PITYRIASIS ROSÉ DE GIBERT
grandes dimensions : ils sont plus rares sur l'abdomen et sur les membres supérieurs, sur lesquels ils se développent plus tard et de haut en bas.
L'affection, généralementpeu ou pas prurigineuse, disparaît spontanément dans l'espace de quelques semaines, plus rarement de deux à trois mois.
Le pityriasis rosé s'observe surtout chez les sujets jeunes, à peau fine et délicate. Il paraît relativement plus fréquent chez ceux dont l'estomac est dilaté, quoique cette condition soit loin d'être constante.
On n'a pas jusqu'ici, malgré les affirmations de l'École de Vienne, qui le désigne à tort sous le nom de trichophytie tonsurante maculeuse, rencontré dans les lésions du pityriasis rosé de parasite, cryptogamique ou bactérien, auquel on puisse attribuer une valeur pathogène.
D'autre part, l'absence de récidive, la généralisation et la systématisation de la dermatose la rapprochent des fièvres éruptives, quoique sa contagiosité ne soit pas démontrée. Aussi est-on arrivé à la considérer avec Bazin comme un pseudo-exanthème, jusqu'à ce que son étiologie soit mieux déterminée.
Traitement. — Le pityriasis rosé est une affection trop légère, trop superficielle, à marche cyclique trop évidente pour qu'on soit amené à lui opposer une thérapeutique énergique.
Un régime diététique d'où on exclura toutes les substances susceptibles de provoquer la congestion cutanée, quelques laxatifs au besoin et le traitement de la dilatation de l'estomac si elle existe, résument toute sa thérapeutique interne.
Le traitement local peut et doit être également très
PITYRIASIS RUBRA 21
simple. Les applications de poudres inertes, de vaseline simple ou boriquée, ou mieux de pommade a l'oxyde de zinc additionnée de 1 0/0 d'acide salicylique, ou de résorcine, les bains additionnés de 25 a 50 grammes de borate de soude (Besnier) ou simplement les bains amidonnés en feront les frais dans la grande majorité des cas.
Lorsqu'il existe du prurit, ce qui est rare, on aura recours aux pommades additionnés de 1 0/0 d'acide phénique ou de menthol, au glycérolé d'amidon additionné de 1/40 d'acide tartrique, etc.
Si l'affection persiste au delà de quelques semaines, on pourra tenter de la faire disparaître plus rapidement au moyen de pommades contenant 2 à 5 0/0 de naphthol ou 2 à 50/0 de soufre précipité.
Mais jamais on ne cherchera par des applications irritantes (pommades soufrées fortes, savon noir, préparations mercurielles ou autres) à venir à bout des efflorescences cutanées. Ces substances ont rarement un effet utile sur le pityriasis rosé ; elles ont surtout le grave inconvénient, pour peu que la peau soit irritable, de substituer à une affection passagère, à peine gênante, une dermite souvent intense, qui peut être l'origine de lésions eczémateuses longtemps persistantes. Lorsque celles-ci auront été produites par une intervention intempestive, les bains d'amidon, les pommades à l'oxyde de zinc devront être employés pour les calmer et rendre à la maladie son aspect et sa bénignité primitifs.
Pityriasis rubra.
Exposé clinique cl éliologique. — On désigne
actuellement sous le nom de pityriasis rubra des
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affections encore fort mal connues, caractérisées par une inflammation intense et généralisée du tégument avec rougeur et exfoliation épidermique plus ou moins considérable.
A cette dénomination générique, qui semble désigner une espèce particulière comme les termes botaniques composés d'un substantif et d'un adjectif, nous préférerions celle d'érythrodermies exfoliantes, proposée par M. Besnier, si elle n'avait une acception plus générale encore et ne comprenait des érythrodermies appartenant à des genres dermatologiques très différents. Nous conserverons donc ici le nom de pityriasis rubra dans le sens où il est usité par les auteurs contemporains.
Le groupe pityriasis rubra comprend des types cliniques sur les relations et les limites desquels les dermatologistes sont loin d'être fixés.
A côté des lésions généralisées des téguments consécutives à des dermatoses anciennes et graves (herpétides exfoliatrices malignes de Bazin), on y range des affections primitives à marche subaiguë ou chronique, connues sous le nom d'érythèmes scarlatiniformes desquamatifs, la dermatite exfoliatrice généralisée d'E. Wilson, la dermatite exfoliatrice des nouveau-nés, et l'affection à laquelle Hebra avait réservé le nom de pityriasis rubra.
Nous ne pouvons entrer ici dans la description même sommaire de ces divers types cliniques, pour laquelle nous renverrons le lecteur au remarquable mémoire de M. Brocq (1) et aux discussions du Congrès international de dermatologie de 1889.
Nous indiquerons seulement ici les caractères
(1) Archives générales de médecine, 1884.
PITYRIASIS RUBRA 4o
cliniques généraux des affections rentrant dans ce groupe.
Débutant tantôt rapidement sous la forme d'un éry thème scarlatiniforme généralisé, tantôt lentement par une rougeur localisée en certaines régions d'où elle s'étend à la presque totalité du tégument, ces affections se caractérisent à leur période d'état par une rougeur généralement intense, diffuse, souvent accompagnée d'infiltration et de tuméfaction de la peau et par une desquamation presque toujours considérable. Cette desquamation peut se faire sous forme d'écaillés minces de petites dimensions; plus souvent elle se fait en écailles larges, adhérentes par leur base, parfois imbriquées les unes sur les autres. Dans les formes graves et prolongées, les ongles et les poils tombent à la suite des lésions épidermiques.
La marche de ces affections est très variable : tantôt elles sont aiguës, évoluent dans l'espace de quelques semaines et aboutissent à la guérisontantôt elles ont une évolution chronique, persistent pendant plusieurs mois et se terminent par la guérison ou par la mort ; celle-ci résulte de complications cardiaques, pulmonaires, intestinales ou cérébrales, plus rarement rénales, ou de la cachexie produite par les troubles des fonctions cutanées et l'abondance des pertes épidermiques.
Les causes de ces affections sont aussi inconnues que leur nature.
Traitement. — Le traitement des affections englobées sous le nom de pityriasis rubra ne reposant sur aucune donnée pathogénique ne peut être que symplomatique.
On devra, comme dans le pemphigus, soutenir le mieux possible les forces du malade par les toniques
PITYRIASIS RUBRA
généraux et par une alimentation aussi abondante que le permettra l'état des voies digestives, alimentation dans laquelle le régime lacté tiendra une large place; on évitera tous les aliments susceptibles de déterminer des congestions cutanées. On traitera par des moyens appropriés les complications viscérales et on surveillera d'une façon particulière les troubles, intestinaux qu'on combattra par les antiseptiques et par les laxatifs, en ayant soin de ne pas provoquer de diarrhée.
L'ergotine, les préparations de quinine, de belladone pourront être essayées, dans le but de modérer les lésions cutanées ; le prurit, qui les accompagne fréquemment, pourra être calmé par l'emploi de l'acide phénique à l'intérieur, plus rarement par l'antipyrine et les bromures, dont on devra toujours surveiller les effets sur la peau, l'insomnie par le chloral et les opiacés, dont on devra subordonner l'emploi à l'intégrité des fonctions rénales, et surtout par l'éther et l'eau de laurier-cerise.
L'arsenic, les alcalins, etc., ont été employés bien souvent sans succès, mais doivent encore être mis à l'essai.
Le traitement local de ces affections n'est pas moins embarrassant. Il demande surtout une surveillance très attentive, en raison des réactions cutanées très variables suivant les sujets et suivant les périodes de ces affections, variables même suivant les régions chez un même sujet et à une même époque. Le médecin devra donc savoir varier les applications locales suivant leurs effets et suivant l'aspect des lésions dans chaque région du tégument.
Dans les formes légères, les applications de poudre
PITYRIASIS RUBRA
d'amidon, ou mieux de talc ou d'oxyde de zinc, précédées ou non d'onctions avec du glycérolé d'amidon additionné d'acide tartrique ou d'acide phénique, ou mieux avec l'axonge fraîche ou la vaseline boriquée, seront suffisantes dans la plupart des cas.
Dans les formes graves, les enveloppements avec des compresses imbibées de Uniment oléo-calcaire pur ou additionné de 10/0 de bicarbonate de soude ou d'acide phénique, réussissent souvent; d'autres fois, les onctions de vaseline boriquée, d'axonge benzoïnée, plus rarement de glycérolé d'amidon pur ou additionné d'acide tartrique, ou les pommades de zinc faibles à base de vaseline ou de cold-cream sont mieux supportées; parfois les enveloppements humides avec une solution faible de sublimé, de phénosalyl, de résorcine ou d'ichthyol, avec une décoction de camomille ou de fleurs de sureau ou simplement avec de l'eau bouillie soulagent davantage les malades. Chez certains, les applications de poudres inertes sont seules tolérées. Aucune règle générale ne peut être formulée à ce sujet : le seul fait à retenir est que les surfaces malades doivent être constamment recouvertes du topique qui leur convient et maintenues en état de propreté parfaite au moyen de lavages répétés avec des solutions antiseptiques faibles, lorsqu'elles sont supportées, ou d'onctions grasses soigneusement faites. C'est dire combien le traitement de ces malades est laborieux, non seulementpour le médecin appelé aie diriger, mais encore pour les aides qui l'exécutent.
Lorsque la maladie est en voie d'amélioration, le tégument doit encore être surveillé de très près - les applications grasses, les pommades à l'oxyde de zinc légèrement salicylées rendent alors de grands
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services et leur emploi doit être prolongé pendant plusieurs semaines après la guérison apparente.
Les bains courts sont parfois utiles pour nettoyer le tégument et aider à la chute des squames; ils pourront être additionnés de son, de feuilles d'oranger ou de tilleul pour diminuer le prurit et calmer le système nerveux, et doivent être suivis de l'assèchement convenable de la peau. Leur emploi sera toujours subordonné à l'observation de leurs effets, car ils sont parfois une cause d'exacerbalion des lésions cutanées.
Les bains prolongés ou mieux continus ont été employés avec succès en Allemagne dans ces affections, comme dans les autres dermatoses généralisées; nous manquons en France d'expérience à leur sujet.
Pityriasis rubra pilaire. Exposé clinique et étiologique. — Le pityriasis
rubra pilaire, décrit par Devergie et bien connu depuis les beaux'travaux de M. Besnier (1), auxquels nous renvoyons pour plus de détails, a été confondu longtemps par les auteurs allemands avec le lichen ruber; il est caractérisé par le développement de saillies coniques et dures à la base des poils, saillies accompagnées de rougeur et de desquamation des parties adjacentes.
Les lésions les plus caractéristiques occupent la portion pilaire de la face dorsale des doigts; sur les autres parties du tégument, les cônes pilaires sont souvent moins nets et la maladie se traduit surtout
(1) Annales de Dermatologie, 1889.
PSORIASIS 27
par des plaques rouges recouvertes de squames plus ou moins épaisses, psoriasiformes ou pityriasiques.
Le pityriasis rubra pilaire est une affection à marche très irrégulière, avec des périodes de guérison entrecoupées de récidives d'intensité variable.
Les causes de cette affection sont encore indéterminées.
Traitement. — Son traitement est identique à celui du psoriasis; nous renvoyons donc au chapitre suivant/Ajoutons seulement que la généralisation habituelle des lésions du pityriasis rubra pilaire oblige à n'employer qu'avec les plus grandes précautions les agents actifs de la médication antipsoriasique, en particulier l'acide chrysophanique. Les téguments étant généralement moins irritables que dans le psoriasis, les préparations pyrogalliques fortes sont mieux supportées; elles ne doivent cependant être appliquées qu'avec précautions, en raison de leur toxicité et de l'étendue des lésions. Chez quelques malades, les onctions grasses aidées des bains suffisent à amener rapidement la disparition temporaire des lésions cutanées.
PSORIASIS
Expose clinique et étiologique. — Le psoriasis est
une affection appartenant en propre au tégument externe, caractérisée par la production de squames blanches, généralement brillantes, reposant sur une base rouge; cette base saigne facilement lorsqu'on a fait tomber par le grattage les squames et la mince couche épidermique d'apparence vernissée qui la recouvrent.
*° PSORIASIS
Les éléments psoriasiques sont d'étendue et de configuration variables, tantôt de petites dimensions (psoriasis ponctué ou en gouttes), tantôt larges, arrondis, formant un placard uniforme plus ou moins étendu ou une couronne squameuse plus ou moins large. Les lésions peuvent, par réunion des taches primitives, couvrir de larges surfaces d'un membre ou du tronc; elles peuvent encore s'étaler en nappes étendues au niveau desquelles la rougeur prédomine sur les squames (psoriasis diffus, psoriasis érythémateux).
Le siège primitif des lésions psoriasiques est surtout le sommet et le voisinage du sommet des articulations des coudes et des genoux et la région fessière ; elles peuvent cependant débuter par d'autres régions, et elles tendent à envahir les divers segments du tégument externe, y compris le cuir chevelu, où elles sont souvent très développées et représentées par des amas de squames à contours circinés.
Le psoriasis s'accompagne fréquemment d'arthralgies et d'arthropathies ressemblant à celles du rhumatisme chronique, parfois très étendues et très persistantes.
Le psoriasis est essentiellement une maladie à marche chronique, à récidives irrégulièrement espacées pendant presque toute l'existence du malade; il débute souvent dans l'enfance, assez fréquemment encore à l'âge adulte.
Les récidives ultérieures peuvent être plus intenses ou plus légères que la première atteinte ; dans la vieillesse, les poussées sont généralement moins graves qu'à un âge moins avancé.
Les causes du psoriasis sont loin d'être déterminées.
PSORIASIS 29
Son origine diathésique, admise par Bazin et aujourd'hui encore par beaucoup de médecins, ne peut être considérée comme démontrée : si on observe fréquemment le psoriasis chez des sujets présentant plus ou moins nettement les attributs de l'arthritisme, il en est d'autres dont les antécédents héréditaires et les dispositions pathologiques n'ont rien à faire avec cette diathèse ; à côté des psoriasiques gras, qui ont fait considérer le psoriasis comme un morlus fortiorum, il en est qui sont maigres, malingres, à antécédents lymphatiques, à prédisposition tuberculeuse sinon en état de tuberculose.
L'hypothèse d'une anomalie épidermique, d'origine congénitale plus ou moinsvoisine del'ichthyose, explique bien l'hérédité assez fréquente du psoriasis, son début dans le jeune âge ou clans l'adolescence, mais ne rend pas compte de ses manifestations articulaires.
Deux théories sont aujourd'hui en faveur ; mais ni l'une ni l'autre ne peut être considérée comme définitivement établie.
L'une fait du psoriasis une dermatose d'origine nerveuse : elle se base sur la coïncidence fréquente de troubles nerveux (névralgies, migraines, troubles psychiques divers, etc.), sur l'analogie des arthropathies psoriasiques avec les arthropathies d'origine nerveuse, sur la symétrie des lésions cutanées, leur disposition rappelant dans quelques cas la distribulion des nerfs cutanés.
L'autre en fait une dermatose parasitaire ; elle repose sur quelques cas plus ou moins probants de contagion de la maladie, quelques expériences très discutables d'inoculation des lésions psoriasiques,
àK} TRAITEMENT DU PSORIASIS
la constatation encore plus discutable d'un parasite dans les squames.
Pour Crocker, les troubles de la nutrition de la peau sous l'influence d'une altération nerveuse faciliteraient la germination d'un [parasite encore inconnu.
L'hypothèse d'une relation entre le psoriasis et la syphilis n'a aucun fondement : la confusion, que font encore quelques auteurs, vient du nom défectueux de psoriasis syphilitique, attribué à des lésions cutanées qui n'ont avec le psoriasis d'autre rapport qu'une resssemblance morphologique et doivent recevoir la qualification de syphilides psoriasiformes.
Traitement, — Il n'y a donc pas à chercher dans l'étude pathogénique du psoriasis les éléments d'une thérapeutique rationnelle, applicable à tous les cas de cette affection.
L'arsenic, sous des formes très diverses, a eu pendant longtemps la réputation de guérir le psoriasis, et à l'heure actuelle encore il est très fréquemment prescrit contre cette affection, trop fréquemment même : car la confiance dans ses vertus curatives empêche de recourir à des agents véritablement actifs.
Kaposi, qui le vante particulièrement, reconnaît qu'il est des cas où il échoue complètement, même chez des sujets chez lesquels il avait paru réussir lors d'attaques antérieures de psoriasis.
Vidal n'en a guère obtenu d'effets qu'à doses élevées et longtemps prolongées et au prix d'une intoxication caractérisée par des troubles digestifs graves, etc. (L. Brocq). M. Besnier, qui a mis à plusieurs reprises en expérimentation le traitement du psoriasis par les seules préparations arsenicales,
TRAITEMENT DU PSORIASIS ol
notamment à l'époque où j'avais l'honneur d'être son interne, déclare que l'arsenic ne guérit jamais le psoriasis ; il a vu, chez un malade soumis pendant deux années consécutives à la médication arsenicale à doses variables suivant l'état des voies digestives, se produire une cachexie arsenicale avec amaigrissement excessif, sans que le psoriasis disparaisse, sans que les exacerbations cessent de se montrer.
M. Brocq considère l'arsenic comme nuisible dans certains psoriasis suraigus, et surtout dans les psoriasis très enflammés; il pourrait seulement être utile dans les formes torpides, et lorsque les poussées sont en voie de décroissance.
On ne peut donc faire de l'arsenic un spécifique du psoriasis. Il ne faudrait pas en conclure que l'arsenic ne puisse jamais rendre de services aux psoriasiques. En effet, s'il est nombre de psoriasiques vigoureux, présentant tous les attributs de l'arthritisme, chez lesquels les alcalins (bicarbonate de soude, lithine, etc.) trouvent une indication trop souvent méconnue, il en est d'autres chez lesquels la nutrition a besoin d'être relevée, et chez lesquels l'arsenic sous la forme de liqueur de Fowler à closes modérées (5 à 12 gouttes par jour, en une ou deux fois au commencement des repas), de solution d'arséniate de soude (une à trois cuillerées à café par jour d'une solution renfermant 5 centigrammes d'arséniate de soude pour 150 grammes d'eau), d'eau de la Bourboule (2 à 6 cuillerées à bouche au commencement d'un des repas) sera de la plus grande utilité; souvent, en pareil cas, surtout chez les sujets jeunes, les préparations d'iodure de fer seront avec avantage associées ou alternées avec celles d'arsenic; mais c'est dans l'état général du malade
TRAITEMENT DU PSORIASIS
et non dans la nature de sa dermatose qu'on trouvera les indications de ce traitement.
Le mercure vanté par divers auteurs anglais et récemment encore par Mapother (1), semble sans action sur le psoriasis : la confusion commise entre les syphilides psoriasiformes et le psoriasis a contribué à faire prescrire le mercure dans cette dernière affection.
L'iodure de potassium est pour quelques auteurs étrangers l'agent le plus actif de la médication interne antipsoriasique. C. Boeck (de Christiania), Haslund (de Copenhague), Gutteling l'ont administré dans cette affection à des doses progressivement croissantes (de 5 à 20, 30 et même 50 et 57 grammes par jour) qui semblent effrayantes. Ces doses élevées ne peuvent être administrées indifféremment à tous les malades ; dans tous les cas où nous avons essayé un traitement iodo-potassique intensif, nous avons dû nous arrêter à 12 ou 16 grammes, les troubles digestifs et l'amaigrissement commençant à nous inspirer quelques craintes. M. Brocq a pu donner pendant 20 jours des doses variant de 4 à 24 grammes, mais a été obligé d'interrompre le médicament, un œdème de la glotte étant survenu et la dermatose n'ayant subi aucune modification. Nous avons eu l'occasion d'observer un malade, atteint de psoriasis avec arthropathies, auquel M. Besnier a administré l'iodure de potassium à doses progressivement croissantes jusqu'à 22 grammes par jour; sous l'influence de ce traitement prolongé pendant près de trois semaines, les lésions cutanées avaient
(1) Brilish Médical Association : Congrès de Birmingham,
TRAITEMENT DU PSORIASIS àô
disparu en même temps que les arthropathies s'étaient amendées considérablement; des récidives se sont montrées à plusieurs reprises depuis lors, et ont été amendées par le traitement iodopotassique poussé jusqu'à la dose de 12 grammes.
L'iodure de potassium peut donner des résultats favorables dans le psoriasis, à condition que le malade puisse supporter des doses élevées sans troubles digestifs ou urinaires; mais un pareil traitement, assez dispendieux vu la nécessité de n'employer qu'un sel absolument pur, exige, outre des conditions de tolérance pour le médicament que tous les sujets ne possèdent pas, une surveillance très assidue de la part du médecin, qui devra suspendre la médication dès que surviennent des accidents un peu prononcés d'iodisme.
Il semble que les formes arthropathiques du psoriasis soient particulièrement justiciables du traitement ioduré.
Nombre d'autres substances ont été préconisées contre le psoriasis : l'acide phénique (Kaposi), le goudron, lecopahu (Hardy Mac Call Anderson, etc.), l'essence de térébenthine (R. Crocker), l'huile phosphorée, la chrysarobine, le carbonaLe d'ammoniaque (Mac Call Anderson). Il suffit de citer ces agents, dont les effets favorables sont exceptionnels, et dont quelques-uns sont susceptibles de provoquer des accidents toxiques.
Nous mentionnerons cependant encore une substance tout récemment employée en Angleterre, et qu'on s'étonne à première vue de trouver dans la thérapeutique du psoriasis, le corps thyroïde. Chez les sujets atteints de myxœdème que l'on Soumet à la médication thyroïdienne, on voit la peau devenir
34 TRAITEMENT DU PSORIASIS
le siège d'une exfoliation épidermique plus ou moins accusée : tel est le fait qui a conduit Byrom Bramwell (1) à employer l'extrait de corps thyroïde dans les affections squameuses et en particulier dans le psoriasis ; il a vu chez plusieurs malades l'affection disparaître complètement dans l'espace de deux à trois mois ; Arthur Davies (2j, dans deux cas, a obtenu également des résultats très satisfaisants. Ces recherches demandent à être reprises avec plus de rigueur qu'on ne l'a fait jusqu'ici ; actuellement nous ne saurions recommander cette médication qui, d'ailleurs ne peut être instituée que sous la condition d'une surveillance attentive, l'ingestion du corps thyroïde pouvant déterminer des accidents sérieux.
Pour résumer ce qui a trait au traitement interne du psoriasis, on peut, actuellement, dire que, sauf peut-être l'iodure de potassium administré à hautes doses et dans certaines formes de psoriasis, il n'est aucun médicament qui jouisse de vertus curatives dans cette dermatose, aucun qui doive être prescrit à tous les psoriasiques. Mais, en raison de leur état généi'al, de leurs dispositions diathésiques, les psoriasiques doivent parfois être soumis à un traitement général, qui variera suivant les cas, dont les alcalins tantôt, et tantôt les arsenicaux et les ferrugineux feront les frais; si le sujet atteint de psoriasis présente quelque manifestation d'ordre névropathique, les bromures, les préparations de valériane, parfois les douches, seront indiqués, et cela d'autant mieux que la dermatose est peut-être sous la
(1) British médical Association : Congrès de Newcastle on Tyne, août 1893.
(2) Ibidem.
TRAITEMENT DU PSORIASIS ào
dépendance d'une altération du système nerveux.
Ces traitements seront employés et continués après disparition de l'éruption, avec l'espoir, théoriquement admissible, qu'ils serviront à éloigner les poussées psoriasiques ; mais jamais on ne devra promettre au malade qu'il ne sera pas repris — voire même à bref délai — des poussées éruptives auxquelles il est habitué.
Il faut ajouter que l'hygiène et le régime alimentaire des psoriasiques ne doivent pas être négligés et abandonnés au caprice des malades : les excitants, café, tabac; thé, aliments épicés, viandes de conserve, etc., devront être proscrits tant pendant les poussées éruptives que dans leurs intervalles, où ces substances pourraient les provoquer ; l'usage des boissons alcooliques devra être modéré, des excès de boissons étant souvent la cause efficiente des exacerbations de la maladie.
Le traitement externe est, par excellence, le traitement du psoriasis. C'est à lui qu'on doit toujours s'adresser pour obtenir la disparition des lésions cutanées, et, malgré une croyance très répandue parmi les gens du monde, voire même parmi les médecins, il n'y a jamais à craindre de voir disparaître ces lésions, la guérison du psoriasis n'étant en aucune circonstance suivie de répercussions viscérales.
Ce traitement externe a pour but de faire tomber les squames qui recouvrent les surfaces atteintes de psoriasis et de modifier l'état inflammatoire des téguments.
Les bains, simples ou alcalins, de courte durée (1/2 heure environ) remplissent en grande partie la rcmière indication et doivent être associés à tous
36 TRAITEMENT DU PSORIASIS
les autres modes de traitement. Ils doivent être prescrits au début du traitement, répétés pendant sa durée à intervalles variables, le plus souvent une ou deux fois par semaine, pour nettoyer la peau et la débarrasser des restes des divers topiques employés.
Le décapage des surfaces est facilité par des frictions au savon ordinaire, au savon de naphthol, ou mieux encore, si la peau n'est pas trop irritable, au savon noir faites pendant la durée du bain, soit au moyen de la main, soit, lorsque les squames sont épaisses, avec une brosse à ongles un peu rude.
Lorsque les squames sont très épaisses, on pourra encore faciliter leur chute au moyen de frictions avec la pierre ponce ou avec du savon mélangé à son poids de pierre ponce pulvérisée.
Les bains d'eaux minérales naturelles sont également employés contre le psoriasis, non plus seulement pour macérer l'épiderme et décaper les surfaces malades, mais encore et surtout pour obtenir un effet topique ou général des substances qui entrent dans leur composition : il en est ainsi poulies eaux arsenicales de la Bourboule, pour les eaux sulfureuses de Luchon, de Cauterets, de Saint-Gervais, d'Uriage, d'Aix-la-Chapelle, qui peuvent être prescrites avec avantage, et suivant les indications fournies par l'état général et constitutionnel du malade.
Les bains de sublimé constituent une médication active du psoriasis, très efficace dans certains cas, mais susceptible d'échouer dans d'autres cas ; elle a surtout l'inconvénient d'exposer aux accidents d'intoxication mercurielle.
Dans certaines formes inflammatoires et généra-
TRAITEMENT DU PSORIASIS
lisées, les bains peuvent être employés non plus pour macérer l'épiderme et en permettre l'exfoliation, mais pour calmer l'inflammation ; ils sont alors prolongés au delà des limites habituelles et continués pendant 3, 4, 5, 6 heures et suivis soit d'enveloppements avec des compresses humides, soit d'onctions avec des substances grasses.
La macération épidermique peut être obtenue par d'autres moyens que labalnéation. L'enveloppement avec la toile de caoutchouc fine, sous laquelle on applique des compresses de tarlatane trempées dans de l'eau simple ou de l'eau de camomille, peut remplir ce but. Au cuir chevelu, l'application d'un bonnet de caoutchouc suivie de lavages au savon noir est certainement le procédé le plus pratique pour faire tomber les squames parfois épaisses qui le recouvrent. Les emplâtres n'agissent souvent aussi que par macération épidermique et, lorsqu'on est en présence de placards épidermiques limités et recouverts de squames épaisses, on peut employer pour les décaper soit l'emplâtre de Vigo, soit l'emplâtre rouge de Vidal.
Les corps gras, sans addition de principes médicamenteux actifs, rendent souvent de grands services aux psoriasiques. Tout d'abord il est des psoriasis irrités, avec rougeur intense et étendue, qui ne peuvent supporter d'autres applications que celles d'axonge fraîche ou de Uniment oléo-calcaire, parfois de vaseline simple ou légèrement boriquée • il est nécessaire de tâter le terrain, afin de déterminer la ou les substances convenant à chaque malade la tolérance du tégument pour ces corps gras variant d'un sujet â l'autre.
C'est encore aux corps gras simples que, en cours
TRAITEMENT DU PSORIASIS
de traitement, on devra avoir recours lorsque les topiques employés auront provoqué une irritation trop vive du tégument.
Il faut d'ailleurs remarquer que l'application d'un corps gras en apparence inerte provoque souvent une amélioration très notable des lésions psoriasiques : les squames deviennent moins épaisses et moins adhérentes, la rougeur est moins vive et, comme le fait observer M. Besnier, bien des vieux psoriasiques ne viennent souvent réclamer à l'hôpital qu'un lit et un peu d'axonge. Nombre de pommades renfermant des substances diverses agissent peut-être tout autant par l'excipient que par le médicament qu'on y incorpore.
Ces applications seront cependant, dans la grande majorité des cas, insuffisantes à provoquer autre chose qu'une atténuation dans l'état squameux; un traitement plus actif est donc le plus habituellement nécessaire.
Le topique le plus fréquemment employé contre le psoriasis, du moins en France, est l'huile de cade. On la prescrit parfois pure, mais le plus habituellement sous la forme de glycérolé, renfermant une proportion d'huile de cade (5 à 50 0/0) inversement proportionnelle à l'irritabilité du tégument et en commençant avec des doses faibles, qu'on peut augmenter ultérieurement à mesure que la guérison avance.
Elle peut être employée, après un traitement par d'autres agents, pour terminer la guérison.
Les applications de la pommade sont faites chaque soir, et le malade revêt pour la nuit un vêlement de flanelle.
Les emplâtres à l'huile de cade (10 0/0) peuvent
TRAITEMENT DU PSORIASIS oV
également être employés, mais ce sont des préparations très chères, dont les avantages sont un peu discutables.
L'huile de cade est certainement un excellent médicament antipsoriasique, elle peut être employée sur toute la surface du tégument, elle est peu irritante, ne produit pas de phénomènes d'intoxication.
L'acné cadique, qui succède assez fréquemment à son emploi et qui en nécessite la suspension passagère, ne saurait être considérée comme une complication importante. Mais son inconvénient capital, celui qui s'oppose à son emploi chez un grand nombre de psoriasiques, est son odeur pénétrante, persistante et désagréable. L'addition d'essences odorantes telles que l'essence de girofle, proposée par Vidal, dissimule très insuffisamment ou, pour mieux dire, ne dissimule pas cette odeur que nombre de malades, astreints à une vie active, ne peuvent consentir à répandre autour d'eux, pendant les quatre à six semaines que demande généralement le traitement.
Les divers goudrons que l'on a proposés pour remplacer l'huile de cade (huile de bouleau blanc, huile de hêtre, etc.), le baume du Pérou, sont moins efficaces que l'huile de cade et d'un prix plus élevé, mais peuvent cependant parfois la remplacer avantageusement.
L'agent qui mérite la plus grande confiance et que, pour notre part, nous plaçons au premier rang toutes les fois qu'il est possible de l'employer, est l'acide chrysophanique. Il peut être employé sous forme de pommade de 5 à 15 0/0 ou de traumaticine (voir T. II, p. 226).
En raison des lésions inflammatoires qu'il peut
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provoquer par son contact avec certaines muqueuses, il ne doit être employé qu'avec précaution chez les malades qui peuvent être surveillés de près par le médecin, et on ne doit jamais en faire usage simultanément sur une grande étendue du tégument ni sur la face. Mais dans les psoriasis peu étendus, ou lorsqu'on a soin de limiter son emploi à une fraction seulement des lésions psoriasiques, aucun médicament ne peut lui être comparé au point de vue de la rapidité de l'action curative.*
L'acide pyrogallique est également très employé, soit sous forme de pommades à 5 ou 10, plus rarement 15 0/0, soit de traumaticine (voir T. II, p. 312) ; mais ce dernier mode d'emploi est très irritant, souvent douloureux, et nécessite une surveillance très active. L'acide pyrogallique a, comme l'acide chrysophanique, l'inconvénient de salir et d'altérer le linge, il noircit la peau et les poils, et provoque parfois des accidents d'intoxication graves, sans compter l'irritation vive des téguments. Aussine doiton jamais l'employer simultanément sur la totalité des téguments, et doit-on toujours surveiller les urines. Cet agent est certainement très efficace, mais moins actif que l'acide chrysophanique, sur lequel il a cependant l'avantage d'être d'un prix moins élevé.
Le naphthol a été préconisé par Kaposi. On peut l'employer sous forme de pommade à 10 0/0; il a l'avantage de ne pas irriter les téguments, de ne pas les colorer, de ne pas altérer les linges. Il peut aider à terminer une guérison commencée par les agents précédents dans les cas où, pour une raison quelconque, on a du en suspendre l'emploi; mais son action est très lente. .
L'acide salicylique peut, comme l'ont conseille
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M. Besnier et M. Brocq, être associé avec avantage aux agents précédents, dont il favorise l'action, mais ne saurait suffire à lui seul.
Lorsque l'affection ne se traduit que par des plaques peu étendues et des squames peu épaisses, chez des jeunes sujets- particulièrement, des badigeonnages de teinture d'iode répétés pendant plusieurs jours suffisent parfois à amener la chute des squames et la disparition de la rougeur.
De nombreux autres topiques ont été préconisés contre cette dermatose : l'acide thymique en pommade de 1 à 6 0/0 (R. Crocker), le sulfure de zinc à 10 0/0 (Barduzzi), l'ichthyol à 10 0/0, l'anthrarobine (G. Behrend) en pommade de 10 à 20 0/0 ou en solution alcoolique à 200/0, le calomel en pommade à 3 0/0, l'aristol (Eichhoff) en pommade à 5 ou 10 0/0, qui a eu un moment de vogue, mais qui n'a pas donné les effets qu'on en espérait (Brocq, Schirren, Raff, Neisser), le chlorhydrate d'hydroxylamine (Fabry), qui donne lieu à des poussées eczématiformes très intenses et à des phénomènes d'intoxication graves, de sorte que son emploi aété rapidementabandonné; l'hydracétine (OEstreicher), qui, en pommade à 10 ou 20 0/0, ne provoque ni rougeur ni inflammation de la peau, mais est extrêmement toxique, etc., etc. Ces diverses substances ont été peu employées en France.
Les collodions médicamenteux, vantés par quelques auteurs, paraissentpeu recommandables ; la quantité de substance active mise en contact avec la peau est parfois trop faible, plus souvent trop forte parce qu'elle est laissée longtemps en contact avec le même point du tégument et maintenue par un enduit imperméable : ils provoquent souvent une vive irritation.
KÉRATOSES
Quant aux emplâtres à base d'acide pyrogallique, chrysophanique, etc., il ne nous semble pas qu'ils puissent être employés autrement que d'une manière tout exceptionnelle et sur des lésions peu étendues, en raison de leur prix élevé et de l'irritation qu'ils provoquent très fréquemment.
Il esta peine besoin de faire remarquer que, pour le psoriasis pas plus que pour les autres dermatoses, on ne doit pas s'obstiner à vouloir traiter de manière identique toutes les lésions que l'on rencontre chez un même malade. Ainsi, tandis que les parties glabres peuvent admettre tous les topiques précédents, on ne doit jamais appliquer sur cuir chevelu et la face de préparations chrysophaniques et pyrogalliques. En outre, il y a souvent avantage à attaquer successivement divers segments du tégument par un traitement actif, alors que les autres segments sont soumis seulement à l'emploi de topiques peu énergiques; de la sorte, on mène le traitement plus rapidement que si on se contentait d'employer les substances qui peuvent être appliquées simultanément sur la totalité du tégument.
Par l'emploi des divers topiques, on parvient toujours, en un temps variable, à faire disparaître une éruption de psoriasis : on blanchit la peau, mais on ne guérit pas le psoriasis, qui récidive à intervalle plus ou moins long et sans l'on puisse accorder à l'un ou à l'autre de ces topiques la propriété de retarder la poussée suivante.
KÉRATOSES
Nous étudierons ici les kératodermies, les parakératoses de Unna,la porokératose et l'angiokératome;
