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LÉSIONS CORTICALES.
des extenseurs, qui manque ; il appuie ensuite fortement les doigts sur le sol à l’aide des fléchisseurs, il fait cela avec effort; il l’oublie quelquefois et marche alors sur le dos du poignet. Pour le membre postérieur, il ne fait pas le même effort et il balaye la terre en traînant sa patte non étendue. Peu à peu l’amélioration progresse. Le troisième jour, il gratte le sol avec le dos des ongles ; il lance encore la patte, mais moins. Le quatrième jour, il est mieux, mais il tombe encore facilement, etc.
Cette paralysie d’origine corLicale a donc des caractères très nets : i° elle est limitée à un groupe de muscles déterminés ;
2° elle est intermittente dès son apparition ;
3° elle guérit rapidement.
Le premier caractère confirme les résultats obtenus par l’électrisation. Les deux autres caractères complètent la notion des centres moteurs, en montrant qu’ils peuvent se suppléer ; l’intermittence montre les tâtonnements de cette suppléance : l’animal s’ingénie à remplacer les extenseurs absents ; il réussit d’une manière intermittente,
qui finit par devenir continue : c’est alors la guérison. La suppléance est définitive.
Pour répondre à des objections de Goltz 1 sur l’existence des centres corticaux, Hitzig a fait aussi des expériences très nettes d’extirpation localisée *. Ainsi, il fait une ablation sur le gyrus sigmoïde gauche, d environ i4 millim. de diamètre, et une autre, d’étendue double sur le lobe occipito-temporal à droite. A cause de la lésion gauche, l’animal marche sur la face dorsale de la patte droite; la lésion droite entraîne la cécité a gauche, mais ne produit aucun trouble moteur à gauche.
Les laits ont une très grande importance comme réponse à ceux oui contestent la valeur des excitations électriciues. 1
La suppléance n’est donc pas faite par l’hémisphère opposé, mais par
, mais par
ç>,l4 MALADIES DE L’ENCÉPHALE.
les parties voisines de la région disparue'. - Voilà les faits bien éta-
1,1 Q^t1'! se faire de ees centres, il est diffi-
ciS donnè; quelque chose de définitif, et. du reste, c'est seconda, re
nour le but clinique que nous poursuivons.
P Ainsi, pour les uns, il y aurait dans la substance gr^corU^ véritables centres moteurs ou mieux psycho-moteurs. Pom d autres C 1 Munch Tripier, Goltz , les centres psycho-motcui s dertemrent des cenïrts’ sensitifs’, sièges privilégiés d'actions réflexes motrices • le trouble produit par la destruction de ces centres s accomp“ „e ou dépend des troubles de la sensibilité générale, muscula.re ou acüle ou des trois ensemble, dans les membres paralysés. Vulpian les considère comme de simples lieux de passage de l'influence motrice i différents points de l’écorce grise tout entière et admet des c nexions spéeiiles de ces régions avec les trousseaux de fibres blanc rtes qui presque seules mettraient celte écorce en rapport avec
, Il ne faut prendre, du reste, ee mot do suppléance que dans un sens tout à taiVo?rSaUussî fonctionnelles le travail de
Bianchi (Rio. q*rim. ri. fr<m. e >' lM suppléa„ccs de voisinage :
Ferrier ( Leçons , 1891, 1 ag. c) 1 preuVe de compensation
« Chez le singe et chez l’homme, d ' “eP^n peut mettre sur le fonctionnelle des lésions paia y iq > - SDhère cérébral. — La théorie de
compte des rapports bilateraux e c ^iaq hémisphère a été émise plus partila compensation par d’autres portions ^^/^^Xte chez des chiens et les culièrement pour rendre compte c a g at(àrale complète des centres corti-
animaux tattri. turs après ul)le avec ,es principes de localisation eaux. — Cest la une nyput 1 . inutüe Quoique les chiens semblent
qu’admettent le® et ^ P. manifestés après une extirpation
guérir des troubles de la 1 , . réalitéla guérison n’est jamais
unilatérale de leur» centre, moeurs , f < mouvem«nts les
complète. - Seuls res ont atte ^nts d une p^ ^ ^ ^ nulomaüques et
moins automatiques et les i nscessités pour ia station et la marche coor-
mouveinents9 qui’sont^’le^plus paralysés sont ceux des membres qui servent comme main ou organe de pr®h®^‘°" ' ,elle ge produit pour les mouvements Pour lui (P3?’ de l’hémisphère opposé ; il admet, au nom
volontaires, sera i due plutôt à lac^ ^ ^ cliniques observés chez
de l’expérimentation et d 1 chaque hémisphère représente les deux
“ le côté opposé, mais, jusqu’h un certain point
aussi, le même côté ». opinion serait tirée de l’action synergique de
ce^Xet^
» " ccnlrcs^respectifs dans chaque hémisphère.
LÉSIONS CORTICALES.
brcs1. Pour Lussana etLemoigne2, «les divers centres cortico-cérébraux ne sont autre chose que des organes de la volonté et des différentes facultés instinctives qui, habituellement, mettent en action les vrais centres d innervation motrice, organes que, dans certaines circonstances et sous certaines conditions, on peut momentanément mettre en jeu par un léger courant électrique ; la destruction des centres corticaux entraîne une parésie des mouvements qui en dépendent habituellement». — M. Du val a se rallie à cette formule : «Au-dessous de certaines parties de l’écorce cérébrale se trouvent des faisceaux blancs assez nettement circonscrits, dont l’excitation provoque des mouvements localisés dans telle partie du corps, dans tel groupe de muscles, etc. »
Il serait prématuré de vouloir se décider entre ces diverses manières de voir. La question est du reste, nous le répétons, entièrement secondaire. Comme l’a très bien dit Pozzi, l’intéressant est de savoir s’il y a, à la surface du cerveau, des régions déterminées où une lésion produit (par quelque mécanisme que ce soit) des phénomènes spéciaux du côté de la motilité, de la sensibilité ou de l’intelligence, de telle sorte que, ces phénomènes survenant, on puisse désigner par une induction légitime le siège de la lésion qui les a produits.
Aux pages précédentes, à peu près textuellement reproduites de notre première édition, nous pourrions ajouter la liste et la discussion des nombreux travaux de physiologie qui paraissent tous les jours sur cette question ; mais cela nous entraînerait trop loin, et nous l’avons fait ailleurs L
Nous verrions les ablations de Ferrier et d’Obersteiner 8 confirmer les résultats précédents, de même que les cautérisations de Bochefontaine etViel6 les expériences de F. Franck et Pitres, spécialement relatives à l’excitabilité de la substance grise, et le grand travail de contrôle fait par Luigi Luciani et Aug. Tamburini7.
1 Voy. Pozzi ; Des localisations cérébrales et des rapports du crâne avec le cerveau au point de vue des indications du trépan. (Arch. de Méd., 1877, 442.)
2 Lussana et Lemoigne ; Des centres moteurs encéphaliques. (Arch. de Pliysiol., n° 1, 1877.)
5 Duval; Physiologie du système nerveux, in art. Nerfs du Nouv. Dict. de Méd. et de Chir. prat., 616.
4 On trouvera des développements et toutes les pièces justificatives sur ces questions dans nos Localisations cérébrales, 3° édit., 1880.
Voy. aussi la thèse de Lemoine; Paris, 1880, n° 73.
5 Obersteiner ; Med. Jahrbüch., 1878, II ( Centralbl . f. Nervenlieilk., 1878 i58)
B Bociiefontaine et Viel; Acad, des 5c., 24 déc. i877;-Ga;r. médic., 1878, ; •
et Thèse de Viel (Paris, 1878).
Voir aussi les expériences plus récentes d’OPENCiiowsKi (Soc. Biol., 20 janvier i883), qui a fait agir le froid sur l’écorce cérébrale, et celles de Landôis ( Neurol . Centr., 1890, pag. i45), démontrant que l’écorce est chimiquement excitable.
Luigi Luciani et Aug. Tamdurini ; Riv. speriment. di freniatr. e med. leg.,
Nous signalerons seulement dans ce dernier travail les idées des auteurs sur la suppléance des centres corticaux détruits, idées qui différent de celles de Carvillc et Durct, exposées plus haut.
Pour expliquer la compensation des facultés motrices perdues disent les expérimentateurs italiens, on ne peut supposer ni une substitution fonctionnelle des circonvolutions voisines ou de 1 autre liémisphue le développement subit d’une action psycho-motrice dans les ganglions de la base Nous devons au contraire admettre que ces organes présentent aussi des centres pour les mouvements volontaires et que les phé-
nlénes paralytiques guérissent par le développement et ;
de cette faculté des ganglions de la base. Plus cette faculté est déjà développée à l’état physiologique, plus rapide sera la compensation.
Ferrier avait déjà exprimé sur la suppléance des idées analogues, que Rendu' expose ainsi: «S’appuyant sur le rôle respectif que jouet it, d’après lui, les centres corticaux elles ganglions inférieurs (corps striés), a admet que ces derniers sont organisés de façon à supp éer au défaut e fonctionnement des circonvolutions de l'écorce l’automal, sme, en pareUcàs, prenant le pas sur les impulsions volonta.res. A, ns, s expliqueraient les nombreuses différences que l'on constate dans les espèces animales au point de vue de l'ablation des centres cor maux encéphaliques Un singe auquel on fait cette opération devient hémiplégique et este hémiplégique ; un chien n'est que passagèrement paralysé ; un
pigeon r/esrplus du tout, on peut même lui enlever les ^ deux cor stfiés sans lui ôter la possibilité de se mouvoir. Le vrai centre des mouvements automatiques, chez les animaux moins eleves en o.gan -
qui vient compenser la destruction d'un centre moteur volontaire et qu
“Plull—I, Fil Franck elpitres entrepris cette question difficile de l’excitabilité des hémisphères cérébraux et ont réuni tous eurs travaux dans un important Mémoire 3 .
1878; Anal, in Centralbl. f. Nervenheilk, 1878, 9, 23a Encéph iSS5, 116) a Plus récemment, Luciani (Soc. mécl. ysyc 10 og . ' . ^es cflcts com-
produit, par l'excitation mécanique de certaines cir ’sonl moins éner-
question de la suppléance des centres corticaux.
3 pr Franck et Pitres; Arch. cle Physiol., 18c ,
LÉSIONS CORTICALES. 247
Ils considèrent d’abord comme un tait incontestable et incontesté que « l’excitation électrique de certaines régions des hémisphères cérébraux des animaux supérieurs provoque des contractions musculaires, tandis que l’excitation des régions voisines n’en provoque pas ». Laissant alors de côté toute question de topographie, ils étudient à un point de vue plus général l’excitabilité des hémisphères et arrivent aux conclusions suivantes :
« î. La substance corticale de la zone motrice ne répond d une façon constante et régulière qu’aux excitations électriques.
n2. Les secousses électriques isolées, lorsqu elles ont une intensité suffisante, provoquent dans les muscles correspondant au centre cortical excité des contractions simples (secousses musculaires).
*3. Les secousses électriques sériées faibles, répétées à de courts, intervalles, peuvent donner lieu aux différentes formes du phénomène de la sommation ou addition latente des excitations*.
Les secousses sériées fortes et rapides déterminent la contraction tétanique des muscles correspondants.
»5. Le tétanos d’origine corticale ne peut être soutenu au delà de quelques instants. L’écorce excitée par des courants intermittents subit rapidement un épuisement local et temporaire, de telle sorte que les muscles, primitivement tétanisés sous l’influence des courants lancés dans l’écorce, se relâchent progressivement et reviennent à l’état de repos , alors même que les courants continuent à traverser la zone motrice.
»6. Lorsque, après avoir excité l’écorce cérébrale par des courants induits successifs pendant une ou plusieurs secondes, on cesse brusquement l’excitation, il peut arriver et il arrive souvent que le tétanos musculaire persiste et même se renforce aussitôt après la cessation des excitations corticales (tétanos secondaire).
»7- Le temps perdu entre le moment où l’excitation est appliquée à l’écorce et l’instant précis où débute la réaction musculaire est toujours relativement considérable, mais il ne peut être exprimé par un chiffre absolu, parce que sa valeur varie selon diverses conditions dont les plus importantes sont : la distance qui sépare le muscle exploré du centre excité et le degré d’excitabilité des centres nerveux.
»8. Les contractions musculaires provoquées par les excitations légères de l’écorce sont habituellement limitées aux muscles du côté du corps opposé au centre cortical excité. Des excitations plus fortes peuvent donner lieu à des mouvements bilatéraux généralisés. Dans ces cas, les contractions des muscles dépendant directement du centre
Cil. Richet (Travaux , du laboratoire de Marey, 1877, III, 97; et Physiologie des muscles et des nerfs, 98 et S62) définit ainsi l’addition latente: “Des excitations égales entre elles, mais répétées fréquemment, produisent un effet qu’une seule excitation, égale aux premières, mais isolée, est impuissante à produire».
cortical excité (muscles du côté opposé du corps par conséquent) sont plus amples et plus rapides que les contractions des muscles de 1 auti e côté. La bilatéralisation ou la généralisation des mouvements, à la suite de l’excitation unilatérale des circonvolutions motrices, est un phénomène physiologique qui se passe, en dehors de 1 encéphale, dans
les éléments nerveux de la moelle épinière.
,9. Les excitations électriques des circonvolutions sont très souvent suivies de l’explosion immédiate ou tardive d’accès convulsifs épileptiformes.
,io. La valeur des excitations corticales mimma, capables de provoquer des réactions musculaires appréciables, peut fournir des indications sur le degré d’excitabilité des centres nerveux. Mais cette valeur est très variable. Elle peut différer notablement chez des animaux de même espèce. Chez un même animal, elle peut ne pas être identique pour les deux hémisphères ; elle peut même varier, sur un même hémisphère, d’un centre cortical à l’autre. Des excitations antérieures répétées ou prolongées, des accès convulsifs plusieurs fois renouvelés, des douleurs violentes, l’inflammation superficielle ou la réfrigération locale des circonvolutions, l’absorption de certains agents toxiques ou médicamenteux, modifient dans des proportions considérables la réactivité cor tico-musculaire. »
Fr. Franck et Pitres étudient ensuite comparativement 1 excitabilité de la substance blanche sous-jacente et concluent en ces termes :
* En résumé, la substance grise corticale de la zone motrice est excitable. Tous les effets qu’on observe à la suite de l’électrisation de la surface des circonvolutions ne peuvent pas s’expliquer par la transmission physique des courants à travers ses éléments et par la stimulation indirecte des faisceaux blancs sous-jacents. L écorce retarde, élabore et modifie les excitations. Son intervention active est démontrée, en particulier, par les formes toutes spéciales du tétanos corticomusculaire et par l’explosion des accès convulsifs épileptiformes, qui ne s’observent jamais à la suite des excitations de la substance blanche sous-jacente. Mais cela ne prouve pas que l’écorce soit seule excitable. Au-dessous d’elle et en dehors d’elle, il existe d’autres centres nerveux, dont l’intervention active est nécessaire à la production des mouve-
ments ' .
,En réalité, l’appareil nerveux qui préside
aux fonctions motrices
* Les expériences remarquables citées à la page 167 du travail qu« . nous analysons semblent indiquer que la systématisation fonctionnelle des faisceaux bla sous-corticaux se poursuit jusque dans la capsule intc™c- • z
Beevor cl IIorsley ( Proceding of royal society, n 2 , 9 > fi]
de Ferrier pag. 22) insistent beaucoup sur cette diflerenciation des fib e
médullaires 'correspondant aux centres corticaux; elles seraient échelonne
un ordre défini et régulier dans la capsule interne (Voy. a Hg. a de la 1 L IX, exécutée d’après les indications fournies par leur mémonc).
LÉSIONS CORTICALES.
n’est exclusivement renfermé ni dans le cerveau ni dans la moelle. Il est constitué par des centres superposés, reliés entre eux par des fibres conductrices, et dans une certaine mesure solidaires les uns des autres, bien que chacun des organes de cet appareil compliqué ait son rôle distinct et sa fonction spéciale. »
Plus récemment encore, Vulpian1 a maintenu ses anciennes conclusions par de nouvelles expériences qui contredisent celles de Fr. Franck et Pitres sur certains points. En prenant certaines précautions opératoires, il a montré que l’excitabilité de la substance grise des circonvolutions est moindre que l’excitabilité des faisceaux blancs sous-jacents 2, et que « si l’on électrise les faisceaux blancs qui émanent des points excitables du gyrus sigmoïde, chez un chien (par le procédé de l’auteur3), on provoque toujours une attaque épileptiforme violente, prolongée, offrant toutes les phases caractéristiques, souvent suivie, à court délai sans nouvelle excitation, d’une ou plusieurs autres attaques semblables, ou à peu près, à la première. Pour déterminer l’attaque épileptiforme par l’excitation de ces faisceaux, il suffit d’un courant plus faible que celui qui est nécessaire lorsqu’on électrise la surface du gyrus. J’ajoute que l’on produit l’attaque par l’électrisation de ces faisceaux, même lorsqu’on a préalablement détruit, à l’aide du thermocautère, toute la substance grise des régions excitables du cerveau. »
La question est donc encore discutée de l’excitabilité propre de l’écorce cérébrale.
En somme, comme nous le disions textuellement dans nos précédentes éditions, si l’on rapproche tous ces documents physiologiques sur les centres moteurs, on verra que les divergences ne portent guère que sur 1 interprétation des phénomènes, la manière de concevoir ces centres. C est là un côté encore obscur et en tout cas d’une importance fort secondaire. Mais les faits mêmes constatés par Ilitzig et par Ferrier restent inattaqués, et c’est là le point capital.
«Qu’importe, dirons-nous avec Rendu, que certaines circonvolutions soient excitables par elles-mêmes ou par le retentissement qu’elles exercent sur les fibres nerveuses sous-jacentes ? Le fait important est
' Vui.pian; Mém. lu à l’Acad. des Sc. Je 23 mars i8S5 (Gaz. hebdom., 1 885, 202). Voir plus loin la note placée à la fin du chap. iv.
Parmi les auteurs qui nient l’excitabilité delà substance grise, il faut également placer Marcacci (Arch. ital. de Biol., I, 6i ; Anal, in Arch. de Neurol., i883, VI, 98), et Couty (Arch. de phys., i883).
3 Vulpian se sert, pour ces expériences, d’un fil de cuivre revêtu de guttapercha et mis à nu seulement à son extrémité libre. Ce fil, qui est relié à l’un des conducteurs de l’appareil à chariot de du Bois-Reymond, est introduit dans la substance blanche, au travers de la circonvolution qui borde en dehors le gyrus sigmoïde , puis on le fait pénétrer obliquement au-dessous du gyrus, jusqu'à ce que son extrémité libre se trouve en rapport avec les centres moteurs des membres, .autre excitateur est placé soiL dans une narine, soit dans la cavité buccale.
que, dans certaines régions circonscrites, des excitations limitées réussissent h produire des mouvements déterminés. Or ce lait nous païuît acquis. Le contact des courants électriques faibles sur certaines circonvolutions éveille des effets moteurs ; sur la circonvolution voisine, il est absolument indifférent. La destruction de la région limitée, dite motrice, entraîne la paralysie, alors que désexcitations encéphaliques expérimentales, plus profondes et plus étendues, sur d’autres points du cerveau, ne se traduisent par aucune diminution de la motilité. Il est donc rationnel de conclure que la zone des circonvolutions fronlopariétales jouit de propriétés spéciales et que, au point de vue des manifestations dont elle est le point de départ, elle doit etre considérée
comme un véritable centre moteur. »
En résumé, il faut soigneusement distinguer les faits de 1 interprétation. Nous réservons entièrement la question d’interprétation, et, sans prononcer les mots de centres psycho-moteurs ou autres, nous dirons simplement: Les expériences des physiologistes semblent bien établir que dans 1 excitation et l'ablation de l'écorce grise du cerveau, le siégé de l'opération n'est pas indifférent , qu'il y a une zone plus spécialement en
rapport avec les différents mouvements musculaires.
Cette conclusion suffit au clinicien pour la question médicale de» localisations cérébrales. Elle suffit à faire prévoir qu’une lésion d un siège donné peut correspondre à un groupe donné de symptômes . U faut du reste reconnaître que la physiologie ne fournit sur tous ces points qu’un degré de probabilité, et que la clinique peut seule résoudre definitivement la question.
g Clinique2. — Tous les cas de lésion corticale ne peuvent pas ser-
ces fails ne ,a Lthode anatomoclinique, qui consiste
mer les immenses résultats donne F R Seciuard) à mettre toujours en
'o-êuament dans nos Localisai
^“*isnotrctrOTTr *— ^ ci p,tms
LÉSIONS CORTICALES.
vil- à cette étude. Les tumeurs, à développement progressif, permettent une suppléance graduelle et ne peuvent, le plus souvent, être utilisées pour les localisations; il est d’ailleurs difficile, en étudiant les symptômes, de faire la part de l’irritation, de la compression ou de la destruction de l’écorce. Les meilleures lésions sont les hémorrhagies et les ramollissements. Quelques faits de méningite ontété aussi utilisés quand les altérations dominaient sur certains points limites. Il en est de même de la paralysie générale.
On a voulu aussi se servir des faits d amputation ancienne ou d arrêt de développement du membre. Dans plusieurs de ces cas, en effet, on a trouvé une atrophie de certaines circonvolutions (Luys, Chuquet, etc.); mais on a fait des objections très sérieuses à ces faits, qui n auraient pas, pour les localisations cérébrales, la valeur qu on a voulu leur attribuer '.
Cela dit sur les méthodes d’investigation, nous étudierons ici les troubles moteurs, réservant pour un autre paragraphe l’étude des troubles sensitifs dans les lésions corticales.
Un nombre d’observations déjà considérable a permis d’établir les propositions suivantes :
i° Il y a, dans l’écorce grise, des régions dont les lésions produisent des troubles moteurs manifestes, et d’autres régions dont les lésions sont absolument silencieuses à ce point de vue.
2° La zone motrice corticale comprend, pour Charcot, le lobule paracentral, la circonvolution frontale ascendante et la circonvolution pariétale ascendante, peut-être aussi les pieds des circonvolutions frontales2.
— Toutes les lésions corticales, quelle que soit leur étendue, siégeant en dehors de cette zone motrice, sont latentes au point de vue des troubles de la motilité, c’est-à-dire qu’elles ne déterminent ni paralysies ni convulsions.
Dans le Mémoire de i883 que nous avons cité, Charcot et Pitres maintiennent le lobule de l’insula dans la zone non motrice, et plus récemment Bernard, dans sa Thèse sur l’aphasie, est arrivé à la même conclusion.
Tel n’est pas l’avis de tout le monde. Dans un travail intéressant, Perdrier3 a rapproché quatre observations dans lesquelles cette région
(Revue mensuelle, 1877, 1, n3, 180, 357 et 437 ; — 1878, Soi ; — 1879, 127; — cl Revue de Médecine , i883, 329, 426, 6/,i et 844).
1 Nous avons résumé et apprécié ailleurs (Localisations cérébrales , 196 et 200) les travaux de Luys, Bourdon, Féré, etc., sur celle question. — On pourraily ajouter un nouveau Mémoire de Bourdon (Encéph., i883, 597J, les recherches expérimentales de Monakow (Arch. de Neurol., 1884, 24, 323), la thèse de Sibut (thèse de Nancy, 1890) sur les Atrophies cérébrales partielles d'origine périphérique, etc.
— Consulter plus loin le chapitre relatif à l'atrophie cérébrale.
2 Dans leur dernier travail, Charcot cl Pitres ont complètement classé, comme Notiinagel, les pieds des circonvolutions frontales dans la zone latente.
3 Perdrier ; Thèse de Paris, 1882, n° 241.
était seule atteinte, et il conclut que «les lésions absolument localisées au lobule de l’insula se traduisent, cliniquement, par une hémiplégie portant à la fois sur le bras et sur la jambe ; dans cette hémiplégie, le tronc et la face ne sont pas intéressés, le bras est infiniment plus paralysé que la jambe; l’hémiplégie est flasque, sans contracture, ne saccompagne ni de troubles de sensibilité, ni de particularité spéciale du côté des réflexes cutanés et tendineux».
Dans son livre sur les localisations cérébrales, Exner* admet que l’étendue de la zone latente n’est pas égale des deux côtés et qu’elle est plus grande sur l’hémisphère droit que sur l’hémisphère gauche. Les faits réunis par Charcot et Pitres ne légitiment pas cette opinion. «Au point de vue de l’extension de la zone non motrice, disent-ils, les deux hémisphères nous paraissent devoir être considérés comme symétriques. Des deux côtés, la zone non motrice comprend toutes les circonvolutions, sauf les deux circonvolutions ascendantes et le lobule paracentral 2.
3° Les mouvements des membres semblent plus particulièrement en rapport avec la partie supérieure de cette zone motrice : deux tiers supérieurs des circonvolutions frontale et pariétale ascendantes et lobule paracentral. La destruction de cette région produit une hémiplégie du côté opposé, sans participation delà face.
4° Les centres pour les mouvements de la partie inférieure de la face semblent être situés dans le tiers inférieur des circonvolutions ascendantes, et plus spécialement la frontale ascendante, au voisinage de la scissure de Sylvius. — Une lésion de cette région entraîne la paralysie de la face sans hémiplégie des membres, souvent accompagnée d aphasie quand la lésion est à gauche (faits de Hervey, de Wernher, etc.).
5° Un certain nombre de cas permettent de penser que le centre plus particulier du bras est dans le tiers moyen de la circonvolution frontale ascendante 3 (faits de Pierret, Hughlings-Jackson, Mahot, etc.). Cette proposition de Charcot et Pitres s’appuie aujourd’hui sur un grand
nombre d’observations. . . .
Cependant certains faits nouveaux (spécialement ceux de Leloir et
■ exner ; Untersuch. über die Localisai, der Funct. in der Groshirnrinde des
Menschen, Vienne, 1881. , vi f. icô
2 Richter (Soc. psyeh. de Berlin, i5 déc. 1882; — Arc 1. ce v : -, > ^ des
a proposé de comprendre le pli courbe dans la zone motrice , m d’accepter
faits n’est point encore suffisamment probant pour qu 1 soi I
définitivement cette manière de voir. , sonl
2 II est bon de dire, une fois pour toutes, que ces centres chez 1 domine ne so nullement des points mathématiques, ni même des surfaces restreintes trè .précises - les régions que nous indiquons sont seulement les points de 1 éc01 dans lesquels ou autour desquels les lésions s’observent le Pj"8 il y a le symptôme indiqué. Ce n’est pas à dire pour cela que nous tombions dans l’exagération d’Exner, qui donne à ces centres une étendue beaucoup l con« dérable. On trouvera l’exposé et la critique de sa méthode et de scs resu « un travail de Charcot et Pitres (Rev. de Medec., i8S3,
LÉSIONS CORTICALES.
Barbe) semblent établir que le centre cortical du membre supérieur peut être plus étendu et que, comme le reconnaissent actuellement Charcot et Pitres, «les lésions susceptibles de donner lieu aux monoplégies brachiales peuvent siéger aussi un peu au-dessus du tiers moyen de la circonvolution frontale ascendante ».
6° Il n’y a pas de fai Ls bien probants pour établir le siège du centre du membre inférieur, que certains auteurs placent toutà fait en haut de la zone motrice.
De nouvelles observations permettent aujourd’hui d’affirmer plus nettement cette dernière localisation, que nous ne donnions qu’avec réserves. Charcot et Pitres placent le centre cortical du membre inférieur dans le lobule paracentral ', et Hallopeau etGiraudeau2 concluent que ce territoire cortical a pour centre le tiers supérieur de la pariétale ascendante ainsi que le lobule paracentral, et qu’il empiète en avant sur la partie supérieure de la frontale ascendante, en arrière sur le lobule pariétal supérieur3.
7° Une observation personnelle ( Progr. méd., 1876) nous a fait penser que le centre de l’élévateur de la paupière supérieure serait en haut de la scissure parallèle, dans le pli courbe.
Landouzy a réuni ( Arch.gén . deMédec., 1877) quelques cas analogues de blépharoptose cérébrale et en a conclu que probablement l’origine (ou centre moteur) du releveur de la paupière doit être cherchée dans la région postérieure du lobe pariétal; que cette origine ne confine pas immédiatement aux centres moteurs des membres, puisque le ptosis semble avoir une existence aussi souvent isolée qu’associée aux troubles hémiplégiques.
Nous devons reconnaître que, parmi les observationspubliées depuis, si certaines confirment cette localisation, d’autres sont de nature à nécessiter des réserves. C’est ainsi que Charcot et Pitres concluent qu’on observe le ptosis d’origine cérébrale « quelquefois, mais non toujours. à la suite des lésions du pli courbe. On peut l’observer aussi consécutivement à des lésions corticales siégeant sur d’autres parties du cerveau » .
En tout cas, ce qui est bien mis en lumière par notre fait et par ceux qu’a réunis Landouzy, c’est la dissociation de la troisième paire par des lésions corticales.
Récemment, Chauffard, Surmont4 et Lemoine8 ont publié des faits à l’appui de l’existence d’un centre cortical d’élévation de la paupière,
' y®7, aussi sur ce P°int: G- Ballet, Arch. de Neurol., i883, V, 273. Hallopeau et Giraudeau , Encéph., i883, 33i.
3 Voir encore : Raymond et Derignac (Gaz. médic., 1882, 5s) et la Thèse de f„r"i°cSuTr.( "S •*° = C0",ribuU0" * .«U, cortic.,1, .tlî:
] Surmont ; Thèse de Lille, 1886, n» 28. Lemoine ; Revue de Médecine, juillet 1887.
et de sa localisation au niveau du pli courbe. Dans les trois cas les plus concluants rapportés par Surmont, il s’agissait de lésions très superhciclles ; l’auteur fait toutefois quelques restrictions sur la valeur absolue de ce centre et déclare que sa spécialisation lui paraît moins nette et moins évidente que celle des autres centres moteurs.
8Ü Nous verrons plus loin quel est le centre cortical possible de la
rotation de la tête et des yeux' .
Le faisceau moteur de la langue a été soigneusement étudié par Raymond et Artaud2. Pour ces auteurs, les fibres cérébrales de 1 hypoglosse, nées au niveau du pied de la circonvolution frontale ascendante suivent le faisceau frontal inférieur, traversent la capsule interne au niveau du genou, occupent dans le pédoncule l’espace compris entre le faisceau pyramidal et le faisceau de l’aphasie, se logent dans la protubérance à la partie postéro-interne des pyramides motrices, s entre-croisent ensuite et gagnent le plancher du quatrième ventricule, ou
elles vont rejoindre les noyaux bulbaii es.
io° Depuis quelques années, on s’est également occupé d établir la
localisation du centre moteur du larynx.
En i885, Ivrause :i l’a localisé dans cette partie de la substance coi 1cale qu’Owen a baptisée du nom de gyrus præfrontalis. D’après cet auteur, la destruction de cette zone provoque l’aphonie, mais la fonction phonétique serait rarement mise en jeu par l’excitation de ce cen 1e.
Lannois 4 accepte ces conclusions. ,
Rebillard 5, dans sa thèse, admet la possibilité des troubles laryngés
d’origine corticale, mais il n’ose en affirmer la localisation.
Garel « a constaté une lésion du pied de la troisième circonvolution frontale, au niveau des plis de passage, dans un cas ou existait la paralysie d’une corde vocale. Il a suivi le trajet du iaisceau mo em laryngé et affirme que les fibres émanant du centre cortical passent au niveau de la partie externe du genou de la capsule interne- elles forment dans le faisceau géniculé un groupe bien spécialisé, independa du faisceau de l’aphasie et du faisceau de 1 hypoglosse.
MasinP confirme ces résultats. D’une étude à la ois taie et clinique, il conclut qu’il existe, dans 1 ecorce des hémisphères antérieurs, chez l'homme, une zone présidant au mweml de > 1 glotte. Elle occupe une portion de la troisième circonvolution fionta ,
, voy. dans le chapitre suivant le paragraphe consacré à la Déviation conjuguée
dVL«mltt7nTAUD ; Arc/r. de Neurol., i»5, Lom VH, pag.
3 KraUSE ; Arch. f. Anat. und Physiol., i8So, pag. 3o3.
4 Lannois ; Revue de Médecine, 1889.
1886 et 1890. Anal.
“i Mail XXXH'
in Rev. des Sc
LÉSIONS CORTICALES.
voisine de l’aire de Broca, et le pied de la frontale ascendante. Les lésions qui intéressent cette zone donnent lieu à des phénomènes de paralysie laryngée (aphonie, raucité, bilonalité de la voix).
Semon et Horsley 1 reconnaissent au larynx plusieurs centres moteurs. Pour eux, le centre d 'adduction de chacune des cordes vocales serait situé à la base de la troisième circonvolution frontale de l’hémisphère opposé, juste en arrière de la portion inférieure du sillon précentral. Le centre d 'abduction des cordes serait, au contraire, situé dans le bulbe. — Le larynx, considéré en tant qu’organe phonateur, se trouverait donc sous la dépendance d’un centre cortical qui serait en relation avec celui de la parole ; le larynx respiratoire se trouverait, d’autre part, soumis au centre bulbaire de la respiration, centre à fonctions automatiques et non plus soumis à la volonté comme le précédent 3.
Si, d’après ces auteurs, la lésion qui détermine l’aphasie ne provoque pas en même temps l’aphonie, c’est qu’en raison de l’association fonctionnelle étroite des deux centres corticaux laryngés, une destruction unilatérale du centre laryngé ne suffit pas à la produire, il faut, pour empêcher toute suppléance, une destruction bilatérale3.
Nous reviendrons sur cette question, lorsque, au chapitre de la paralysie labio-glosso-laryngée, nous nous occuperons des paralysies pseudobulbaires d’origine cérébrale.
Voilà, en quelques propositions, les conclusions provisoires auxquelles on peut arriver sur la distribution probable des divers centres moteurs dans l’écorce grise cérébrale'’.
On les trouvera représentés, d’après Blocq et Testut, sur les PI. IX. et X.
Dans ces dernières années, plusieurs expérimentateurs, en particulier Schæfer, Beevor et Horsley, ont établi de multiples subdivisions dans
1 Semon et Horsley ; Brit. mecl. Journ., 21 déc 1889.
2 Cette distinction n’est point admise par tout le monde, et Préobraschewsky (Woen. kl. Woch., n°‘4i, 43, 1890. - Rev. des Sc. médic.MmvlU. 29) a signalé apres Unverricht, l’existence d’un centre respiratoire cortical, situé au voisinage de la partie antérieure et latérale du sillon qui sépare la deuxième circonvolution frontale de la troisième.
3 Dans une étude très récente, Raugé ( Progr . méd , 3 sept. 1S92) affirme au
nna ?irei’ 3. fré,qUenCC dcS Lroublcs fonctionnels du larynx à la suite de la lésion unilatérale des hémisphères, mais insiste sur les difficultés que l’on éprouve à
~ Ct e°reg‘strier ^iniquement des modifications légères dans la contractilité des muscles du larynx ct dans la voix
à °cl ,883) csurrivt » «• “»*■*>»
’ V 1885 ~ ■ d“ SC- médic-- XXIX, lÿ prétend
en cxciMn 1 rn 0n des centres motcurs que nous venons d’énumérer
~ tant mécaniquement et électriquement le cerveau à travers la naroi menne, chez des sujets hypnotisés ou à l’état de veille. *
MALADIES DE L'ENCÉPIIALE.
chacune des zones antérieurement attribuées aux divers centres moteurs.
Schæfer 1 subdivise en départements secondaires les zones allérentes aux mouvements de la lace, de la tête, du tronc, du bras et de la jambe; chacun de ces départements répond, soit à un groupe de muscles synergiques, soit à un seul muscle.
Beevor et Ilorsley distinguent, dans le centre de la lace .
i° Le centre des mouvements des joues et des commissures labiales, qui siégerait près du pied de la deuxième circonvolution frontale;
2° Le centre des mouvements du larynx et de 1 arrière-gorge, à la partie antérieure de la troisième circonvolution frontale;
3° Le centre des mouvements d’ouverture et de fermeture de la bouche, de propulsion et de rétraction de la langue, à la partie inférieure de la pariétale ascendante.
Dans le centre du membre supérieur, ils admettent:
A la partie supérieure, le centre de l’épaule;
Plus bas et en arrière, celui du coude ;
Au-dessous et en avant, celui du poignet ;
Plus bas encore et en avant, les centres des doigts ; — en arriéré,
celui du pouce. . . . ,,
Enfin, les mouvements du tronc reconnaîtraient pour origine 1 excitation du centre moteur des membres les plus voisins.
Pour le membre inférieur, Féré admet que la zone située en avant du sillon de Rolando commande les mouvements associés du bras et de la ïambe (natation, action de grimper) ; — Séguin voit dans la partie supérieure de la frontale ascendante le centre des mouvements de la cuisse et de la hanche, et dans le lobule paracentral celui de la jambe
et des orteils.
Aux considérations précédentes, il est indispensable d ajouter aujourd’hui des remarques tout à fait analogues sur les lésions du centre ovale Les altérations des faisceaux blancs ont, d’une manière générale, le même retentissement que celles des circonvolutions dont ils ; eman ^ Ainsi il résulte, notamment des observations reunies par Pitres, que JE, des faisceaux fronto-pariétaux déterminent seu es des troubles «raves et permanenlsde la motilité, et que les lésions deslaisceaux pré frontaux, sphénoïdaux et occipitaux ne donnent lieu à aucun troub
JCDMsTTo™eSmot?ic'e du centre ovale, on peut encore établir des divisions et dire que les lésions de la partie supérieure de cette zone
laissent en général la face intacte, tandis que les lésions de la partie
inférieure frappent la face, avec ou sans les membres. Nous avons vu
, schæfer i Cari Ludwig; Beitr. v. Phys., M,. P*8- *»• ‘ Rev ■ des *• "* ' XXXII, ai.
LÉSIONS CORTICALES. 257
quel’aphasie répond plus spécialement à la lésion du faisceau pédiculofrontal inférieur gauche.
Nous devons maintenant étudier les signes cliniques de ces lésions corticales, les symptômes des lésions de la zone motrice.
Ces symptômes sont de deux ordres : convulsions et paralysies. Ces deux ordres de phénomènes peuvent, suivant les cas, se présenter isolément, se succéder ou se superposer.
Les convulsions reproduisent assez bien le tableau développé par les physiologistes dans l’électrisation des animaux. On en observe de trois ordres:
On a, dans cei tains cas, des convulsions limitées à un seul groupe musculaire ; — dans d’autres, des convulsions qui, parties d’un groupe musculaire donné, s étendent à une moitié du corps et s’y limitent ou y prédominent; — d’autres fois, enfin, des convulsions qui, précédées d’une aura, se généralisent au corps tout entier.
Le caractère commun à tous ces genres de convulsions est toujours
quelles ont leur point de départ dans un groupe musculaire donné et circonscrit.
Nous n entrerons pas, pour le moment, dans le détail de ces phénomènes convulsifs, qui constituent l’ épilepsie jacksonnienne et dont nous
ferons une étude un peu complète dans l’Appendice qui fait suite à ce chapitre.
Les paralysies d’origine corticale ont des caractères variables suivant étendue de la lésion. Quand la lésion est très étendue et occupe la totalité ou au moins une grande partie de la zone motrice, il y a une hémiplégie qui ressemble complètement à l’hémiplégie d’origine cen-
e est plus ou moins prononcée comme intensité, mais elle est totale c est-à-dire porte sur les membres et sur la face (sauf l’orbiculaire des paupières). De plus, la paralysie, qui est flasque au début, présente ultérieurement des contractures tardives.
C’est là un fait que les observations de Charcot et Pitres ont parfaitement mis en lumière: il y a des dégénérescences secondaires descendantes a la suite des lésions, même limitées, de la zone motrice corticale absolument comme après les lésions delà capsule interne; tandis
aucune ’ f" deh°rS de la ZOne motrice’ n’entraînent
Quand la lésion corticale est circonscrite, peu étendue, la paralysie
!» XuUv ' S ’é^Tbllés'r °0T Cl P',TRaS °"1 discuté tou,
nent que . les lésTonfl. ■ T contrad.ctoires à ccltc loi, et ils maintien-
motrice, neprovMucMÎoi r8,’- mC étendue8i siéent dijhs la zone non destructives de iLoie mÔIrice ÎS^",U0M SeCondoires. l>"dl8 due les lésions temps, d’altérations descendantes d^U^ccau^yramidal88; *" ^ «*
MALADIES DE L’ENUEPHALE.
présente un caractère essentiel : elle est partielle ou dissociée ; elle porte sur un membre ou sur la face, ou meme sur un seul groupe musculaire. 11 n’y a que les paralysies produites par lésions des ncils euxmêmes qui puissent amener une dissociation analogue. < cueoie a paralysie corticale peut-elle être plus dissociée que la paralysie pcnphé- SL pour le facial par exemple, ou pour le moteur oculaire commun Une monoplégie, une paralysie très circonscrite, avec les caractères électriques des paralysies cérébrales, peut être immédiatement attribuée à une lésion corticale de la zone motrice.
Quand ces monoplégies sont précédées ou accompagnées d une des formes de convulsions que nous avons décrites, le diagnostic doit êti
considéré comme ceitain. . . ,1 •
Souvent ces paralysies sont passagères, transitoires et variables Mais c’est là un caractère qui est loin d’être absolu, car elles présentent aussi des contractures tardives, dues comme toujours aux dégénérescences
TX’en réunissant ce que l’anatomie, la physiologie et la clinique nous ont appris dans ces derniers temps on peut -armer à faire un chapitre, en pathologie, sur les lésions corticales. Ce chapitre es tout récent, il est encore à l’étude ; il reste beaucoup a y faire. C est pour cela même que tout le monde doit être fixé sur les points acquis et sur les desiderata de cette intéressante question '.
Pour montrer combien ces travaux importent au traitement, en éclairant le diagnostic, nous dirons un mot, en terminant, sur les appl tlnrtv rhi ruraicales que l’on a récemment tentées.
Proust a un des premiers, a communiqué à l'Académie de Médecine un fait d’hémiplégie faciale avec aphasie, guéri par la trépanation. Le diagnostic et l'application de la couronne de trépan avaient été inspirés Bar les recherches de localisation que nous avons résumées.
Lucas-Championnière 3 , qui avait obtenu un succès analogue, a roui régler manuel opératoire de la trépanation à dans ces casda^
-Les centres moteurs sont groupés autour du sillon de Rolando^ On détermine sur le crâne la situation du bregmaau moyen de équ
• Voici I» dernière conclusion du travail de doctrine des localisations nés a c démonstrative. Les observations
S rrHS
qu’elles ne sont pas accompagnées de détails sulflsants. »
2 Proust; Académie de Médecine 187 • 1877,^2.
3 LUCAS-ClIXMPIONNXÈRli , AcCUX. UC IV1CC , J J
LÉSIONS CORTICALES.
flexible bi-auriculaire de Broca, et on marque, à 5,5 cenlim. en arrière du bregma, un point qui correspond au sommet du sillon. Puis on mesure derrière l’apophyse orbitaire externe, suivant une ligne horizontale, une longueur de 7 centim ; on détermine sur son extrémité une perpendiculaire de 3 centim., qui donne un second point. Entre les deux points, on trace la ligne rolandique. — Si l’on a des symptômes moteurs étendus, on trépane sur le sommet de la ligne. S’il y a paralysie du membre inférieur, on trépane sur le sommet de la ligne en arrière ; s’il y a paralysie du membre supérieur, 011 opère à la partie moyenne, et, s’il y a paralysie de la face, plus bas encore (Voy. fig. 2, PI. X).
Depuis notre première édition, une partie des travaux récents sur le trépan et les localisations cérébrales ont été résumés et critiqués par Schwartz 1 dans une Revue générale dont nous reproduisons l’alinéa suivant, servant de conclusion :
‘ En résumé, emploierons-nous davantage le trépan primitif depuis que nous avons à notre disposition la connaissance des localisations céi ébr aies ? D après 1 exposé des différentes opinions que nous venons de passer en revue, il semble que la réponse ne doive pas encore être positive. En tout cas, si nous ne pratiquons pas plus souvent l’opération primitive, nous le ferons avec plus de précision dans les indications ; ce n’est d’ailleurs que dans de rares cas que l’on pourra se baser exclusivement sur la doctrine des localisations pour pratiquer la perforation du crâne. Peut-être les cas eux-mêmes deviendront-ils plus fréquents à mesure que se perfectionneront la connaissance des fonctions de l’écorce et les méthodes de pansement -. »
Dans ces dernières années, grâce à l’application plus constante et , ,leUX ee de 1 antlsePsie, la pratique de la trépanation s’est nota- , eme, é.tendue; °f eD a soigneusement réglé le manuel opératoire et es indications; la bénignité de ses résultats permet aujourd'hui de
éâ-g6i 1°m aUüS1 bl6n Gn intervention exploratrice qu’en opération radicale. Mac-Ewen , Lucas-Championnière et Horsley ont été ses principaux vulgarisateurs3. J
1 Schwartz ; Rev. des Sc. médic., XIV.
2 Nous avons publié (Montpellier méd innvim.
uelle Dubrueil appliqua le trénan ol mwliLw „„„ „ix,!U.n‘ei.0bservatl0n dans
laquelle Dobrueil appliqua ïetriZ “ne ob8C™«°» dans
l’aphasie complexe que présentait le mnLHlbl une ^élmration considérable : disparut. q pr6senUut lc ma adc se simplifia et la surdité verbale
3 Voir à ce sujet:
et Bardesco ; de Chir„ octobre^,, *"*•
vnapp, Boston med. Journ., 22 oct. 1891
°'r 8a,eme”1 ,CS tl'0VaM s“iv“"‘s ■ la topographie crénio-céréh-ale :
I orsqu'on soupçonne l'existence d’une lésion corticale en loyer, quelle qu’en soit la nature (fracture, épanchement sanguin abcès tumeur, méningite localisée), on est, dans un grand nombre de cas,
autorisé à pratiquer la trépanation , l’Aibpr
Après avoir rasé cl aseptisé le cmr chevelu (dégraissage 41 élher,
lavaee avec une solution de bois de Panama, application d acide phéniime à 5 •/„), on détermine la direction de la ligne rolandique d après la méthode de Lucas-Championnière. Les téguments sont ensuih, incisés non plus crucialement comme autrefois, mais, pour ménager nutrition "des lambeaux, suivant un double T (Lucas-Champ.onn.ère), ““ suivant une ligne courbe (fer à cheval de Horsley, à concavité infé-
riOne)s'accorde aujourd'hui à reconnaître l'innocuité des grandes ouvertures crânienL, et l'on applique sans hésiter des couronnes de trépan de 3 h 5 centim.; les ponts osseux intermédiaires sont enleves
" ' t J Ife “foi s 'le ' ill'i t rl'.V b i n ter v e .. li O n réalisé (extraction d'esquilles, évacuation d'un foyer sanguin ou purulent, ablation de tumeur) , les auteur»
ne sont point d aecord sur la conduite à tenir : les uns proposent de réimplanter les rondelles enlevées, qu’ils ont eu, au préalable, le soin maintenir, pendantl’opération, dans des compresses chaudes et humide iMac-Ewe/ Mossé, Adamlciewicz, Jacks); - d autres (Luc^s'Ch
îArpi usent cette pratique inutile et affirment que la solution de continuité d /crâne s’oblitère spontanément par production d’un tissu fibreux épais et résistant. Il est bon, toutefois, de munir ultérieureme i„ cicatrice d’un appareil de protection en cuir ou celluloide
X/er Préconise la résection temporaire du crâne ; il laisse adhé- WaGne l sesbords le vaste lambeau osseux qu il détache;
'7TZ eTa n^iüon de ^bos n'est point atteinte et le lambeau peut êb-e3 en toute sécurité rabattu sur l'ouverture une fois 1 operation
terminée.
Reid; Lancet, 1S84, 53g;
Dana; The mecl. Record, New-York, 1889, 29 , .
Anderson et Marins; Journ. ofAnatomy, ib 9, pJ,
Poirier; Traité, 1890; „ n .
Woolongham: Thèse de Bordeaux, 1890-91, n 4h ,
Le Fort ; Thèse de Lille, 1890 ; nir press ac' ; Thèse de Paris, 1890 ;
{SES Revue générale i nte de, Bip., 7 mars .89. ,
Fougue et Reclus ; Traite de ther “A c “ inpilres, notamment dons ceux
c • - m“' de l'épilepsie iak8°n"'e"“„ ie OT1,„ l89, ct Acad, màd., 5 juillet ,89a) remplace, , P1“:S1 Z “ta 'trépan par l'ouverture du crAne avec un ciseau
tOH^tbicn’coupant, Qu’actionne un maillet en plomb.
LÉSIONS CORTICALES.
On suture ensuite au crin de Florence la plaie du cuir chevelu après avoir pris, en cas d’abcès seulement, la précaution de laisser un drain dans le foyer opératoire, et on applique un pansement antiseptique ' .
Moyennant l’observation rigoureuse des principes de l’antisepsie, la trépanation, grave autrefois par ses complications, est devenue une opération relativement bénigne2, qui tend de plus en plus à pénétrer dans le domaine des interventions courantes.
En dehors du côté thérapeutique, les interventions chirurgicales qui se sont multipliées dans ces dernières années, ont aussi permis d’appliquer à l’homme, dans quelques cas, les procédés d’expérimentation depuis longtemps réalisés sur les animaux. Plusieurs chirurgiens (Bartholow3, Sciammana4, Ilorsley, Mills ", Keenc, Lloyd et Deaver 7, Nancrède8, etc.) ont excité électriquement l’écorce cérébrale chez des sujets dont le cerveau avait été mis à nu, et ont obtenu des résultats absolument comparables à ceux qu’avait donnés l’excitation de l’écorce cérébrale chez le singe et autres animaux supérieurs.
B. Centres sensitifs9. — L’étude des centres sensitifs est plus récente et encore moins avancée que celle des centres moteurs. Ici aussi on peut envisager successivement les trois points de vue anatomique, physiologique et pathologique.
' Dans une thèse récente, Moisson ( Des différentes méthodes d’oblitération des pertes de substance du crâne, Thèse de Paris, 1891, n° 297), propose : i° la trépanation simple, avec réimplantation des rondelles, dans le cas où l’intervention réclame une ouverture minime de la boîte crânienne; 2° la résection temporaire, lorsqu’il faudrait réaliser de vastes pertes de substance.
2 Certaines complications sont cependant à redouter au cours de l’intervention. L hémorrhagie doit être placée au premier rang; non pas l’hémorrhagie résultant de 1 ouverture des vaisseaux du cuir chevelu, car la bande d’Esmarch serrée autour du crâne réussit habituellement à la prévenir, mais l’hémorrhagie provenant des vaisseaux du diploé. — Horsley propose, pour l’arrêter, l’obturation du vaisseau avec un mastic ainsi composé : paraffine et vaseline 5o gr , acide plié— nique 5 gr. — Lucas-Championnière maintient pendant quelques instants une éponge appliquée sur la perte de substance crânienne. — La forcipressure, l’acupressurc, la ligature sur tcnaculum, le tamponnement au catgut (Pitres, Lucas- Championnière) ou à la gaze iodoformée (Bergmann), seront opposés aux hémorrhagies provenant de l’ouverture des sinus ou des vaisseaux méningés.
2 Bartholow ; Am.j. of the med. Sc.. ap. 1874.
1 Sciammana ; Arch. de Psych., 1882.
4 Mills; Brain, 1889.
6 Keen ; Am. j. of the med. sc., nov. 1888. •
7 Id., Ibid.
" Nancrède ; Med. news , t, nov. 1888.
J Voy les travaux de G. Ballet (Thèse de Paris, 1881; — et art. Sensibilité, in Nvuv. bict. de Med. et de Cliir. prat.), auxquels nous avons fait de nombreux emprunts pour la rédaction de ce paragraphe.
i. Anatomiquement., Meynert s’est efforcé de suivre les fibres sensitives depuis le carrefour de la capsule interne, que nous avons déjà décrit 1 , jusqu’à l’écorce cérébrale. Cet auteur, dit Ballet, «indique avec précision l’existence : i° d’un faisceau de fibres se détachant du pédoncule cérébral derrière l’extrémité postérieure du noyau lenticulaire et se dirigeant, aussitôt après, en arrière, vers la pointe du lobe occipital ;
2° d’un autre tractus déjà décrit par Gratiolet sous le nom d’expansions cérébrales optiques, et dont les fibres, émanées des corps genouillés et de la couche optique, côtoieraient celles du premier faisceau, en dedans et au-dessous desquelles elles sont situées, pour aller aboutir aux ciiconvolutions temporales. — Mais Meynert s’était contenté de suivre les fibres sensitives sur des coupes horizontales ; aussi ne nous donne-t-il aucun détail sur la façon dont le faisceau constitué par ces fibres (faisceau sensitif) se comporte en haut, en bas, latéralement, en un mot sur la façon dont il s’irradie. *
Ballet a repris ces recherches et s’est appuyé pour cela sur ce fait, que la substance blanche d’un cerveau plongé pendant quelques semaines dans des solutions concentrées de bichromate de potasse présente des alternatives de coloration jaune clair et brun toncé : cette dernière teinte correspondant aux faisceaux de fibres coupées perpendiculairement à leur axe, tandis que les fibres sectionnées parallèlement à leur direction affectent une couleur jaune beaucoup plus pale.
Étudiant de cette manière le faisceau sensitif, soit sur des coupes horizontales, soit sur des coupes verticales, le même auteur conclut que « au sortir de la capsule interne les conducteurs centripètes divergent pour se rendre à l’écorce. Les uns montent directement vers les circonvolutions fronto-pariétales ; les autres se recourbent en arrière et constituentun volumineux faisceau, d’abord plus haut que large, dont les dimensions en hauteur diminuent à mesure qu’on approche de la pointe du lobe occipital. . .De son pourtour émanent des irradiations nombreuses, qui forment la presque totalité de la partie pariéto-occipitale et probablement temporo-sphénoïdale du centre ovale... Il est très vraisemblable si l’on tient compte des rapports et des connexions de ce faisceau, e en restant sur le domaine de l’anatomie pure, que les circonvolutions qui peuvent être considérées comme l’aboutissant des fibres centnpè es sont les suivantes : les frontales et pariétales ascendantes, tout au moins dans leur partie supérieure; celles du lobe pariétal; enfin les circonvolutions occipitales et temporo-sphénoïdales.»
Une description spéciale est nécessaire pour les fibres ol/achves.
Le bulbe olfactif, composé de fibres et de cellules nerveuses, doit être considéré comme un centre, où les impressions olfactives subissent une première élaboration avant de gagner les régions supérieures. Il constitue une dépendance de l’hémisphère cérébral et se trouve
i Voy. plus haut le cliap. u de ce mèm. art. IV
LÉSIONS CORTICALES. 263
creusé, à l’origine, d’une cavité qui communique avec celle du ventricule latéral et doit en être considérée comme une dépendance ; cette cavité, ou ventricule olfactif, persiste toute la vie chez certains animaux. D’après Broca, il serait mis en relation avec l’hémisphère cérébral par quatre racines : trois (interne, externe et supérieure) iraient à 1 hémisphère cérébral du même côté (circonvolutions frontales inférieures, du corps calleux, temporales) et la quatrième (moyenne) irait à 1 hémisphère du côté opposé par l’intermédiaire de la commissure antérieure et gagnerait par un trajet mal déterminé (dans lequel est compris le carrefour sensitif de la capsule interne )‘ les circonvolutions occipito-temporales.
2. Physiologiquement , Ferrier place le centre de l’ouïe dans la première temporale (temporo-sphénoïdale supérieure) et les centres de l’odorat et du goût dans le subiculiim cornu Ammonis1 2 et son voisinage, sans avoir pu déterminer avec exactitude les limites respectives de ces centres. Un fait à noter pour le centre de l’odorat, c’est qu’il aurait une action directe3, tandis que tous les autres ont une action croisée.
Le meme physiologiste plaçait d’abord le centre de la vision au niveau du pli courbe. Mais, après de nouvelles recherches avec Yeo, il a modifié ses premières conclusions et admis « l’existence d’une zone visuelle plutôt que d’un simple centre, et cette zone comprend les gyri angulaires (plis courbes) et les lobes occipitaux... Les gyri suffisent seuls quand les lobes occipitaux sont détruits, et réciproquement. Mais il y a une différence dans l’équivalence de ces deux parties des centres visuels, car les lobes occipitaux peuvent être enlevés sans causer de troubles visuels, tandis que la destruction des gyri amène une cécité temporaire et que la guérison est due à l’intégrité des lobes occipitaux. La destruction d’un lobe occipital seul n’est pas suivie d’un trouble visuel évident ; celle d’un gyrus angulaire produit l’amblyopie croisée et temporaire. Mais la destruction d’un lobe occipital et du gyrus angulaire du même côté détermine l’hémiopie croisée en paralysant les rétines du côté de
1 C’est ce qui expliquerait l’anosmie croisée dans l’hémianesthésie par lésion de la capsule interne.
2 Le subiculum cornu Ammonis est la partie de la circonvolution de l’hippocampe correspondant à la corne d'Ammon ; c’est ce que Sappey appelle: lame blanche ou médullaire de la concavité de la corne d’Ammon.
L a centre du goût a été tout récemment localisé par Schtscherback ( Centr . {• Physiol., 1891, V, 289, Anal, in Re . des Sc. méd , XXXIX, 424) dans une étroite zone de l’écorce (4 ou 5 millim ), s’étendant, à partir de la scissure interhémisphérique(suivant la suture coronalc), jusqu’à la base près du bord postérieur du chiasma optique. Un lapin auquel on enlève cette zone mâche indifféremment une leuillc de chou et un morceau de papier imprégné de quinine ou d’iodoforme ; les effets de cette ablation sont très passagers.
Cette disposition concorde avec l'existence des racines interne, externe et supérieure du bulbe olfactif, décrites plus haut d’après Broca.
la lésion. Ce qui fait dire à Fcrricr que les yeux ont un double rapport avec les centres visuels : 1. monoculaire entre 1 œil opposé et le gyi us angulaire; 2. binoculaire entre le lobe occipital et le côté conespondant des yeux1» (Ballet).
Le centre de la sensibilité générale (tactile, musculaire, etc.), toujours d’après Ferrier, serait dans la région de l’hippocampe, en prenant ce mot pour signifier Y hippocampus major et la circonvolution unciforme2,
« puisqu’il est impossible de les séparer expérimentalement l’un de l’autre».
Cette agglomération des centres de sensibilité générale en un seul point du cerveau est aujourd’hui combattue par un grand nombre de physiologistes.
Schiff a toujours insisté sur les troubles de sensibilité qui accompagnent les lésions de la zone motrice corticale ; il a môme toujours voulu rattacher à ces troubles sensitifs les phénomènes moteurs (paralysies) que l’on constate alors. Hitzig a également admis (mais pas au début) l’influence de la zone motrice sur le sens musculaire et a rapporté à la perte de cette sensibilité les parésies observées. Nothnagel a une opinion analogue; Hermann, Goltz et Gergens ont aussi indiqué des troubles de la sensibilité tactile dans les mêmes conditions.
Munk3 a plus complètement développé ces idées. Il montre que la sphère sensitive est superposée à la sphère motrice, chacune des divisions de cette zone (membres, tête, etc.) étant exactement superposée a la région motrice correspondante de Ferrier. Duret et d autres ont critiqué ces expériences. Mais, plus récemment, R. Tripier* est arrivé à des résultats analogues. Il a constaté, chez des chiens et chez un singe, la diminution de la sensibilité après des lésions de la zone motrice. Seulement, il admet que cette anesthésie de cause cérébrale ne donne lieu à aucun désordre appréciable du mouvement, etil soutient, contre Schiff et Hitzig, que les troubles moteurs constatés chez les animaux à
1 Nous reviendrons nécessairement sur cette question dans le paragraphe spécialement consacré à l’étude séméiologique de l’amblyopie et de l’hémianopsie
d’origine cérébrale (chap. v de ce même art. IV). .
Voy. Ferrier, loc. oit., pag. 3y ; - Thompson et Sanger-Brown, qui ont fait en
i8qo, des expériences confirmatives (citées in Ferrier, loc. cit., pag- 49). es travaux de Horsley et Schæfer (Phil. trans.,vo\. CLXXIX, 1888), de Lannegrace (Arch. de méd. expér., 1889), de Bechterew (Neurol. Centr., avril 1890).
5 La circonvolution de l’hippocampe est la portion temporale de la circonvolution du corps calleux ; la circonvolution unciforme ou en crochet est 1 extrémité
antérieure de la circonvolution de Phippocampe. .
Sanger Brown, Horsley et Schæfer ont récemment produit l’hémianesthésie
par la destruction de la circonvolution crêtée.
3 Munk; Verhandl. cl.physiol. Gesellsch. su Berlin, 1877, 16 et 17. - Berl. Min. Wochenschr., 1877, 35.- Verhandl. d. physiol. Gesellsch. su Berlin, 1878, 9 et 10; 3 et 5 (Rev. des Sc. média., XXI, 35; et Progr. méd., 1879, 9, 10, n et 12), et ib8o. « r. Tripier ; Rev. mensuelle, janvier et février 1880.
LÉSIONS CORTICALES.
la suite des lésions d’une portion de la couche corticale motrice sont bien dus à une parésie de la motricité.
Ferrier1, qui n’admet pas la superposition des centres moteurs et sensitifs, appuie son opinion sur d’importantes statistiques; «sur 280 cas, dit-il, atteignant la zone de Rolando en totalité ou en partie, dans 100 l’état de la sensibilité n’était pas indiqué ; dans 121 elle était intacte, et cela constaté parles cliniciens les plus dignes de foi, qui, dans beaucoup de ces cas, ont déclaré avoir recherché spécialement les différents modes de sensibilité. Dans les cas restants, aucune note détaillée sur l’état des différents modes de sensibilité ni sur la méthode employée pour cette vérification. — Dans 63, quelque altération dans la sensibilité est notée. Dans 28 de ces cas, la lésion n’était pas confinée à la zone de Rolando, mais englobait les lobes adjacents et particulièrement le pariétal. Les 35 autres cas ont déjà été analysés, et j’ai montré que les lésions comprenaient soit les centres sensitifs dans le gyrus fornicatus, soit les cordons sensitifs dans la capsule interne. Même dans les cas où de pareilles lésions ne peuvent être démontrées ij’admets volontiers que de pareils cas existent) il est plus logique de supposer qu’elles peuvent avoir existé que de dire que, chez certains individus, les centres moteurs et tactiles peuvent coïncider, tandis qu’ils sont séparés chez d’autres ».
Pour les centres de sensibilité spéciale (sensoriels), Munk a poussé 1 analyse jusqu’à ses dernières limites (voire même jusqu’à la subtilité).
En ce qui concerne la vue, il y aurait d’abord un point du lobe occipital où viennent se déposer les images commémoratives des impressions visuelles. La destruction de ce point des deux côtés entraîne une cécité psychique : l’animal a perdu les images commémoratives des objets qu il a vus autrefois ; mais il peut acquérir des notions nouvelles, refaire son éducation. Ce point est le centre de la sphère visuelle, qui occuperait le lobe occipital tout entier’. La destruction de cette sphère visuelle entraîne la cécité croisée chez les animaux, sauf le singe, chez lequel elle entraîne l’hémiopie. Dans ce dernier cas, la sphère visuelle droite correspondrait à la moitié droite de la rétine, et la sphère visuelle gauche à la moitié gauche.
' Ferrier ; Leçons déjà citées, pag. ia5.
Mon a ko w ( Congr . des natural. et méd. allem., session de Fribourg i883- et Neurolo». Centra, LL, ,883. - Anal, in Arch. de Neurol , ,884, VIII, *33 e 3*3) a
les faisceaux" °“ ^ la P°Stérieure * capsule interne
les deux sens et pr°JCCtl0n de Ia sPhère visuelle, l’atrophie s’étend dans
dans la réïnn^ L \Pf COnsec!ucnt’ les P'bres de projection prennent leur origine dans la région occipitale, nommée par Munk sphère visuelle»
Beriin’ i89°- - semoine médicaie> 13 ^ûi ,890, ôcci'niUux et n nniiCS, dc1gen6rcsccnccs consécutives à l’extirpation des lobes 2! , • 6 GS 16s,0ns secondaires des corps gcnouillés externes, des
lobes quadrijumeaux antérieurs et des bandelettes optiques.
En 1890, dans un nouveau travail', Munie alfirme, avec Sanger- Brown et Schæfer, en se basant sur les résultats de 1 électrisation des lobes occipitaux, que l’aire visuelle d’un hémisphère est en relation
avec la moitié correspondante des deux rétines, les taches jaunes répondant à la partie moyenne de la convexité des lobes occipitaux.
Ces résultats, contradictoires avec ceux de Ferrier, ont été du reste fortement discutés, et, de fait, ils reposent sur une interprétation délicate de phénomènes difficiles à analyser.
Il y aurait, toujours d’après Munk, dans le lobe temporal, un point dont la destruction produit une sorte de surdité psychique : c est à peu près le siège du centre auditif de Ferrier.
Plus récemment, Munk a été amené à considérer le gyrus de l’hippocampe comme le siège de la zone olfactive2. Comparant cette attribution de cette circonvolution avec celle de Ferrier (centre des impressions tactiles), Ballet fait remarquer, avec raison, «que l’opinion du physiologiste allemand se concilie mieux que celle du médecin anglais avec les faits d’anatomie comparée relatifs aux connexions centrales des nerfs olfactifs, tels du moins qu’ils ont été mis en relief par Broca».
Luciani et Tamburini 3 ont repris cette étude expérimentale des centres de la vue et de l’ouïe chez le chien et chez le singe ; ils sont arrivés
aux conclusions suivantes :
Chez le singe, le centre de la vue comprend probablement, non seulement tout le pli courbe (Ferrier), mais aussi une grande partie, sinon la totalité, de la convexité du lobe occipital contigu (Munk) ; et le centre auditif serait contenu dans une zone représentée par les deux circonvolutions temporo-sphénoïdales supérieure et moyenne (Ferrier,
Comme Munk, les auteurs italiens ont trouvé que la destruction unilatérale du centre visuel entraîne, chez le chien, l’amaurose croisée et une très légère amblyopie directe, tandis que, chez le singe, e e
entraîne l’hémiopie. . .
Tous ces troubles sensoriels ainsi déterminés (amaurose, amblyopie,
1 Munk; Brain, avril 1890, pag. et Rev. des Sc. mcclic., XXXVII, 22.
Dans cc même travail, Munk étudie la relation qui existe entre la fonction a isueue et ,Ts ZZZZl associés des yeux. Nous développerons ses conclusions au
