Angine de poitrine par lésion des vaso-moteurs du corps

Toutes ces divisions sont curieuses, mais elles sont plus physiologiques que cliniques. La meilleure preuve en est que chacune de ces variétés n'a pas un tableau symptomatique spécial et distinct des autres. Ainsi, la troisième variété reproduit svmptomatiquement la première; la variété par paralysie du vague ressemble à la variété par excitation du sympathique, etc.

Tout cela est artificiel et peu clinique.

1 Rosenthal ; Traité clinique des Maladies du Système nerveux, trad. de Lubanski, pag. 806.

Sans entrer dans ces subtilités physiologiques, nous nous contenterons de la théorie générale des névralgies, qui est infiniment plus simple.

L'angine de poitrine est une névralgie du plexus cardiaque pris dans son ensemble. Nous n'avons pas à dissocier dans ce plexus les fibres d'origine diverse, pas plus que nous n'avons cherché à le faire dans le plexus cervical ou le plexus brachial, à propos de la névralgie de ces appareils. Seulement on sait que, dans la névralgie d'un nerf donné, il y a des irradiations fréquentes et variables sur les nerfs qui ont une origine commune. Rien d'étonnant à ce que nous trouvions des irradiations sur le pneumogastrique toutentier ; sur les branches éloignées de ce nerf, chez certains malades ; chez d'autres, au contraire, les irradiations se feront sur le grand sympathique du reste du corps. Dans le premier groupe, il y a les faits de Jaccoud ; dans le second, ceux de Landois etNothnagel. Habituellement même, dans l'angine de poitrine, il y a d'autres irradiations au plexus cervical ou brachial, quelquefois au phrénique.

C'est là une chose très simple, que l'on peut admettre sans recourir à une physiologie transcendante et raffinée : dans toutes les névralgies, les choses se passent de cette manière. Et, dans cette analyse de la névrose, nous prenons pour base de notre appréciation la douleur elle-même, c'est-à-dire l'élément vrai, capital, indispensable, de l'angine de poitrine ; tandis que les autres discutent et s'appuient, dans leur classification et leur théorie, sur l'état du pouls et la fréquence des battements cardiaques, c'est-à-dire sur un élément accessoire et essentiellement variable suivant les cas.

L'action des diverses causes se comprend ainsi bien suffisamment et rentre dans l'étiologie générale des névralgies. Les lésions locales de différents ordres agissent directement sur les nerfs en question : telles sont les lésions du cœur, des gros vaisseaux, les troubles circulatoires de ces organes, etc. La lésion-cause peut aussi siéger plus haut, sur le trajet de ces mêmes nerfs. Elle peut encore agir à distance sur un point éloigné et par le mécanisme de l'action réflexe. Enfin et surtout, la cause directe et immédiate est souvent une maladie générale, une maladie diathésique, se manifestant aujourd'hui par cette névralgie et demain par d'autres névralgies, ainsi que le prouvent les faits de Trousseau, de Capelle, etc., dans lesquels on a vu d'autres névroses sensitives alterner avec l'angine de poitrine.

Il faut donc se méfier des théories exclusives, inspirées à chacun par la contemplation enthousiaste et la généralisation hâtive d'un fait personnel, et appliquer là simplement les grands principes cliniques de la doctrine générale des névralgies.

Depuis notre deuxième édition, Huchard a repris cette question dans un travail important déjà cité et a absolument inféodé l'angine de poi-

Irine vraie à une ischémie du cœur, duo dans la plupart des cas à une obturation incomplète des artères coronaires '.

Il cite d'abord une observation nouvelle avec « aortite oblitérante, en plaques, ayant déterminé le rétrécissement des artères émergeant de la crosse aortique et surtout celui d'une artère coronaire ». Il montre par ce fait que, a l'aortitc étant souvent latente, l'absence des signes physiques n'est pas une raison suffisante pour admettre une angine de poitrine sine malcria ».

Puis il généralise cette théorie pathogénique. Si l'athérome des artères coronaires entraîne l'angine de poitrine, c'est seulement quand la lumière des vaisseaux est rétrécie dès leur origine et que, par suite, il y a ischémie totale du cœur. Le cœur ainsi anémié est dans la situation des membres dans la claudication inlermitlcnlc : il suffit à sa tâche dans les conditions unies de la vie normale; mais un effort, une fatigue, une perturbation quelconque, troublent cet état, et les accidents se manifestent -'.

A l'appui de sa théorie, Huchard ajoute que, sur 72 autopsies dépouillées, il a trouvé : 38 fois des altérations des artères coronaires, 17 fois des altérations de l'aorte, /, fois la dégénérescence graisseuse du cœur, 3 fois la péricardite, 1 fois la pleurésie purulente, 1 fois la lésion du foie, et 2 fois des résultats négatifs1.

Huchard résume ses idées en concluant : « L'ischémie cardiaque joue le seul rôle ou le rôle prédominant dans la production de l'angine de poitrine vraie, que l'obturation des artères coronaires soit due à leur ossification, à leur embolie, comme Virchow en a cité quelques exem-

1 Voy., dans le même ordre d'idées, le récent travail de Weber sur Yangor symptomatique des affections organiques du cœur et de l'artèrio-sclérose, in Archives générales de Médecine, avril 1893.

- L'angine de poitrine, d'après celte théorie, ne serait autre chose qu'une « claudication intermittente du cœur» provoquée par une ischémie passagère (le plus souvent d'origine spasmodique), et serait comparable à l'aphasie transitoire des artério-scléreux (claudication intermittente du cerveau) et aux crises épileptiformes ou apoplectiformes des sujets atteints de pouls lcnl permanent (claudication intermittente du bulbe).

On a noté quelquefois, en elïet, au cours ou en dehors de l'accès, des spasmes vasculaires à siège variable (Magnin; Reçue générale de clinique et de thérapeutique, 7 février 18S9).

Potain (Semaine médicale, 20 mars 18S9) accepte et développe cette théorie vasculaire, sans refuser toutefois droit de cité à la théorie nerveuse, dont il rapporte lui-même des exemples très probants.

Nous avons déjà insisté à plusieurs reprises, notamment au chapitre de l'anémie cérébrale, sur les relations de l'artèrio-sclérose avec le spasme vasculaire qui provoque la claudication intermittente des organes.

Voy. encore : Bilhaut; Artériosclérose et angine de poitrine, in Revue générale de clinique et de thérapeutique, 28 février 1889.

3 Dans une statistique ultérieure, Huchard a présenté à la Société médicale des Hôpitaux (séance du i3 juillet iSS8)le 110' cas d'angor pectoris à l'autopsie duquel on ail trouvé une sténose complète d'une coronaire.

pies ; qu'elle soit due à une aortite oblitérante ou encore à des athéromes aorliques dont le voisinage, près de l'ouverture des artères cardiaques, a pour résultat le rétrécissement de ces vaisseaux dès leur origine ; ou encore qu'elle soit provoquée, ce qui est infiniment plus rare, par un état de dégénérescence ou d'affaiblissement cardiaque. s C'est la théorie de G. Sée, quand il dit: «L'ischémie du nerf est la cause première des accidents douloureux et de Yangor pectoris. Cette douleur, ou plus exactement cette irritation des filets terminaux du nerf vague, produit secondairement et par une voie réflexe une excitation des branches motrices du spinal, qui est le vrai nerf d'arrêt du cœur, d'où le ralentissement terminal du pouls et la suspension ultime des contractions cardiaques ; puis, lorsque cette excitation du spinal est suivie d'un épuisement, il en résulte une accélération de pulsations par paralysation du nerf frénateur... Dans l'angine de poitrine, l'excitation des filets cardiaques du pneumogastrique, née sous l'influence d e l'ischémie du cœur, se transmet aux centres nerveux, et de là. irradiant par voie centrifuge dans les différents nerfs sensibles, se manifeste sous forme de phénomènes douloureux excentriques '.a

Huchard discute ensuite les six observations qui semblent établir, d'après Lancereauxet Peter, la théorie de la névrite du plexus cardiaque dont nous avons parlé plus haut. Il trouve les autopsies rares et peu probantes, repousse la théorie et ajoute que la névrite cardiaque se rencontre, mais qu'elle produit plutôt des pseudo-angines, ou mieux qu'elle ajoute (quand elle existe) quelque chose à l'angine vraie (la dyspnée notamment).

Il range aussi parmi les phénomènes pseudo-angineux les observations dans lesquelles Yangor pectoris avait coïncidé avec une péricardite.

En face de cette angine de poitrine vraie et grave [angina major), dont on meurt, et qui est due à l'ischémie organique du cœur, Huchard décrit ensuite l'angine de poitrine nerveuse, moins grave [angina minor, fausse angine des auteurs), dont on guérit, et qu'il attribue à l'ischémie fonctionnelle du cœur, — de sorte que la pathogénie de Yangor pectoris est toujours la même : ischémie organique ou fonctionnelle du cœur.

Cette seconde catégorie d'angine de poitrine s'observe surtout dans le tabagisme. Puis viennent les angines des névropathes ou des neuroarthritiques (hystériques, neurasthéniques, arthritiques, hypochondriaques, etc.), celles d'origine gastro-hépatique4, intestinale, nasale3, etc.

1 Sée et Gley (Académie des Sciences, 21 mars 1886), en injectant des poudres inertes dans les coronaires, en piquant ou excitant la limite inférieure du tiers supérieur du sillon ventriculaire antérieur du cœur, ont provoqué une ataxie cardiaque qu'il est difficile d'assimiler à l'angine de poitrine. L'expérimentation est d'ailleurs diffieile à réaliser quand il s'agit de manifestations aussi subjectives.

2 Rendu ; De l'angine de poitrine d'origine gastrique, inGazette des Hôpitaux, 11 septembre 1890.

:' Gradenigo ; Revue internationale de rhinologie, etc., i8y3, pag. 37 (anal, in Revue Neurologique, i8<j3, n° 10, pag. 266).

Il nous semble qu'il n'y a rien, dans cet exposé de Huchard, qui nécessite une modification fondamentale dans les idées exprimées plus haut sur la théorie pathogénique générale de l'angine de poitrine. Ce syndrome reste toujours une névrose douloureuse du plexus cardiaque. L'anémie du cœur est un élément pathogénique important de celle névrose (nous ne le nions pas), mais ce n'est pas le seul, puisqu'il y a des cas de névrite et puisqu'il y a des I roubles purement fonctionnels, c'est-à-dire sans lésion connue '. Donc le seul élément vraiment commun et caractéristique dans l'angine de poitrine, c'est la névralgie du plexus cardiaque, et les considérations de physiologie pathologique que nous énonçons plus haut nous paraissent pouvoir être maintenues.

Quand la maladie est bien caractérisée et complète, le Diagnostic est facile : l'invasion et la disparition subites de l'accès, la santé parfaite dans l'intervalle, l'intensité et le caractère de la douleur, ne peuvent pas tromper.

Les névralgies superficielles (thoracique, brachiale, phrénique) se distinguent par le siège de la douleur, les phénomènes à la pression. Il faut se tenir sur ses gardes, surtout quand les névralgies accompagnent une maladie du cœur; pour éviter dans ce cas l'erreur commise par Laënnec, on utilisera la superficialilé de la douleur, son siège, l'existence des points à la pression, etc. — La péricardite, la pleurésie au début peuvent provoquer le syndrome de l'angor pectoris, et, de fait, il y aura dans ces cas une action de voisinage exercée sur le plexus cardiaque; on se basera, pour faire le diagnostic, sur le siège de la douleur, l'existence de fièvre et de dyspnée, la durée prolongée des phénomènes. — L'asthme revient en attaque comme l'angine de poitrine ; mais la dyspnée domine la douleur, tandis que c'est l'inverse dans l'angor pecloris ; la durée de l'attaque est aussi beaucoup plus longue dans l'asthme. — Les mêmes caractères serviront au diagnostic différentiel de toutes les dyspnées. — Le verlige épileptique arrête instantanément le sujet au milieu de ses occupations, comme l'angine de poitrine ; mais il suffit en général d'interroger pour que les antécédents et les commémoratifs du malade permettent le diagnostic.

Il n'y a pas de diagnostic à faire entre l'angine de poitrine et certains cas d'hystérie ou de névropalhie cérébro-cardiaque, car c'est la véritable angine de poitrine que l'on peut rencontrer dans ces cas.

Une partie importante du diagnostic, ici comme pour toutes les névralgies, est d'en déterminer la nature, l'origine ; de savoir si la névrose est symptomatique d'une lésion locale ou d'un état général. C'est là une considération clinique capitale pour le diagnostic. — Pour

1 D'ailleurs, si la seule anémie du cœur peut nous expliquer l'état d'inhibition de l'organe et, à la rigueur, la sensation angoissante éprouvée par le sujet, elle n'explique en aucune façon la production des phénomènes douloureux.

établir cette distinction, il faut surtout examiner l'état des fonctions dans l'intervalle des crises. — C'est alors que la lésion, s'il y en a une, apparaît avec ses signes constants. Du reste, c'est du côté du cœur ou de l'aorte que se trouvent en général les altérations, quand il y en a : on explorera donc la région précordiale et on pourra le plus souvent déterminer directement le fait. — Il faut, d'ailleurs, répéter l'examen s'il a été négatif, car une lésion comme l'anévrisme de l'aorte peut rester physiquement silencieuse pendant quelque temps, et donner lieu cependant au syndrome fonctionnel que nous éludions

Certains caractères permettent , en outre , de distinguer l'angine grave (angina major), symptomatique d'une lésion locale, des angines relativement bénignes {angina minor, fausse angine), qui reconnaissent une origine nerveuse, toxique ou réflexe.

L'angine bénigne se montre chez des sujets jeunes et de souche nerveuse, des femmes de préférence, indemnes de lésion cardiaque. Les crises surviennent spontanément1, plutôt la nuit; elles sont souvent précédées d'une aura. La douleur est diffuse, il n'est pas rare d'observer de l'hyperesthésie cutanée ; les battements du cœur sont fréquents durant la crise, et les accès, de durée quelquefois assez longue, peuvent se succéder à intervalles rapprochés. — Des caractères précisément inverses traduisent l'existence de la forme grave (angina major), qui se montre presque toujours au cours des lésions cardio-aortiques ; Y artériosclérose sert habituellement, chez ces malades, de trait d'union entre l'affection première (diathèse, intoxication), qui s'élève au-dessus du syndrome, et les manifestations angineuses, avec ou sans cardiopathies, qui traduisent sa localisation intra-thoracique.

Le Pronostic est très grave : le sujet est toujours sous le coup d'une mort subite possible. On connaît cependant des cas de guérison.

Il y a, du reste, une distinction à faire. Si l'angine de poitrine est symptomatique de la goutte ou d'une diathèse de cet ordre, agissant directement sur le plexus cardiaque sans artério-sclérose intermédiaire, la guérison pourra se faire par le simple changement de manifestation ou seulement par la marche naturelle de la maladie. Si, au contraire, il y a une lésion cardiaque, cette altération peut progresser, ne pas pardonner au malade, et entraîner sa mort, quoique l'angine de poitrine ait disparu depuis longtemps2.

1 On les voit, par exemple, apparaître sans motif, comme d'autres manifestations nôvrosiques, pendant la période menstruelle.

2 Peter nous a cité le cas d'un boursier, atteint d'angor de nature organique et soumis à un régime sévère, dont l'état a pu s'améliorer au point de lui permettre la reprise, pendant deux ans encore, de ses occupations à la Bourse.

Voy. Huchard ; La mort dans l'angine de poitrine ; in Gazette des Hôpitaux, 2i mai 1889.

AXGIXE DE POITRINE.

Les angines toxiques, névropathiques, réflexes, onl également un pronostic moins sévùre, d'où le nom d'angines bénignes qui leur a été attribué.

« Les angineux névropathes, dit Landouzy, sont plus à plaindre qu'ils n'ont à craindre, contrairement aux angine ux artério-cardiopathes, qui ont, eux, tout à craindre. »

C'est là tout ce qu'on peut dire sur le pronostic. Car ce que l'on dit concernant la valeur pronostique de la fréquence des attaques ou du mode d'irradiation des douleurs nous paraît avoir besoin de confirmation.

Le Traitement de l'attaque d'angor pecloris en elle-même est fort difficile, à cause de la brièveté de la crise et de l'impossibilité où l'on est de rien faire absorber au malade à ce moment. Cependant on aurait obtenu de bons résultats par des frictions excitantes ou calmantes (Datura slramonium), un vésicatoire ammoniacal et un pansement à la morphine, l'application du marteau de Mayor, les inhalations de chloroforme, d'éther, et, dans ces derniers temps, de nitrite d'amyle', les injections de morphine-2, d'anfipyrine (G. Sée), l'administration de la cocaïne3 . . Tous ces moyens ont donné des succès entre quelques mains et sont restés inefficaces dans d'autres cas.

Ces divers agents: narcotiques, antispasmodiques. . ., peuvent aussi être continués dans l'intervalle des crises et donner de bons résultats. Ils ont notamment réussi parfois à éloigner des crises jusque-là très rapprochées, à en diminuer la fréquence.

Laënnec appliquait des plaques d'acier aimanté sur la région précordiale et sur le dos : c'est là une pratique qui pourrait faire considérer l'inventeur de l'auscultation comme le précurseur de Burq et de la métallothérapie*. Aujourd'hui, en effet, on a substitué les aimants aux

' Du nitrite d'amyle, on peut rapprocher la nitro-glycérine ou trinitrine, qui est aussi un dilatant vasculaire. Murrell donne une goutte d'une solution au ioo° dans une cuillerée d'eau, toutes les quatre heures. Chez une femme, la dose fut élevée jusqu'à 20 gouttes toutes les quatre heures. Les effets observés sont : congestion de la face, pouls accéléré mais plein, puis pâleur consécutive et sensation de faiblesse ; l'accoutumance arrive rapidement (The Lancet. — Compendium de Thérapeutique de Bouchut, 1S80, pag. 84. — Clinique thérapeutique de Dujardin-Beaumetz, 1888. - Lilienfeld ; Berl.kl. Woch., 3 novembre 1890.— Murrell; Tlierap. Monat., novembre 1890). — Nous revenons plus loin sur ce médicament.

2 Les injections de morphine constituent une des plus précieuses ressources pour le traitement de l'attaque. Toutefois, dans certaines formes à tendance particulièrement asphyxique, Huchard conseille de s'en abstenir (Reçue générale de clinique et de thérapeutique, 12 avril iSg3, pag. 227).

3 Von Noorden ; Berl. kl. Woch., 20 décembre 1SS6, n° 5i, pag. S90; Lachkiewitch; Russk. medicina, 188G, n° 12 (anal, in Revue des Sciences

médicales, XXIX, pag. 5o6).

J Voy. ce que nous avons dit de la métalloscopie et delà métallothérapie au chapitre de 1' 'Hémianesthésie cérébrale, et surtout à celui de YHystérie.

plaques de Burq, et Vigouroux notamment a obtenu à la Salpêtrière des effets fort curieux de ces applications'.

« Duchenne rapporte deux observations dans lesquelles il est parvenu, non seulement à faire cesser complètement et à l'instant même un accès d'angine de poitrine, mais encore à enrayer la marche de cette maladie, et peut-être même, dit-il, à la guérir définitivement.

»Dans ces deux cas il a appliqué loco dolenti, c'est-à-dire au niveau du mamelon gauche et vers la partie supérieure du sternum, l'extrémité des deux fils métalliques excitateurs qui communiquaient avec les conducteurs de son appareil d'induction gradué au maximum, et marchant avec des intermittences très rapides. »

Onimus*, qui rapporte ces faits, ajoute que d'abord on ne saurait conclure de ces deux cas isolés à un traitement général, et, de plus, il ne lui semble pas qu'une excitation aussi violente dans la région précordialc soit sans aucun danger.

Plus récemment, on a essayé les courants continus. Eulenburg et Hûbner auraient eu des succès.

Tous ces moyens sont encore à l'étude, et il serait prématuré de vouloir conclure. Quand on le peut, on traitera le fond de la névrose, l'état morbide fondamental qui se manifeste par l'angine de poitrine : la goutte sera combattue par la lithine. les eaux minérales3, le régime, etc.; l'anémie par le fer, etc., etc. S'il y a une lésion cardiaque, le traitement de cette altération organique devra aussi occuper le premier rang 4 .

Enfin, il y a aussi une série de précautions hygiéniques qui devront être suivies rigoureusement : le sujet évitera toutes les secousses, toutes les émotions, les excès de tout ordre,. .. et surtout les causes particulières auxquelles il a déjà reconnu une influence provocatrice sur ses attaques antérieures.

Depuis notre deuxième édition, Huchard est revenu avec beaucoup de soin sur le traitement de l'angine de poitrine. C'est surtout sur le groupe du nitrite d'amyle, de la nitro glycérine et du nitrite de sodium qu'il réunit des documents nombreux et très intéressants.

« Contre l'angine de poitrine, dit-il, les inhalations amyliques, à la dose de 3 à 6 gouttes, que l'on fait respirer au malade dès le début de l'accès, produisent les effets suivants : en même temps que la face rougit et que les symptômes d'excitation cardio-vasculaire se montrent, la douleur et l'angoisse disparaissent, et le malade ressent presque toujours

' Vigouroux ; Société de Biologie, 23 mars 1878.

2 Onimus ; Guide d'Electrothérapie, pag. 159.

3 Belugou a cité des cas de guérison par les eaux de La Malou.

J Peter insiste sur l'utilité des cautères, comme dérivatifs, dans les intervalles des crises. — Il a également préconisé les émissions sanguines locales dans son Traité des maladies du cœur (pag. 662).

un bien-être extraordinaire. D'autres fois, cette jugulation des attaques est moins complète, et le médicament se borne à diminuer leur intensité et leur durée ; mais cette action bienfaisante s'exerce sur les accès à venir, d'où une diminution réelle dans leur fréquence. Dans les formes syncopales, cet agent rend également de grands services, et c'est ainsi que, dans Yangor pectoris, il peut conjurer un double péril, celui de l'excès de la douleur et celui de la syncope.

» La première fois qu'on se sert de ce médicament, il faut toujours employer de petites doses : il faut commencer par 3 gouttes, que l'on pourra porter par la suite à 5 ou 6 gouttes ; mais, comme l'accoutumance se fait assez rapidement, il sera nécessaire d'élever progressivement les doses jusqu'à 10, 12, i5 et même 20 gouttes. Comme, d'un autre côté, l'action du médicament est rapide et fugace, il est indiqué parfois, dans les accès de longue durée, de répéter deux ou trois fois les inhalations.

» Les angineux doivent toujours porter sur eux une certaine quantité de nitritc d'amyle dans un flacon hermétiquement bouché et renfermé lui-même dans un étui en bois afin d'empêcher l'émanation de ses vapeurs ; il est encore préférable de faire usage de petites ampoules en verre contenant une quantité connue de gouttes, ampoules que le malade brise au moment de s'en servir. L'emploi de ces ampoules en verre est excellent, car le nitrite d'aniyle est très altérable, et il est même nécessaire qu'il soii récemment préparé pour qu'il exerce toute son efficacité. On ne saurait trop insister sur cette précaution, car je suis convaincu que beaucoup d'insuccès par cet agent ne sont dus qu'à l'ancienneté de sa préparation. J'ai en ce moment, depuis huit mois, une certaine quantité de nitrite amylique qui, bien que contenu dans un flacon bouché à l'émeri, a perdu toute son action et ne produit aucun effet à la dose de 4o à 5o gouttes '.

» La trinitrine doit toujours être employée, au début, à faibles doses; son action est moins fidèle, moins sûre, moins rapide que celle du nitrite d'amyle. Aussi ai-je l'habitude de faire toujours usage de ce dernier médicament en inhalations contre les accès et de réserver l'emploi de la nitro-glycérine dans l'intervalle des accès pendant huit ou quinze jours. Celle-ci, continuant l'action bienfaisante du nitrite amylique, favorise la circulation des parois du cœur et prévient ainsi les attaques d'ungor peeloris. J'ai en ce moment en ville un malade qui ne doit la disparition de ses accès qu'à l'action combinée de ces deux médicaments. La formule que j'emploie d'ordinaire est la suivante :

Eau distillée 3oo gram.

Solution de trinitrine au 1/100" XXX gouttes.

Prendre 3 cuillers à dessert par jour, dose que l'on pourra porter à 3 cuillers à soupe.

1 Ungar et Binz (Berl. kl. Woch., 27 octobre 1884, n° 43, pag. 693) ont, plus récemment, insisté sur Futilité des inhalations de nitrite d"amyle chez les angineux.

s On peut aussi employer la trinitrine en injections sous-cutanées, à la dose de 3 à 5 gouttes de la solution au i/iooe. »

A la fin de son travail, Huchard formule ainsi le traitement résumé de l'angine de poitrine vraie : <• inhalations de nitrite d'amyle, injections de morphine, préparations de trinitrine, contre les accès; pour les prévenir, traitement hygiénique et médication iodurée '. ■>

Voici, pour notre part, l'ensemble des moyens que nous mettons en usage quand nous nous trouvons en présence d'un cas d'angine de poitrine 2 :

1. Traitement de la crise. — Faire avaler deux à six gouttes de solution alcoolique de trinitrine au centième ou faire une injection hypodermique avec 1 centim. cube de :

Eau distillée 10 gram.

Solution alcoolique, au i/iooe de trinitrine. . . XXX gouttes, ou bien casser une ampoule de nitrite d'amyle et en faire respirer le contenu.

Ou encore, faire une injection hypodermique d'un centim. cube de :

Chlorhydrate de morphine o,oio centigr.

Sulfate neutre d'atropine o,oo5 milligr.

Eau distillée et bouillie . 10 cenlim. cubes.

Si on le peut, appliquer avec prudence des courants continus sur l'épaule et le bras gauches.

II. En dehors des crises. — 1. Hygiène sévère ; ni tabac, ni alcool. Aucun excès. Pas d'exercices violents, de marche rapide contre le vent, de vélocipède, de cheval.

Lait aux repas comme boisson habituelle.

2. Vingt jours par mois, prendre à chaque repas une cuillerée de :

Iodure de sodium 10 gram.

Eau 3oo —

Les dix autres jours de chaque mois, prendre à chaque repas trois ou quatre gouttes de solution alcoolique au centième de trinitrine.

3. Tous les huit jours, le soir au coucher, prendre une pilule de o,i5 centigr. d'aloès.

1 Huchard est encore revenu récemment sur ce sujet, in Galette des Hôpitaux, 22 septembre 1892, — et Revue générale de Clinique et de Thérapeutique, 1892, n° 36, pag. 609.

Voy. Eloy ; Gazette hebdomadaire, 19 août 1887.

Voy. aussi la récente observation de Gingeot (Revue générale de Clinique et de Thérapeutique, i8g3, pag. 190) sur les avantages du traitement alternatif de l'angine de poitrine par l'iodure de sodium et la trinitrine.

2 Consultations médicales, 2° édit., pag. 3i.

GOITRE EXOPHTALMIQUE. 297 CHAPITRE Mil.

GOITRE EXOPHTALMIQUE '.

[Maladie de Graves, de Basedow.)

Le goitre exophtalmique n'est pas une névralgie. Nous croyons cependant pouvoir en placer ici l'élude, parce que nous ne faisons pas un groupe à part des névroses vaso-motrices. Jusqu'à présent nous avons trouvé tout avantage à rapprocher les névroses sénsitives, les névroses vaso-motrices cl les névroses trophiques, pour la migraine, l'angine de poitrine, etc. Il y a tout profit à ne pas séparer l'histoire pathologique des vaso-moteurs de l'histoire pathologique des nerfs sensitifs. Nous évitons ainsi des dislinctions trop ahsolucs et trop multipliées, et des classifications qui, si elles sont commodes et claires en physiologie, nous semblent un peu artificielles en clinique. — Voilà pourquoi nous allons étudier le goitre exophtalmique à la suite de l'angine de poitrine.

Cette névrose est caractérisée par un syndrome clinique qui est composé de trois grands symptômes : exophlalmie, goitre et palpilalions. On peut y ajouter le tremblement.

On la désigne quelquefois sous d'autres noms, comme cachexie exophtalmique, maladie de Graves ou de Basedow, suivant qu'on tranche dans un sens ou dans un autre la question de priorité que nous allons exposer.

1 Graves; Clinique médicale, trad. Jaccoud.

Charcot; Gazette hebdomadaire, 1 83i3, îSjg, iSSi ; — Bulletin médical, 3 janvier 1889; — Gazette des Hôpitaux, 21 mars 1889. Trousseau; Clinique médicale.

Jaccoud; Traité de Pathologie interne; — Gazette médicale de Paris, 19 mai 188S; — Gazette des Hôpitaux, 20 novembre 1890. Luton; art. du Noue eau Dictionnaire de Médecine et de Chirurgie pratiques. Eulenburg; art. in Handb. de Ziemssen.

Rosenthal ; Traité clinique des maladies du Système nerveux.

Marie; Thés: de Paris, i883.

Guéneau de Mussy; Clinique médicale, IV.

Rendu ; art. du Dictionnaire encyclopédique, iS83.

Sainte-Marie ; Thèse de Paris, 18S7.

Leflaive; Revue générale, in Gazette des Hôpitaux, 12 janvier iSSS; — Bulletin médical, 1 juin 1892.

Seeligmuller; Deut. med. Woc/i., 29 mai 1S90, n° 22, pag. 478. Hlocq ; Rev ue générale, in Gazette hebdo madaire , 20 décembre 1890. pag. Oui. Russel Reynolds; Lancet, 17 mai 1890.

IsaaC; Thèse de Bonn, 1891.

De Rexzi ; Ri forma medica, 17 juin 1892 ;

Muller; Arcli. /'. /,/. Med., Ll. \ el 5, 1893 (anal, in Semaine médicale, 19 juillet 1893, pag. 3Ô2).

Grasset, 4° édit., tom. II. 20

Dans une leçon clinique faite en i835 et traduite par Jaccoucl, qui en a bien montré la valeur historique, Graves a nettement attiré l'attention sur cette association de symptômes. « J'ai observé récemment chez trois malades, dit-il, des palpitations violentes et prolongées dans des circonstances identiques : c'était chez trois femmes, qui présentaient toutes trois un développement anormal de la glande thyroïde. » Il décrit les accès, dans lesquels les palpitations augmentaient et le goitre aussi ; il cite des cas dans lesquels les battements du cœur s'entendaient à une grande distance, et il distingue soigneusement celte maladie du goîlre ordinaire. Puis il décrit l'exophlalmie elle-même. « Les yeux, dit-il. avaient pris une expression des plus étranges : on eût dit que les globes oculaires avaient augmenté de volume; car, lorsque la malade dormait ou qu'elle voulait fermer les yeux, ses paupières ne pouvaient plus les couvrir. » Il signale même un autre signe important, le défaut de rapport entre les battements des radiales et les battements des carotides.

On voit que la description est complète. Si donc on veut donner un nom d'homme au goitre exophtalmique, c'est le nom de Graves qu'il faudrait y attacher, et non celui de Basedow, comme le font toujours les Allemands 1 .

C'est en 1840 que Basedow a fait sa description importante et plus complète de cette névrose; il a fixé nettement la valeur de la triade symptomatique.

Avant ces deux observateurs, on avait noté quelques exemples isolés de cette maladie, mais on n'en avait pas fait ressortir l'importance et la spécialité. Ainsi, les observations de Flajani et de Parry2, avant Graves, n'ont pas plus de valeur à ce point de vue que celles de Brûck et de Pauli avant Basedow.

En France, c'est Charcot qui a publié la première observation de goitre exophtalmique en i856; jusqu'en 1859 il a dû lutter pour faire admettre l'entité nouvelle. Depuis lors, les travaux se sont rapidement multipliés; nous citerons simplement ceux d'Aran, de Trousseau, et. plus récemment, l'importante thèse de Marie.

L'Étiologie de cette maladie rentre dans l'étiologie générale des névroses. Le goitre exophtalmique est très souvent une manifestation de cet état nerveux, de ce nervosisme, de cette diathèse nerveuse, dont nous avons déjà parlé et dont nous avons indiqué les causes. — Ce qui le prouve, c'est la relation que l'on observe en clinique entre le goitre exophtalmique et les névroses de tout genre.

1 II faut reconnaître toutefois que l'usage a prévalu, môme en France, de désigner plutôt le goitre cxoplilalmiquc sous le nom de maladie de Dasedoic.

2 Guéne a.u de Mussy a beaucoup insisté sur la priorité de Parry dans l'étude du goitre exophtalmique, qu'il appelle constamment la maladie de Parry-Graucs.

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Ainsi, Yhystérie eh est une cause Irès fréquente1. Graves allait même jusqu'à se demander si la boule hystérique n étail pas un phénomène un peu analogue, elsi elle n'était pas due à un gonflement thyroïdien passager et à la compression de la trachée pendant les crises. — XJépilepsie a des rapports analogues. Gildémecsler a vu un malade chez lequel des crises épileptiques, durant depuis quelques années, disparurent en même temps (pie se développai! un goîlre exophtalmique qui les remplaça définitivement*. C'est une mauvaise interprétation dédira que l'épilepsic est, dans ces cas-là, cause du goitre exophtalmique; les deux név roses sont tout simplement dos manifestations successives d'un même état morbide fondamental. — Gagnon a aussi montré les relations de la maladie de Graves avec la chorée3, et Môbius 1 avec la paralysie agitante. — Enfin, un certain nombre d auteurs ont établi les rapports de celle névrose avec Y aliénation mentale ; Roberlson en a encore tout récemment publié un nouveau cas 5.

Certaines maladies organiques du système nerveux, comme le tabès0, se trouvent assez fréquemment associées au goîlre exophtalmique, si bien que l'on s'est demandé s'il n'existerait pas une relation de dépendance entre les deux actes morbides. Barié considère, dans ces cas, la maladie de Graves comme constituant la terminaison bulbaire du tabès ; Ballet, Charcot, en font, au contraire, une maladie indépendante et surajoutée. Joffroy et Achard 7 ont, tout récemment, conclu dans le sens d'une coïncidence fortuite; les deux maladies évolueraient simultanément, mais chacune pour son propre compte, une môme cause générale pouvant d'ailleurs présider à leur éclosion respective.

Joffroy et Achard s onl également signalé la coexistence de la maladie de Graves avec une syringomyélie non gliomaleuse.

Un bon nombre de ces faits prouvent déjà l'influence des maladies générales, des diathèses, sur le développement du goîlre exophtalmique. Car, derrière toutes les névroses, se succédant ou allernautchez un indi-

1 Debove; Société médicale des Hôpitaux, 12 août 18S7 ; Dumolard; Dauphiné médical, juillet 1889;

Castan : Montpellier médical, i(i mars 1891.

2 Oliver (Brain, janvier 1888, pag. 499) a vu, plus récemment, le goitrj exophtalmique et l'épilepsic coexister chez un même sujet.

Gagnon; Associât ion française pour l'avancement des Sciences, 1S7G.

* Môbius; Betz's Memorabil., i883 (anal, in Reçue des Sciences médicales, 1884, XXIII, pag. 529).

s Robertson ; Revue des Sciences médicales, VI, pag. 217.

Voy. plus loin (.pag. 3j8) cj qui a trait aux troubles mentaux dans le goitre exophtalmique.

,; Voy. à la pag. 499 du tom. I.

Marie et Marinesco (Revue Neurologique, 3o mai 1893, n° 10, pag. 200) viennent de publier un nouvel exemple de cette association morbide.

7 Joffroy et Achard; Archives de Médecine expérimentale, mai 1893, nu 37, pag. 404.

s Joffroy et Achard; lbid., janvier 1891.

vidu donné, il y a un état morbide général commun qui fait le fond de la maladie. L'attention a encore besoin d'èlre attirée sur ce cùlé de la question pour que les faits soient recueillis à ce point de vue.

h" anémie, la chlorose, peuvent aussi produire le goître exophtalmique; mais ici l'analyse des faits est difficile, surtout en ce qui concerne l'anémie, parce que, cet état étant très rapidement la conséquence du goître exophtalmique lui-même, la filiation des phénomènes n'est pas aisée à établir. — Oppenheim 1 l'a vu coïncider avec la maladie d'Addison, Weill et Diamanlberger 2 avec le rhumatisme.

Les divers états pathologiques de Y appareil génital chez la femme peuvent aussi provoquer l'explosion de la névrose. Ainsi, les troubles de la menstruation sont très souvent notés. On sait que la grossesse entraîne quelquefois le goître ; elle peut aussi faire développer le goîlre exophtalmique. Les maladies utérines sont également accusées de produire cette affection : ainsi, le cas de Dobell 3, celui de Cheadle '', de Mathieu !i, rentrent dans cette catégorie s.

Pour toutes ces causes, on doit s'attendre à trouver Yhérédité dans l'étiologie, car beaucoup des états que nous venons d'énumérer sont héréditaires. Le cas déjà cité de Cheadle est particulièrement remarquable sous ce rapport. Cet auteur a constaté, en effet, l'existence de la maladie chez quatre membres d'une même famille : une tante et trois nièces, dont deux sœurs et une cousine. - — Déjerine7 a vu, dans une famille de 10 enfants, 8 sujets atteints ; 3 petits enfants, sur 4> étaient pareillement frappés. — Thyssen a rapporté assez récemment un nouveau cas d'hérédité similaire s.

Cela dit sur le fond, il y a maintenant les causes qui déterminent l'explosion de la maladie. Trousseau cite, après Graves et Stokes, des faits dans lesquels des émotions morales ont joué un grand rôle 9. Des

1 Oppenheim; Neurol. Centr., i88S, I, pag. 29.

Voy. aussi Muller; Corr. kl. f. schioeiz. Aerz., 1 novembre 1S88, n1 21, pag. 667.

Eulenburg; Berl. kl. Woc/t, 7 janvier 1889, nu 1.

2 Weill et Diamantberger ; Société de Médecine 'pratique, 16 juillet 1891.

3 Dobell; Revue des Sciences médicales, II, pag. 148. ' Cheadle; Ibid., VII, pag. 582.

s Mathieu; Gazette des Hôpitaux, 19 juin 1890.

u Voy. plus loin (pag. 302, en note) ce qui a trait au goitre exophtalmique secondaire ou symptomatique d'une affection ancienne du corps thyroïde.

7 Déjerine ; L'hérédité dans les maladies du Système nerveux. Thèse d'agrégation, i88(3, pag. i45 à i55.

s Thyssen; Progrès médical, 26 janvier 1SS9.

Voy. aussi la remarquable observation d'OEsTERREiCHER ; Wien med. Pr., 1884, n° u (anal, in Revue des Sciences médicales, XXVII, pag. 217).

11 Peter (Bulletin médical, 2.3 avril 1890; — France médicale, 1892, pag. 209) insiste sur l'importance des émotions dans la pathogénie du goitre exophtalmique. Il compare ingénieusement le tableau de la maladie de Graves aux troubles que présente un sujet en proie à une vive frayeur: chez ce dernier, les battements

GOITRE EXOPHTALMIQUE. 301

efforts ou fatigues trop considérables peuvent aussi être invoqués assez souvent : on a incriminé le coït répété ; Walshe, l'ascension d'une montagne ; Wynne Foot, les excès de danse 1 Mais, nous le répétons, ce

ne sont là évidcmmenlquc des causes occasionnelles de l'explosion1-'.

Un mot, en terminant ce paragraphe, de quelques conditions prédisposantes. Les femmes sont beaucoup plus souvent atteintes que les hommes; I'énumération seule des causes précédentes pouvait le faire prévoir (hystérie, chlorose, troubles utérins, etc.). La maladie existe cependant chez l'homme; le fait eilé de Wynne Fool renlrail dans celte catégorie 3. — Uûge de prédilection semble être l'âge moyen. Le goitre exophtalmique est rare dans l'enfance; Deval cite cependant un cas à 2 ans et demi ; Roscnberg, un autre à 7 ans ; Solbrig, un à 8 ans, et Trousseau, un à \\ ans ''. 11 est rare aussi chez le vieillard ; Slokcs cite un fait à bo ans.

Lebert a remarqué que cette maladie serait plus fréquente dans l'Allemagne du Nord que dans la Suisse et la France. Celte influence du climat est un fait curieux, encore inexpliqué.

Symptomatologie. — Nous décrirons d'abord les trois symptômes cardinaux qui caractérisent la maladie, puis nous parlerons des autres phénomènes moins importants. Enfin, nous passerons en revue leur ordre de succession et leur mode d'évolution.