VI. Troubles de la parole

VIL Abolition des réflexes tendineux.

\ III. Absence habituelle de douleurs de toute sorte et surtout de douleurs fulgurantes.

IX. Intégrité habituelle de la vision eL des fonctions urinaires.

X. Début (nous insisterons plus loin sur ce point,) dans l’enfance, et caractère familial de la maladie.

Brousse distingue, dans I’évolution de la maladie, trois périodes: l° une période d’invasion; 2” une période d’état; 3“ une période d’impotence fonctionnelle.

Soca limite sa description à deux périodes : i° phase d’alaxie ;

' Sczypiorski ; Annales médico-psycliologlques, mai 1892.

Déjerine; Médecine moderne, 12 juin 1890.

3 Soca; loc. cit., pog. 124.

2° phase d’impotence fonctionnelle. Les premiers symptômes sont, en effet, peu concluants et ne peuvent guère frapper l’attention que si elle se trouve déjà éveillée.

Les enfants prédestinés à la maladie de Friedreich marchent habituellement tard, quelquefois à /| ou 5 ans seulement ; ils apprennent difficilement à parler ou à écrire ibégayement. tremblement de la main); on constate de bonne heure l’absence des réflexes roluliens.

Puis surviennent les troubles moteurs.

L’incoordination motrice. qui peut d’ailleurs débuter dans la première enfance, s’installe lentement et d’une façon progressive ; elle est complète en deux ou trois ans. Les phénomènes se montrent dans les membres supérieurs un à deux ans après avoir envahi les membres inférieurs: exceptionnellement les membres supérieurs peuvent être atteints les premiers; quelquefois l’envahissement est simultané; d’autres fois, enfin, les membres supérieurs sont respectés pendant plusieurs années.

Plus tard apparaissent les autres symptômes: le nyslagmus, la scoliose, le pied bot.

L’impotence fonctionnelle des membres inférieurs fait, pendant ce temps, d’incessants progrès ; huit ou neuf ans en moyenne après le

début de l'affection, l’impotence est complète.

„ Le séjour au lit ou dans la chaise, sans fracas, sans accidents, monotone, interminable, voilà ce qui caractérise la deuxième période» (Soca) Les membres supérieurs, simplement ataxiques au début, deviennent tout à fait impotents ; la parole se transforme en un grognement inintelligible; les déformations du pied et de la colonne vertébrale s’accentuent de plus en plus. Et le sujet vit longtemps encore, entièrement impotent, mais présentant une intégrité à peu près complète des fonctions organiques : la digestion, la respiration, la circulation, les fonctions génito-urinaires n’ont subi aucune perturbation ; il ne survient pas de troubles trophiques malgré le décubitus prolonge ; enfin l’intelligence demeure intacte et survit sans atteinte aucune a 1 etlondrement physique.

La marche de l’affection est «lente, mais inexorablement progressive». On voit assez souvent se produire une aggravation rapide au cours d’une maladie intercurrente ; d’autres fois, on observe des périodes d arrêt de plusieurs années, sans rétrocession toutefois.

La terminaison fatale est rarement due aux seuls progrès de la ma die • elle survient d’habitude à la suite d’une affection intercurrente (tuberculose, Joffroy')-En l’absence de complications, en effet, la ma adie de Friedreich aurait une durée indéfinie; on a noté des survies de 25, 3o, 4o ans ; dans un cas de Vizioli, la malade a survécu 4b ans.

Nous n’insisterons pas sur les formes que peut revêtir l’affection. So«^

, Joffroy ; Société médicale des Hôpitaux, 24 février 188S.

MALADIE DE FRIEDREICH. 833

en dislingue trois, suivant la prédominance de lel ou tel trouble moteur: i° une forme ataxique dès le début ; 20 une forme paralytique (Kahler et Pick, Hammond); 3" une forme à contractures (?). — La première est incomparablement plus fréquente que les autres.

Étiologie. La maladie de friedreich est une affection assez fréquente puisque Soca a pu en réunir dans sa thèse i65 observations, dont 78 cas absolument typiques.

C’est une maladie du jeune âge ; elle ne frappe guère que l’enfance et e début de adolescence. Dans le plus grand nombre de cas, l’affection se montre avant l’âge de 10 ans; dans deux tiers des cas, avant 1/; ans- ; con trairement — fait remarquer Soca - à l’opinion de Friedreich qui taisait de la maladie qui porte son nom une maladie de la puberté». Elle apparaît souvent dans la première enfance ; par contre, elle est extrêmement rare au-dessus de 16 ans ( forme tardive de Surmont ') ; au dire de Soca, on n’en connaîtrait aucun cas après 24 ans ; Brown assure, au contraire, 1 avoir vue débuter à 45 ans.

Pour Friedreich, le sexe féminin y serait plus particulièrement prédispose. Soca et la plupart des neuropathologistes admettent une conclusion inverse : on compterait en moyenne sept garçons ataxiques pour cinq filles. 1

L un des caractères les plus nets de la maladie de Friedreich, au point

de vue c m, que, est d'être une maladie familiale ; l'hérédité y joue un rôle prédominant*. J J

lu hérédité directe s’observe assez souvent ; l’ascendant peut transmettre a sa descendance la forme spéciale dont il est atteint, avec ses symptômes et son évolution particulière, voire même avec ses anomalies.

aubes lois, 1 affection, absente chez les ascendants directs, existe chez des oncles ou des cousins; elle peut, d’autre part, sauter une génération [hérédité collatérale). - L’hérédité féminine l’emporte sur l’héré-

tZMei(B7n);-ïaPrèS CG même auteur> l’affection évolue ni,™ * 1 P uS ? rap,dlLé Ct de Précocité quelle a déjà frappé un

plus grand nombre de générations. - Dans d’autres cas, enfin, on ne

retrouve du cote des ascendants que les éléments d’une hérédité neulopathique: alcoolisme, aliénation mentale, tabes, hystérie, diathèse arlhnlisme, tuberculose, syphilis). L’hérédo-syphilis ne paraît pas en

u cas, jouer ici un rôle comparable à celui que remplit la vérole dans leliologie du tabes (Marie). S

La caractéristique étiologique de la maladie de Friedreich est de

brcTes) unnU"Vaml!le (<5t “ ^ généralement de familles nomeuses), un nombre plus ou moins considérable d’enfants. La plupart

j Surmont ; Bullet in médical du Nord, 1889

dam les maladie3 “u syatéme — »*

Grasset, 4° édit.

maladies de la moelle.

des enfants, quelquefois tous, sont atteints dans une môme lignée. Il est, à cet égard, des exemples classiques : la famille Woodcock citée par Ormerod*, comptait sept malades sur huit enfants; dans la fami le\ iLielli, observée par Vizioli a, tous les enfants étaient ataxiques ; la famille Blatner, dont Rutimeyer a rapporté l’histoire, avait ollert neuf ma a es à robsenmtion du savant allemand. Surmont a constate cinq cas dans une famille. Plus récemment, enfin, LatiP communiquait 1 observation d’une famille dans laquelle huit membres avaient été frappés en quatre générations; on rencontrait dans l’hérédité, à côté de la maladie de Friedreich. le diabète, la lypémanie et 1 hystérie.

Il est rare de ne trouver dans une famille qu un seul cas de maladie de Friedreich ; la plupart du temps, ce sont alors des familles peu nombreuses, inaugurant une série ou n'ayant pu fournir à la prédisposition héréditaire qu'une pâture restreinte. Soca a relevé n cas de cet ordre .

['affection débute ordinairement au même âge chez tous les enfants d'une même famille, comme dans les myopathies ; cette lo, se vénde même dons les formes exceptionnelles à développement tardif , dans un cas de Dreschfeld, tous les sujets furent atteints a 1 âge de 21 ans.

On a fréquemment signalé, à l'origine de la maladie de Friedreich, l’existence de maladies infectieuses (scarlatine, variole, rougeole, rhuml tTsme fièvre typhoïde, coqueluche), qui paraissent en avoir lavor.se rdévelôppement 11 n'est point rare, en outre, que des maladies e lieuses, survenant au cours de l'évolution morbide, en accélèrent la marche, vouée sans cela à une lente progression.

Anatomie pathologique >. - Bien que l'on soit, depuis les travaux

1 Ormerod ; Brain, i885.

in Semaine médicale , 23 septembre 1S91. ncoordination dans d'autres

de SOCA .'analyse détaillée des travaux ante-

rieurs.

Vov- parmi les travaux recents .

DÉJERINE ; Société de Biologie, 19 février 1890 , .

Letulle et Wacq.uez ; Société de Biologie, 22 evi ^ Archives de Neuro- Bloco et Mamhesco ; Société clé BMotpé, , mars 1890,

keldomadaire, 1890;- Ai, as du Système nerveua, de Bloc*

et Letulle ; Semaine médicale, .2 mars ,89c W. * 1 moderne, 17 avril 1890; . o .

•» Semaine médicale, aO novembre

to”; foiL on/te Am. med. assoc., 3, octobre ,89,.

MALADIE DE FRIEDREICII.

de Friedreich, à peu près fixé sur l’ensemble des déLerminations anatomiques dans cette maladie, le détail de scs localisations n’en fait pas moins, à 1 heure actuelle, une des questions discutées de la pathologie nerveuse.

Habituellement adhérente aux méninges, la moelle présente toujours un calibie restreint ; elle est, surtout a la région dorsale, réduite aux trois quarts et aux deux tiers de son volume normal.

Au point de vue de la distribution des lésions, Soca donne dans sa thèse le compte rendu de 12 autopsies réalisées par Friedreich, Pitt, Smith, Rutimeyer ; plusieurs de ces faits, Soca le reconnaît lui-même, n’ont qu’une médiocre valeur, en raison de l’insuffisance de la technique histologique à l’époque où ils ont été publiés.

Les observations de Rutimeyer', les plus complètes parmi ces faits relativement anciens, relatent une sclérose systématique et combinée de plusieurs systèmes de la moelle, à savoir : 1° les cordons de Goll et de Burdach (à l’exception de toute la partie de la zone radiculaire qui borde la corne postérieure); 20 le faisceau pyramidal direct elle faisceau pyramidal croisé (les autres systèmes de la zone antéro-latérale étant

entièrement respectés) ; 3° les colonnes vésiculaires de Clarke. Il

note, en outre, de la méningite diffuse et des altérations vasculaires.

Plus récemment, l’histoire anatomique de la maladie de Friedreich a fait l’objet d’importants travaux auxquels se rattachent les noms de Dejerine, Letulle, Wacquez, Blocq, Marinesco, Auscher, etc. Sans pénétrer trop avant dans le détail de la discussion, nous allons passer en revue les divers systèmes de la moelle et signalerons les lésions qui ont été constatées dans chacun d’entre eux (fig. 81).

Les cordons postérieurs offrent une sclérose constante du cordon de Goll (depuis la partie inférieure de la région lombaire jusqu’au bec du calamus scriptorius) et du cordon de Burdach ; ce dernier est altéré sur toute la hauteur de la moelle, mais non au niveau du bulbe.

Sur une coupe, les cordons de Goll sont envahis en totalité - au

contraire, la partie externe des cordons de Burdach est généralement respectée.

, Q) pug. 2,02

ne correspond pas exactement à celle qu’aurait l’altération du faisceau pyramidal ; elle est située un peu plus en dehors que celle-ci ; 3° rien

Fig. 81. - Coupc de la moelle dorsale moyenne dans un cas de maladie d

Friedrcich : d’après Blocq, et Marinesco (P. Marie).

A portion triangulaire fortement dégénérée, située en avant du faisceau cérebe lePu" direct et qui, pour Blocq et Mmukksco, ^ente™itpeuM^Bce» de Gowers ; - B, faisceau latéral moyennement degénéiô C, faisceau c belleux d!rect ; - D, cordon de Burdach dégénéré ; - E, cordon de Goll fortement dégénéré; - G, bande de fibres saines qui entoure la corne postérieure.

dans le tableau clinique ne rappelle les symptômes qui accompagnent d’une façon constante les altérations du faisceau pyrami a .

Il pense que la sclérose du faisceau latéral porte sur un ensemble de fibres dépendant du faisceau cérébelleux direct et du faisceau de

Le faisceau cérébelleux direct est, en effet, toujours sclérosé dans la totalité de son trajet intramédullaire, c’est-à-dire à partir de la région dorsale inférieure ; dans le bulbe, par contre, on ne retrouve pas d altérations correspondantes. . y-,.,.

Le faisceau anlèro-laléral de Gowers est quelquefois envahi (P il ,

Rutimeyer Blocq et Marinesco), mais jamais en totalité ; on a simp eme"™ marqué que la lésion du cordon cérébelleux dépasse eu avau,

les limites habituelles de ce faisceau. ,

La '-o ne de Lissauer serait intacte, au dire de Rutimeyer S chultzee Ladame ■ Letulle el Wacquez l’ont trouvée altérée ; Blocq et Marinesco tnt confirmé l’existence de cette lésion dans la régmn lomba.re exclu-

SiTrrL ance grise ne présente de lésions constantes qu’au niveau de Zne Te Clarke, doit les cellules et les fibrilles sont également altérées Les cornes antérieures et postérieures sont souvent di nuées de volume el leurs cellules offrent quelquefois de légères allé-

rations.

MALADIE DE FRIEDREIUII.

La région épendymaire s’est trouvée atteinte dans quelques cas ; on a observé la bifidité du canal central de la moelle, son ectopie latérale, et un certain degré de sclérose périépcndymaire.

Les méninges sont habituellement épaissies, souvent adhérentes à la substance médullaire.

La lésion des racines postérieures est passablement discutée. Elles présentent généralement une atrophie d’intensité variable, mais nullement proportionnelle à l’altération des cordons postérieurs (Déjerine, Letulle et Wacquez) ; c’est ce qui expliquerait, d’après Déjerine, l’absence ou le faible degré des troubles sensitifs dans la maladie de Friedreich '.

Quant aux nerfs périphériques , ils resteraient indemnes d’après la plupart des auteurs ; Auscher a toutefois, dans un cas, constaté la présence de tubes nerveux embryonnaires.

Une atrophie du cervelet a été signalée par Menzel et Nonne2. Enfin on est dépourvu de documents sur l’état du cerveau et du bulbe dans la maladie de Friedreich.

On le voit, les lésions de la maladie de Friedreich diffèrent notablement, malgré les analogies symptomatiques, de celles du tabes.

Certainement le tabes envahit, comme elle, les cordons postérieurs et peut occuper aussi les cordons latéraux. Mais dans le tabes, la lésion des cordons latéraux est accessoire, secondaire et doit être considérée comme une complication; dans la maladie de Friedreich, au contraire, elle constitue un élément essentiel de l’affection, un phénomène primitif et indépendant.

' Blocq et Marinesco (loc. cit.) ne partagent pas cette opinion. D’après eux, les troubles sensitifs, dans les maladies où on les observe, ne sont point en rapport avec la lésion des racines postérieures : beaucoup de tabétiques, dans l’iiistoirc clinique desquels on relève des douleurs fulgurantes intenses, ne présentent pas, à l’autopsie, de névrite radiculaire (Pitres); par contre, chez nombre de sujets affectés de lésions des racines, les douleurs fulgurantes font défaut. Les douleurs fulgurantes seraient spéciales au tabes, avec ou sans névrite. — Pour expliquer les différences symptomatiques de la maladie de Friedreich et de l’ataxie, ils admettent que des lésions topographiquement identiques, mais distinctes nosologiquement (par la nature de leur processus), peuvent se traduire en clinique par des troubles dissemblables.

2 Menzel et Nonne ; Arch. f. Psrjc/i. und Nerven., XXII, 1891, pag. 160 et 283. Sénator (Berl. A d. Woch., 1893, n° 21, pag. ^89) fait de l’atrophie du cervelet la lésion initiale et prédominante de la maladie de Friedreich ; pour lui, cette affection «dépend d’une atrophie congénitale du cervelet, le plus souvent en rapport avec une prédisposition familiale, qui vraisemblablement s’accompagne d’une atrophie similaire de la moelle (y compris la moelle allongée)».

Expérimentalement Luciàni ( Il Cerveletto, Firenze, 1891, pag. 27), cité par Sénator, a provoqué à tout coup, par la destruction du cervelet, la dégénérescence de certains faisceaux de la moelle, notamment la dégénérescence d’un certain nombre de fibres des faisceaux pyramidaux et des faisceaux cérébelleux latéraux, toutes lésions constantes dans la maladie de Friedreich.

D’autre part, les cellules de la colonne de Clarke présentent dans l’ataxie héréditaire des altérations évidentes, tandis que dans le tabes le réticulum fibrillaire est seul atteint. La zone de Lissauer, toujours atteinte dans le tabes, ne serait point envahie d’une façon constante dans la maladie de Friedreich. Enfin, les racines postérieures n’offrent pas, ici, des altérations comparables à celles que nous avons décrites au chapitre de l’ataxie locomotrice.

Quelle est maintenant la nature des lésions dont nous venons d’étudier la topographie? où doit-on localiser leur point de départ?

D’après les uns (Déjerine, Letulle, Auscher), il s agirait, pour les cordons postérieurs toutau moins, d’une sclérose névroglique pure, d une gliose primitive, indépendante de toute altération vasculaire. Ils appuient cette opinion sur l’intégrité fréquente des vaisseaux et la présence, dans les régions altérées de la moelle, de tourbillons, c est-à-dire de faisceaux formés de « longues fibrilles plissées suivant leur sens transversal et, par suite de ce plissement, présentant des directions plus ou moins obliques les unes par rapport aux autres » (Marie). Ces tourbillons sont comparables à ceux qui ont été trouvés par Chaslin dans l’écorce des épileptiques. — La lésion des cordons latéraux serait au contraire, d’après les mêmes auteurs, une sclérose d’origine vasculaire.

Pour Blocq, Marinesco, Achard, la maladie de Friedreich serait caractérisée dans son ensemble par une sclérose d oiigine vasculaiie.

La lésion des vaisseaux (épaississement, dilatation, oblitération) serait, d’après eux, constante ; elle pourrait atteindre des degrés très accentués, et le tissu scléreux aurait un point de départ nettement péri-vasculaire. Quant aux tourbillons, auxquels la théorie precedente faisait jouer un rôle important, ils n’auraient rien de caractéristique : ils se retrouveraient dans toutes les maladies de la moe e un peu anciennes et dont le début se serait effectué à une période peu avancée de l’existence (Marie). — Enfin, Achard 1 2 et Weigert* ont combattu la spécificité de la sclérose névroglique dans la maladie de Friedreich, en démontrant que la plupart des scléroses de la moe e sont des scléroses névrogliques ; la lésion de la névroghe serait même plus marquée, au dire de Weigert, dans la sclérose en plaques que dans la maladie de Friedreich.

Quel que soit le point de départ des lésions (vaisseaux ou névroglie],

la plupart des auteurs s’accordent à considérer la maladie de Friedreich comme une maladie d' évolution, résultant d’une anomalie dans le développement de la moelle. La maladie s’installe, en effet, a une perioc e où les centres nerveux subissent un actif développement. L affection est, en outre, systématique et frappe spécialement les faisceaux à d e\

1 Aci-iard; Société anatomique, 1890.

2 Weigert; Centr. f. aUg- pcithol. , 1S90.

MALADIE DE FRIEDREICH

loppement tardif, ceux qui apparaissent après le cinquième mois. Blocq et Marinesco font encore valoir dans leur important Mémoire, en laveur de cette opinion, la diminution notable des grosses libres nerveuses, constatée par eux dans les parties non sclérosées de la moelle; un pareil défaut de développement aurait pour conséquence la réduction de calibre de la moelle que nous avons signalée au début de celle étude anatomique.

«Il s’agit en réalité, — affirment ces auteurs, alliant leur théorie vasculaire avec celle de l’arrêt de développement, — il s’agit, dans la maladie de Friedreich, d’une affection d’origine héréditaire dont la tendance est de prédisposer à la dégénérescence des tubes nerveux de la moelle épinière par le moyen de troubles vasculaires, troubles qui produisent non seulement l’atrophie et l’altération des tubes nerveux, mais corrélativement le remplacement du même tissu en tissu fibrillaire. C’est pour cela que la sclérose évolue d’après les lois de la dégénérescence, ce qui lui donne son caractère de systématisation.

» L’atrophie se conçoit facilement, puisque l’organe est insuffi-

samment nourri de par le désordre vasculaire. Ce môme motif détermine la sclérose par un égal défaut de nutrition. On sait la relation qui existe, en anatomie générale, entre la nutrition et la différenciation des tissus; or, le tissu embryonnaire, qui sous le coup d’une nutrition normale évolue en tubes nerveux sains, ne peut plus, dans le cas que nous considérons, en raison du trouble vasculaire, faire les frais d’une spécialisation parfaite ; aussi les tubes disparaissent-ils à un moment donné et sont-ils remplacés par le tissu fibrillaire, devenu prépondérant.»

Ils terminent enfin leur travail parla définition suivante: «La maladie de Friedreich estune maladie d’évolution, caractérisée par une sclérose d’origine vasculaire, occupant systématiquement des régions exactement déterminées de la moelle épinière ». Nous acceptons celle définition, tout en faisant quelques réserves à l’endroit de la lésion initiale des vaisseaux.

Diagnostic. — Les deux affections avec lesquelles elle offre le plus de rapports sont d'une part le tabes , d’autre part la sclérose en plaques.

« Sans être l’ataxie locomotrice ni la sclérose en plaques, déclare Charcot, ni une combinaison de ces deux maladies, elle emprunte à la première l’incoordination motrice et l’absence des réflexes rotuliens, à la seconde le nyslagmus et l’embarras de la parole Mais elle diffère à la fois de l’une et de l’autre par ses autres symptômes, par l’étiologie, par son mode d’évolution et son pronostic ».

Nous avons disposé sous forme de tableau les divers éléments de ce double diagnostic différentiel.

MALADIE DE FRIEDREICII.

TADES.

SCLÉROSE EN PLAQUES

Enfance : caractère familial.

Ataxie des mouvements volontaires clans les membres supérieurs et inférieurs.

Démarche ataxo-cérébelleuse ; signe de Romberg.

Mouvements spontanés, choréiformes, au repos.

DysarLhrie (lenteur et scansion, parole inégale).

Pied bot avec hyperextension des orteils.

Scoliose.

Absence de douleurs fulgurantes; anesthésie rare et peu étendue.

Réflexes abolis.

Nystagmus, sans trouble des fonctions visuelle et pupillaire.

Intégrité de la vessie, du rectum, de la puissance génitale.

Absence de troubles trophiques.

Troubles cérébraux rares ; vertige.

Marche régulièrement progressive.

Durée indéfinie.

Age adulte ; syphilis ; hérédité névropathique, pas d'hérédité similaire.

Ataxie rare dans les membres supérieurs.

Démarche incoordonnée et spasmodique (l’ataxique fauche et talonne) ; signe de Rombcrg.

Mouvements spontanés très exceptionnels.

Parole intacte.

Pied tabétique et pied bot tabétique.

Pas de scoliose.

Troubles sensitifs (douleurs fulgurantes et anesthésie) intenses et habituels.

Réflexes abolis.

Paralysies oculaires (3° paire), amaurose par atrophie blanche de la papille ; signe d’Argyll- Robertson ; nystagmus rare.

Troubles génito-urinaires habituels.

Troubles trophiques très fréquents.

Désordres cérébraux intervenant quelquefois à titre de complications ; pas de vertige.

Marche progressive.

Durée généralemen t limitée.

Enfance, jeunesse et début de l’égc adulte; influence douteuse de l’hérédité névropathique.

Tremblement dans les mouvements volontaires.

Démarche ébricuse ou lilubo-spasmodique ; pas de signe de Romberg.

Pas de mouvements involontaires au repos.

Dysarthric (lenteur et scansion).

Absence de pied bot.

Pas de scoliose.

Pas de troubles sensitifs, subjectifs ou objectifs.

Réflexes conservés ou exagérés.

Nystagmus ; amaurose transitoire par névrite optique ; paralysies oculaires (4° paire). Pas de troubles pupillaires.

Pas de troubles génitourinaires.

Pas de troubles trophiques.

Troubles cérébraux, vertige.

Marche irrégulière ; rémissions, poussées congestives (attaques apoplectiformes).

Durée limitée.

La maladie de Friedreicli doit être aussi distinguée du tabes combiné, qui se caractérise cliniquement, nous l’avons vu (pag. 55i), par lasso-

MALADIE DE FRIEDREICH

cialion des symptômes du tabes et du tableau clinique de la sclérose latérale. Il est d’autant plus légitime de le faire que la maladie de Friedreich, répondant en cela à notre conception nosologique du tabes combiné, se systématise anatomiquement, comme ce dernier, dans les cordons postérieurs et les cordons latéraux '.La maladie de Friedreich serait donc, au sens strict du mot, un tabes combiné; mais elle se distingue du tabes combiné proprement dit par un certain nombre de caractères qui nous autorisent à faire de la maladie que nous étudions une véritable entité nosologique.

Le tabes combiné n’est pas une maladie familiale; il ne s’observe pas dansl enfance ; au point de vue symptomatique, enfin, il se traduit par 1 ensemble de la symptomatologie du tabes, en y ajoutant des phénomènes paréso-spasmodiques et l’exagération des réflexes tendineux. Il suffit, dès lors, de jeter un coup d œil sur le Lableau précédent pour le distinguer de la maladie de Friedreich.

La sclérose cérébrale avec athétose double offre à considérer, comme la maladie de Friedreich, des troubles moteurs dans les membres inféîieurs et les membres supérieurs, au repos et au cours des mouvements volontaires ; c’est également une affection de l’enfance, dans laquelle les douleurs font défaut et les sphincters sont sauvegardés. — Par contre, dans la sclérose cérébrale, la démarche est plutôt parétique ou spasmodique qu incoordonnée ; le signe de Romberg ne s’observe pas ; les réflexes sont conservés ou exagérés ; la dysarlhrie, le nystagmus, font défaut et, d autre part, on note des crises convulsives et des troubles intellecluels qui ne font point partie du tableau clinique de la maladie de Friedreich.

INous feions plus loin le diagnostic de la maladie de Friedreich avec la chorée , et spécialement avec la chorée chronique ou maladie d Huntington.

Enfin Y hystérie peut simuler de toutes pièces la maladie de Friedreich ou coïncider avec elle (Gilles de La Tourelle, Blocq et Huet). On se basera, pour l’en séparer, sur l’absence de caractère familial, la marche de 1 évolution morbide, la constatation de stigmates hystériques, etc.

, lNous avons suffisamment insisté sur l’évolution et la marche de 1 afieclion pour avoir beaucoup à dire du Pronostic. Quoad vitarn, ce pronostic est favorable ; mais, d’autre part, les troubles morbides sont c éfinilifs, le sujet est voué à des infirmités incurables.

L inefficacité du traitement est généralement admise. «Le traitement, déclare Soca, a toujours été inutile, el même, dans les cas où une

mmIi7 /( f 0nS’ ,Cn Cffel’ 3VCC Westphal> qu'il s’agit dans cette forme bide (le tabes combine) d une sclérose envahissant systématiquement les cor- Uons postérieurs et d’une manière plus diffuse les cordons latéraux. Ballet el inor, Dejerine, Marie, ionL au contraire du tabes combiné une myélite diffuse

améliora lion insignifiante ou passagère a élé obtenue, on est larcmcnt en droit de la lui attribuer ».

On a successivement tenté, sans résultat appréciable, 1 hydrothéiapie, la suspension, la gymnastique, les pointes de feu. Les modificateurs de la nutrition (nitrate d’argent, iodure de potassium, préparation d’or) sont demeurés impuissants ; l’électricité, la strychnine et, d une façon générale, les excitants de l’appareil neuro-musculaire, joints à la série des toniques généraux, n’ont pas été plus favorables; 1 antipyiinc, un instant proposée, n’a donné que des insuccès.

Sans négliger de nouveaux essais, on s’attachera surtout au traitement symptomatique et palliatif, dont les agents seront empruntés à la thérapeutique combinée du tabes et de la sclérose en plaques. Laumel a fait construire, pour remédier à l’incoordination d un de ses malades, un chariot comparable à ceux qui sont en usage à Bicôtre et que nous avons représentés (pag. 589) au chapitre de 1 ataxie.