PUS VULGAIRE

mutilations qui en résultent et en raison de l'étal él J phant.asique qui les accompagne souvent à la suite de poussées multiples de lymphangite streptocj

Plusieurs de ces localisations coexistent fréquemment chez un même sujet.

Les muqueuses peuvent être le siège de lésions lupiques, coïncidantou non avecdes lésions cutanées Les ganghons lymphatiques correspondant à la région atteinte de lupus sont ordinairement le sièee de lésions similaires, c'est-à-dire tuberculeuses.

La nature tuberculeuse du lupus vulgaire est aujourd hui une des données les plus certaines de I etiologie des dermatoses. Établie par M. Besnier sur les bases de l'observation clinique (fréquence des lésions viscérales tuberculeuses chez leslupiq.ics début assez fréquent au niveau des cicatrices de lésions tuberculeuses profondes, ganglionnaires, osseuses ou autres, antécédents héréditaires de tuberculose, etc.), elle a reçu successivement l'appui de l'anatomie pathologique qui a fait voir dans les lésions lupiques la présence de follicules tuberculeux typiques (Friedlànder , Vidal et Leloir) , de l'expérimentation qui a montré le pouvoir luberculigène des lésions lupiques inoculées aux animaux (Cornil et Leloir, H. Martin, etc.), de la bactériologie, qui a décelé le bacille de Koch dans les tissus lupiques par les réactifs colorants (Doutreleponl , Demme, Schuchardt et Krause, Cornil et Leloir, etc.), par là culture (Koch), et par les injections d'extraits glycérines de cultures tuberculeuses (Koch).

Ces recherches ont prouvé que le lupus, qualitativement tuberculeux, l'était quantitativement peu : les bacilles y sont rares, la tuberculose expérimen-

TRAITEMENT DU U IM S VULGAIRE 143 talement produite par lui est peu virulente. Le lupus est .lonc une tuberculose atténuée, comme le sont d'ailleurs les autres tuberculoses cutanées.

Au point de vue de l'intervention thérapeutique, la quantité a peu d'importance ; il suffit que le lupus soit tuberculeux pour que la voie à suivre soit indiquée.

Traitement. —Le lupus vulgaire constitue la forme | la plus fréquente des tuberculoses cutanées, la plus ' désespérante peut-être par ses récidives multiples presque indéfinies, qui rendent son traitement difficile et laborieux au suprême degré. La localisation fréquente au visage rend plus délicate encore l'intervention thérapeutique qui doit non seulement guérir les lésions, mais les guérir avec le minimum de délabrements et de déformation, au besoin même réparer les désordres matériels produits par la maladie. Si celte considération esthétique ne doit pas arrêter !e médecin dans l'emploi des moyens curalifs, elle en modère singulièrement dans la pratique l'énergie et entre pour une part importante dans ses décisions.

Le traitement général joue un grand rôle dans cette affection, non pour la guérir radicalement — c'est, du consentement unanime des dermatologistes, lui demander plus qu'il ne peut tenir — mais pour soutenir les forces du malade, empêcher l'envahissement de l'économie par l'infection tuberculeuse qui la menace, modérer même l'extension du processus lupique à la surface du tégument. Ce traitement, h la fois médicamenteux, diététique et hygiénique, est celui des tuberculoses en général, des tuberculoses locales en particulier, de la scrofule lelle que la comprenaient nos prédécesseurs.

Une alimentation abondante, facilement digestible, dans laquelle prédomineront les aliments azotés

et les féculents, sera prescrite aux sujets atteints de lupus vulgaire ; leurs fonctions digestives seront surveillées, et les troubles qu'elles présenteront seront traités pour que cette alimentation soit assimilée Leur hygiène générale sera l'objet de l'attention du médecin, qui veillera à ce qu'elle soit aussi parfaite que possible : aération, exercice modéré, suppression de toutes causes de fatigue physique, lotions excitantes sur la totalité du corps, tub toutes les fois qu'il sera possible.

L'huile de foie de morue, à doses aussi élevées que possible, les préparations iodées (sirop d'iodure de fer, sirop iodo-tannique, sirop antiscorbutique, iodoforme, etc.), arsenicales (liqueur de Fowler, solution d'arséniate de soude, granules de Dioscoride, arséniate de fer), la créosote font les frais de la thérapeutique médicamenteuse, suivant les cas, suivant l'état de l'appareil digestif et de l'appareil pulmonaire. Les injections sous-cutanées d'huile créosotée ou iodoformée rendent parfois des services dans les cas d'intolérance gastrique ; mais leur emploi ne pourra être que l'exception.

Le séjour au bord de la mer, sauf sur les plages fortement excitantes du Nord, qui activent souvent la marche du lupus ulcéré et floride et qui ne sont peut-être même pas innocentes clans les lupus non ulcérés, ou mieux le séjour hibernal dans les stations de la Rivière de Gênes, et surtout les eaux thermales sulfureuses (Luchon, Cauterets, Barèges, Challes, Schinznach, etc.), chlorurées sodiques (Salies-de- Béarn, Briscous, Salins-du-Jura, Bourbon-Lancy, Bex, etc.), arsenicales (la Bourboule) constitueront des adjuvants de premier ordre dans nombre de cas. Il n'y a là, en somme, rien de particulier au lupus ;

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ce qu'il faut exiger du malade, c'est la continuité de ce traitement hygiénique, diététique et médicamenteux, quitte au médecin à en diriger la marche, à en varier les agents suivant les cas et les indications nouvelles que fournit l'état général plus encore que l'état local des lésions.

Ce qu'il faut, en effet, bien retenir, c'est que ces moyens thérapeutiques ou autres sont dirigés moins contre le lupus lui-même en tant que lésion constituée, que contre l'état constitutionnel du sujet qui en est porteur. Le traitement général permet au malade de supporter sa lésion, l'aide à la faire le moins étendue possible ; mais surtout il empêche l'économie de se laisser envahir par l'infecLion tuberculeuse menaçante, en lui donnant les forces nécessaires pour y résister.

Le traitement général est donc indispensable chez les lupiques, mais il doit compléter le traitement local : ce dernier seul peut guérir le lupus. C'est là une vérité dont il faut se pénétrer si on veut instituer une thérapeutique réellement efficace.

Les injections d'extrait glycériné de cultures tuberculeuses, proposées parKoch comme moyen curatifdes tuberculoses en général et du lupus vulgaire en particulier, ont donné les résultats que tout le mondeconnaît. Malgréleur échec, elles ontété le point de départ de recherches pour trouver des substances qui, introduites dans la circulation générale par la voie hypodermique, agissent plus ou moins spécifiquement sur les éléments lupiques : les injections de thiosinamine (H. von Hebra), d'extrait de teucrium scordium ou teucrine (von Mosetig-Moorhof), de nucléine, de cantharidate de soude, etc., ont été proposées dans ce but : elles ont donné, au dire de

leurs promoteurs, quelques résultats que d'autres recherches n'ont pas confirmés. Sans vouloir nier l'etïicacité de ces substances et sans condamner à l'avance les tentatives de ce genre, on peut dire que cette méthode du traitement du lupus n'a pas encore fait ses preuves; jusqu'à plus ample informé, elle ne peut être recommandée, d'autant que plusieurs des substances préconisées ont parfois déterminé des accidents graves; on les a vues provoquer de nouvelles poussées lupiques, et il est possible, comme le pense Spiegler (1), qu'elles déterminent la généralisation de la tuberculose.

Même incertitude sur lesrésultats des injections de sérum d'animauxréfractairesàla tuberculose: chèvre, chien (Tommasoli) (2).

Le traitement spécifique du lupus par les injections hypodermiques est donc à trouver. Jusque-là le traitement local conserve ses droits.

Le traitement local du lupus est de ceux qui ne s'improvisent pas ; il faut, pour le mettre fructueusement en pratique, en connaître tous les détails, toutes les ressources, et c'est à peine si, en quelques pages, nous lui pourrons donner les développements qu'il mérite.

Malgré ses richesses, ce traitement ne donnera

(1) Centralblatt f Min. Medic, 9 sept. 1893.

(2) Quoique l'inoculation du streptocoque ne puisse être tentée comme moyen thérapeutique, nous devons signaler ici les vertus curatives qu'on a attribuées à l'érysipèle, pour prémunir le lecteur contre cette opinion; en elfet, à côté de cas où on a vu, à la suite d'un érysipèle, survenir une amélioration toujours passagère, il en est d'autres au moins aussi nombreux dans lesquels cette infection secondaire n'a eu aucun résultat favorable, parfois même a provoqué une extension rapide de la maladie primitive. Aussi, loin de rechercher l'érysipèle pour les lupiques, doit-on le leur éviter soigneusement.

souvent que des résultats assez imparfaits, et surtout il sera désespérant par la lenteur de son action. Sans prétendre, comme on l'a dit, que plus lente est l'action d'un traitement du lupus, plus sûre est son efficacité, il est certain que la durée du traitement le mieux conduit dépasse de beaucoup ce que l'on pourrait croire en présence des lésions. Il est certain aussi que, lorsqu'on voit survenir une amélioration, la guérison est encore lointaine : pour que disparaisse toute trace des lésions, il faudra encore des semaines, sinon des mois d'intervention continue, et, lorsqu'on aura obtenu une cicatrice vierge de toute lésion lupique, on devra s'attendre à voir reparaître dans celle-ci, pendant une longue série d'années, des nodules qu'il faudra encore détruire. Il y a loin de ces prémisses, dont l'observation clinique montrera peut-être encore longtemps l'exactitude, aux prétentions des novateurs qui, ignorant la marche du lupus, prétendent le guérir en quelques jours, quand ce n'est pas en quelques heures : il est vrai qu'ils confondent cicatrisation des ulcérations lupiques et guérison du lupus : ils ont fait comme un restaurateur de tableaux qui aurait verni un tableau sans y réappliquer les fragments détachés par la vétusté et se féliciterait de son travail.

L 'antisepsie joue, clans le traitement du lupus, un rôle beaucoup plus considérable qu'on ne l'admet généralement. Elle a pour but, moins d'agir directement sur l'agent pathogène du lupus, si difficile à atteindre dans les tissus, que d'empêcher l'accès, la pullulation des agents d'infections secondaires, qui viennent aggraver l'infection primaire et parfois produisent des accidents infectieux à distance.

Si le terrain joue un rôle dans l'évolution du tubercule lupique, dans son ramollissement et son ulcération, celui des agents pyogènes d'origine externe est plus grand encore. La bactériologie le démontre surabondamment (Leloir), et nous en avons eu plus d'une fois la preuve clinique en obtenant, par les seules applications antiseptiques, la cicatrisation d'ulcérations lupiques anciennes et rebelles. Les cicatrisations rapides survenues après les scarifications dans les lupus végétants et ulcérés sont dues, ce nous semble, en partie aux pratiques antiseptiques qu'on leur associe plus ou moins consciemment et trop parcimonieusement en général.

Le premier soin d'un médecin, en présence d'une ulcération lupique recouverte de croûtes, doit être de faire tomber celles-ci : il pourra alors seulement être renseigné sur la disposition réelle des lésions, sur leur étendue, leur profondeur, les caractères de l'ulcération.

Si les croûtes sont peu épaisses et peu étendues, la curette ou le racloirde Vidal suffisent. Si elles sont épaisses et cachent de larges surfaces, il faut d'abord les ramollir au moyen de cataplasmes de fécule de pommes de terre, et, mieux encore, au moyen de pulvérisations tièdes de liquides légèrement antiseptiques (eau boriquée, solution de sublimé à 1/4000, solution de phéno-salyl à 1/500, etc.) prolongées pendant dix à quinze minutes, répétées matin et soir et suivies d'applications de pansements humides. Au bout de deux ou trois pulvérisations, les croûtes sont tombées et on peut poser les indications du traitement.

La plupart des dermatologistes commencent alors le traitement actif, chirurgical du lupus. Sauf excep-

TRAITEMENT DU LUrUS VULGAIRE M J

tion, par exemple dans des lupus à marche rapide, risquant d'envahir des organes importants et contre lesquels il convient de lutter de suite, ou chez des malades qui exigent un traitement immédiat, il y a avantage à attendre quelques jours au moins avant d'intervenir chirurgicalement. Très fréquemment, sous l'influence de pansements antiseptiques humides, les bourgeons s'affaissent, l'ulcération se réduit, quelques points de sa surface se cicatrisent, la limitation du champ d'action chirurgicale compense largement cette temporisation.

Les pansements antiseptiques ne doivent pas être irritants, sous peine d'aller à l'encontre de leur but : nous donnons la préférence au sublimé, à l'acide borique, au phéno-salyl, à la condition qu'ils soient tolérés; parfois nous nous contentons d'eau bouillie ou d'infusion de camomille.

Le pansement doit être renouvelé deux fois par jour et précédé d'un lavage des surfaces suppurantes avec une solution antiseptique, fait avec précaution. Il est complété par un morceau de taffetas gommé ou de gutta-percha, de forme appropriée, suffisamment large pour empêcher sa dessiccation et son adhérence à la peau; c'est là le point le plus difficile à obtenir des malades, lorsque le lupus siège à la face et que le pansement couvre les yeux ou gêne les mouvements de la bouche; mais il faut l'exiger. Il faut également exiger que ce pansement soit conservé constamment.

Si les ulcérations sont peu étendues, ce pansement suffira souvent à leur cicatrisation, surtout si on aide son action par des attouchements au nitrate d'argent.

A toutes les périodes du traitement du lupus, la cicatrisation complète des surfaces malades dans

l'intervalle des interventions actives est le but que doit d'abord se proposer le médecin, parce que c'est le moyen le plus sur de metLre à l'abri contre les infections pyogènes exogènes. C'est également le moyen d'avoir toujours, à la surface des lésions cautérisées ou scarifiées, le plus possible de ces îlots épidermiques qui facilitent la production de cicatrices lisses.

Les pansements humides ont parfois, lorsqu'ils sont appliqués longtemps sans interruption, l'inconvénient de macérer l'épiderme, de le rendre friable et de retarder la cicatrisation : en pareil cas, il convient de les suspendre et de recourir à l'emploi des pommades antiseptiques (vaseline boriquée de préférence), ou mieux, et surtout lorsque les ulcérations sont peu étendues, au pansement sec avec des poudres anliseptiques ou absorbantes : iocloforme, salol, aristol, dermatol, sous-nitrate de'bismuth, sous-carbonate de fer, etc., qu'on emploie incorporées à la gaze, ou qu'on maintient avec un pansement ouaté ou avec des emplâtres adhésifs. De la sorte, on arrive, avec un peu de tact ou quelques tâtonnements, à faire cicatriser un plus grand nombre d'ulcérations.

Il y a cependant des ulcérations rebelles, bel et bien lupiques, c'est-à-dire tuberculeuses et uniquement tuberculeuses, qui résistent à ces topiques et qu'il faut attaquer par des méthodes plus actives.

Les emplâtres adhésifs sont fréquemmentemployés pour le pansement des ulcérations lupiques. Nous les considérons comme très inférieurs aux pansements humides. Ils entretiennent la suppuration, sans avantage autre que celui de s'opposer très imparfaitement à l'accès des germes extérieurs. Ils

peuvent cependant être tolérés chez les sujets auxquels leurs occupations ne permettent pas de conserver un pansement plus correct, mais à la condition d'être renouvelés au moins une fois par jour après lavage de la surface avec une solution antiseptique, de préférence la liqueur de van Swieten.

Lorsque le lupus n'est pas ouvert, l'antisepsie cutanée n'a pas perdu tous ses droits. Les lavages quotidiens avec une solution antiseptique, faiblement alcoolisée, permettent de maintenir l'épiderme à l'abri des infections exogènes.

Une innombrable série de pommades variées a été proposée contre le lupus. Aucune, on peut le déclarer sans crainte, n'a jamais produit la guérison, même temporaire, d'un seul cas de lupus. Nous nous abstiendrons donc de les signaler, ne voulant pas éveiller, dans l'esprit du lecteur, l'idée qu'elles peuvent avoir quelque utilité.

Nous serions presque tenté d'en dire autant des emplâtres, si des auteurs considérables ne les avaient recommandés récemment encore. Certains de ces emplâtres, en vertu des substances irritantes qui entrent dans leur composition comme les emplâtres à l'acide pyrogallique, à la créosote, à l'acide salicylique, etc., peuvent cependant provoquer une exfoliation épidermique, arriver au contact des éléments lupiques, et en produire l'élimination ; mais toujours, lorsqu'ils sont assez actifs pour atteindre ce résultat, ils donnent lieu à des ulcérations se cicatrisant d'une façon plus ou moins vicieuse; la guérison, si elle se produit, est acquise au prix de difformités souvent considérables.

En réalité, sauf l'antisepsie cutanée, qui provoque la cicatrisation des ulcérations sans guérir le lupus,

il n'y a d'espoir à fonder que sur l'emploi des caustiques et des procédés chirurgicaux.

Les caustiques chimiques ont longtemps constitué la base du traitement local actif du lupus et sont encore employés par un certain nombre de dermatologistes. Pour la plupart des auteurs, cependant, leur rôle est très restreint et se réduit presque à celui d'adjuvants du traitement chirurgical dans certaines conditions déterminées.

Les caustiques les plus divers ont été tour à tour employés : pâte de Vienne, caustiques arsenicaux, chlorure de zinc, acides azotique, chlorhydrique, lactique, acétique, pyrogallique, chrysophanique, naphthol camphré, mercuriaux, etc.

Les pâtes caustiques sont aujourd'hui à peu près unanimement rejetées : détruisant indistinctement (même celles auxquelles on attribue plus ou moins gratuitement des propriétés électives) et profondément les tissus sains et morbides, elles laissent des cicatrices irrégulières, difformes, et sont bien inférieures aux caustiques liquides.

Parmi les acides, on n'emploie plus guère que l'acide lactique, qui agit moins efficacement dans le lupus vulgaire que dans d'autres formes de tuberculose cutanée, mais qui est très utile dans le lupus des muqueuses.

L'acide pyrogallique, vanté par Schwimmer (de Buda-Pesth), peut être employé soit en pommades à 10 0/0, soit en emplâtres à 10 0/0 additionnés d'acide salicylique, soit en solution éthérée concentrée qu'on laisse évaporer et dont on recouvre le résidu avec une couche de traumaticine (Besnier) ; il semble avoir une action élective sur les tissus lupiques, mais il est assez douloureux et laisse à sa suite

des cicatrices difformes, alors même qu'on surveille attentivement la réparation des pertes de substance.

Le naphthol camphré peut servir de topique sur des surfaces lupiques ulcérées, mais ne nous a pas paru préférable à d'autres substances.

Le chlorure de zinc, pur ou étendu de son volume d'eau, est un bon caustique agissant sur les tissus morbides ; il respecte à peu près complètement la peau saine à condition de ne le laisser agir que pendant une heure ou deux et de le remplacer, après lavage soigneux, par un pansement humide ; mais il a, comme les autres caustiques, l'inconvénient de produire des cicatrices irrégulières, moins bridées, cependant que celles produites par la plupart de ses congénères. Il constitue à notre avis le meilleur caustique adjuvant des interventions sanglantes par la curette.

Les caustiques ont, sur les méthodes sanglantes, l'exérèse exceptée, l'avantage de détruire vite des portions étendues de tissus lupiques et d'en amener la cicatrisai ion dans un temps assez court. Les cicatrices vicieuses qui leur succèdent ne sont pas sans inconvénient sur les régions découvertes, de sorte que leur emploi se limite presque au lupus des membres. Alaface, il est des régions, comme le voisinage de l'œil, où ils sont absolument proscrits ; sur d'autres régions du visage, ils peuvent cependant rendre des services ; certains sujets indociles ou très sensibles se livrent, à l'approche du scarificateur ou du cautère, à des mouvements désordonnés qui risquent de porter l'instrument sur des parties du visage qu'il doit respecter; les liquides caustiques sont mieux supportés et peuvent être appliqués méthodiquement; il est vrai que la douleur intense et

prolongée qui accompagne leur action dépasse de beaucoup celle provoquée par les moyens chirurgicaux, mais il n'y a plus alors à craindre qu'elle fasse dévier la main de l'opérateur.

Le nitrate d'argent rend de grands services dans le traitement du lupus ; son action étant trop superficielle pour détruire les tubercules lupiques, il complète la destruction des tubercules cautérisés avec le feu ou extirpés par la curette et surtout modère le développement des bourgeons charnus après ces interventions. Ace titre, ainsi que M. Besnier y insiste particulièrement, il aide à obtenir des cicatrices régulières : les crayons mitigés de nitrate d'argent peuvent être taillés en pointe fine pour pénétrer dans toutes les anfractuosités d'un tubercule mis à nu, ou promenés sur la plaie ; ,1e passage immédiat d'un crayon de zinc métallique, qui au contact de la couche de sel d'argent met son acide en liberté et fait agir celui-ci à l'état naissant sur les bourgeons charnus, renforce son action caustique.

Traitement chirurgical — L 'extirpation serait incontestablement le procédé de choix si elle était applicable au lupus vulgaire, comme elle l'est à nombre d'épilhéliomas cutanés; mais il est loin d'en être ainsi : les lésions lupiques s'étendent au delà des points où elles se révèlent par des signes macroscopiques ; en outre, elles siègent fréquemment dans des régions où on ne peut songer à faire une large perte de substance laissant après elle une cicatrice étendue, qui en modifie l'aspect. Aussi, l'extirpation n'est-elle applicable qu'aux lupus circonscrits des régions couvertes; et encore doit-elle être assez large pour en dépasser les limites en tous sens, surface et profondeur, et, si considérable qu'ait été le traumatisme

opératoire, n'est-on pas toujours à l'abri d'une récidive locale.

Pour pallier les inconvénients dune exérèse étendue, on a eu recours aux greffes de Thiersch. Ce procédé, appliqué au traitement du lupus par Senger, Eisselberg, Roux, Hahn, Banr, Schiff, etc., leur a donné, parait-il, des résultats remarquables. Voici, d'après M. Castex (1) quia pu constater son efficacité, le manuel opératoire de cette intervention : après chloroformisation, on enlève au bistouri un lambeau de peau lupique d'une étendue de 7 à 8 centimètres carrés comprenant le tissu cellulaire sous-cutané ; l'hémostase est obtenue par le pincement des artères et par l'application sur les surfaces cruentées d'une couche épaisse de gaze aseptique que l'on comprime fortement pendant un quart d'heure avec le plat de la main et, quand elle est complète, on enlève, par des mouvements de zigzag, au moyen d'un grand rasoir plat sur l'une des faces, légèrement concave sur l'autre, des lambeaux épidermiques de 2 centimètres de large sur 10 de long, sur le devant de la cuisse ; ces bandelettes sont plissées sur le rasoir : on les dépose ainsi, puis on les déploie à la place du lambeau lupique excisé, et on recouvre ainsi totalement la perte de substance, puis on applique une couche de protective et un pansement humide à la gaze aseptique imbibée d'eau stérilisée, que l'on renouvelle tous les jours et que l'on remplace au cinquième jour par une couche d'huile aseptique recouverte de gaze. L'absence de suppuration est une condition pour le succès. La greffe se soude peu à peu, la peau prend d'abord un aspect peu satisfai-

(1) Gastex. Journ. de méd. et de chir. prat., sept. 1891.

sant, rugueux et grisâtre ; mais dans la suite, au bout d'un temps assez long, elle reprend un aspect normal. L'extirpation d'un lupus se fait en cinq ou six opérations semblables.

Reste à savoir s'il ne survient pas de récidives, quelque large qu'ait été l'ablation des tissus lupiques.' Nous ne croyons pas, pour notre part, que cette méthode soit applicable aux lupus de la face et, poulies lupus larges des membres, elle ne nous paraît pas sensiblement supérieure aux autres modes d'intervention.

Le raclage a été introduit dans la thérapeutique du lupus par Volkmann, et a eu pendant un certain temps une vogue considérable. Volkmann se servait des curettes qui portent son nom (Voir T. II, p. 315), avec lesquelles il extirpait tous les tissus lupiques et ruginait énergiquement les surfaces malades. L'emploi des petites curettes de B. Squire, des curettes perforées de M. Besnier, plus faciles à vider, du racloir de Vidal a permis d'étendre les applications du raclage et de l'adapter au traitement des lupus peu étendus, à l'extirpation des tubercules lupiques disséminés auxquels la curette de Volkmann était inapplicable.

De là sont nés deux procédés de raclage appliqués au traitement du lupus, qui peuvent être désignés sous les noms de rugination et de curettage (E. Besnier).

La-ruffination, encore très en honneur en Allemagne, se pratique avec la curette tranchante de Volkmann, tenue fermement dans la main, maniée perpendiculairement à la surface tranchante, avec laquelle on extirpe tous les tissus morbides; la résistance du derme sain empêche l'instrument de le pénétrer

et, avec un peu d'habileté, on évite toute destruction inutile de la peau normale. L'hémorrhagie en nappe, souvent abondante, qui se produit alors, s'arrête facilement sous l'influence d'une compression légère avec des tampons d'ouate hydrophile trempés dans une solution antiseptique ou passés à l'autoclave (l'ouate hydrophile sèche laisse sur la plaie des filaments adhérents, difficiles à arracher complètement). Lorsque l'hémorrhagie estarrêtée,oncomplète le raclage soit avec une grosse curette, soit avec un instrument moins volumineux, et on extirpe les tubercules qui ont échappé à la rugination; c'est surtout sur les bords de la plaque que cette rugination secondaire, de perfectionnement, doit être pratiquée avec soin; puis, après une nouvelle hémostase avec l'ouate, on badigeonne toute la surface cruentée soit avec une solution de nitrate d'argent au 50e soit avec une solution de chlorure de zinc au 10e, afin de détruire les tubercules lupiques que le grattage a incomplètement détruits ou laissés persister dans la plaie. Un pansement à la gaze salolée ou iodoformée, complété par une épaisse couche d'ouate, est appliqué sur la région opérée et remplacé au bout de trois ou quatre jours par un pansement semblable qu'on renouvelle ensuite tous les jours ou tous les deux jours ; à chaque changement de pansement, on cautérise au nitrate d'argent les bourgeons charnus exubérants.

La rugination, ainsi comprise, est une véritable opération chirurgicale, qui nécessite presque toujours l'anesthésie du malade, quoique nous l'ayons faite sans chloroformisation pour deslésions limitées, chez quelques sujets exceptionnellement courageux. La cautérisation qui la suit provoque des dou-

lO» TRAITEMENT DU LUPUS VULGAIRE

leurs vives persistant pendant plusieurs heures.

Les résultats immédiats sont des plus remarquables : de larges surfaces, recouvertes de tubercules lupiques confluents, sont remplacées, dans l'espace de douze à quinze jours, par une cicatrice d'autant plus belle qu'on en a mieux surveillé la formation et sur laquelle on ne voit pas de traces de tubercules lupiques.

Ce mode d'intervention est cependant loin de donner des résultats parfaits et d'être applicable à tous les cas de lupus.

En premier lieu, la cicatrice qui lui succède, même dans les cas les plus favorables, est lisse, unie, décolorée, ne donne pas l'illusion d'une peau saine : elle est trop régulière et déparerait singulièrement le visage, de sorte que cette opération doit être réservée presque exclusivement aux lupus des membres.

En second lieu, celte cicatrice, au bout d'un temps plus ou moins long et d'autant plus court que la rugination a été moins énergique, est envahie par de nouveaux tubercules lupiques : d'abord peu volumineux et disséminés, développés surtout sur lesbords, ils se multiplient ensuite et finissent par recouvrir toute la surface précédemment atteinte par le lupus et, si on ne les détruisait au fur et à mesure de leur développement , le bénéfice de l'opération ne tarderait pas beaucoup à être entièrement perdu.

Malgré ces derniers inconvénients, que la rugination partage d'ailleurs avec les autres modes de traitement du lupus, cette opération nous semble mériter plus de confiance qu'on ne lui en accorde généralement en France; elle nous a donné, comme à

TRAITEMENT DU LUPUS VULGAIRE loJ

M. A. Broca (1), des résultats immédiats trop beaux pour que nous puissions nous en priver. Mais il ne faut pas lui demander plus qu'elle ne peut donner : elle constitue un moyen d'obtenir, en une seule séance, la disparition temporaire de lésions lupiques étendues, saillantes ou non, scléreuses ou non, de provoquer la cicatrisation régulière d'altérations que les autres procédés, même maniés énergiquement sous le chloroforme, n'auraient jamais améliorées aussirapidement.C'estune opération brillante comme résultats initiaux, ce n'est pas un mode de traitement radical du lupus.

Lecurettaffe a moins de prétentions que la rugination : s'efl'ectuant avec des instruments de moindres dimensions, il ne cherche guère qu'à atteindre les petits tubercules lupiques disséminés dans la peau saine et dans les cicatrices anciennes. Au moyen d'une curette de B. Squire ou d'une curette fenètrée deBesnier, on pénètre dans la logette occupée par le tubercule qu'on fouille en tous sens et dont on extirpe le contenu : on cautérise ensuite, soit avec une solution de nitrate d'argent, soit avec une solution de chlorure de zinc, soit mieux encore avec un crayon de nitrate d'argent mince et pointu, ou bien on promène sur les parois de la cavité une pointe fine de galvano-cautère ; puis on recouvre d'un pansement antiseptique ou d'une rondelle d'emplâtre de Vigo, ou d'emplâtre adhésif quelconque, qu'on renouvelle chaque jour en ayant soin de modérer le bourgeonnement par des attouchements avec le crayon de nitrate d'argent.

Pour les très petits tubercules enchâssés dans les

(1) Broca. Soc. franq. de Dermat., 10 déc. 1891.

cicatrices de lupus, on peut se servir de la petite curette de M. Dubreuilh, qui, maniée à la façon d'un drille, traverse facilement l'épiderme qui recouvre un tubercule lupique, dilacère ce dernier et pénètre dans tous ses prolongements.

Le curettage, ainsi limité dans ses applications, peut parfois suppléer la rugination pour enlever des tubercules lupiques exubérants, et préparer la mise en œuvre d'autres moyens de traitement, et surtout pour extirper de petits nodules disséminés ; mais ses applications sont en somme très limitées. Lorsqu'on considère que le curettage, opération sanglante, nécessite presque les mêmes précautions antiseptiques que la rugination complète et ne détruit que des portions de tissus très peu volumineuses, que la cautérisation ignée donne des résultats à peu de chose près identiques avec une rapidité plus grande et une douleur certainement moindre, que de plus il provoque fréquemment la formation de saillies cicatricielles dures, on est amené à restreindre singulièrement son emploi et,pournotre part, nousle trouvons de beaucoup inférieur à la cautérisation ponctuée.

Les scarifications, introduites dans le traitement du lupus vulgaire par Volkmann, qui, avec une aiguille à cataracte, dilacérait isolément chacun des tubercules lupiques (scarification ponctuée), sont entrées dans la thérapeutique courante du lupus depuis que Balmanno Squire proposa de remplacer le procédé de Volkmann par des scarifications étendues et parallèles. Laméthodede B. Squire, bientôtrégularisée et perfectionnée par E. Vidal et par M. Besnier, était, il y a quelque douze ans, employée sur une large échelle à l'hôpital Saint-Louis. Aujourd'hui encore, quoique sa vogue ait diminué et que les cautérisa-

lions ignêesproposéespar M. Besnier aient singulièrement restreinte champ de ses applications,elleest pour certains dermatologistes la méthode de choix dans le plus grand nombre des cas de cette affection. . .

Les scarifications se pratiquent avec 1 aiguille a scarifier de Vidal; elles réclament les précautions antiseptiques et aseptiques de rigueur dans toutes les opérations sanglantes. Nous décrivons ailleurs (T. II, p. 334) leur manuel opératoire. Nous n'indiquerons ici que les règles plus spécialement applicables

dans le lupus.

La profondeur à laquelle doit pénétrer l'aiguille peut être facilement appréciée, grâce à la résistance différente du tissu lupique et du derme normal : on sent très bien, avec les doigts qui tiennent le scarificateur, si sa pointe est engagée dans un nodule lupique de consistance mollasse ou si elle rencontre le derme sain, qui lui oppose une résistance appréciable : dans le premier cas, il faut pénétrer jusqu'à la partie profonde du nodule: dans le second, on ne doit pas chercher à forcer la résistance. C'est dans cette règle, bien facile à comprendre lorsqu'on a l'instrument en main, que se résume presque toute la pratique des scarifications.

La distance à mettre entre les scarifications varie suivant les cas : elle doit être d'autant moindre que les tubercules lupiques sont plus rapprochés. S'ils sont confluents, très mous, les scarifications seront très rapprochées, et parfois on pourra les dilacérer avec l'aiguille que l'on fera jouer dans différents sens, combinant ainsi la scarification ponctuée de Volkmann avec la scarification linéaire de B. Squire; s'ils sont plus espacés, on pourra écarter les scarifications.

D'une façon générale, l'intervalle des incisions variera entre 1 et 2 millimètres au plus; d'une façon générale, il sera moindre dans la première série de scarifications que dans la série de scarifications obliques aux premières; d'une façon générale aussi, on les rapprochera plus vers les bords des placards qu'à leur centre. La pratique des scariacalions apprendra plus d'ailleurs à ce sujet qu'une longue description.

L'anesthésie nous paraît absolument contre-indiquée pour la scarification des surfaces lupiques :. l'anesthésie générale est, comme le fait observer M. Besnier, trop dangereuse pour pouvoir être employée dans une opération qu'il faut répéter un nombre considérable de fois. L'anesthésie par congélation a l'inconvénient de donner aux surfaces à attaquer une coloration et une consistance uniformes qui ne permettent plus de distinguer les nodules lupiques de la peau saine. La cocaïne est insuffisante en badigeonnages, dangereuse en injections souscutanées, son emploi complique trop une opération à laquelle les malades se soumettent facilement.

L'hémorrhagie consécutive à la scarification du lupus s'arrête facilement par la compression à l'ouate sèche ou mieux légèrement humide; après un lavage avec une solution antiseptique, solution de sublimé de préférence, on pansera autant que possible avec la même solution ou, à la rigueur, on recouvrira les surfaces scarifiées d'un emplâtre adhésif. (Voir T. II, p. 337).

Si la cicatrisation ne se faisait pas régulièrement, si la plaie se recouvrait de bourgeons charnus exubérants, on aurait recours aux attouchements avec le crayon de nitrate d'argent ; mais cette pratique ne

ievient nécessaire que lorsque la scarification a élé faite sur des lupus ulcérés, auxquels, sauf exceptions très rares, cette méthode ne nous semble pas convenir.

Lorsque la cicatrisation est complète, les malades doivent continuer les lavages à la liqueur de van Swieten pure ou coupée d'eau. Les emplâtres, dont plusieurs dermatologistes vantent l'emploi dans l'intervalle des scarifications, peuvent alors être appliqués, à la condition qu'ils n'irritent pas les téguments et ne provoquent pas leur suppuration; mais, dans le plus grand nombre des cas, leur emploi sera sans utilité.

Les séances de scarifications peuvent être répétées dès que les plaies sont cicatrisées, c'est-à-dire au bout de cinq à six jours ; lorsqu'on applique cette méthode à des lupus étendus et très actifs, il y a lieu de scarifier toutes les semaines ; le résultat est d'autant plus rapide que les séances sont plus rapprochées ; dans les lupus moins actifs, lorsque les tubercules sont isolés, on peut les espacer un peu plus.

Les scarifications sectionnent les vaisseaux et, après cicatrisation, le calibre de ceux-ci est diminué, la nutrition des nodules lupiques est ainsi modifiée, ils cessent de s'accroître et diminuent de volume; en répétant les séances de scarifications, on finit par avoir une cicatrice remarquablement belle et lisse, de beaucoup supérieure à celles produites par tous les caustiques chimiques.

Un pareil résultatn'est cependant obtenu qu'après un nombre de séances de scarifications souvent considérable, et si les scarifications produisent ces résultats définitifs beaucoup plus parfaits que d'autres procédés, elles les font payer par une durée extraor-

dinairement longue du traitement. Les malades qui s y soumettent doivent donc savoir que le nombre des séances de scarifications est illimité

Cet inconvénient n'est pas le seul, ni surtout le plus grave, du traitement du lupus par les scarifica] tions.

II en est un autre,sur lequel M. Besnieratout spécialement insisté, c'est la possibilité de l'infection sanguine par le fait de l'ouverture des vaisseaux et la possibilité d'une généralisation de la tuberculose On a taxé cette crainte de théorique : quand cela serait, la théorie est assez rationnelle pour qu'on lui accorde quelque créance. Pour notre part, nous croyons que la preuve est faite, et nous avons vu des cas dans lesquels une généralisation à forme de tuberculose miliaire aiguë a paru succéder à des séances de scarifications, de même qu'on la voit survenir à la suite du raclage d'une articulation tuberculeuse ou d'un abcès froid. Ces faits nous paraissent suffisants pour condamner la pratique des scarifications dans les lupus étendus, avec tubercules volumineux, - et surtout dans les lupus végétants.

Ce n'est pas à dire pour cela que les scarifications doivent disparaître de la thérapeutique du lupus vulgaire. Elles sont peu dangereuses, si elles le sont, dans les lupus à nodules disséminés, dans les cicatrices parsemées de petits nodules lupiques, et peuvent encore, en pareil cas, rendre des services pour compléter une cure commencée par d'autres procédés, alors que l'action de ceux-ci semble s'affaiblir.

Mais leur principale indication est dans les cicatrices vicieuses du lupus : quelques séances de scarifications suffisent à faire disparaître les brides d'apparence chéloïdienne produites par les applications

TRAITEMENT DU tUPU.S VULGAIRE 165

le caustiques et d'emplâtres irritants, et à rendre les latrices presque aussi belles que celles obtenues i grands frais de temps par les scarifications seules.

11 en est de même lorsque les cicatrices sont vascularisées, de teinte rouge diffuse, ou parcourues par des dilatations vasculaires irrégulièrement réparties.

Les scarifications doivent donc être considérées comme un procédé de perfectionnement (Besnier), plutôt que comme un procédé de traitement du lupus vulgaire. Elles s'appliquent surtout, sinon uniquement, au lupus de la face, la localisation aux membres et au tronc ne réclamant pas une cicatrice à beaucoup près aussi parfaite.

La cautérisation ignée avait été déjà employée pour détruire extemporanément des tubercules lupiques plus ou moins volumineux, lorsque M. Besnier, en 1882, reprit l'étude de cette méthode et donna bientôt une technique à la fois perfectionnée et pratique des cautérisations ignées dans le lupus, et établit les indications de leur emploi. Au lieu de la méthode brutale qui consistait à cautériser en masse le lupus avec une figure volumineuse, comme le couteau du thermocautère Paquelin, produisant une cicatrice apparente et souvent vicieuse, il fit connaître l'emploi des figures de petites dimensions et surtout des pointes fines du galvano-cautère, igràce auxquelles la destruction porte isolément sur les tubercules lupiques, respectant la peau saine et laissant à sa suite des cicatrices peu étendues, non difformes, pourvu que l'instrument ait été manié ;avec la modération et la dextérité voulues.

La cautérisation par la méthode de M. Besnier ipeut s'exécuter avec une pointe fine de thermocautère, de préférence avec la pointe recourbée qu'em

ploient les oculistes ; mais le rayonnement considérable de l'instrument provoque la formation d'une eschareplus étendue que le point d'application et! cest seulement à défaut du galvano-cautère qu'on, doit recourir à l'instrument de Paquelin. (Voir poil l'instrumentation et le manuel opératoire de la cautérisation galvanique T. II, p. 218).

Nous rappellerons simplement ici que les figures s du cautère ne doivent pas être portées au delà dut rouge sombre: une température plus élevée risquant de faire fondre le cautère et surtout de provoquer des hémorrhagies. Néanmoins, même' avec le cautère au rouge sombre, on peut avoir des; hémorrhagies en nappe, [généralement peu abondantes, lorsqu'on cautérise des lupus mous et fongueux et surtout lorsque le malade fait un effort violent et se livre à des mouvements désordonnés. Aussi doit-on toujours avoir sous la main quelques tampons d'ouate hydrophile sèche pour arrêter cet écoulement sanguin.

Les précautions antiseptiques sont moins nécessaires pour les cautérisations ignées que pour les scarifications : néanmoins il est bon de faire tomber les croûtes au moyen d'une curette et de recouvrir pendant quelques minutes la surface ulcérée d'un tampon d'ouate imprégnée de liqueur de van Swieten et, même dans les lupus non ulcérés, de laver la peau comme pour les scarifications : si la cautérisation détruit les agents pyogènes existant à la surface de la peau, la chute des eschares laisse des pertes de substance que les parties voisines pourront infecter, et il y a tout avantage à les rendre aussi aseptiques que possible.

Le malade étant couché comme pour les scarifi-

cations, l'opérateur attaque avec la pointe du cautère les nodules lupiques, en évitant de faire une perte de substance large qui laisserait une cicatrice étendue, déprimée ou vicieuse. Lorsque les tubercules sont confluents, on devra toujours laisser un intervalle de un demi-millimètre au moins entre les bords des cautérisations : les ponts épidermiques ainsi ménagés constituent de petites greffes en miniature (Besnier) qui favorisent la cicatrisation. Lorsque les tubercules lupiques ulcérés forment une surface étendue et bourgeonnante, sans mélange de tissus sains, il n'y a aucun inconvénient à les détruire en totalité, soit par des ponctions répétées avec une pointe unique, soit plus rapidement avec une grille plus ou moins large. Les grilles retrouvent encore leur emploi sur le bord des placards lupiques, sur lesquels on peut les promener perpendiculairement à ce bord sur une étendue de un centimètre environ, et dépasser un peu le bord, dans le but d'atteindre les tubercules lupiques en voie de développement.

La profondeur à laquelle on doit pénétrer est indiquée par la résistance du derme normal : cette résistance est parfaitement perçue, malgré ce que l'on pourrait croire au premier abord, à la condition cependant de manier l'instrument avec une certaine légèreté. Si on ne se laissait pas guider par elle, on risquerait de traverser la peau et d'atteindre le tissu cellulaire sous-cutané, dans lequel la pointe s'enfonce sans la moindre résistance, et de provoquer des cicatrices très vicieuses.

La cautérisation ponctuée provoque certainement une douleur plus vive que la scarification ; cotte douleur est cependant supportable, elle est suivie

IbS TRAITEMENT DU LUPUS VULGAIRE

d'une sensation d'ardeur qui se prolonge pendant quelques minutes seulement; elle n'est pas suffisante pour justifier l'anesthésie générale, d'autant que les séances de cautérisation doivent être répétées un nombre assez considérable de fois et qu'on ne peut s'exposer aussi fréquemment aux accidents de la chloroformisation (Besnier). Nous croyons cependant, et nous avons mis ce précepte plus d'une fois en pratique, qu'il est parfois légitime et nécessaire d'anesthésier les sujets pusillanimes atteints de lésions lupiques étendues ; on peut ainsi, en une seule séance, pratiquer des cautérisations nombreuses, suffisamment profondes, que l'on aurait à grand'peine réussi à faire tolérer en un grand nombre de séances successives ; mais celte pratique n'est que l'exception et doit être réservée à des cas bien définis.

L'anesthésie locale, contrairement à ce que nous avons dit plus haut à propos des scarifications, peut être un utile auxiliaire de la cautérisation ; inapplicable dans les cas de lupus de la face, elle peut être employée dans des lupus des extrémités avec productions papillomateuses, dont le relief indique la place exacte des lésions alors même que celles-ci sont congelées : c'est au chlorure de méthyle appliqué au moyen de pinceaux de charpie qu'on aura recours pour la produire. Il faut bien savoir que, si l'anesthésie facilite l'opération et permet de la pratiquer sans douleur, la réapparition de la sensibilité est suivie de douleurs extrêmement violentes, per- . sistant pendant plusieurs heures.

Les surfaces cautérisées doivent être, comme les surfaces scarifiées, recouvertes d'un pansement humide et antiseptique : pendant les premières heures,

ce pansement est de beaucoup préférable aux emplâtres, qui sont soulevés et décollés par l'exsudation séreuse consécutive à la cautérisation : force est cependant de tolérer ceux-ci pour les malades qui doivent se rendre chez eux en quittant le médecin ; mais ils devront être remplacés le plus tôt possible par un pansement humide continué jusqu'à cicatrisation complète. Lorsque l'inflammation provoquée par les cautérisations est vive, on la peut calmer par des cataplasmes de fécule de pommes de terre préparés à l'eau boriquée, appliqués pendant la nuit.

La cicatrisation doit être surveillée de près : les bourgeons charnus exubérants seront cautérisés au nitrate d'argent tous les jours ou tous les deux jours, à partir du troisième jour.

Grâce à ces soins, la cicatrisation est complète et régulière dans l'espace de cinq à six jours, si la cautérisation n'a porté que sur des tubercules isolés, un peu plus tardivement si elle a détruit des tubercules conglomérés. En règle générale, on peut faire une nouvelle séance de cautérisation au bout d'une semaine.

Après quelques séances de cautérisation, une surface couverte de tubercules confluents est transformée en une cicatrice parsemée de nodules disséminés et peu volumineux. Mais bientôt les progrès de viennent plus lents, moins appréciables. Avec de la persévérance, on parvient néanmoins à obtenir, dans un temps qui varie suivant l'étendue des lésions et qui dépasse toujours plusieurs semaines, souvent même plusieurs mois, une cicatrice uniforme dans laquelle on ne constate plus la présence de tubercules lupiques. Ce n'est pas à dire que la maladie soit guérie définitivement; comme avec tous les procédés de

traitement, la cicatrice sera ultérieurement le siège de récidives, qu'on devra combattre aussi près que possible de leur début.

Cette cicatrice, et c'est là un point essentiel, varie beaucoup d'aspect suivant l'habileté avec laquelle le traitement a été fait ; mais on peut dire qu'avec une attention suffisante, tout médecin qui a quelque habitude du galvanocautère obtient une cicatrice régulière, qui, en quelques mois, devient aussi lisse et aussi souple que celle produite par les scarifications, à la condition que la réparation des surfaces cautérisées ait été surveillée attentivement. S'il nous fallait choisir une méthode exclusive de traitement du lupus, c'est incontestablement la cautérisation ignée que nous adopterions.

11 est des cas cependant où, après un certain nombre de séances de cautérisations, le processus de guérison semble se ralentir; on ne constate plus de tendance à l'amélioration. Il convient alors d'associer les scarifications à l'emploi du galvano-cautère, ou de remplacer pendant quelques semaines ce dernier par des séances de scarifications, quitte à revenir ultérieurementà la cautérisation : de la sorte, on active la guérison et on la mène bien plus rapidement que si l'on s'était borné à la mise en œuvre d'un traitement uniforme ; mais il ne faut recourir à cette méthode mixte, dont M. Brocq a fait voir toute la valeur, que si les tubercules lupiques sont déjà peu nombreux et, par conséquent, les chances d'infection sanguine réduites au minimum.

Parfois aussi, mais plus rarement, on associera le curetage aux cautérisations : c'est lorsqu'on voit des tubercules de petit volume persister indéfiniment aux mêmes points et qu'on est amené à se demander si

ces taches minimes ne correspondent pas à des tubercules poussant des prolongements profonds que la cicatrice dissimule et que le cautère ne peut atteindre ; en pareil cas, la curette fine de M. Dubreuilh permet d'aller à la recherche de ces petites fusées lupiques et de les extirper.

Vèhctrolijse a été appliquée au traitement du lupus vulgaire par plusieurs dermatologistes étrangers, notamment Gartner, Lustgarten, Hardaway, G.-T. Jackson (1), Bowen (2). La plupart de ces auteurs recommandent d'introduire dans les tubercules lupiques des aiguilles ou de placer sur les taches lupiques une électrode métallique, de les relier au pôle négatif d'une pile à laquelle on fait fournir un courant de 5 à 10 milliampères et de faire passer ce courant pendant cinq à dix minutes. Lorsqu'on emploie les plaques, l'action de l'électricité respecte les parties saines de la peau. On aurait ainsi de fort belles cicatrices, moins sujettes aux récidives que celles obtenues par les autres méthodes. Dans les quelques essais de ce genre que nous avons tentés, l'opération ne nous a pas paru aussi peu douloureuse que le déclarent quelques-uns de ses partisans; la longueur des séances a bientôt rebuté la patience des malades, qui ont demandé à revenir aux traitements antérieurs. Nous ne saurions donc formuler sur cette méthode une opinion personnelle ; mais, jusqu'à nouvel ordre, nous ne pouvons la recommander.

Nous avons déjà signalé, chemin faisant, quelques unes des raisons qui doivent faire préférer dans certains cas telle intervention à telle autre. Il nous

(1) Jackson. Journ. of cutaneous and genito-urinary diseasea , 1890, p. 416.

(2) Bowex. Boatun med. and surg. Journ., 28 juillet 1892.

reste à résumer, suivant les régions et les formes du lupus, les indications thérapeutiques, et à indiquer quelques règles spéciales à certaines régions.

Indications du traitement du lupus vulgaire suivant les régions et les formes cliniques. — Alaface, OÙ les précautions antiseptiques sont plus nécessaires que partout ailleurs, les applications de caustiques sont contre-indiquées par la nécessité d'obtenir toujours des cicatrices régulières et de bel aspect: on n'y aura recours, dans des cas excep tionnels,que pour commencer le traitement chez des sujets rebelles et insubordonnés; pour la même raison, le raclage sera presque interdit. On pratiquera de préférence lacautérisation ignée, réservant les scarifications pour améliorer, si besoin est,l'aspect des cicatrices, ou les alternant avec les cautérisations lorsque la guérison est déjà avancée et que l'effet de ces dernières semble s'épuiser.

Lorsque le lupus est constitué par une tache peu étendue, occupant presque toujours la joue (lupus central de la joue de M. Besnier), il y a avantage à le détruire en une seule séance de cautérisations ignées, peut-être même à l'extirper complètement avec une curette : on gagnera ainsi beaucoup de temps, et la petite cicatrice pourra facilement être améliorée plus tard par les scarifications.

Le lupus du nez se confond au point de vue thérapeutique avec le lupus du reste de la face. Il faut cependant remarquer que, en raison des lésions concomitantes de la muqueuse nasale et des sécrétions de celle-ci, l'asepsie des surfaces scarifiées ou cautérisées exige plus de soin encore que dans les autres régions. En outre, les cicatrices consécutives aux lésions lupiques de l'orifice nasal ont une grande tendance à se rétracter et parviennent à oblitérer celui-ci

si on n'a soin de le dilater au moment opportun avec des tiges de laminaire aseptisées.

Le lupus des paupières, soit primitivement développé dans cette région, soit consécutif à l'extension d'un lupus de la joue, demande une attention particulière : les scarifications sont plus délicates à exécuter à leur niveau que dans les autres régions de la face • en raison de la laxité du tissu cellulaire et de la facilité qu'il a à s'infiltrer à la suite des cautérisations quelques auteurs recommandent de ne jamais recourir à ce procédé, proscription qui semble excessive ; mais il faut bien reconnaître qu'elles ne sont applicables que chez les sujets dociles et que toute fausse manœuvre en cette région délicate peut produire des accidents sérieux. Lorsque le lupus ne peut être arrêté dans sa marche extensive et qu'il approche du bord libre des paupières, une indication spéciale se présente, celle de la blépharorrhaphie : cette opération, dont l'utilité a été, croyons-nous, mise en lumière par Lailler, permet seule d'éviter l'envahissement de la muqueuse palpébrale et du globe de l'œil; lorsque, au bout de plusieurs mois, on rétablit l'ouverture palpébrale, on constate que le lupus, limitant ses lésions au tégument, a passé par-dessus la ligne d'adossement des deux paupières sans atteindre les parties profondes et, si on a eu soin d'attendre que cette ligne soit envahie dans toute son étendue, on est assuré que le lupus respectera totalement la conjonctive.

Une autoplastie sera souvent nécessitée parl'ectropion consécutif à un lupus de la paupière.

Au cuir chevelu, rarement atteint d'ailleurs par le lupus vulgaire, contrairement à ce qui a lieu pour le lupus érythémateux, le traitement ne réclame pas les

mêmes ménagements qu'à la face : les régions envahies sont condamnées à une alopécie permanente, que les malades devront pallier par des postiches ; on peut donc agir énergiquement par des cautérisations ignées, parfois par le grattage, plus rarement par les caustiques chimiques, qui ont l'inconvénient d'être trop douloureux.

Le lupus de l'oreille n'offre pas d'indications particulières : dans les lupus myxomateux, hypertrophiques, forme assez fréquemment observée au niveau du lobule, on aura avantage à faire des cautérisations ignées profondes qui en réduiront rapidement le volume ; les lésions sont rarement assez circonscrites pour justifier leur ablation au bistouri.

Au tronc et aux membres, tous les modes de traitement sont applicables ; dans certains cas de lupus bien limités et peu étendus, on aura le choix entre l'ablation, la rugination, la cautérisation chimique ou ignée; Je plus souvent les lésions sont trop étendues pour pouvoir être enlevées au bistouri. C'est dans ces localisations que le raclage présente ses indications les plus formelles, et c'est par lui que nous commençons presque toujours le traitement. Lorsque les tubercules lupiques récidivent dans les cicatrices, on les attaque soit par les caustiques liquides, soit de préférence par les cautérisations ignées que l'on peut mener avec plus de vigueur qu'à la face ; il est exceptionnel que l'on ait besoin de recourir aux scarifications. Dans les formes papillomateuses, c'est surtout aux cautérisations ignées qu'on aura recours. Les formes éléphantiasiques du lupus des membres sont encore justiciables des moyens précédents ; l'antisepsie empêchera souvent la reproduction des accès de lymphangite streptococcique qui

LUPUS ÉRYTHÉMÀTEUX 175

jouent un si grand rôle dans la production de l'éléphantiasis, et la compression aidera parfois, quoiqu'il n'y faille pas trop compter, à réduire le volume du membre.

Lupus êrythémateux Exposé clinique et ctiologiquc. — Le lupUS érythé-

mateux, très distinct cliniquement du lupus vulgaire ou lupus tuberculeux, est caractérisé par des lésions d'aspect très variable dans la constitution desquelles interviennent deux éléments : un élément congestif ou vasculaire et un élément glandulaire.

L'élément vasculaire se traduit par la présence de taches rouges, d'intensité variable, persistantes, se modifiant peu par la pression, mais influencées par la digestion et par la menstruation; ces taches, de forme généralement arrondie, parfois assez prurigineuses, constituent la première manifestation de l'affection et peuvent exister seules pendant une assez longue période de temps.

Mais, le plus souvent, les glandes sébacées prennent part au processus : sur les taches rouges se développent des squames grisâtres ou blanchâtres, rendues adhérentes à la peau par les prolongements qu'elles poussent dans les glandes sébacées, prolongements que l'on peut voir à leur face profonde après les avoir détachées. L'épaisseur des squames varie beaucoup suivant les cas : tantôt minces, formant une sorte de vernis à la surface de la peau, tantôt épaisses, irrégulières, d'apparence et de consistance crétacées. Elles ne recouvrent que la partie centrale des lésions, qui sont bordées à leur périphérie par une zone rouge plus ou moins accusée et légèrement saillante.

LUPUS ÉRYTHÉMATEUX

Les lésions du lupus érythémateux ne se bornent.pas à la présence de taches rouges surmontées ou non de squames : les cellules embryonnaires qui infiltrent, à son niveau, le derme dans une profondeur plus ou moins considérable subissent les dégénérescences colloïde etgranulo-graisseuse, prélude de leur disparition, et les troubles que leur présence détermine dans la vitalité des éléments constitutifs du derme aboutissent à l'atrophie du tégument : la partie centrale des disques érythémateux est dépri mée, de consistance fibreuse, d'apparence cicatricielle.

Le mélange en proportions variables de ces diverses lésions donne lieu à des formes cliniques nombreuses, qui font du lupus érythémateux une dermatose des plus polymorphes et qui ont reçu des dénominations nombreuses : érythème centrifuge, lupus érythémateux pur, lupus érythémato-folliculaire, lupus acnéique, lupus érythémateux psoriasiforme, lupus érythémateux crétacé, etc.

La marche de la maladie est le plus souvent lente et chronique ; les disques primitifs s'étendent excentriquement, en même temps que de nouvelles lésions se montrent au voisinage des premières, auxquelles elles se réunissent, ou dans d'autres régions : occupant le plus ordinairement le visage, principalement la face dorsale du nez et les parties adjacentes des joues sur lesquelles elles se développent à la manière des ailes d'un papillon, ou la région préauriculaire, les lésions du lupus érythémateux ont une grande tendance à s'y montrer symétriques. Le pavillon des oreilles, le cuir chevelu où il se traduit par la présence de taches rouges et squameuses dépourvues de poils, les mains, où son aspect rappelle souvent

LUPUS ÉRYTOÉMATEUX *■ ' '

celui des engelures, sont encore ses lieux de prédilection.

Parfois, au lieu de sa marche habituelle, lentement progressive et envahissante, il se développe avec une grande rapidité : débutant à la manière d'une dermatose aigûe (lupus érythémateux exanthématique), s'accompagnant de fièvre parfois intense, de phénomènes généraux graves, de douleurs articulaires et musculaires, il envahit d'emblée de grandes étendues de la surface cutanée, se traduit par le développement de taches rouge vif, arrondies, persistant en cet état pendant un temps variable, pour aboutir à la formation de taches atrophiques, d'aspect cicatriciel et permanentes.

Entre ces divers aspects cliniques, on peut observer tous les intermédiaires, et la longue série de ceux-ci établit leur parenté réciproque et l'unité de la maladie.

La nature du lupus érythémateux est encore aujourd'hui l'objet de discussions entre les dermatologistes : tandis que les uns en font une affection sui ge?ieris, spécifique, mais de nature inconnue, définie seulement par ses caractères cliniques et anatomopathologiques, les autres en font une manifestation tuberculeuse. La première opinion est celle de l'Ecole de Vienne et est défendue en France par M. Leloir. La seconde, soutenue avec son talent habituel par M. Besnier, est adoptée par la plupart des dermatologistes français, et les arguments d'ordre clinique invoqués en sa faveur paraissent indiscutables.

Ces arguments, identiques ou à peu près à ceux sur lesquels se base la doctrine aujourd'hui indiscutée de la nature tuberculeuse du lupus vulgaire, sont : la fréquence des manifestations viscérales tu-

berculeuses chez les sujets atteints de lupus érythémateux, la fréquence des antécédents tuberculeux dans l'hérédité de ces mêmes sujets, la coexistence du lupus érythémateux avec des lésions cutanées de nature manifestement tuberculeuse et en particulier avec le lupus vulgaire, si bien qu'il est des formes mixtes dans lesquelles on voit les deux lésions s'associer ou se succéder en un même point du tégument. On oppose à ces arguments cliniques l'absence, dans le lupus érythémateux, des lésions histologiques considérées comme pathognomoniques delà tuberculose, l'absence du bacille de Koch et les résultats négatifs des inoculations de ces lésions aux animaux. Ces derniers arguments ne sont pas aussi péremptoires qu'ils le paraissent : comme le fait remarquer M. Besnier, dans les discussions qui, il y a 12 ans à peine, s'élevaient encore sur la nature tuberculeuse du lupus vulgaire, les arguments opposés à cette doctrine étaient identiquement les mêmes, et les progrès réalisés dansla connaissance de la tuberculose, dans la recherche de son bacille, dans les inoculations expérimentales, ont retourné tous ces arguments contre leurs auteurs ; la formule anatomopathologique de la tuberculose peut varier, la technique expérimentale peut encore se perfectionner, les divers états du bacille de Koch ne sont peut-être pas encore tous connus ou démontrables ; peut-être aussi le bacille tuberculeux n'intervient-il pas dans la production du lupus érythémateux par lui-même, mais par les substances toxiques qu'il élabore. Il serait donc imprudent de baser exclusivement sur les recherches de laboratoire l'opposition à une doctrine dont la clinique donne ladémonstration quotidienne. Traitement. — Les relations très probables, sinon

actuellement démontrées pour tous, du lupus érythémateux avec l'infection tuberculeuse conduisent a prescrire dans cette affection un traitement général reconstituant : l'huile de foie de morue, les préparations arsenicales, les préparations iodurées (sirop d'iodure de fer, sirop iodo-tannique, sirop antiscorbutique) sont particulièrement indiquées. M.Besnier prescrit volontiers, en pareil cas, l'iodoforme sous forme de pilules renfermant 10 centigrammes de cette substance, de façon à en donner chaque jour, suivant la tolérance du malade, de 60 centigrammes à 1 gramme et au delà.

Bulkley (1) a vanté récemment le phosphore dans le traitement du lupus érythémateux.

M. Brocq (2) a employé un mélange d'une partie d'huile phosphorée au millième et de 9 parties d'huile de foie de morue, qu'il donne à la dose de 1 à 4 cuillerées à café par jour.

Les malades doivent être, en outre, soumis à une hygiène générale et à un régime alimentaire convenables.

L'importance de l'élément congestif dans le lupus érythémateux a conduit à prescrire toute la série des médicaments vaso-moteurs : quinine, belladone, ergotine, hamamelis virginica; mais leurs effets sont le plus souvent peu appréciables.

Les troubles digestifs, qui exagèrent la congestion faciale et contribuent pour une part à l'aggravation des lésions du lupus érythémateux, seront recherchés et traités par une médication appropriée : la constipation, en particulier, devra être évitée avec soin. De même, chez la femme, les troubles utérins

(1) American Journal of themedic. Sciences, avril 1893.

(2) Société de Dermatologie, novembre 1893.

seront l'objet d'une surveillance attentive et fourniront des indications thérapeutiques particulières.

Le traitement général, malgré son importance, n'est cependant qu'une partie du traitement du lupus érythémateux : il peut modérer l'extension des lésions, diminuer leur intensité ; il ne sauraità lui seul les guérir et ses effets seraient en somme fort restreints si on ne recourait au traitement local.

Le traitement local, quels que soient ses agents, est toujours lent, et demande de la part du malade et de la part du médecin une grande persévérance.

Il est facile de faire tomber les squames qui recouvrent les placards de lupus érythémateux: les applications d'emplâtres, en l'amollissant les concrétions épidermiques, facilitent leur exfoliation et leur chute spontanée ou par le raclage avec une curette; dans ce but on peut employer soit l'emplâtre de Vigo, soit l'emplâtre de Vidal, soit, mieux encore lorsqu'il est supporté, un emplâtre salicylé à 5 ou 10 0/0.

Le savon noir peut encore être employé : une couche de savon noir purifié est étendue sur un morceau de toile ou de flanelle, de 1 à 2 millimètres d'épaisseur, un peu plus large que les plaques à recouvrir; on l'applique le soir sur les surfaces malades ; le lendemain on enlève lesavon au moyend'eau chaude et on poudre à l'amidon ; lorsque le malade peut le faire, il est préférable de renouveler les applications matin et soir : on active alors singulièrement le traitement ; mais ces applications ont l'inconvénient de provoquer une irritation parfois assez intense, qui oblige aies suspendre au moins passagèrement et qui doit être calmée par des topiques émollients : cataplasmes de fécule de pommes de terre, poudre d'amidon, pommade à l'oxyde de zinc, additionnée ou

non d'acide salicylique ; celle irritation est, chez certainssujets, assez vive pour faire rejeter i'usage du savon noir.

La chute des squames obtenue par ces moyens n'est souvent que temporaire, et il faut y revenir à plusieurs reprises dès qu'elles se reforment. D'ailleurs, lorsque les squames sont peu épaisses, elles ne s'opposent pas à l'application des autres topiques, ou tout au moins suffit-il de les enlever au moyen d'une curette pour faciliter l'action de ces derniers.

Les topiques les plus variés ont été proposés contre le lupus érylhémateux, lesunsàtitrederésolutifs, les autres à litres d'agents caustiques ou d'agenls réducteurs.

Les résolutifs les plus employés sont les préparalions mercurielles et les préparations iodurées. Le mercure peut être prescrit sous la forme de pommades au calomelau 50e, aubiiodureau200<; (Lailler), ou sous la forme d'emplâtre de Vigo qui, lorsqu'il est supporté, est un des modes de traitement les plus recommandables. Les préparations iodurées (pommades àl'iodure de potassium, à l'iodure de plomb, etc.) et iodées (teinture d'iode, solution d'iode caustique de Hardy) sont moins actives et ne méritent guère de confiance. Les applications de savon noir, suivant le procédé indiqué plus haut, ont été vantées par Vidal et par M. Brocq : les applications sont répétées jusqu'à ce que l'irritation soit suffisante, puis celle-ci est calmée au moyen des corps gras, et, lorsqu'elle a cessé, on revient à l'emplâtre de savon.

Les divers agents réducteurs ont été employés éga ■ lement dans cette affection : la résorcine en pommade à 5 ou à 10 0/0, l'acide pyrogallique en pommade à 5 ou à 6 0/0, en solution éthérée à 2o 0/0

qu'on laisse évaporer pour recouvrir de Iraumalicine la couche d'acide pyrogallique déposée à la surface de la peau, ou en emplâtres à 10 0/0 additionnés d'acide salicylique, etc. L'action de ces substances nous a rarement paru favorable; elles sont souvent très irritantes, produisent facilement des ulcérations auxquelles succèdent des cicatrices irrégulières, qu'on doit redouter à la face ; leur maniement exige une extrême prudence et une surveillance attentive, et la rapidité de leur action dans quelques cas est trop souvent chèrement achetée.

Divers acides peuvent èlre employés comme caustiques : acide lactique, acide acétique cristallisable, acide azotique, acide phénique ; celui qui semble le plus recommandable est l'acide lactique ; il a cependant l'inconvénient d'être assez douloureux, surtout lorsque son application est immédiatement précédée d'une rugination des surfaces malades ; la douleur se prolonge pendant plusieurs heures. Il convient de ne pas l'appliquer dans une même séance sur des surfaces trop étendues et, si la douleur provoquée parle badigeonnage est trop intense, on l'additionnera d'un quart, d'un tiers ou même de moitié d'eau : les effets seront moins rapides, mais il sera possible de répéter plus fréquemment les applications. L'eschare provoquée par cet agent est superficielle, se détache rapidement, et sur les surfaces touchées les squames se reproduisent moins épaisses, en même temps que la rougeur s'éteint peu à peu. Il n'en est pas moins vrai que les bacligeonnages doivent être répétés pendant plusieurs semaines.

Le nitrate d'argent ne peut guère être employé comme caustique sur des surfaces recouvertes d'une couche épidermique qu'il ne pénétrerait pas : il ne

TRAITEMENT DU LUPUS ÉRYT ELÉMA.TE U X 183

peut agir qu'à la condition d'avoir décapé préalablement les placards lupiques et encore est-il inférieur aux acides caustiques ; il retrouve son emploi à la suite des cautérisations ignées, mais plutôt pour régulariser la cicatrisation que pour détruire profondément les tissus lupiques.

Le chlorure de zinc pur ou en solution au 5° ou au IUuestpeu actif contre le lupus érythémateux et a l'inconvénient de laisser des cicatrices irrégulières. Les caustiques arsenicaux n'onlpas d'avantages notables, et les dangers d'intoxication les ont fait abandonner complètement dans une affection où ils peuvent être remplacés avec profit.

Les scarifications linéaires occupent une place importante dans le traitement du lupus érythémateux. plus importante peut-être que dans celui du lupus vulgaire : d'une part, elles agissent efficacement sur les lésions vasculaires et congestives qui jouent un si grand rôle dans la symptomatologie de cette affection ; d'autre part elles ne semblent pas, comme dans le lupus vulgaire, ouvrir la porte à l'infection sanguine par le bacille tuberculeux (Besnier). Mais il ne faut pas s'attendre à obtenir d'elles une amélioration à beaucoup près aussi rapide que dans le lupus vulgaire; les résultats qu'elles fournissent sont plutôt à comparer à ceux qu'elles donnent dans les télangiectasies, où un grand nombre de séances sont nécessaires pour voir la coloration du Légument s'atténuer. C'est seulement après des séances répétées de scarifications qu'on verra le lupus érythémateux devenir moins apparent, et c'est avec une grande lenteur que les progrès s'acccntueronf: il est indispensable d'en prévenir dès l'abord le patient.

La pralique des scarifications dans le lupus érythé-

mateux demande plus de soins encore que dans le lupus vulgaire, et, tout en s'exécutant suivant les mêmes règles opératoires, — etbien entendu avec les mêmes précautions aseptiques et antisepliques, — doit s'inspirer des deux principes suivants : dépasser en largeur de quelques millimètres la bordure des lésions, de façon à atteindre les vaisseaux dont les altérations sont encore purement microscopiques, en ayant soin de ne pas dépasser en profondeur la couche des i tissus malades, et rapprocher le plus possible les: incisions les unes des autres, afin d'atteindre le plus grand nombre possible de vaisseaux.

Vidal recommandait de laver à la liqueur de van Swieten la surface du lupus érythémateux après les scarifications : c'est là pour nous une règle absolue quelle que soit la nature de la maladie pour laquelle on a recouru à ce mode de traitement, et dans le cas actuel on peut sansdoute espérer, outre l'action antiseptique, une action spéciale et utile du mercure sur les lésions.

Le pansement des surfaces scarifiées doit se faire pendant 24 ou 36 heures avec des compresses ou une couche d'ouate imbibées de solution de sublimé ài 1 pour 2000 ou pour 3000 ; au bout de ce temps et1 jusqu'à cicatrisation complète, on peut les recouvrir d'emplâtre de Vigo toutes les fois qu'il sera supporté.

Les scarifications ne sont pas seulement indiquées pendant la période d'activité du lupus érythémateux: une fois les lésions guéries et parvenues à la période d'atrophie cicatricielle, elles peuvent encore servir' à améliorer les cicatrices, ;< les régulariser et à les aplanir et, pour M. Besnier, celle indication est au moins aussi nette que celle qui résulte de l'existence du lupus en activité.

Les cautérisations au thermocautère ou mieux au galvano-cautère sont également un moyen de traitement très utile dans le lupus érythémateux et dont M. Besnier a fait ressortir toute la valeur : elles agissentplus rapidement que les scarifications, détruisent plus efficacement les vaisseaux altérés et l'infiltration qui les entoure. Lorsqu'elles sont faites avec soin, sans dépasser la limite inférieure des tissus malades, elles donnent des cicatrices presque aussi belles que les scarifications. Il est certain cependant qu'elles doivent céder le pas à ces dernières lorsque les lésions sont d'aspect purement congestif, lorsqu'il n'y a pas d'infiltration dermique appréciable. La cautérisation doit porter principalement sur la périphérie des plaques, dépasser quelque peu leur bord si l'on veut obtenir le maximum d'effet utile ; à la partie centrale des plaques, on touchera avec la pointe ignée toutes les surfaces rouges, en respectant les zones cicatricielles dont la cautérisation ne ferait qu'exagérer la dépression sans aucun avantage.

De même que pour le lupus vulgaire, il y a avantage à varier et à alterner les traitements employés contre le lupus érythémateux; fréquemment une méthode de traitement ou un médicament perd au bout «l'un certain temps toutoupartie de son efficacité, pour la reconquérir après une cessation plus ou moins prolongée. Il ne faut néanmoins pas modifier trop fréquemment les procédés thérapeutiques et les abandonner avant d'avoir eu le temps d'en apprécier les effets ; les sujets atteints de cette maladie, longue, • l'une curation laborieuse, ont déjà trop de tendance à chercher dans le changement de traitement une amélioration ou une guérison qu'ils n'ont pas la

patience de demander à une thérapeutique réglée et rationnelle.

Il faut savoir aussi qu'il est des lupus érythémateux très irritables, que les modes de traitement précédents exaspèrent en provoquant des poussées nouvelles; en face de cas pareils, on devra immédiatement cesser les applications irritantes, recourir pour un certain temps aux émollients, quitte à revenir ;i un traitement plus actif lorsque l'irritation sera calmée et la poussée nouvelle arrêtée, et on aura encore soin alors de graduer prudemment laprogression des agents auxquels on aura recours.

Indications dn traitement local suivant 1rs formes

cliniques. — Les formes du lupus érythémateux sont trop variées, leurs aspects cliniques trop différents pour qu'on puisse penser à leur appliquer indistinctement les méthodes précédentes.

Aux formes purement congestives ou avec sécrétions épidermiques très peu développées, conviennent les applications d'emplâtres résolutifs et les scarifications ; les cicatrices qui leur succèdent sont si superficielles, si peu apparentes, que les caustiques ne sauraient leur être appliqués sous peine d'exagérer celles-ci.

Lorsque la congestion s'accompagne d'infiltration accusée des téguments, les caustiques et les cautérisations ignées ont l'avantage de détruire rapidement les tissus infiltrés, et on ne peut plus leur reprocher de provoquer des cicatrices apparentes qui résultent de l'évolution naturelle de la maladie; les applications d'agents réducteurs seront également indiquées et pourront être alternées avec les cautérisations, ainsi que les scarifications qui régulariseront les surfaces cicatricielles.

TUBERCULOSE ULCÉREUSE 18 '

Dans les formes s'accompagnant de la production de squames, on aura recours aux emplâtres de savon noir ou de Yigo, pour décaper les surfaces, parfois, dans les formes crétacées, au raclage, et, lorsque les placards seront mis en état, on emploiera les topiques précédents.

Sur les muqueuses, on recourra de préférence aux applications d'acide lactique.

Au cuir chevelu, après épilation de la bordure pour faciliter l'application des topiques, on emploiera de préférence l'emplâtre de Vigo et les badigeonnages à l'acide lactique.

Dans les cas rares de lupus exanthématique, la dissémination des lésions et leur peu de profondeur empêchent le plus souvent de recourir aux traitements locaux énergiques; les pommades boriquées ou à l'oxyde de zinc peuvent aider à modérer les phénomènes congestifs et inflammatoires ; les enveloppements avec les compresses imbibées d'une solution de résorcine à 1 0/0 ou d'une solution d'iehthyol à 1 0/0 donnent parfois des résultats avantageux.

Tuberculose ulcéreuse.

Exposé clinique cl étiologiqne. — Quoiquelesautres

formes de tuberculose cutanée (lupus, gommes, etc.) puissent aboutir à la formation d'ulcérations, on réserve le nom de tuberculose ulcéreuse ou d'ulcérations tuberculeuses de la peau à une forme spéciale dont l'ulcération constitue l'évolution naturelle et constante et le caractère clinique principal.

Ces ulcérations, de forme irrégulière ou arrondie, à bords festonnés et polycycliques, décollés ou taillés à pic, présentent les plus grandes analogies avec les

100 TUBERCULOSE ULCÉREUSE

ulcérations tuberculeuses de la langue : comme celles-ci, elles sont remarquables par la présence, soit sur leur fond, soit au voisinage de leurs bords, de petits points jaunes ou grisâtres arrondis, hémisphériques, tubercules miliaires typiques, parfois nombreux, plus souvent rares et disséminés. Leur marche est chronique, leur progression périphérique 1res lente. Elles siègent à peu près exclusivement au voisinage immédiat des orifices naturels : lèvres, nez, anus, vulve, méat urinaire, et semblent loujours consécutives à des lésions tuberculeuses des organes sus-jacents ou des muqueuses profondes et coïncident presque toujours avec les localisations pulmonaires de même nature.

Traitement. — Le traitement général est commandé par les lésions viscérales dont les sujets sont porteurs.

Quant au traitement local, il doit à la fois calmer les douleurs parfois assez vives dont s'accompagnent les ulcérations et amener la réparation de celles-ci.

La douleur sera combattue par des topiques calmants : pommades additionnées de composés opiacés et belladonés, de cocaïne; les pansements à l'iodoforme (poudre, pommade iodoformée au 20e) jouissent, outre leur action réparatrice sur le processus tuberculeux, de propriétés anesthésiantes qui doivent leur faire donner la préférence dans ces cas.

Lorsque ce topique n'amène pas à lui seul la cicatrisation de l'ulcère et que l'état général du sujet semblera lui permettre une survie suffisante pour qu'il y ait intérêt à guérir l'ulcération, on recourra aux cautérisations à l'acide lactique, très efficace dans ces lésions comme dans la tuberculose des mu-

TUBERCULOSE VERRUQUEUSE loi*

queuses, à l'extirpation au bistouri (Hartmann) (1), à la rugination suivie d'une cautérisation au chlorure de zinc ou plus simplement à la cautérisation ignée suivie de pansements antiseptiques, en ayant soin de diriger la cicatrisation de l'ulcération devenue une plaie simple et d'empêcher sa réinoculation par les produits d'expectoration ou les matières intestinales ; l'iodoforme sera, à tous égards, le topique de choix pour le pansement de ces plaies.

Tuberculose verruqueuse ou papilloma-

teuse,

Exposé clinique et éliologiquc. — Les lésions tuber-

culeuses de la peau revêtent parfois la forme papillomateuse : le lupus des membres et surtout des extrémitésdesmembres s'accompagne fréquemment de développement exagéré des saillies papillaires. Certaines tuberculoses cutanées, parmi lesquelles il faut ranger la lésion connue depuis longtemps sous le nom de tubercule des anatomistes, sont caractérisées par le développement de petites pustules à la suite desquelles l'épiderme hyperplasié se transforme en une masse épaisse, irrégulière, d'aspect papillomaleux ou verruqueux; les placards ainsi constitués ont une forme arrondie ou polycyclique, sont entourés d'une zone saillante rouge ou violacée, s'étendent progressivement par la périphérie, tandis que leur centre est souvent occupé par une cicatrice irrégulière, violacée, parfois semée de quelques ulcéralions. Les productionsépidermiques peuvent tomber spontanément ou être détachées accidentellement, el

(i) Revue de chirurgie, janvier 1894, p. 1.

l»u TUBERCULOSE VERRUQUEUSE

laissent à leur place une surface irrégulière, mamelonnée, sur laquelle on constate parfois la présence de tubercules miliaires ou de nodules analogues à ceux du lupus.

L'affection a une marche lentement extensive. Elle se développe surtout aux extrémités, plus fréquemment à la main qu'au pied ; résultat d'une inoculation locale, elle s'observe presque uniquement chez des sujets qui ont été professionnellement ou accidentellement en contact avec des hommes ou des animaux tuberculeux vivants ou morts; plus rarement elle est le résultat d'une auto-inoculation par les crachats chez des sujets atteints de tuberculose pulmonaire.

Elle peut être le point de départ d'une infection tuberculeuse ganglionnaire ou généralisée.

Traitement. — Le traitement de cette affection consiste essentiellement dans la rugination et dans la cautérisation ignée.

La rugination se pratique avec la curette de Volkmann, suivant le procédé décrit à propos du lupus (Voir page 156). La congélation au moyen de pulvérisations d'éther ou au moyen du chlorure de méthyle liquide suivant la méthode de Bailly, en donnant aux tissus malades une consistance ligneuse et uniforme, facilite beaucoup l'opération ; de plus, elle supprime la sensibilité, ce qui permet delà pratiquer avec toute la vigueur nécessaire sans que le malade se livre à des mouvements intempestifs ; il est vrai que le retour de la sensibilité est suivi d'une douleur extrêmement intense et assez persistante.

La rugination doit être assez profonde pour enlever toute l'épaisseur des tissus malades; on doit cependant veiller à respecter les tendons eL leurs gaines:

TUBERCULOSE VERRUQUEUSE 191

l'extirpation doit porter sur toute l'étendue des placards et être pratiquée avec un soin particulier sur leurs bords.

La compression avec l'ouate suffit souvent a arrêter L'hémorrhagie qui lui succède; il est préférable cependant, à la fois pour empêcher cette hémorrhao-ie de devenir abondante et pour compléter la destruction des tissus tuberculeux, de faire suivre la rugination d'une cautérisation avec le crayon de nitrate d'argent ou une solution de chlorure de zinc au 10e; après quoi on appliquera une couche de gaze iodoformée ou salolée et un pansement ouaté suffisamment épais. La cicatrisation de la plaie sera surveillée, régularisée par des cautérisations avec le crayon de nitrate d'argent et on obtiendra aussi une cicatrice, souvent un peu mince, mais très suffisamment belle.

S'il survient des récidives dans la cicatrice, comme cela est très fréquent, on les attaquera à nouveau par le raclage ou par la cautérisation ignée.

Cette méthode a l'inconvénient d'exposer à l'infection sanguine tuberculeuse. Aussi la cautérisation ignée lui est-elle préférable.

Celle-ci se pratique avec les grilles galvano-caus- Liques de M. Besnier. (Voir T. II, page 217.)

La congélation avec le chlorure de méthyle rend les mêmes services que pour la rugination. Quoique cette substance soit beaucoup moins inflammable que l'éther, il faut avoir soin, après avoir obtenu la congélation du tégument, de chasser les vapeurs de chlorure de méthyle, qui pourraient prendre feu au contact du galvano-cautère et produire des brûlures étendues. La grille est ensuite promenée à la surface du papillome, en exerçant une pression suffisante

192 GOMMES SCROFULO-TUBERCULEUSES

pour la faire pénétrer dans son tissu. Il est nécessaire de l'enfoncer assez profondément dans la peau pour détruire complètement les lésions et de dépasseen surface la portion papillomateuse pour cautériser le bord même du placard déjà infiltré de tubercules. Le pansement consécutif est le même que pour le lupus.

Il est rare qu'on obtienne en une seule séance de cautérisation la destruction complète d'un placard de tuberculose verruqueuse. Lorsque les lésions consécutives à la cautérisation seront réparées, on devra donc répéter l'opération jusqu'à ce que toute trace de la lésion initiale ait disparu.

Gommes scrofulo-tuberculeuscs.

FxpoNé clinique et étiologique. — Les gommes scrofulo-Luberculeuses (1) sont constituées par des infiltrations ou nodosités au niveau desquelles la peau présente une coloration livide; arrondies au début, elles deviennent plus tard irrégulières par suite du développement de lésions semblables au voisinage des premières; d'abord de consistance dure, elles se ramollissent ultérieurement, puis s'ouvrent à l'extérieur, donnant issue à une sérosité jaunâtre mélangée de pus; elles laissent après elles une ulcération à fond bourgeonnant et blafard, à bords violacés el décollés, se prolongeant sous la peau en clapiers irréguliers; ces ulcérations, souvent peu étendues, s'élargissent parfois par envahissement de la peau adjacente, de façon à donner naissance à de larges

(1) E. Besnier. Dictionnaire encycl. des Se. médicales, article

< ÎOMMES.

GOMMES SCROFULO-TUBERCULEUSES U«i

pertes de substance irrégulières, superficielles, entourées d'une zone rougeâtre et livide également large Le siège primitif des gommes est ordinairement le tissu cellulaire sous-cutané, rarement le derme lui-même, plus souvent les ganglions lymphatiques.

Elles peuvent se développer sur toutes les régions du corps, mais occupent de préférence la face et les régions sous-maxillaires.

Aux membres, il n'est pas rare de les voir se disposer en lignes verticales, dessinant le trajet des vaisseaux lymphatiques superficiels le long desquels elles ont pris naissance. Dans quelques cas, ces gommes angéioleucitiques se développent en grand nombre, s'accompagnent de lésions péri-lymphangitiques considérables; elles constituent alors une variété d'éléphantiasis remarquable par la présence de dilatations des vaisseaux lymphatiques, qui s'ouvrent en certains points de leur trajet pour donner écoulement à un liquide présentant les caractères de la lymphe (Varices lymphatiques tuberculeuses).

Les gommes scrofulo-tuberculeuses s'observent surtout chez les enfants; elles se rencontrent également chez l'adulte, soit comme première localisation tuberculeuse appréciable, soit à la suite d'autres lésions tuberculeuses de la peau ou dans le cours de tuberculoses viscérales. Leur nature tuberculeuse est démontrée par l'examen histologique (Brissaud et Josias) et par les résultats de leur inoculation aux animaux (Le tulle, Pellizzari, etc.).

Traitement. — Le traitement général à instituer chez les sujets atteints de gommes scrofulo-tuberculeuses est celui de la scrofule en général : nous l'avons déjà résumé à propos du lupus.

194 GOMMES SCROFULO-TUBERCULEUSES

Le traitement local varie suivant que les gommes sont ramollies ou non.

Avant lapériode de ramollissement, on peutessayer, par des badigeonnages à la teinture d'iode, des applications d'emplâtre de Vigo ou d'emplâtre à la résorcine et à la créosote, d'obtenir leur résolution; il nous paraît plus rationnel de recourir à l'extirpation par le bistouri, toutes les fois que cela est possible, ou, lorsque les gommes sont superficielles, de les détruire par la cautérisation ignée.

Quand les gommes sont ramollies et non ulcérées, on devra les ouvrir et les traiter comme les gommes ulcérées.

Dans ce dernier cas, après avoir désinfecté l'ulcération par des pansements au sublimé, on pourra recourir au raclage pour extirper les bourgeons charnus exubérants, ou même gratter toute la cavité de la gomme, puis la cautériser au chlorure de zinc et panser à l'iodoforme. Plus souvent, lorsque l'ulcération est de petites dimensions, les cautérisations suffisent, soit la cautérisation ignée, soit les caustiques chimiques.

Le chlorure de zinc est particulièrement utile dans ces cas : il peut être employé en solution à moitié ou au cinquième lorsque l'ulcération présente des décollements et des clapiers; les flèches de pâte de Canquoin, dont Lailler a préconisé l'emploi, permettent de détruire la peau qui les recouvre, et de transformer une ulcération irrégulière en une plaie ouverte dont le traitement est beaucoup plus facile et la cicatrice beaucoup plus régulière. Les cautérisations au nitrate d'argent et au crayon de zinc, suivant la méthode employée par M. Besnicr, seront très utiles pour atteindre les parties

LICHEN SCROFULOSORUM iad

profondes el pour diriger la réparation de la peau.

Les badigeonnages au naphthol camphré, les pansements à l'iodoforme, au salol, à l'aristol, au dermatol seront encore utilisés dans le traitement de

de ces lésions.

L'emploi persévérant et intelligent de ces moyens de traitement permet presque toujours, à moins que l'état général des sujets ne soit très compromis, d'obtenir une cicatrisation régulière, déformant à peine la région malade, alors même que les lésions initiales très étendues ne pouvaient en donner l'espérance. Si, malgré ces soins, la cicatrice était un peu vicieuse, l'incision ou la cautérisation ignée des prolongements cutanés et plus tard la scarification des brides chéloïdiennes l'amélioreraient encore.

Ces traitements sont également applicables aux cas de lymphangite gommeuse avec lymphangiectasies et lymphorrhée, dans lesquels on recourra de préférence à l'emploi des cautérisations énergiques avec le galvano-cautère et le chlorure de zinc .

Lichen scrofulosorum.

Exposé clinique ctétiologiquc. — On donne le nom de lichen scrofulosorum (Hebra) aune affection caractérisée par le développement de papules de petites dimensions, d'un jaune pâle ou d'un rouge brunâtre, souvent recouvertes d'une squame, se réunissant en groupes plus ou moins nettement arrondis et disséminés sur la peau saine. Les lésions occupent presque toujours le tronc. Elles ont tendance à disparaître spontanément, ou fout au moins sans traitement local, au bout d'un temps assez long.

Celte affection, rare en France, s'observe chez des

sujets de constitution lymphatique, presque toujours porteurs de lésions tuberculeuses externes 'gommes scrofulo-tuberculeuses, arthropathies tuberculeuses, ostéites tuberculeuses, etc.).

Elle est constituée par une folliculite pilo-sébacée de nature tuberculeuse, comme le démontre l'existence de follicules tuberculeux (Jacobi, Darier) et de bacilles de Koch (Darier).

Traitement. — Le traitement est celui des lésions scrofulo-tuberculeuses, déjà nécessité le plus souvent par les autres localisations tuberculeuses dont les malades sont porteurs.

Ce traitement général suffit souvent à faire disparaître les lésions du lichen scrofulosorum.

Localement, on recourra aux badigeonnages de teinture d'iode, aux pommades salicylées (2 à 5 0/0), pyrogalliques (o à 10 0/0) ou résorcinées (3 à 5 0/0), aux emplâtres de Yigo, d'huile de foie de morue, ou aux applications de savon noir.

Exposé clinique et étiologiqtie. — La lèpre, après une période prodromique caractérisée par des accès fébriles irréguliers, un affaiblissement général, des troubles dyspeptiques, des névralgies diverses, etc., se manifeste cliniquement sous deux formes qui, parfois associées (lèpre mixte), restent souvent longlemps clislincles : dans l'une, les lésions portent primitivement sur le tégument (lèpre tuberculeuse des auteurs, lèpre systématisée tégumenlaire de M Leloir); dans l'auLre, les altérations cutanées sont, comme les troubles sensitifs et amyotrophiques, sous la dépen-

dance d'une lésion des nerfs périphériques (lèpre anesthésique des auteurs, lèpre trophoneurotique, lèpre systématisée nerveuse de M. Leloir).

La lèpre tuberculeuse débute par des taches rouges, souvent violacées ou brunâtres, qui peuvent s'effacer ou être remplacées par des tubercules lépreux. Les tubercules lépreux, qui peuvent également se développer sur le tégument encore sain, sont constitues par des nodosités arrondies, saillantes, de coloration rouge ou brunâtre, du volume d'un grain de mil à celui d'une noix, à surface lisse et comme huileuse : ils peuvent se réunir pour former des masses irrégulières. Comme toutes les manifestations cutanées de la lèpre, ils s'accompagnent presque toujours de troubles de la sensibilité, qui à leur niveau est ordinairement abolie.

Ces tubercules peuvent se développer sur toutes les régions du corps. Dans les régions velues, les poils tombent à leur niveau. A la face, où ils sont surtout fréquents et nombreux, ils finissent par infiltrer presque tout son tégument ; séparés par des dépressions plus ou moins profondes, ils donnent au visage un aspect général presque identique chez tous les sujets et rappelant celui de la race nègre.

Une fois développés, les tubercules lépreux restent rarement slationnaires ; ils augmentent de volume pendant un certain temps, puis ils tendent à se résorber, laissant à leur suite une cicatrice déprimée, pigmentée à sa périphérie, ou à s'ulcérer, donnant lieu à des ulcérations tantôt superficielles et peu étendues, tantôt profondément destructives.

Les muqueuses sont souvent le siège de lésions analogues.

Les tubercules lépreux évoluent souvent sous

l9o LÈPRE

forme de poussées successives, plus ou moins étendues, accompagnées de fièvre et de phénomènes inflammatoires locaux rappelant l'aspect de l'érysipèle.

Au début de la lèpre tuberculeuse ou dans son cours, il n'est pas rare de voir survenir des poussées fébriles accompagnées du développement de nodosités analogues à celle de l'érythème noueux et en différant par leur 1 ongue persistance et par les troubles concomitants de la sensibilité.

La marche de la lèpre tuberculeuse est plus rapide que celle de la lèpre trophoneurotique : parfois en quelques mois, plus souvent en plusieurs années, elle aboutit à la cachexie, au marasme, avec troubles viscéraux : diarrhée, albuminurie, elc.

La lèpre trophoneurotique a souvent pour première manifestation cutanée des bulles de petites dimensions (pemphigus lépreux des auteurs) survenant par poussées irrégulières, évoluant rapidement et laissant après elles soit des cicatrices entourées d'une zone pigmentaire, soit des ulcérations plus ou moins persistantes. Elle donne plus souvent lieu à des taches d'abord rouges, puis brunâtres, souvent décolorées à leur centre, d'étendue très variable, accompagnées d'hyperesthésie passagère au début , plus tard d'anesthésie complète.

La sensibilité est d'ailleurs profondément troublée dans des régions qui ne sont pas occupées par ces plaques : on trouve des zones anesthésiques sur les membres, sur la face, particulièrement au pourtour des yeux. La peau de ces régions s'amincit souvenl. ou se sclérose, devient le siège d'ulcérations à forme de mal perforant ou plus étendues. Il en résulte des mutilations qui rappellent celles de la syringomyélie

type Morvan et peuvent atteindre des proportions considéràbles(lèpre mutilante). Aux lésions cutanées s'associent des parésies et des atrophies musculaires débutant par les muscles de la main (d'où une déformation analogue à la griffe de Duchenne) et par es muscles de la face, principalement par les muscles orbiculaires palpébraux, se généralisant ensuite.

En explorant les nerfs périphériques, — le nerl médian au niveau du coude se prête particulièrement à cette recherche, -on les trouve augmentes de volume, souvent noueux et moniliformes.

La cachexie, avec lésions viscérales, albuminurie, diarrhée, broncho-pneumonie, est la terminaison de la maladie.

La lèpre est produite par le bacille découvert par A. Hansen (de Bergen), qu'on retrouve dans les tubercules, dans la plupart des taches pigmentaires, et dont la constatation dans les cas douteux est la seule base scientifique du diagnostic.

Cette affection, fréquente en Amérique (surtout l'Amérique du Sud), en Asie (Inde, Chine, Japon, Tonkin), en Australie, en Afrique (Sénégal, Cap, Madagascar, etc.), dans certaines régions de l'Europe (Norvège, Russie, Turquie, Italie, Espagne et Portugal), nS s'observe guère en France, à l'état de lèpre autochtone, que dans quelques villages de la Rivière de Gênes et, encore plus exceptionnellement, en Brelagne (Zambaco). Les lépreux, plus nombreux qu'on ne pense, qu'on observe en France sont des lépreux d'importation (Besnier), et ont contracté leur maladie dans nos colonies et dans les divers pays d'outre-

mer.

La cause efficiente de la lèpre est la contagion : elle est démontrée aujourd'hui malgré l'opposition reten-

l issante de plusieurs léprologues éminents. L'hérédité est plus discutable, et bien des cas de prétendue hérédité ne sont que des exemples de contagion dans le bas âge. Les mauvaises conditions hygiéniques : l'encombrement, la misère, lamalpropreté inhérente à certaines populations lépreuses, l'alimentation défectueuse et insuffisante, considérées longtemps comme les causes de la lèpre, ne font que favoriser sa transmission ou rendre l'organisme humain plus vulnérable.

Il est à noter que l'incubation de la lèpre peut durer plusieurs années (14 dans un cas de M. Landouzy, 32 dans un autre de M. Hallopeau), de sorte que la maladie se développe souvent un temps fort long après que les sujets ont été exposés à la contagion.

Prophylaxie. — La prophylaxie de la lèpre découle naturellement de ses conditions étiologiques. L'isolement des lépreux dans les pays où la maladie règne endémiquement s'impose; le mariage doit leur être interdit, ou au moins leurs enfants doivent être séparés d'eux pour éviter la contagion extra-utérine.

Si l'isolement est impossible, le traitement régulier de tous les sujets atteints de lèpre peut encore s'opposer à la propagation de la maladie : le pansemenl antiseptique des ulcérations, la désinfection de tous les linges souillés par leurs sécrétions peuvent alors rendre des services considérables.

Traitement. — Le traitement des lépreux peut encore s'inspirer utilement des notions étiologiques précédentes : les malades doivent être placés dans les meilleures conditions possibles sous le rapport de l'habitation, de l'aération, de l'alimentation, de la propreté corporelle; on supprimera de leur régime alimentaire le poisson, la viande de porc, les cou-

serves et, d'une façon générale, tous les aliments susceptibles de donner lieu à des fermentations intestinales; on les astreindra à de fréquents bai us de propreté additionnés de 5 à 20 grammes d'acide phonique (Besnier), ou sulfureux, ou à l'usage quotidien de l'hydrothérapie tiède ou froide.

La lèpre semblant se développer de préférence dans certaines régions et en épargner d'autres, on leur conseillera le séjour dans les régions tempérées et de préférence dans l'Europe centrale, où la lèpre autochtone est inconnue.

Les toniques, de préférence le quinquina etl'arsenic, leur seront prescrits. Les cures thermales, sulfureuses (Cauterels, Luchon, Uriage, etc.) ou salines, seront utilisées à ce même titre. S'il survient des poussées fébriles, on aura recours aux sels de quinine administrés à haute dose.

Une série considérable de médicaments ont été recommandés dans la lèpre et ont été dotés, souvent bien bénévolement, de propriétés plus ou moins spécifiques. Nous signalerons seulement ceux qui semblent avoir une action réelle.

En première ligue, il faut placer l'huile de chaulmoogra, tirée des graines du gynocardia odorata, et l'acide gynocardique, extrait de celte huile.

L'huile de chaulmoogra doit être administrée à doses élevées pour produire des effets appréciables. Il convient de commencer par 10 à 15 gouttes par jour, prises en 2 fois, avant ou après le repas et d'augmenter de 5 gouttes par jour jusqu'à ce qu'on arrive à 150 ou 200 gouttes par jour à prendre en 3 fois; cette dose doit être continuée pendant 10 à 12 semaines. Ces doses provoquent fréquemment des vomissements, de la diarrhée et des douleurs gastriques,

traitement; de la lèi-re parfois de l'albuminurie (Besnier), qui obligent a suspendre l'emploi du médicament, quitte à le reprendre ultérieurement en surveillant ses effets.

L'huile de chaulmoogra peut être prise de différentes manières. La plus simple consiste à la prendre dans du pain azyme : après l'avoir d'abord chauffée et rendue liquide pour compter les gouttes, on la laisse refroidir et on l'introduit dans un cachet ou on l'enveloppe de pain azyme ; immédiatement après, ou prend soit du thé soit du rhum. Il est parfois plus commode de faire préparer des capsules contenanl 25 centigrammes = 10 gouttes d'huile. Dans les pays chauds, où elle ne se solidifie pas, on peut en faire des tablettes contenant, pour 2 parties d'huile de chaulmoogra, 1 partie de savon amygdalin e! 1 partie de magnésie calcinée : 12 grammes de cette préparation correspondent à 250 gouttes d'huile (1).

L'action de l'huile de chaulmoogra ne commence guère à se faire sentir que quand on on a dépassé la dose quotidienne de 100 gouttes. Elle produit constamment alorsune amélioration, variable suivant les cas, plus apparente dans les formes tuberculeuses que dans les formes trophoneurotiques et d'autant plus considérable qu'elle a été administrée plus près du début de la maladie. C'est actuellement le médicament le plus employé en France, où il a été surtout étudié par Vidal et par M. Besnier.

L'intolérance de certains sujets pour l'huile de chaulmoogra a fait essayer de lui substituer un des acides qu'elle renferme, l'acide gynocardique (Lutz, Z. Falcao (2), Vidal, L. Roux). Un gramme d'huile de

(1) L. Roux. Thèse de Paris, 1890-1891.

(2) Congrès international de Dermatologie de Paris, 1889.

chaulmoogra (42 gouttes; renferme 176 milligrammes d'acide gynocardique. On peut l'administrer en nature par capsules de 20 centigrammes, a doses progressivement croissantes de 00 centigrammes a I .ranimes, ou combiné à la magnésie (gynocardate de magnésie 20 centigrammes, extrait de gentiane I centigrammes pour une pilule; 5 à 20 pilules par jour), ou à la soude (de 5 à 20 capsules contenant 20 centigrammes de gynocardate de soude).

Mieux supporté que l'huile de chaulmoogra, l'acide gynocardique a certainement une action sur les lésions lépreuses; mais cette action paraît moins eflicace que celle de l'huile dont il provient.

L'huile de gurjum, provenant de certaines diptérocarpées, a été employée depuis Douglas comme succédané de l'huile de chaulmoogra. On l'administre en potion à la dose de 2 à 10 grammes par jour en trois fois avant les repas, en ayant soin de faire prendre de suite un liquide alcoolique; ses résultats sont de beaucoup inférieurs à ceux de l'huile de chaulmoogra.

Le hoang-nan, poussière rougeâtre provenant de l'écorce du strychnos gaultheriana, a été expérimenté sans succès bien manifestes et a parfois provoqué des accidents tétaniques.

Unna a préconisé l'emploi de l'ichthyol à l'intérieur, en même temps qu'on utilise celte substance pour le pansement externe. Il administre le sulfoichthyolate d'ammoniaque en moyenne à la dose de 1 gramme par jour, en solution aqueuse au 5°, ou en pilules. Il a obtenu de la sorte des résultats remarquables ; M. Besnier n'a pu arriver à faire supporter pareille dose.

L'acide phénique, à la dose de 25 centigrammes à

1 gramme par jour, en pilules prises après les repas, a donné à M. Besnier des améliorations notables.

Le salicylate de soude, préconisé par Danielssea et par Kôbner à doses variant de 2 à 6 grammes, semble utile surtout pendant les poussées aiguës; il est rarement supporté pendant un temps suffisant pour avoir une action curative.

Le salol a été employé à la dose de 2 à 5 grammes par Lutz, qui n'a jamais constaté de phénomènes d'intolérance et s'est bien trouvé de son usage, surtout dans les poussées aiguës.

L'iodure de potassium eL le mercure, souvent proposés conLre la lèpre, ne semblent avoir quelque action que chez les lépreux syphilitiques, et peutêtre sont-ils nuisibles chez des sujets dont il faut combattre les tendances anémiques. Le phosphore, le tanin, la créosote, le chlorate de potasse à doses toxiques (Carreau, de Pointe-à-Pitre) ont été successivement vantés et trouvés sans action curative réelle.

Dans les formes trophoneurotiques, les calmants (bromure de potassium, antipyrine, opiacés, aconitine, etc.) trouvent leur indication pour calmer les névralgies, contre lesquelles on a recouru également [B. Rake (1) Mitra (2)] à l'élongation des nerfs: l'électricité peut être utilisée pour lutter contre l'atrophie musculaire.

Traitement local. — Les diverses ulcérations dues à la lèpre doivent être pansées antiseptiquement; on emploiera clans ce but, suivant les cas, l'iodoforme. l'aristol, le salol, ou les pansements humides, ceux-ci

(1) British médical jo urnal, 2o octobre 1890, p. 953.

(2) American journ. o/medic. Sciences, juillet 1891, p. 19.

TRAITEMENT DE LA LÈPRE 20o

réservés surtout eaux ulcérations étendues ; les médicaments déjà signalés à propos du traitement interne, en particulier l'ichthyol et l'huile de gurjum peuvent également être utilisés dans ce but ; les cautérisations au nitrate d'argent permettront de régulariser la réparation des ulcérations bourgeonnantes.

Lorsque les lésions lépreuses ne sont pas ulcérées, le traitement local sera souvent un adjuvant utile du traitement général.

Tout d'abord les tubercules lépreux peuvent être excisés sans danger, et leur récidive locale est rare. Celte opération a été tentée parfois pour guérir radicalement la lèpre dans des cas où les tubercules étaient peu nombreux; elle a toujours été suivie à courte échéance de l'apparition de nouveaux nodules au voisinage des premiers ou à distance. Elle est indiquée lorsque les tubercules, par leur volume ou leur siège, gênent les mouvements ou entravent quelque fonction, mais est inapplicable à la généralité des lésions.

La destruction par la cautérisation ignée (thermocautère ou mieux galvano-cautère) remplace avantageusement l'excision et est d'un emploi plus général; en raison des troubles de la sensibilité propres à la maladie, elle ne provoque aucune douleur; son champ d'action est cependant limité : on ne peut songer à attaquer ainsi les innombrables tubercules que portent généralement les lépreux, et il faut réserver la cautérisation aux plus volumineux, à ceux (lui occupent les parties découvertes ouïes muqueuses et à ceux qui résistent aux efforts combinés du traitement général et des différents topiques. La cautérisation doit être suivie de pansements antiseptiques, de préférence de pansements au sublimé.

On a proposé comme topiques les substance! employées à l'intérieur chez les lépreux, huile dl chaulmoogra, huile de gurjum et surtout l'huile dj noix d'acajou : l'odeur de ces substances, l'irritation provoquée par la dernière sont presque toujours un obstacle à leur usage.

Unna a préconisé l'usage externe de l'ichthyol ea pommades à 50 0/0, de la résorcine en pommade ou en emplâtre à 10 ou 20 0/0, et, lorsque les téguments peuvent les supporter, de l'acide pyrogallique en .pommade ou en emplâtre à o ou 10 0/0 et de la chrysarobine, qui est plus active encore, aux mêmes doses. Ces substances donnent parfois des résultats remarquables et assez rapides; mais leur emploi exige une surveillance attentive, en raison de l'irritation qu'elles provoquent et des intoxications sur la trace desquelles on sera mis par les modifications des urines.

Les taches pigmentaires ne réclament pas une intervention locale énergique : on peut essayer d'atténuer leur coloration au moyen des pommades au calomel, ou à l'acide salicylique, ou de l'emplâtre de • Vigo.

Les manifestations oculaires de la lèpre sont justiciables d'un traitement opératoire. M. Panas a montré (1) le parti qu'on pouvait tirer de l'excision large et profonde des tubercules, bien préférable à la simple kératotomie marginale employée par Kaurin, et de l'iridectomie qui permet de détruire les adhérences irido-capsulaires et au besoin d'enlever les tubercules iriens. En attaquant ces lésions dès leur début, on prévient la destruction de l'œil.

(1) Bulletin de l'Académie de médecine, 6 décembre 1881, p. 7.:>7.