I. Encéphalite suppurative

(Abcès cia cerveau)'.

La suppuration du cerveau , comme celle des autres organes, reconnaît ordinairement pour cause une infection ; les micro-organismes cj u i la provoquent sont, d’habitude : le streptocoque, le pneumocoque, le bacille tuberculeux, et leurs voies de pénétration peuvent être très variables.

L’encéphalite suppurative peut être primitive , mais c’est très rare ; elle se développe alors sans cause connue, appréciable. Strumpell1 2, Eiselberg3, en ont rapporté des cas.

Le plus souvent, elle est secondaire.

Dans la plupart des cas, elle se développe après les traumatismes de la tête (plaies, fractures, corps étrangers). Il n’est pas nécessaire que les os soient lésés, mais on note habituellement l’existence d’une plaie du cuir chevelu, servant de porte d’entrée aux germes infectieux. Quelquefois une plaie ou une contusion, jugée sans gravité au début, peut développer sourdement un abcès intracrânien. D’où la nécessité de toujours réserver son pronostic dans les cas de chute sur la tête et les traumatismes céphaliques en général.

Souvent les symptômes de l’abcès n’apparaissent que fort longtemps

après le traumatisme.

Dans un cas de Mott4 * 6, l’intervalle compris entre le traumatisme et les accidents céphaliques n’a pas été moindre d’un an.

Dans les faits rapportés par Harrisson* et Souques8 les accidents sont survenus onze ans après le trauma ; dans le premier de ces cas, on a vu les troubles se produire à la suite d’un choc nouveau, qui a simplement joué le rôle de cause occasionnelle, ainsi que semblent l’établir les détails de l’observation.

De même, dans une observation de Hôrtlin rapportée par de Bruns, on a vu un abcès survenir au niveau d'un foyer de fracture qui s était produit vingt-six ans auparavant; au centre é tait implantée une esquille.

D’autres fois, l’encéphalite succède à une lésion cle voisinage. Dans la grande majorité des cas, une otite moyenne chronique, une vieille

1 Voy., en outre de la bibliographie générale des encéphalites :

Bryan; Journ. of Amer. Assoc., 1888;

Barr ; Brit. med. Journ., 1888;

Wilson; Med. News, 1S88;

Broca et Sebileau ; Gazette des Hôpitaux, 1888;

Souques ; Gazette médicale de Paris, 1888.

2 Strumpell; Deut. Arch. f. klin. Mécl., 1890, n°s 1 et 2.

3 Eiselbero ; id., Bd XXXIII, pag. fii3.

* Mott ; Bram, juillet 1889, pag. ù|3.

3 Harrisson; Brit. med. Journ., avril 18S8, pag. 8/iS.

6 Souques ; loc. eit.

ENCÉPHALITES.

otorrhée, lui sert de point de départ. La lésion du rocher tuberculeuse ou autre, se propage tantôt par continuité de tissus, tantôt à distance et avec interposition de tissus sains. Dans ce dernier cas, on a supposé que l’infection se propageait directement par voie vasculaire ou lymphatique, ou encore le long des gaînes qui accompagnent les nerfs crâniens. Certains auteurs ont émis l’hypothèse d un trajet plus compliqué . i s admettent la pénétration des germes dans le torrent circulatoire et leur transport successif dans le cœur droit, le cœur gauche et le cerveau1 2 3.

La périostite, l’ostéite simple, la carie des os du crâne, quel que soit leur siège, les ulcérations des fosses nasales, les lésions de l’orbite et des parties molles du crâne et de la face (parotidite), peuvent, à un moment donné, se compliquer d’une inflammation suppurée de 1 encéphale.

Enfin, un grand nombre de maladies infectieuses sont susceptibles, pai la dissémination de leurs micro-organismes, de provoquer 1 encéphalite suppurée. Tantôt il s’agit d’une inflammation locale d un organe éloigné [ostéomyélite, endocardite ulcéreuse , actinomycose (Otto Kellei , Orlow 4 5 *), muguet, bronchite putride (Biermer), abcès pulmonaiies, gangrène du poumon* (Virchow, Nôther), empyème8]; — tantôt c est une maladie générale infectieuse [pyohémie, fièvre puerpérale, érysipèle, pneumonie, diphtérie, typhus, morve, grippe7, méningite cérébrospinale épidémique (Strümpell), syphilis, tuberculose8].

Dans cette troisième catégorie de faits, le transport des germes au cerveau se fait quelquefois sous forme d’embolies sepLiques ; d’autres fois, il est dans la dépendance d’une généralisation microbienne.

Les hommes sont, plus souvent que les femmes, atteints d’abcès cérébraux; c’est à Y âge adulte surtout qu’on les observe : la fréquence du traumatisme comme cause déterminante et l’importance de l’alcoolisme comme cause prédisposante permettent d’expliquer ces données étiologiques.

Comment se développe le pus? Hayem l’a étudié par la clinique et par l’expérimentation.

Chez un chien ou chez un cochon d’Inde, on fait une ouverture au

1 Robin ; Thèse d’agrégation, i883.

2 Dénucé (Thèse de Bordeaux, i885) a expliqué de la sorte les suppurations cérébrales qui surviennent quelquefois au cours de l’érysipèle de la face.

3 Otto Keller; Brit. med. Journ., 29 mars 1890, pag.709. — Il s’agit d’abcès multiples et successifs du cerveau, précédés d’une suppuration costale de même nature.

* Orlow; Deut. med. Woch , 1890, n° 16, pag. 3a8

5 Voy. sur les abcès cérébraux à' origine pulmonaire : Conchon ; Th. Paris, 1889.

8 Hadden; S.-Thoma’s Hosp.rep — Rev. des Sc. méd., XXXVI, pag. 539.

1 Bristowe ; Brit. med. Journ., 4 juillet 1891.

8 Frankel (Deut. med. Woch., 1887, n" 18, pag. 373) a rapporté un cas d'abcès tuberculeux dont le pus renfermait une quantité prodigieuse de bacilles de Koch, en l’absence de granulations Lubcrculeuses apparentes au pourtour de l’abcès.

Voy. aussi Rendu; Société médicale des Hôpitaux, 3i juillet 1891.

MALADIES DE L’ENDÉPIIALE.

crâne ; on enfonce un trocart à hydrocèle dans le cerveau, el par là on injecte une petite quantité d’iode métallique, de bromure de potassium ou de teinture de cantharides; puis on l'ait des examens à diverses époques du développement de la lésion.

D’abord les cellules de névroglie se gonflent, les noyaux se multiplient; les éléments des parois vasculaires prolifèrent aussi. Tous ces éléments multipliés, embryonnaires, forment les globules de pus au centre du foyer.

A la périphérie, au contraire, ces cellules embryonnaires se développent en corps fibro-plastiques, amènent la compression et le tassement des éléments nerveux, et tendent à former une paroi enkystée à l’abcès, quand le foyer de suppuration est circonscrit'.

Si cette membrane limitante ne se forme pas, le pus est infiltré. Il peut y avoir abcès et infiltration. Dans ce cas, les parois de l’abcès sont irrégulières, anfractueuses, hérissées de villosités, constituées par des infiltrats purulents ou par une zone œdémateuse riche en leucocytes. Leur désagrégation est rapide et l’abcès peut présenter, en peu de temps, une énorme extension.

Dans les vieux abcès, le pus subit la dégénérescence caséeuse.

Hayem conclut donc, en 1868, à la formation des globules de pus par la multiplication des éléments de la névroglie d’abord, et des éléments des parois vasculaires en second lieu.

Depuis lors, les travaux de Cohnheim sur la diapédèse des leucocytes ont introduit un nouvel élément dans la genèse des cellules rondes de l’encéphalite : ces leucocytes s’accumulent dans les espaces lymphatiques péri-vasculaires et dans le système lymphatique péricellulaire.

Enfin, il est aujourd’hui démontré que la diapédèse est favorisée, sinon provoquée, par certaines propriétés chimiotactiques des germes qui ont provoqué l’infection.

Que deviennent, au milieu de ce processus, les éléments nerveux eux-mêmes? Ils entrent en régression et subissent la dégénérescence graisseuse; tout autour de 1 abcès, il est habituel de rencontrer une zone ramollie, dans laquelle le tissu nerveux a subi la dégénérescence graisseuse. Il est généralement admis qu ils ne participent pas à l’inflammation, à la prolifération que subissent les cellules de la névroglie. Cependant quelques auteurs ont avancé le contraire.

Ainsi, Tigges admet une prolifération des noyaux dans les cellules ganglionnaires; mais c’est là un fait qu’il ne faut accepter encore que prudemment et en faisant ses réserves1 2.

1 La membrane ainsi formée a quelquefois plusieurs millimètres d épaisseur ; on lui décrit de dehors en dedans : une couche de tissu conjonctif dense ; — une couche de cellules fusiformes, — un plan de cellules embryonnaires ; enfin, tout à fait au contact du liquide, une couche de cellules dégénérées.

2 Ceccheublli {Rev, des Sc, méd., XIII, pag. n5j a repris 1 étude expéi imenlale

';î;;û pi/hcic* i vhcie T*

ENCEPHALITES. 377

Le pus de l’abcès est habituellement jaune verdâtre, de réaction acide ; il est tantôt inodore, tantôt fétide, suivant son origine. Il est formé de leucocytes, de cellules dégénérées, de cholestérine, d’hématoidine, de corps amylacés décrils par Hugucnin, et renferme en même temps des micro-organismes.

Ses dimensions sont très variables; tantôt il a seulement la giosseui d’une lentille ; d’autres fois, il occupe à peu près toute l’étendue d’un hémisphère, qui dès lors se présente sous la forme d une poche fluctuante, les circonvolutions se trouvant aplaties et presque effacées par la pression du liquide.

Le nombre des abcès peut également varier ; dans certaines maladies, telles que la pyémie, les abcès sont généralement multiples. Dans les cas de traumatisme, le fait est plus rare; cependant Williamson 1 a constaté, à la suite d’un trauma, la présence de cinq foyers de suppuration cérébrale.

Leur siège dépend surtout de la cause qui leur donne naissance ; quand l’abcès est consécutif à une otite, il siège d’habitude dans le lobe temporal. Si ce sont les cellules mastoïdiennes qui lui ont servi de point de départ, le foyer est généralement cérébelleux. Au contraire, les abcès d’origine nasale ou orbitaire siègent plutôt dans les régions antérieures du cerveau.

Une fois constitué, l’abcès peut-il se résorber? Certains l’ont prétendu; il est douteux, toutefois, qu’une collection purulente bien constituée puisse disparaître spontanément et en totalité; seule la partie séreuse du pus est reprise par les voies vasculaires, la partie solide se concrète et forme un cholestéatome, qui peut à un moment donné s’incruster de sels calcaires (Gull).

En règle générale, l’abcès une fois formé a tendance à se diriger vers la périphérie ; il s’étend progressivement dans telle ou telle direction et va s’ouvrir tantôt dans les ventricules cérébraux; — tantôt dans la cavité arachnoïdienne, — d’autres fois, sous la peau, après destruction de la paroi osseuse ; — ou encore dans la cavité orbitaire, les fosses nasales etc.

Au point de vue de la symptomatologie, nous ne parlerons que de l’encéphalite aiguë suppurative; l’abcès une fois constitué, l’abcès chronique a son histoire à part, qui rentre dans celle des tumeurs.

Les variétés cliniques sont nombreuses.

de l’encéphalite traumatique, et il est arrivé à la conclusion suivante : « La cellule ganglionnaire atteinte de traumatisme ne se détruit pas, mais on ne la retrouve plus au moment de l’inflammation. Elle se remplit de granulations graisseuses, se divise et se multiplie. Ces cellules se retrouvent donc au milieu de la cicatrice. »

Voy. encore sur l’encéphalite traumatique : Brouillet ; Thèse de Paris, 1881, n° 179.

1 Williamson ; Brit. med.journ., fcv. 1890, pag. 235.

Dans une période prodromique , on peut observer des phénomènes congestifs : céphalalgie, vertiges, éblouissements, troubles passagers de la motilité ou de la sensibilité. Pour la motilité, ce sont des convulsions passagères, des contractures, du strabisme; pour la sensibilité, des fourmillements, de l’engourdissement.

Celte période peut manquer.

Le début , plus ou moins brusque, est marqué par des phénomènes d' excitation , et spécialement par des contractures. Souvent il y a une sorte d’attaque apoplectique, avec convulsions ou contractures, quelquefois bilatérales. — D’autres fois, c’est un délire aigu qui survient brusquement. — - Une céphalalgie très violente accompagnée de vomissements peul être le phénomène principal.

En même temps, la fièvre se déclare; la température ne dépasse pas 3g°, 5. Fréquemment, il se produit des accès franchement intermittents, précédés de frissons et accompagnés d’une sueur abondante. Le pouls est fréquent, quelquefois inégal et irrégulier, ou ralenti. La face est habituellement pâle; on note fréquemment un amaigrissement rapide.

Cette période peut, du reste, encore manquer, et le début est alors graduel.

Après cette phase, quand elle existe, il survient souvent un temps d’arrêt, une véritable intermission ; après quoi vient la dépression , qui peut aussi succéder immédiatement à l’excitation, ou même entremêler ses symptômes avec ceux de la première période.

A la période de dépression, le délire est calme, l’agitation cesse. Il y a de la stupeur; des paralysies ont remplacé les contractures. Les foi ces se dépriment, et le malade succombe dans le coma après une ou deux semaines.

La mort peut survenir aussi dès la première phase.

Quelquefois, au lieu de cela, on a une deuxième période subaiguë, presque chronique, dans laquelle la lésion se laisse presque oublier. céphalalgie sourde et persistante, généralisée ou circonscrite, permanente ou survenant par accès paroxystiques, d’intensité variable; intelligence un peu obtuse, lenteur dans les réponses, somnolence.

Il a été également signalé un intense vertige, ou plutôt une sensation particulièrement pénible qui a été bien définie par Eiclihorst : Il semble aux sujets qui en sont atteints « qu’un corps quelconque se meut ou roule en tous sens dans l’intérieur de leur boîte crânienne®.

Avec cela, le fond d’œil est habituellement normal ; rarement on observe de la stase papillaire, de la neuro-rétinite ou des hémorrhagies rétiniennes1.

Il en est de même dans un cas de

encéphalites. 379

Ou bien il y a des paralysies persistâmes, à développement souvent progressif- Les types de paralysie motrice ou sensoriel e sont du reste très variés, notamment suivant le siège de la lésion. — Elles font dé quand l’abcès siège dans la zone indifférente.

Quelquefois on a noté des troubles sensitifs: douleurs ou paresthésie, occupant les régions plus ou moins étendues.

Quelquefois la lésion ne se traduit que par des troubles psychiques : perte de la mémoire, imbécillité, délire, manie1.

D’autres fois, la lésion demeure absolument latente et ne provoque aucun symptôme susceptible de la déceler; puis, un jour, survient une attaque apoplectique, par irruption brusque de 1 abcès dans les ventiicules ou les méninges.

Il faut enfin retenir, dans cette histoire clinique des abcès du cerveau, la fréquence des rémissions, qui sont souvent prolongées et suivies d’une reprise ultérieure de l’appareil symptomatique à une époque indéterminée.

Si nous cherchons maintenant à grouper sous quelques chefs les symptômes de la suppuration du cerveau, nous pourrons dire, avec Souques, que les signes de l’abcès cérébral sont de trois ordres :

i° Des signes de suppuration (frisson, fièvre intermittente à maximum vespéral).

2’ Des signes dus à l’excès de pression intra-crânienne (céphalalgie, somnolence, coma).

3° Enfin les signes résultant des localisations encéphaliques (convulsions, paralysies, aphasie, etc.).

Ce tableau symptomatique, dont les éléments sont malheureusement inconstants et variables, montre combien le diagnostic est difficile.

On basera le diagnostic à la fois sur la notion étiologique (trauma, otite, infection de voisinage ou éloignée), sur la constatation simultanée des symptômes généraux, tels que la céphalalgie, la fièvre, les vomissements, et des symptômes d’une lésion cérébrale en foyer.

L’encéphalite à forme apoplectique se distinguera des lésions en foyer (hémorrhagie, ramollissement) par la fréquence et la longueur des prodromes, la nature de la cause, la fièvre du début, la fréquence plus grande des contractures, la marche progressivement croissante, etc.

L 'hémorrhagie méningée diffère de l’encéphalite suppurée par sa marche régulièrement progressive ; la malade, après une période de convulsions, tombe dans le coma et n’en sort que pour mourir ; on n’observe pas ces rémissions si remarquables dans l’histoire de l’abcès cérébral.

1 Sommerville (Lancet, 1887) a noté, dans deux cas, un accroissement des phosphates dans les urines.

La méningite est difficile à distinguer. Cependant, il y a souvent dans la méningite une mobilité, une superficialité plus grande dans les phénomènes, une plus grande acuité dans les symptômes, tels que la céphalalgie, une fréquence plus marquée des vomissements et de la constipation, etc.

L’otite aiguë, l’otite chronique lorsqu’il survient des phénomènes de ré tention du pus, peuvent également être confondues avec la suppuration du cerveau. Souvent la difficulté ne peut être tranchée que par la constatation des symptômes d’une lésion en foyer.

Dans la thrombose clés sinus, il existe habituellement une induration douloureuse des ganglions, une dilatation des veines auriculaires postérieures, et une douleur provoquée par la pression des veines jugulaires, qui permettent le diagnostic.

Les deux principaux éléments du diagnostic différentiel entre l’abcès et les tumeurs du cerveau sont l’absence de fièvre et la stase de la papille dans les tumeurs cérébrales.

Quant au siège de l’abcès, il sera possible de le préciser (quand le foyer purulent n’occnpera pas la zone indifférente) en se basant sur l’étude, précédemment exposée, des localisations cérébrales. L’existence d’une paralysie localisée, la constatation de l’hémiopie, d’une aphasie motrice ou sensorielle, permettront de la réaliser.

En outre, la connaissance du point de départ de l’infection aidera le diagnostic topographique: on sait que la suppuration de l’oreille externe ou de l’apophyse mastoïde se propage le plus fréquemment au cervelet ; celle de l’oreille moyenne, au lobe temporal (Toynbee) ; celles du labyrinthe, au bulbe ; le lobe frontal sert d’aboutissant aux suppurations issues des fosses nasales, etc.

Le pronostic de l’encéphalite est toujours très grave, et la mort est la terminaison habituelle de la maladie livrée à elle-même. Dans les périodes de latence relative, et au cours de ces trompeuses rémissions dont la durée est quelquefois si longue, on doit toujours prévoir et redouter les accidents formidables d’ouverture de l’abcès dans les ventricules ou à la surface du cerveau.

Le traitement a largement bénéficié des méthodes actuelles d intei

vention chirurgicale. , ..

Il y a quelques années, nous nous bornions à conseiller les révulsiis

sur le tube intestinal, les émissions sanguines, l’application de vésicatoires sur la tête ; tout en faisant, d’ailleurs, les plus grandes réserves sur leur efficacité. — Nous citions également le traitement préconise par Hammond et consistant dans l’emploi de l’extrait de chanvre indien combiné avec le bromure de potassium. «On peut, dit-il, administrer cet extrait à la dose de 3 à 5 centigr., trois fois par jour, associé à i ou

ENCÉPHALITES.

2 o-ram. de bromure de potassium ou de sodium. La douleur et 1 irritabilité du système nerveux sont considérablement diminuées par ces moyens, et l’état du malade est ainsi rendu plus tolérable».

Aujourd’hui, nos connaissances en matière de pathogénie d un côté, et, d’autre part, la hardiesse plus grande de l’intervention chirurgicale couverte par l’antisepsie, ont apporté un précieux appoint a la prophylaxie et à la thérapeutique des abcès du cerveau.

Toutes les fois qu’un traumatisme portera sur le crâne ou qu’une collection purulente se sera formée dans l’un des compartiments du conduit auditif, on aura recours à une antisepsie rigoureuse pour empêcher la dissémination des germes infectieux. On modifiera en outre la circulation du cerveau par l’application de glace, les émissions sanguines locales, les purgatifs légers.

Une fois l’abcès formé, et à condition qu’il siège dans une région accessible convexité des hémisphères ou centre ovale), on pratiquera la trépanation.

Le trépan étant appliqué dans la région correspondant au diagnostic topographique, la dure-mère apparaît généralement gonflée, tendue et immobile* au niveau de l’abcès, pour peu qu’il soit superficiel ; incisée, elle laisse écouler une sérosité louche. Il est prudent, avant d’inciser la substance cérébrale, d’y plonger une aiguille exploratrice pour déterminer le siège exact du foyer, que l’on ouvre ensuite avec un couteau de deGræfe. Généralement le pus, renfermé sous tension dans la cavité de l’abcès, jaillit avec une certaine force. Le lavage", ou tout au moins le drainage1 * 3 de la cavité, seront enfin pratiqués.

Les suites de l’opération sont habituellement bénignes ; on voit quelquefois des paralysies étendues succéder à l’intervention, mais elles n’ont qu’une durée très courte ; d’autres fois, l’on n’obtient de l’œuvre chirurgicale qu’un bénéfice passager, etla mort survient, après quelques semaines, du fait d’une nouvelle poussée4.

Quand l’abcès reconnaît comme point de départ une otite, il est de

1 Roser, en 18G6, puis Braun, ont insisté sur la valeur diagnostique de l’immobilisation de la dure-mère dans la région de l’abcès. L’absence des pulsations dont cette membrane est normalement le siège porLe le nom de signe de Roser-Braun. Ce symptôme n’est pas absolument constant dans les abcès cérébraux ; d’autre part, on l’observe dans des lésions cérébrales autres que l’abcès (tumeurs, esquilles), ou encore dans des cas de déchirure des méninges avec écoulement du liquide céphalo-rachidien, dans l’anémie cérébrale, la syncope, etc.

Néanmoins, ce sont là de rares exceptions et, en règle générale, le signe de Roser-Braun a une grande importance au point de vue du diagnostic.

3 Obalinski; W ien. med. Woch., 1882, n" 44.

Maher ; Brit. med. Journ., février 1886.

3 Pengrueber ; Société de Chirurgie, 26 oct. 1887.

4 Wernicke et Hahn ; Virchoiv's Arc/üv., Bd XXXVII, pag. 82;

Stores ; Annals of Sur gery, oct. 1888, pag. 241.

règle d’intervenir tout d’abord par la trépanation de l'apophyse mas-

toïde 1 .

C’est également un principe de n’intervenir chirurgicalement que lorsque l’abcès est unique et quand l’importance de la lésion cérébrale n’est point primée par une autre altération. On évitera d’opérer dans les cas où la suppuration du cerveau se trouvera sous la dépendance d’une infection générale à manifestations pyogéniques multiples.

Moyennant ces restrictions, la trépanation du crâne dans les suppuiations de l’encéphale est une opération aujourd’hui courante et qui a donné un grand nombre de succès2.

L’encéphalite iiyperplastioue5 tient le milieu entre l’encéphalite suppurative et l’encéphalite sclérosique, comme forme anatomique et

1 Brann ; Arch. f. Ohren, XXIX, 3, 1890.

2 Nous avons relevé, dans diverses publications, un certain nombre de laits dans lesquels la guérison a été indiscutablement amenée par l’intervention opératoire (trépanation, incision, lavage et drainage, ou drainage simple) .

Schede ; Soc. med.de Hambourg, Rev. des Sc. méd., XXVII, pag. 755;

Maher ; Brit. med. Journ., 1886, III;

Greenfield ; Brit. med. Journ., février 18S7, pag. 317 ;

Bergmann ; Berl. kl. Woch.. 24 déc. 1888, pag. 565;

Harrisson; Brit. med. Journ., avril 1888, pag. 848;

Ferrier ; Brit. med. Journ., mars 1888, pag. 53o;

Morgan ; Brit. med. Journ., mars 1889, pag. 53i ;

Wright; New-York med. Rec.. 21 sept. 1889, pag. 317;

Sanger ; Münch. med. Woch., 17 sept. 1889 ;

Sanger et Sick ; Deut. med. Woch., 1890, n" 10, pag. 186 ;

Watson Gheyne ; Brit. med. Journ., fév. 1890, pag. 225;

Hans Smid ; Soc. des Chir. ail., in Semaine médicale, 16 av. 1890, pag. i33 ;

Lanson ; Lancet, 27 sept. 1890, pag. 609 ;

"Weir ; Brit. med. Journ., 6 déc. 1890, pag. 1296,

Paget; Brit. med. Journ., 16 mai 1891, pag. i°73>

Pritchard ; Zeits. f. Ohm., XXII, 1-2, pag. 1891 ,

Southam ; Brit. med. Journ., 9 mai 1891, pag. ioi5;

Baginsky; Soc.de médecine berlinoise, 28 oct. 1891.

Fn iSSv Pratt au Congrès de l’Association médicale britannique, a déclaré aYoir Sn!. par ’ia ^anation précoce, 6 succéa sur 8 opéré», - et WHaaLP, a fourni une statistique personnelle de i4 succès sur 16 operations.

FORGUE et Reclus ( Traité de thérapeutique chirurgicale, pa?. 3a et 73) attn buenfà intervention opératoire 57 •/. de succès dans les cas d’abcès traumatique».

s Nous décrivons l’encéphalite dite hyperplas tique dans le meme chapitre que l’encéphalite suppurée, avec laquelle elle oftre des analogies manifestes au p de Zc Tnatomique et clinique II semble, en effet, que l’on se trouve dans ces deux espèces en présence d’un même processus à des périodes differentes de son évolution. Au point de vue hiérarchique, l’encéphalite hyperplastique, âu* Pr^ ® ee, -Mines formes d’abcès du cerveau, comme le phlegmon précède 1 abcès Ussu Tellula re, eût mérité d’être décrite avant l’encéphalite suppurée; mais le U de netteté de sa description, la mobilité de ses symptômes, opposés à la symptomatologie nette et suffisamment stable de l’abcès cérébral, nous on pi férer l’ordre que nous avons suivi.

ENCÉPHALITES. 383

comme rapidité de marche clinique ; c’est toujours une inflammation interstitielle.

î. Nous étudierons d’abord cette encéphalite limitée ; son histoire est

plus nette.

Celte maladie peut être primitive , mais c'est excessivement rare. Ce sont les cas d’encéphalite spontanée subaiguë des auteurs. Seulement il faut avoir le contrôle anatomique pour être sûr du diagnostic.

Hayem n’en publie que trois cas, et encore deux sont-ils sans histoire clinique. Toute l’histoire clinique de cette maladie se bornera donc à résumer le cas d’Hayem.

Un alcoolique, d’une bonne santé habituelle, est atteint depuis cinq ans d’eczéma aux jambes alternant avec une éruption à la face et au front. On note une irascibilité très grande de caractère ; c’est le seul prodrome. Un jour, il tombe brusquement dans la rue ; rapporté chez lui, il déraisonne ; pas de paralysie. Il ne quitte plus le lit. Peu à peu le bras gauche se paralyse ; puis il perd la faculté de s’exprimer. A son entrée à l’hôpital, hémiplégie gauche incomplète; le malade ne prononce que quelques mots faciles: il pai'aît comprendre assez bien, mais ne peut pas répondre. Aggravation progressive des phénomènes. Mort dans la somnolence et le coma.

Voici maintenant Y anatomie pathologique des trois cas observés.

Quoique en foyer circonscrit, la lésion n’est pas nettement séparée ; elle est rattachée par des transitions insensibles aux tissus sains. Forte congestion du tissu malade, teinte violacée ; le tissu bombe à la coupe, consistance exagérée, un peu gélatineuse. Vaisseaux d’autant plus volumineux et turgides qu’on se rapproche du centre delà lésion. Le tissu peut ressembler à du poumon hépatisé.

Les vaisseaux sont dilatés, avec leurs gaines péri-vasculaires remplies d'éléments embryonnaires (leucocytes), attribués par Hayem à la prolifération des éléments de la paroi, par Rindfleisch et d’autres à la diapédèse de Cohnheim. Altérations essentielles du tissu conjonctif : les cellules de la névroglie sont gonflées, à l’état de tuméfaction trouble, à plusieurs noyaux ; noyaux libres. Les éléments, d’irréguliers, deviennent globuleux, vésiculeux, avec une enveloppe et un ou deux noyaux. On peut trouver un fouillis de ces éléments remplissant tous les espaces laissés vides entre les vaisseaux. Les éléments nerveux sont très peu altérés, du moins ils ne présentent pas d’altération active ; ils subissent une régression atrophique et la dégénérescence graisseuse. Dans les tubes nerveux, la myéline se segmente, se désagrège, etc. Les cellules résistent davantage *.

1 » Dans l’inflammation aiguë du cerveau, la pari active appartient aux éléments vasculaires et conjonctifs. Les éléments propres du tissu nerveux, fibres et cellules, ne sont intéressés que secondairement et leurs lésions sont plutôt nécro-

On voit que c’esl là une inflammation analogue à l’inflammation suppurative, avec un degré en moins. On pourrait comparer ces deux encéphalites à l’hépatisation rouge et à l’hépatisation grise, lu résolution restant possible avant le passage au deuxième stade*.

L’encéphalite hyperplaslique secondaire est beaucoup plus fréquente et mieux connue comme histoire clinique que la primitive.

Les causes sont : les traumatismes; les lésions des méninges et spécialement les lésions tuberculeuses ; les altérations des os : ostéite, carie, etc. ; la phlébite des sinus...

Les lésions sont tout à fait semblables à celles que nous avons indiquées. Le processus suppuratif est même souvent mêlé à celui-ci, et peut se trouver sur un autre point du môme cerveau.

Symptomatiquement , l’encéphalite est difficile à distinguer de la lésion qui l’a précédée et qui l’accompagne. Voici cependant un exemple clinique : Un phtisique présente une lésion pulmonaire et un mal de Pott ; plus tard, il se plaint de maux de tête atroces ; survient une hémiplégie gauche, d’abord de la face, puis du bras, plus tard de la jambe. Cette paralysie présente des intermittences. La mort arrive enfin dans le coma et la résolution. On trouve une poussée tuberculeuse sur les méninges, ayant entraîné de l’encéphalite.

Remarquez, en passant, que c’est là un bel exemple de lésion corticale avec les caractères que nous avons indiqués pour ce genre de lésions.

2. L’encéphalite hyperplaslique diffuse peut se présenter avec ou sans lésion concomitante des méninges.

S ans lésion des méninges , elle est mal connue.

biotiques qu’inflammatoires. L’encéphalite aiguë est plutôt interstitielle que parenchymateuse (Arnozân, art. Encéphalite du Diction, encycl.).

Quelquefois l’intensité du processus inflammatoire initial provoque la nécrose d’un territoire plus ou moins étendu ; c’est le ramollissement rouge, ou ramollissement inflammatoire des auteurs, que son aspect anatomique et sa pathogénie, sinon son évolution et ses symptômes, distinguent des ramollissements par thrombose ou embolie.

i Tout récemment, Leichtenstern (Deut. mecl. Woch., 1892, n"2,pag. 39) a décrit une encéphalite primitive aiguë hémorrhagique, se traduisant cliniquement par de la céphalalgie, des vomissements, une fièvre à type intermittent; plus Lard, apathie et prostration; dans quelques cas, hémiplégie à développement lent et progressif, sans attaque apoplectiforme ; marche rapide, mort habituelle. A 1 autopsie, foyers hémorrhagiques multiples et symétriques dans les ganglions centraux 'et l’écorce cérébrale, séparés les uns des autres par de la substance cérébrale ramollie et d’un gris rougeâtre. L’origine parait être infectieuse; la grippe a pu être souvent incriminée. Dans les quatre observations rapportées par Leichtenstern, il s’agissait de jeunes femmes âgées de 19 à 23 ans.

Ce type parait être, au point de vue de l’acuité des phénomènes inflammatoires, l’exagération de celui que nous venons de décrire.

ENCÉPHALITES. 385

Virchow a décril une encéphalite congénitale qui rentrerait dans ce type. La lésion est généralisée au cerveau et à la moelle, et est caractérisée par la multiplication et puis la dégénérescence graisseuse des cellules de névroglie. Les causes habituelles sont les exanthèmes aigus, comme la variole, la syphilis. La mort, attribuée à l’inanition ou à la diarrhée, serait souvent due à ceLte encéphalite. La description de Virchow a été vérifiée par Ilayem et par beaucoup d’auteurs. Seulement cet état a été trouvé chez un grand nombre de nouveau-nés, quelle que fût leur maladie. C’est donc un type morbide sujet à contestation.

On peut rapprocher ces faits, sans les confondre, des cas fréquents de stéatose cérébrale chez les enfants : c’est le ramollissement des nouveau-nés. On trouve ici la même dégénérescence graisseuse des éléments; cependant, il n’y a pas de prolifération préalable.

Chez l’adulte, cette encéphalite se présente dans des cas mal déterminés. Hayem signale un travail d’Albers sur les lésions de ce genre trouvées dans la scrofule et la fièvre typhoïde . Depuis lors , les lésions du cerveau dans la fièvre typhoïde ont été bien étudiées par Popoff*.

Chez douze malades morts dans le service de Recklinghausen, Popoff a trouvé l’infiltration du tissu cérébral par de petits éléments (corps lymphoïdes, leucocytes), accumulés dans les espaces péri-vasculaires et péri-cellulaires. Ces éléments pénètrent quelquefois dans la cellule nerveuse elle-même. Ce serait là une conséquence de la diapédèse à la suite de la leucocytose de la fièvre typhoïde. Puis surviennent la segmentation et la prolifération du noyau des cellules nerveuses. — En comparant ces lésions aux lésions expérimentales, on les trouve analogues à l’état des régions qui entourent un abcès: c’est donc une sorte d’encéphalite diffuse.

Hertzog Cari a combattu les conclusions de Popoff, il a montré que l’accumulation de globules blancs dans l’écorce cérébrale est entièrement physiologique, que tout ralentissement de la circulation augmente cette accumulation, et que jamais les leucocytes ne pénètrent dans les cellules nerveuses 1 2.

La même encéphalite, avec lésion des méninges , s’observe dans les méningites aiguës ou chroniques, et en particulier dans la méningite tuberculeuse, dans la paralysie générale, dans l’alcoolisme. Souvent, en même temps que la pachyméningite, il y a une lésion cérébrale dilluse, comme dans la paralysie générale, caractérisée- par une lésion abondante et diffuse des éléments conjonctifs des vaisseaux et de la névroglie (infiltration de leucocytes). La méningite chronique de la démence sénile peut encore s’accompagner des mêmes lésions, etc.

1 Popoff ; Rev. des Sc. méd., VI, pag. 460.

2 Hertzog Carl; Virchow’ s Archiv, LXIX, pag. 53. — Gaz. méd., 1877, n" 20.

Grasset, 4" édit. 25

L’encéphalilc hyperplasliqyc est donQ, dans bon nombre de cas, le premier stade de la suppuration cérébrale. La lésion peut ne pus dépasser ce stade et la résolution survenir ; d autres lois, 1 hypei plasic lait place à la sclérose, et le type que nous venons d’étudier prépare simplement la voie à l’encéphalite sclérosique.