moins élastiques, ayant la même direction que le tendon du tenseur.

2° Lorsqu’il existe réellement une-rétraction du tenseur, nous ne sommes jamais en mesure d'affirmer qu'elle est l'unique cause des troubles observés : il peut y avoir concurremment des lésions banales d otite chronique empêchant la réussite d’une opération limitée à la seule section du tendon du tenseur.

n- — MAL. DE L’OREILLE.

Technique. — Elle repose sur les deux notions anatomiques suivantes : 1° le tendon se dirige transversalement de dedans en dehors, delà paroi interne de la caisse à la face interne du col du marteau, perpendiculairement à la direction de celui-ci; 2° il s’insère à la partie basse de cette face, en un point opposé à la courte apophyse et à un niveau un peu inférieur à celui de cette saillie. La longueur de sa partie libre est de deux millimètres au maximum; il n'est donc accessible que sur une très petite étendue.

La section s’opère avec un ténotome spécial : on a le choix entre ceux de Schwartze (fig, 42),

Fig. 42.

Ténotomes de Seliwartze, droit et gauche.

de Sexton.(fig. 16), de Hartmann (fig. 43); il faut avoir à sa disposition deux ténotomes à courbure différente, l’un pour l’oreille droite, l’autre pour l’oreille gauche.

Elle comprend deux temps :

.1° Premier temps. — Inciser la membrane verticalement à un millimètre en arrière du manche avec une aiguille à paracentèse, sur une hauteur de deux ou trois millimètres.

2° Deuxième temps. — Par la boutonnière ainsi faite, introduire un ténotome convenablement choisi suivant le côté à opérer et suivant le sens dans

lequel on compté faire la section. Il existe en effet deux procédés :

a. Section de haut en bas (Schwartze) : diriger l’extrémité mousse du ténotome de Schwartze ou de Sexton en haut et en avant, le bord tranchant de l’instrument regardant le marteau ; porter l’instrument directement en haut jusqu’à ce qu’il soit arrêté par la tête du marteau ou l’articulation de l’enclume ; le faire alors tourner de 90° sur lui-même de telle façon que son bord tranchant vienne regarder en bas et reposer sur le tendon ; sectionner enfin celuici par de petits mouvements de scie ou bien par une -pression énergique exercée de haut en bas. Un léger bruit de craquement accompagne souvent la section.

Fig. 43.

Téaotomes de Hartmann, droit et gauche.

b. Section de bas en haut (Politzer) : avec le ténotome de Hartmann (flg. 43) qui, une fois en place, présentera son bord tranchant en haut. On l’introduit derrière le manche qu’il embrasse dans la concavité de la courbure et on le remonte ensuite jusqu’à ce qu’il vienne heurter le tendon ; on divise cèlui-ci en faisant exécuter à l’instrument un mouvement de levier de bas en haut, c’est-à-dire en abaissant la main.

L’opération est à peu près exsangue ; elle est parfois accompagnée de la section de la corde du tympan, mais cet incident n’a aucune importance.

Pour tout pansement consécutif, on introduit une mèche de gaze antiseptique dans le conduit.

Résultats. — Il faut distinguer trois groupes de cas.

1° Cas améliorés. — Une amélioration immédiate des bruits subjectifs ou de la surdité est assez fréquente ; elle est due vraisemblablement à l’ouverture de la membrane ; somme toute, elle n’est pas supérieure à celle qu’on obtient par une simple paracentèse.

Une amélioration durable est, en revanche, exceptionnelle. Le résultat acquis disparaît en effet au bout de quelques semaines, soit en raison de la cicatrisation du tympan, soit à cause de la réunion post-opératoire des deux bouts du tendon ; l’administration de la douche d’air après l’opération, conseillée par Weber-Liel pour prévenir cette soudure, n’a aucune efficacité à ce point de vue.

2° Cas mon modifiés. — Ce sont les plus communs.

3° Cas aggravés, par augmentation immédiate ou lentement progressive : des bourdonnements ou de la surdité. On a vu des malades, dont la surdité ne faisait que peu de progrès depuis plusieurs années, devenir complètement sourds quelques semaines ou quelques mois après l’intervention. Ce fâcheux résultat est peut-être dû dans ces cas à la réunion post-opératoire des deux bouts du tendon et à une rétraction consécutive plus grande que précédéng ment. ‘

Actuellement l’opération doit donc être considérée comme dangereuse, et la plupart des auteurs la jugent défavorablement.

Nous passons sous silènce la ténotomie du muscle de l'étrier qui ne présente aucun intérêt pratique.

F. — Mobilisation de l’étrier

Son but est de distendre et de rompre, si possible, les adhérences qui unissent la platine de l’étrier au pourtour de la fenêtre ovale et ferment ainsi l’entrée de l’oreille interne aux vibrations sonores.

Indications. — La mobilisation de l’étrier est indiquée théoriquement toutes les fois qu’on a affaire à une surdité par lésion limitée à la fenêtre ovale et à l’étrier, avec intégrité de l’oreille interne. 11 existe incontestablement des cas de cette espèce : l’anatomie pathologique le démontre; malheureusement, nous ne pouvons la plupart du temps les diagnostiquer à coup sûr.

Deux signes principaux indiquent une ankylosé de l’étrier : 1° la disparition de la perception entotique ; 2° le résultat négatif de l’épreuve de Gellé avec conservation de la perception osseuse. Or, si l’on suppose un cas où ces signes existent, comment éliminer, par exemple, la possibilité d’une immobilisation concomitante de la membrane de la fenêtre ronde? Si celle-ci est épaissie et rigide, elle ne se laissera plus distendre passivement, comme elle le fait à l’état normal, à chaque pression exercée par les ondes sonores sur la fenêtre ovale ; et elle s’opposera ainsi à la régularisation de la pression dans l’oreille interne : la mobilité aura beau être rendue à l’étrier, le labyrinthe ne recevra plus que de simples vibrations moléculaires insuffisantes pour une bonne audition.

Technique. — Elle a été bien établie par Miot et par Boucheron : quelques modifications ont été apportées depuis à leur procédé.

1° Dans un premier temps, on découvre l'étrier. A cet effet, après avoir soigneusement désinfecté le conduit et cocaïné la membrane, on place le malade dans la position otoscopique et on découpe dans le quadrant postéro-supérieur du tympan, en face de l’articulation incudo-stapédienne, un lambeau triangulaire à base inférieure aussi large que possible.

Comme cette ouverture ne suffit pas toujours à rendre l’étrier facilement visible et accessible, quelques auteurs ont proposé de libérer la marge de l’attique, c’est-à-dire d’enlever le mur de la logette sous le chloroforme, et même, pour donner plus de jour encore, de faire suivre cette opération de l’ablation du marteau et de l’enclume.

2° Dans un second temps, on procède à la mobilisation de l'étrier. Il est bon d’anesthésier de nouveau le champ opératoire à l’aide de quelques gouttes d'une solution bouillie de cocaïne instillées dans la caisse. On introduit alors entre lés branches de l’étrier et les parois de la fenêtre ovale un levier eu forme dé palette, avec lequel on exerce des pressions latérales sur l’osselet jusqu’à ce que le malade perçoive un bouillonnement indiquant que la platine de l’étrier s’enfonce dans la fenêtre ovale. Ou bien encore, on sépare l’étrier de l’enclume avec un petit ; crochet que l’on introduit ensuite entre les branches de l’étrier pour exercer des tractions sur l’ossélet de haut en bas et d’avant eh arrière dans le sens d’action du muscle stapédius.

Ce second temps est le temps difficile pour deux raisons :

OTITES MOTENXES CHRONIQUES SÈCHES 223

a. L’hémostase est rarement parfaite, car le plus léger attouchement de la muqueuse est suivi d’un écoulement sanguin : or la moindre goutte de sang masque le champ opératoire.

b. Il faut agir avec une grande circonspection : car on doit éviter la déchirure du tendon du stapédius, la rupture des branches de l'étrier, l’extraction de sa platine hors de la fenêtre ovale.

Une mèche de gaze aseptique constitue tout le pansement consécutif.

Résultats. — Ils sont nuis ou fugaces, parce que cette opération est ou bien impraticable ou bien insuffisante.

1° La mobilisation peut être rendue impraticable : a) par la situation même de l’étrier, masqué parfois complètement par la saillie du mur de la logette : c’est alors qu’il faut au préalable faire sauter ce mur à la gouge par le conduit ou après décollement du pavillon (opération de Stacke), intervention trop considérable pour une opération qui donne des résultats si incertains ; b) par l’ankylose de l’osselet qui est devenu absolument immobilisable; d’ailleurs, on n’est jamais sûr d’avoir mobilisé l’étrier, car les mouvements qu’on peut lui imprimer sont de si faible amplitude qu’on ne saurait les apprécier à la main.

2° Lorsqu’elle est praticable, la mobilisation est insuffisante à amener un résultat durable, car les lésions ne tardent pas à se reproduire avec les mêmes conséquences physiologiques. Il est alors nécessaire de recommencer l’opération plusieurs fois : mais ces ruptures répétées des adhérences aboutissent à la formation d’un tissu de cicatrice qui immobilise

l’étrier bien plus qu'il ne l’était auparavant et augmente ainsi la surdité.

A cette mobilisation simple Politzer préfère la libération de l’étrier, ce qu’il appelle la synéchotomie dés branchés de l’étrier (voy. ci-dessus).

G. — Extraction de l’étrier

Elle a été proposée par Kessel, en 1877, dans l’espoir d’obtenir un résultat durable que ne donne pas la mobilisation. Elle semble logique à priori : car si l’étrier est immobile dans sa niche et représente l’obstacle principal, sinon unique, à la transmission . des ondes sonores, il faut l’enlever en vertu du même raisonnement qui conduit à extraire la membrane et les gros osselets lorsque l’immobilisation de ceux-ci paraît être la cause de la surdité. Si elle ne peut rétablir complètement l’audition, elle aurait du moins l’avantage d’arrêter les progrès de la sclérose du labyrinthe, en faisant cesser la compression exercée sur le liquide labyrinthique par l’étrîer rétracté : car cet osselet est maintenu fortement enfoncé dans la fenêtre ovale par la sclérose de son ligament périannulaire ou la soudure de ses branches aux : parois de la fenêtre ovale.

Cette extraction peut-elle avoir des inconvénients? Il semble que non : car la suppression expérimentale de T étrier chez les animaux est inoffensive ; après cette extraction, la fenêtre ovale se ferme par une membrane conjonctive de nouvelle formation et l’on ne constate pas de troubles notables de l’audition ou de l’équilibre. D’ailleurs, elle a été pratiquée maintes fois chez l’homme sans avoir été jamais suivie des accidents inflammatoires (suppuration du labyrinthe

OU des méninges) qu’on serait en droit d’en redouter.

Indications. — Ses indications et contre-indications sont les mêmes que celles de la mobilisation de l’étrier.

Technique. —On opère sous le chloroforme : a) soit par le conduit , comme pour la mobilisation ; b) soit par la voie rétro-auriculaire : c’est cette dernière qui est préférée par la majorité des partisans de l’opération comme étant moins incertaine.

On commence donc par mettre à nu l’étrier en faisant l’opération de Stacke, c’est-à-dire en décollant le pavillon et le conduit, en enlevant la membrane, le mur de la logette, le marteau et l’enclume. Après avoir fait une hémostase soigneuse et sectionné, autant que possible, le tendon du muscle stapédius, on saisit l’étrier soit au niveau de sa tête à l’aide d’une pince à griffes, soit au niveau de l’une de ses branches avec un crochet mousse, et on l’extrait par traction ; ou bien encore, on introduit un fin stylet à palette entre la paroi de la niche et la platine de l’osselet, qu’on luxe en imprimant un mouvement de levier à l’instrument : l’étrier est ensuite extrait à l’aide d’une pince. Pour terminer, On suture la plaie rétro-auriculaire et l’on fait un tamponnement aseptique du conduit.

Très simple en théorie, l’opération présente dans la pratique des difficultés qui, déjà très grandes sur une oreille normale, sont presque insurmontables à l’état pathologique, Politzer, opérant post-mortem sur des oreilles normales, n’a réussi à extraire l’étrier que sur un tiers environ des préparations t

A l’état pathologique , l’extraction de l’osselet est empêché : a) par la soudure des branches de l’étrier aux parois de sa niche ; b) par l’immobilisation de la platine que fixe la dégénérescence du ligament annulaire ou l’hyperostose des bords de la fenêtre ovale. Insiste-t-on pour extraire l’osselet,, la fracture de ses branches est presque fatale, et la fenêtre ovale reste encombrée par la platine qu’il est désormais impossible d’extraire: L’ablation de l’étrier est donc à peu près impossible, précisément dans les cas où elle serait le plus nécessairé.

Lorsque l’extraction est possible, elle expose: presque inévitablement aux conséquences suivantes :

a. Ecoulement de liquide labyrinthique, accident d’ailleurs sans gravité, car l’issue de la périlymphei s’arrête spontanément par obturation de la fenêtre. ovale.

b. Vertiges et bourdonnements durant quelques heures, quelques jours ou même plusieurs semaines.

Résultats. — Les observations d’ablation de l’étrier publiées jusqu’ici sont fort peu encourageantes. A la vérité, on a signalé quelques résultats relativement favorables, mais à titre d'exception et seulement chez des sujets porteurs d’adhérences stapédiennes consécutives à une otite suppurée. Chez la presque totalité des malades, le bénéfice a été nul ; chez quelques-uns, l’opération a été suivie d’une aggravation de la surdité et des bourdonnements.

Ces insuccès se conçoivent aisément, puisque : 1° dans les cas où l’on parvient à enlever l’osselet, ; c’est qu’il n’est pas fixé et qu’il y a eu par consé--

quent erreur de diagnostic; 2° dans ceux où il est véritablement ankylosé, son extraction est impossible.

E. — Indications générales du traitement