Voyons d'abord l'état du cœur cl des artères

Les palpitations constituent un phénomène capital qui se présente souvent le premier, ou du moins est perçu loul d'abord n. Ces palpitations surviennent par accès et quelquefois avec une grande violence, comme dans ce cas de Graves dans lequel on les entendait à distance ; avec cela, le pouls est augmenté de fréquence, peut aller jusqu'à iT>o et 200 pulsations par minute, sans aucune élévation de température. Celte fréquence du pouls (tachycardie) ne s'observe d'abord que pendant les crises ; elle

de coeur sont précipités (tachycardie), les « yeux sortent de la tête- (exophtalmie), la gorge est serrée par l'émotion, le tremblement est habituel, les troubles vasomoteurs et sécrétoires ne sont pas rares, etc. Ce rôle de l'émotion, qui permet à Peter de faire du goitre exophtalmique une névrose émotionnelle, a été particulièrement apparent après la guerre de 1870.

1 Wynne Foot {Reçue des Sciences médicales, IV, pag. 5ay).

- On trouvera de nouveaux éléments confirmatifs de cette étiologie dans le travail de Marie et dans la leçon de Queneau de MuSSY (hérédité, choc matériel ou moral, etc.).

3 Voy. la Thèse de Daubhesse (Paris, i883) sur le Goitre exophtalmique ches l'homme.

'< Muller [Corr. kl. /'. schioeîs. Aers., u> avril 1889, n° 8, pag. 242) a récemment rapporté le i3° cas connu chez l'enfant. ' Voy. Lascaux; Thèse de Paris, i885.

" MouTET ; Thèse de Paris. i88<j {début cardiaque).

peut persister ensuite d'une manière continue. On observe aussi assez souvent des pulsations épigastriques ; Lebert a constaté des pulsations du foie. Mais un phénomène plus constant, c'est le soulèvement du cou par de fortes pulsations du côté des carotides et des vaisseaux thyroïdiens, même avant le développement du goitre. — Le pouls radial contraste avec le pouls carotidien par son peu de développement; c'est l'inverse de ce que l'on observe dans l'insuffisance aortique '.

L'examen physique révèle quelquefois une certaine voussure précordiale, des battements énergiques et perceptibles sur une grande étendue; à l'auscultation, des claquemenls forts et nets, comme dans les palpitations nerveuses, et un souffle doux à la base, comme dans les anémies a. Ce bruit de souffle se retrouve dans les carotides et dans la région thyroïdienne :i. Aran avait constaté l'augmentation d'étendue de la matilé précordiale; Trousseau ne l'a pas retrouvée ; en tout cas, c'est un phénomène qui n'est pas constant.

Debove '' a attiré l'attention sur les phénomènes d'asyslolie qui peuvent se développer, sans lésion valvulaire, chez les malades atteints de goitre exophtalmique. Ce sont des accidents analogues à ceux que l'on a décrits sous le nom de «cœur forcé ». et que du reste la digitale fait disparaître 5.

A propos de cette communication, Féréol ajouta que ces troubles d'innervation peuvent, à la longue, déterminer une lésion valvulaire et une hypertrophie du cœur.

2. Le goitre est précédé habituellement par les pulsations thyroïdiennes ; la tumeur commence à se développer ultérieurement''. Elle

1 Le sphygmomanomètre confirme celle donnée cl dénonce un accroissrmcnl dans la tension vascnlairc de certains vaisseaux, au niveau du cou par exemple, alors que partout ailleurs la pression est normale.

2 Pot a: n considère la plupart des souffles que l'on perçoit dans la maladie de Graves comme reconnaissant une origine extracardiaque.

-1 Guttmann (Société de Médecine interne de Berlin, G février iS<>3; a récemment indiqué un nouveau signe de la maladie de Basedow : si Ton fait tourner au malade la tclc d'un côié et si l'on ausculte le cou du côté opposé, on constate, outre le soulflc sysloliquc artériel, l'existence d'un souffle veineux; ce signe n'existerait que dans la maladie de Basedow vraie, et non dans les états similaires.

i Debovh ; Société médicale des Hôpitaux, 26 mars 1880.

5 G. Sée insiste beaucoup sur l'arythmie cardiaque, qu'il considère comme la règle dans la maladie de Graves. — Marie l'a, au contraire, rarement observée.

Maude (The f'ract it ion ner, décembre 1891). étudiant les œdèmes dans la maladie de Graves, en dislingue trois formes : 1" l'œdème par insuffisance du cœur; ■2" l'œdème d'origine nerveuse ; 3° certains œdèmes fugaces, erratiques et bien localises, qui surviennent de préférence au niveau des paupières (Parinaud), indépendamment de toute albuminurie ou du degré de l'exophtalmie, et qui paraissent constituer une variété nettement distincte.

Voy. aussi Millaud; Œdèmes dans la maladie de Basedow. Thèse de Paris,

{i On a décrit, ces derniers temps, sous le nom de goitre exophtalmique secondaire, le syndrome que nous étudions survenant, non plus à l'état d'isolement

GOITRE EXOPHTALMIQUE. 303

ressemble au goilre ordinaire, mais ne prend jamais cependant un développemenl énorme. Le plus souvent régulière et bilatérale, aplatissant et élargissant uniformément le cou, clic peut aussi n'occuper qu'un lobe, et, dans ce cas, c'est le lobe droit qui serait atteint le plus souvent.

Ce goitre présente pendant longtemps des alternatives curieuses de gonflement cl d'affaissement ; le gonflement survient pendant les crises de palpitations, après les émotions, à l'époque de la menstruation, etc. Puis les lésions fixes s'établissent ; plus tard encore, la glande peut s'atrophier.

La tumeur, au moment de son complet développement, peut comprimer la trachée et produire une dyspnée intense. Cela arrive surtout quand l'augmentation de volume est rapide. Trousseau cite un cas aigu dans lequel on dut tout préparer pour la trachéotomie, qui ne fut cependant pas nécessaire. Ce sont là des laits rares. — Le goîlre peut aussi rendre la voix faible et rauque en gênant le larynx ou plutôt en comprimant les nerfs récurrents.

A la surface de la tumeur rampent des veines dilatées. On sent souvent des pulsations cl une sorte de frémissement en la palpant ; la tumeur est, dans ces cas, réductible, et on perçoit un souffle doux à l'auscultation1.

d'enlité nosologique (goitre essentiel), mais au cours ou à la suilc de maladies diverses, j'ouanl le rôle de maladies primitives, de point de départ. C'est surtout chez les sujets atteints d'affections chroniques du corps thyroïde, de goitres anciens soit, héréditaires, soit endémiques, que l'on voit se développer, après de longues années, les symptômes de la maladie de Graves. Ici l'hypertrophie du corps thyroïde n'est plus seulement un îles éléments cardinaux de la symptomatologie ; elle devient la cause du processus et résume en quelque sorte le chapitre étiologique.

Quant au mécanisme par lequel l'hypertrophie thyroïdienne peut provoquer le syndrome, on a d'abord invoqué puis abandonné l'idée d'une compression exercée parle goitre sur les vaisseaux et plexus du cou. Aujourd'hui on parait admettre une théorie comparable à celle que nous avons exposée à propos du myxœdème : le corps thyroïde est empêché par sa lésion de transformer certains déchets organiques qu'il a mission d'éliminer, et il en résulte une auto-intoxication des centres nerveux bulbo-protubérantiels. Cette théorie permet de rapprocher, au point de vue de sa nature, le goitre exophtalmique de la cachexie strumiprive. D'ailleurs, Sollier (Revue de Médecine, déc. 1891, pag. 1000) a vu dans un cas, les deux maladies associées.

Certaines lésions cérébro-bulbaires, certaines altérations des fosses nasales, des organes abdominaux, des organes génitaux, seraient également susceptibles de provoquer Féclosion du goitre exophtalmique secondaire.

Voy. sur le goitre ophtalmique secondaire au symptomatique :

Brissaud, Broca, Lamy: Société anatomique, 1891 ;

Lavesnes ; Thèse de Paris, mai 1S91 ;

Bruhl ; Gazette des Hôpitaux, juin 1891 :

Leflaive ; Bulletin médical, juin 1892, pag. g3i ;

Gauthier; Lyon médical, i5 janvier i8<j3, pag. 83.

1 Voy. Guttmannj Deut. med. Woch., 16 mars i8g3, n° 11, pag. 254 (anal, in

3. L'exophlalmie est le phénomène qui frappe tout de suite et le plus facilement, même le vulgaire. Aussi avait-elle été déjà étudiée en ellemême par les ophtalmologistes, avant les descriptions de Graves cl de Basedow.

Les yeux sont hors de la tète; on voit un large cercle blanc formé par la sclérotique autour de l'iris ; on peut même arriver à voir les attaches des muscles de l'œil. Ce phénomène donne un aspect étrange à la physionomie: le regard 'œil tragique de Marchai de Calvi) est tout à fait spécial. Chez un malade cité par Trousseau, la procidence du globe oculaire alla jusqu'à la luxation de cet organe, qu'il fallut remettre en place avec le doigl. — Avec cela, l'organe ne présente ni hypertension, ni pulsations.

L'exophtalmie est à peu près toujours double ; on l'a trouvée unilatérale dans quelques cas tout à fait exceptionnels, dont le diagnostic peut même être discuté. — Mais elle frappe un œil avant l'autre, et souvent reste tout le temps plus accentuée d'un côté que de l'autre.

Le degré de l'exophlalmie varie aussi suivant les crises et les circonstances, et à peu près de la même manière que les palpitations et la tumeur thyroïdienne.

Nous avons ainsi passé en revue les trois grands phénomènes qui caractérisent le goitre exophtalmique, mais nous avons quelques mots à dire encore sur l'état des yeux dans cette névrose.

D'après de Grsefe', il y aurait ici un caractère spécial que les autres espèces d'exophtalmie ne présentent pas. Le mouvement synergique de la paupière supérieure, qui suit le mouvement du globe oculaire quand le bul visuel monte ou descend, serait diminué ou même supprimé. Ce défaut de consensus entre le mouvement de la paupière et l'élévation ou l'abaissement de la ligne visuelle (signe de de Grsefe) ne serait pas le résultat de l'exophtalmie prise en elle-même et à part, et ne s'observerait pas dans les autres exophtalmies (celle des tumeurs de l'orbite par exemple), tandis qu'il apparaîtrait déjà au plus faible degré de la maladie de Basedow. Dans le cours ultérieur de la maladie, on peut même voir ce phénomène disparaître sans que l'exophtalmie soit supprimée; et cela, soit spontanément, soit par l'action thérapeutique d'injections narcotiques, par exemple.

Pour de Grsefe, ce phénomène serait pathognomonique. Il a vu un malade qui ne présentait que ce symptôme et des palpitations ; cela lui a suffi pour diagnostiquer la névrose de Graves. Eulenburg, qui rapporte celte opinion de de Grsefe, a constaté au contraire l'intégrité des raou-

Mercredi médical, i8<]3, n° 9, pag. 107, — et Revue Neurologique, i5 mai iS(j3, n° 9, pag. 23g).

1 De Gr-efe ; Deut. klin. Woc/i, 1864, n° 16, pag. i58.

Voy. plus récemment Ferri ; Acad.di rnédic. di Torino, février 1892 (anal, in Rev. des Se. médic, XL, pag. 162).

GOITRE EXOPHTALMIQUE. 305

vements des paupières dans un cas où la protrusion des globes était très grande. Il considère donc la manière de voir de de Grœfe comme exagérée, mais il reconnaît la fréquence du phénomène et sa valeur séméiologique .

Du signe de de Grade nous rapprocherons le signe de Stelwag*, qui consiste dans l'élargisse me ni do la fente palpébrale, la diminution de fréquence et d'amplitude des mouvements involontaires de clignotement.

Enfin Môbius2 a signalé l'insuffisance des mouvements de convergence ; Ehrmann, Friedreich, Homen3, ont décril un frémissement vibratoire des paupières.

A cause de l'cxophfalmie. les paupières sont souvent insuffisantes pour fermer l'œil ; cette lagophtalmie entraîne quelquefois des troubles trophiques de la conjonctive et de la cornée : sécheresse, congestion, conjonctivite, épiphora*; plus rarement on observe les troubles plus graves de l'ophtalmie neuro-paralytique : insensibilité de la cornée et inflammation jusqu'à la perforation5. Il y a des exemples de perte de l'œil.

L'accommodation est en général intacte, quelquefois diminuée par suile de la moindre mobilité du globe oculaire. — L'acuité visuelle reste longtemps normale; quelques malades ont présenté cependant de la myopie ou de la presbytie. — Le champ visuel, toujours rétréci d'après Kast et Wilbrandl", a été trouvé normal par Charcot et Souques1. Quelquefois les malades éprouvent des sensations visuelles subjectives : taches, mouches, cercle de feu. Rarement on observe de l'amblyopic, et exceptionnellement enfin la cécité (Luton).

Ballets a récemment consacré un important mémoire à l'élude des

1 Stelwag ; YVÏe/i. med. Juin-., îSG'j, XVII, pag. 20.

- Mobius ; Centr. f. Nerven., 188G, pag. 351}.

1 Homen ; Neurol. Centr. bl., 1892, n° 14, pag. 427.

■ Berger (Bulletin médical, 1893, irai, pag. 2^1) a insisté sur l'importance du larmoiement comme signe précoce de la maladie de Graves, pouvant précéder tous les autres symptômes. Le larmoiement, dans le goitre exophtalmique comme dans le tabès, serait dû à une irritation névrosique des filets sécréteurs de la glande lacrymale, appartenant pour les uns au sympathique, pour les autres au facial. Ces nerfs, irrités au début, sont ultérieurement atteints de parésie, avec diminution de la sécrétion lacrymale et nécessité d'irritations énergiques (poussière, fumée) pour la production du larmoiement à une période avancée de l'évolution morbide.

û Leclerc (Association française pour l'avancement des Sciences; anal, in Semaine médicale, 4 septembre 1889, pag. 332) a observé dans un cas de goitre exophtalmique la gangrène des deux cornées.

G Kast et Wilbrandt ; Berl. kl. Woch., i3 octobre 1890.

; Souques ; Société de Biologie, îG mai 1891.

s Ballet; Société médicale des Hôpitaux, i\ février 18S8 ; — Reçue de Médecine, mai-juillet 1S88.

Yoy. aussi Morel ; Thèse de Paris, mai 1890:

paralysies oculaires au cours du goitre exophtalmique : Yophtalmo ■ plégie externe, totale et bilatérale, s'observerait fréquemment; l'impotence de la musculature externe de l'organe peut être complète ou relative (parésie); la musculature interne de l'œil (iris, muscle ciliaire) n'est jamais atteinte.

D'après Eulenburg, la pupille serait normale dans l'immense majorité des cas; c'est là un fait important à noter, que nous retrouverons dans la physiologie pathologique. Cependant tous les auteurs ne sont pas d'accord sur ce point.

L'exophtalmie expérimentale chez les animaux s'accompagne ordinairement de dilatation de la pupille. Eulenburg cite aussi des auteurs qui ont trouvé la pupille dilatée dans le goîlre exophtalmique; mais il croit que c'était indépendant de la maladie proprement dite et dù à la myopie des sujets. Gildemeester a vu la pupille dilatée au début de la maladie, retrécie plus tard. D'autres ont obtenu des résultats variables. Dans deux cents cas de maladie de Basedow, de Grœfe n'aurait jamais trouvé la pupille dilatée.

Eulenburg conclut qu'il n'y a pas de modifications pupillaires dans la maladie de Basedow vraie et pure ; on observe, au contraire, des phénomènes plus ou moins accentués de ce côté dans les cas où il y a une névrose du grand sympathique cervical secondaire à une tumeur primitive du cou; alors l'exophtalmie est en général unilatérale et peu développée.

L'examen ophtalmoscopique montre que les milieux ont conservé toute leur transparence. Quelquefois la rétine est hyperémiée ; il y a une dilatation des veines (de Grœfe). Dans trois cas, on a constaté des pulsations spontanées delà rétine (Becker). Galezowski et Dieulafoy ont observé des hémorrhagies rétiniennes.

4- Tels sont les trois grands ordres de symptômes qui caractérisent le goîlre exophtalmique : palpitations (étal du cœur et des vaisseaux), goîlre et exophlalmie (état de l'œil). A côté de cette triade, il y a d'autres phénomènes encore très importants, notamment des symptômes variés du côté du système nerveux.

En tête, nous devons citer le tremblement, dont les travaux de Marie1

FiNt.AYSEN ; Brain, octobre 1890, pag. 383 (paralysie de la 3- paire).

Bourgueï (Gazette hebdomadaire de Montpell ier, janvier 1889) a consacré un intéressant travail à l'étude des paralysies bulbaires dans la maladie de Basedow. Chez un sujet observé dans notre service, atteint à la fois d'un goitre exophtalmique fruste et d'hystérie, il a noté une paralysie faciale et une ophtalmoplégie externe partielle.

Maure [Brain, 1892, LVII, pag, 121) vient de publier un cas analogue. 1 Marie; Thèse de Paris, i883, — et Archives de Neurologie, n* iG, pag. 79. Voy. aussi Guéneau de Mussy ; Bulletin de la Société de Thérapeutique, 9 novembre 1881 ;— et, plus récemment, Maude ; Brain, 1892, n° âg, pag. 424.

GOITRE EXOPHTALMIQUE. 307 ont montré la fréquence et décrit les caractères dans la maladie de Graves.

C'est là, dit cet auteur, « un symptôme très fréquent et probablement constant » de la maladie, à tel point que la présence simultanée chez un malade d'une tachycardie permanente et du tremblement (que nous allons décrire) doit Caire penser au goitre exophtalmique.

Le tremblement [tremblement vibratoire] est menu, régulier, très rapide (8 à 9 oscillations par seconde^; il se produit au repos et persiste dans les mouvements volontaires.

Son intensité est des plus variables : tantôt il est tellement développé, tellement prédominant sur les autres symptômes, qu'il attire seul l'attention du malade ; tantôt il est beaucoup moins prononcé, ne.se révèle pas de lui-même à l'attention du médecin, doit être recherché ; tantôt même il n'existe pas au moment de l'examen, mais a existé pendant un certain temps et peut se reproduire dans certaines circonstances (action de coudre, de prendre un 1er à repasser, dans les mouvements précipités, etc.).

Quand le tremblement est bien accentué, il semble, dit toujours Marie, que le malade se trouve dans un état de vibration perpétuelle. Quand il est debout, il suffit de poser les deux mains sur ses épaules pour percevoir facilement les oscillations rapides dont tout le corps est animé ; elles semblent, dans cette position, se faire surtout suivant la direction verticale. Tous ou presque tous les muscles des extrémités et du tronc sont animés de mouvements fibrillaires (sorte de palpitation générale). D'autres fois, le tremblement est localisé aux seules extrémités : aux membres supérieurs, iJ ressemble assez au tremblement alcoolique ; aux membres inférieurs, il reproduit une sorte d'épilcpsie spinale spontanée, et peut arriver par son intensité à gêner la marche.

Un caractère, mis en relief par les appareils enregistreurs, différencie le tremblement de la maladie de Graves de celui de l'alcoolisme : dans ce dernier cas, les doigts tremblent par eux-mêmes, tandis que dans le premier ils ne sont mis en mouvement que par les oscillations des autres segments du membre supérieur.

Ballet 1 a particulièrement étudié les symptômes convulsifs et paralytiques que l'on peut observer dans la maladie de Graves. Voici ses conclusions :

Ces accidents, convulsifs (accès épileptiques ou épileptiformes) ou paralytiques (à forme hémiplégique ou paraplégique), paraissent relever le plus souvent, non directement de la maladie de Basedow, mais d'une autre névrose coïncidant avec cette dernière (épilepsie. hystérie). Toute-

1 Ballet; Rente de Médecine, i883, III, png. 254.

Voy. aussi Chevalier ; Thèse de Montpellier, 1S90 ;

Euleniîekg; Neurol. Centr., 1 décembre 1890 (astasie-abasie) ;

Bradsha'w : Bvit. med. Journ., 27 juin 1891 (hémiplégie et chorée unilatérale).

fois certains phénomènes convulsifs semblent se lier étroitement au goitre exophtalmique lui-même. Et les conditions cliniques spéciales clans lesquelles ils se manifestent nous autorisent à les rattacher à un trouble de la circulation cérébro-bulbaire, occasionné lui-même parla perturbation du jeu du cœur. D'autre paît, parmi les phénomènes d'ordre paralytique, il en est de légers, comme l'inhabileté des mains, l'impotence, souvent transitoire, d'un seul ou des deux membres supérieurs, la faiblesse des membres pelviens, qu'il esl rationnel de considérer comme directement dépendants de la maladie de Graves, soit qu'ils se rattachent au tremblement des extrémités, soit qu'ils résultent de modifications passagères survenues dans la circulation cérébrale '.

Les réflexes rotuliens sont habituellement normaux dans le goitre exophtalmique ; leur abolition a quelquefois été signalée.

Vigouroux 2, Martius, Rôhmer, Kahler, Eulenburg11, Cardew4, ont particulièrement insisté sur la diminution de la résistance électrique de la peau dans la maladie de Basedow ; la surface cutanée n'opposerait au passage du courant que la moitié ou le tiers de sa résistance normale. La plupart des auteurs rattachent ce symptôme à l'exagération de la perspiration cutanée dans la maladie de Graves.

Signalons ensuite les symptômes observés dans l'état mental.

Trousseau a insisté sur les modifications de caractère qui marquent cette névrose : la vie devient difficile autour de ces malades ; ils sont irascibles, ingrats, très exigents ; l'insomnie est la règle chez eux. Le même clinicien a vu une jeune fille, qui était d'un caractère doux, devenir emportée et irrespectueuse jusqu'à la violence.

On a cité des cas de folie survenue dans le cours de la maladie. Robertson a vu notamment un fait d'agitation maniaque 5, Mackensie et Meynert ont rapporté des exemples analogues. Carlyle Johnstone u a publié un nouveau cas de goitre exophtalmique avec manie; plus récemment, Ballet", Joffroys, Séglas °, Renault1", ont apporté des faits nouveaux et des théories quelquefois divergentes.

1 Nous avons fait mention ailleurs de la paralysie des muscles oculaires. — Gharcot (Bulletin médical, 18S9, pag. 147) a signalé l'eflondremenl des jambes, ou « giioing toay of the legs», et le vertige, dans le goitre exophtalmique.

- Vigouroux ; Progrès médical, 22 octobre 18S7, n° /,3.

3 Eui.enburg; Berl. Idin. Woch., 7 janvier 1SS9. pag. 1; — Centr. /'. /,/. Med., 4 janvier 1890.

I Gardew ; Lancet, 1891, pag. 4§3.

s Robertson; Revue des Sciences médicales, VI, pag. 217.

a Carlyle Johnstone ; The Joum. of. ment. Se, janvier 188/5 (anal, in Archives de Neurologie, 1884, VIII, pag. 212).

' Ballet ; Société médicale des Hôpitaux, 2S février 1890 ;

" Joffroy ; Ibid., 11 avril 1890; — Annales médico-psychologiques, mai 1890, pag. 467 ;

II Séglas ; Annales médico-psychologiques, juillet 1S90 ; 10 Renault; Société médicale des hôpitaux, 1890.

G< I1TRE EXI IPHTALM [QUE

Raymond cl Sérieux '. dans un récent mémoire, oui recherché la nalnrc des Irouhles psychiques dont l'existence a été signalée an cours de la maladie de Graves. Ils concluent que ces Irouhles psychiques ne font point partie intégrante de l'affection, qu'ils relèvent en réalité de l'association au goitre de psychoses distinctes et autonomes, parmi lesquelles on doit compter, non seulement, la neurasthénie, l'hystérie, l'épilepsie, la manie, la mélancolie, le délire hallucinatoire et le délire alcoolique, mais encore et surtout les diverses formes de la folie des dégénérés héréditaires. Le goitre exophtalmique, névrose d'ordre émotif, n'est souvent qu'un cas particulier de cette déséquilibration des centres nerveux

A la môme catégorie (et comme transition avec les troubles du côté du tube digestif) peuvent encore être rattachés les faits dans lesquels on a noté de l'irrégularité et de la bizarrerie dans l'appétit. .Marie est revenu sur la boulimie observée quelquefois ; il a surtout étudié la diarrhée (survenant par crises, avec ou sans coliques) et les vomissements :| .

Le même auteur signale aussi l'augmentation du nombre des respirations et la toux 4. La dyspnée survient par crises, revêtant parfois la forme d'accèsd'aslhme et accompagnée de sihilances. Bryson a constaté une diminution de la capacité respiratoire 5 ; Dieulafoy a observé des hémo plvsies .

Cheadle a vu. dans les cas les plus intenses, les vertèbres cervicales sensibles à la pression et à la percussion; le malade ressentait alors uue

' Raymond et Sérieux. ; Revue de médecine, 1892, n" 12, pag. 906. 1 Voy. sur cotte même question :

Martin; Thèse de Paris, juillet 1890; Jacquin ; Thèse de Montpellier, 1S91 ;

Boeteau ; Des troubles psyc/tiques dans le goitre exophtalmique. Thèse de Paris, mai 1892 ;

Toulouse; Les rapports du goitre exophtalmique et de l'aliénation mentale. Revue générale, in Gazette des hôpitaux, 3i décembre 1892, n" îâo. pag. 140a;

Pili.iet ; Des perturbations mentales du goitre exophtalm ique. Thèse de Paris, juillet i!S<j3 ;

Greidenberg ; Messager de ])sychiatrie et de neuropathologie du Dr Merjewslà, i8g3 (anal, in Reçue Neurologique, 10 août 1893, n° 10, pag. ^).

3 Pour les troubles viscéraux (lienterie, ictère, etc.) voy. le remarquable article, déjà cité, de Rendu.

Federn (Société des médecins de Vienne, G avril 1888) a insisté sur l'atonie partielle du gros intestin dans la maladie de Graves.

1 Aux vomissements et à la toux se rapportent les adénopathies médiastines constatées par Guéneau de Mussy. Chez la plupart de ses malades, cet auteur a même trouvé les ganglions extérieurs, et surtout ceux de la région cervicale, tuméliés et offrant, chez quelques-uns, un développement assez considérable pour être appréciable à la vue.

Voy. aussi Lannegrace ; Toux nerveuse et goitre exophtalmique, in Gazette liebdomadaire de Montpellier, 3o juillet 1S87.

0 Voy. Hammond; New-York med. Journ., 25 janvier 1890, pag. S5.

douleur spontanée dans le cou *. — Dans un fait probablement complexe, Féréol a observé des troubles nerveux plus accentués encore : alaxie, tremblement, hyperalgésie, atrophie des membres -, etc.

Ces divers symptômes se rapportent, du reste, le plus souvent à la maladie (chlorose, hystérie, etc.) qui accompagne et produit le goître exophtalmique. Mais enfin tout cela n'en prouve pas inoins l'atteinte profonde du système nerveux.

Les sujets atteints de goitre exophtalmique éprouvent souvent aussi une sensation de chaleur intense, quelquefois accompagnée de sueur. Basedow avait déjà noté le fait; Trousseau, Fournier et Ollivier ont vu des cas où cette sensation était si forte que les malades ne pouvaient pas supporter de couvertures. C'est un phénomène analogue à celui que nous retrouverons dans la paralysie agitante. — Chez une femme de l'Hôpital-Général atteinte de la maladie de Graves, nous avons observé des crises de chaleur qui l'inondaient de sueur, et que nous avons calmées, au moins momentanément, par le sulfate d'atropine.

Les auteurs ajoutent qu'en général, cependant, la température au thermomètre est peu élevée ; il s'agit de la température centrale. Le plus souvent, du reste, ces sensations de froid ou de chaleur répondent à l'état, non de la température centrale, mais de la température périphérique : ainsi, dans le stade de froid de la fièvre intermittente, il y a refroidissement vrai de la périphérie et nous verrons que, dans la paralysie agitante, il y a une élévation positive de la température périphérique. Il est probable que, dans le goîlre exophtalmique également, au moment de ces crises, la température périphérique est augmentée par l'apport à la température centrale.

Du reste, dans quelques cas, on a aussi constaté une légère élévation de la température axillaire. Ainsi, Paul a observé une augmentation de o",5 à i°; Teissier, de 1 à 20 ; Eulenburg, de o",5 à 1° (38", 2 à 38°, 8). Mais d'autres, comme Charcot et Dumont, ont au contraire trouvé cette température tout à fait normale3.

Récemment Bertoye ; s'est attaché, dans sa thèse, inspirée par Renaut (de Lyon), à démontrer l'existence de poussées fébriles, à type très variable, au cours du goitre exophtalmique, et leur attribue une origine infectieuse. En tout cas, cette fièvre, qui se rattache au type décrit par Huxham sous le nom de «fièvre lente nerveuse », ne s'accompagne d'aucune modification des déchets urinaires3.

1 On peut en rapprocher Yangine de poitrine, observée par Trousseau et Marie. Homen (loc. cit.) a signalé des douleurs articulaires mobiles et erratiques.

2 Féréol ; Re ue des Sciences médicales, V, pag. 599.

3 Charcot a admis, parla suite, la possibilité de manifestations fébriles dans la maladie de Graves : il a fait ressortir les analogies qui existent entre cette fièvre et celle de l'état de mal épileptique. et lui attribue un pronostic fort grave.

* Bertoye ; Thèse de Lyon, 1888.

' Gilles de la Tourette et Zaguelmann ; Nouvelle Iconographie, 1889, n° 6, pag. 3o5.

GOITRE EXOPHTALMIQUE. 311

Les troubles menstruels sont, à peu près constants : il y a désordre, irrégularité, puis suppression. Ce sera il là, pour Trousseau, un signe pronostique important. Cette dysménorrhée est souvent accompagnée de leucorrhée. — Cheadle a constaté, chez l'une de ses malades, que la réapparition des règles coïncida avec un soulagement marqué des phénomènes génitaux. De plus, il a observé l'atrophie de l'utéruset l'affaissement temporaire des mamelles : celles-ci reprirent leur volume à la guérison. — Chez l'homme, l'impuissance a été signalée '.

Trousseau, dans une tic ses observations, rapporte, mais sans y insister, que le malade présentait des taches de rililitjo. Depuis lors, N. Haynaud- a cité trois faits analogues et en a ajouté un nouveau de Delâsiauve3. Ces plaques de vitiligo n'ont pas de siège déterminé; elles peuvent exister sur toutes les parties du corps1; elles sont discrètes ou quelquefois même contluentes. Leur pathogénie est encore fort obscure et à peu près inexplicable dans l'état actuel de nos connaissances (troubles nerveux?).

Leubc a vu dans un cas un léger sclérème cutané [Eulenburg), et Rolland" a décrit encore des taches pigmentaires cl de l'urticaire dans le goitre exophtalmique. Drummond6 a observé la pigmentation bronzée de la face. Kôppen 7 a tout récemment signalé des lésions osseuses.

La chute de cheveux, des sourcils, des cils et des poils, avec formation d.^ plaques peladoïdes, l'épaississement trophonévrolique du visage, le purpura iDieulafoy), la gangrène des extrémités (Strumpell), ont encore été constatés8.

L'albuminurie a également été notée dans le goitre exophtalmique. D'après Warburton Begbie9, ce symptôme ne manquerait presque jamais dans cette maladie ; on ne le rencontre pas seulement à une période avancée de la névrose, quand le cœur est atteint dans son fonctionnement régulier, mais déjà presque dès le début des accès. Le phénomène est passager, et, chose remarquable et caractéristique d'après l'auteur, l'albumine se présenterait seulement à certaines heures de la

' Voy. Kleinwaechter ; De l'état de l'appareil génital clans la maladie de Basedow, in Zeits. f. Geb. utid Gyn., XVI, 1, 1889 ; — et Centr. f. Gyn., 12 mars

- Raynaud ; Archives générales de Médecine, juin 1875;— et Thèse de Paris, 1875.

3 Delâsiauve ; Gazette des Hôpitaux, 1874.

Voy. encore Kurella; Centr. f. Nerven., n° 4, 1888.

4 Marie (France médicale. i'( août 18SO) a cité un cas de vitiligo généralisé.

5 Rolland; Thèse de Paris, 1876.

" Drummond; Drit. med. Journ., mai 18S7, pag. 1027. : Koppen ; Berl. kl. Woc/i., 10 octobre 1892.

s Voy. Burton" ; Pigmentation et autres anomalies de la peau dans la maladie de Basedow. Communication à la Société de médecine du Cambridge (anal, in Semaine médicale, 3 octobre 18S8); — et Brit. med Journ., octobre 1888, pag. 764.

s Warburton Bsgbie ; Revue des Sciences médicales, IV, pag. i33.

journée' ; elle coïnciderait, non avec le moment des palpitations, mais avec celui des repas ; immédiatement après l'ingestion des aliments, l'albumine apparaît souvent en grande abondance dans l'urine et y persiste pendant plusieurs heures, tout le temps de la digestion. Le pronostic n'est pas aggravé par l'existence de ce trouble urinaire ; tout cela peut guérir facilement. Warburton Begbie explique ensuite cette albuminurie par une théorie nerveuse compliquée que nous ne reproduirons pas — La polijurie,\& glycosurie, ont également été signalées.

Enfin, Trousseau et Péter ont noté la fréquence de la raie méningitiqae .

On voit que cet ensemble est assez complexe et qu'il y a là, en définitive, une maladie composée du système nerveux3. Tous ces signes, un peu disparates, sont reliés entre eux par le système nerveux, qui est leur fond commun, et par la maladie fondamentale unique qu'ils manifestent.

Plus tard, une véritable cachexie s'établit dans beaucoup de cas 1 : c'est la conséquence naturelle des digestions fausses, de l'albuminurie, du marasme nerveux, etc. On voit alors survenir uneanémie croissante, de l'atrophie musculaire, de l'œdème des exLrémilés inférieures, un dépérissement progressif, etc.

Marche, Durée, Terminaisons. — Voici comment Trousseau établit le tableau de la marche de la maladie et la succession des symptômes :

Sans raison bien déterminée, on remarque une irritabilité inattendue, un changement profond dans le caractère; puis la physionomie et surtout le regard prennent un aspect étrange et permanent, une sorte d'air de colère qui persiste d'une manière continue. Les yeux ont un éclat inaccoutumé ; ils paraissent plus grands, et bientôt l'exophtalmie devient nette. Peu après, les malades se plaignent de battements dans la tête, le cou, les globes oculaires, et surtout de palpitations de cœur fréquentes et violentes. En même temps les malades, surtout si ce sont des femmes, remarquent et font remarquer que leur cou grossit ; le goitre se développe peu à peu avec ses caractères décrits.

Dans d'autres cas, qui sont même , croyrons-nous , les plus nombreux, les battements de cœur précèdent tout le reste, surtout l'exophtalmie (Voy. pag. 3oi).

1 11 s'agirait là, scmble-t-il, d'une forme de l'albuminurie intermittente périodique, sur laquelle on a beaucoup écrit ces derniers temps.

2 «La polyurie, dit Ballet, l'albuminurie et la glycosurie, probablement beaucoup plus fréquentes qu'on ne serait tenté de le croire d'après les observations recueillies jusqu'à ce jour, indiquent un trouble de l'innervation bulbo-protubérantielle.»

3 C'est aussi la conclusion de Marie. « La seule conception qui reste acceptable, dit-il, est celle d'une névrose, non plus simplement d'une névrose cardiaque, comme l'ont dit un grand nombre d'auteurs et comme l'enseignent la plupart des traités de pathologie, mais d'une névrose générale.»

4 Gauthier; De la cachexie thyroïdienne dans la maladie de Basedoïc ; in Lyon médical, 27 mai 1888.

GOITRE EXOPHTALMIQUE. 313

La marche de la maladie est en général lente, progressive, chronique. Il n'est pas rare d'observer des remissions prolongées.

Le goitre exophtalmique peut guérir. Un a vu cette heureuse terminaison coïncider avec le rétablissement des règles , une grossesse (Charcot) *, etc.; mais on devra toujours se tenir en garde contre une récidive. La mort peut survenir par hémorrhagie (pulmonaire, cérébrale, gastro-intestinale), par complication pulmonaire (bronchoplégie) ou cardiaque (cœur forcé), par compression de la trachée-, et surtout par cachexie progressive, dans le marasme.

La durée est variable; elle peut aller jusqu'à dix, onze ans, et plus. D'autre part, il y a des cas aigus. Trousseau en cite un exemple très remarquable. Les paroxysmes sont alors plus graves et peuvent même mettre la vie du sujet en péril. Le malade de Trousseau s'aperçoit à i3 ans qu'il devient myope ; puis l'exophtalmie et le goitre apparaissent, et, trois mois après le début de la maladie, survient un paroxysme1 qui met la vie de l'enfant en danger. Tout fut même préparé pour la trachéotomie ; mais cependant, sous l'influence d'une saignée, de la glace et de la digitale, tout se calma sans opération et le malade guérit . — L'asystolie peut, d'autre part, survenir de bonne heure, dès les premières poussées de l'affection.

Jusqu'ici nous avons toujours donné la triade symptomatique comme caractéristique et comme se présentant à l'état complet dans tous les faits. .Mais il y a aussi des cas frusles de goitre exophtalmique, dans lesquels un quelconque des trois grands phénomènes peut manquer. Trousseau a cité des cas sans goitre et des cas sans cxophtalmie. Chatterton3 a, récemment encore, publié un fait sans exophtalmie. Sur 58 observations relevées par Busch, les phénomènes cardiaques manquaient trois fois et le goitre quatre fois. Rosenthal cite même un fait de Praël et Fischer, dans lequel la maladie se bornait à une exophtalmie double : le diagnostic, fort difficile dans ces conditions, était appuyé sur la bilatéralité de l'exophtalmie, le défaut d'harmonie entre les mouvements des yeux et ceux des paupières, et les autres phénomènes généraux ' .

1 Charcot; Société de Biologie, 18Ô6; — Gazette liebdomadaire, i85G, 1859, 1881.

Yoy. aussi : Souza-Leite; Progrès médical, 1 septembre 188S;

Joffroy; Goitre et grossesse, in Union médicale, 10 mai 1892, n°54.

Benicke et Haberlin (Centr. f. Gyn., 20 juin 1890) ont insisté, par contre, sur la fâcheuse influence que la maladie de Graves et la grossesse exerceraient l'une sur l'autre.

- Montgomerie; Lancet, 1891, pag. 3o6.

3 Chatterton; Revue des Sciences médicales, IV, pag. 029.

I C'est surtout à l'étude des formes frustes du goitre exophtalmique qu'est consacrée la Thèse, déjà plusieurs fois citée, de Marie.

Voy. aussi Charcot ; Gazette des hôpitaux, 21 mars 1889.

II est permis de se demander (nous y reviendrons dans un instant, pag. 323) si la tachycardie paroxystique essentielle, dont l'étude a été poussée si loin ces derniers

Grasset, 4e édit., tom. II. "21

Dans I'Anatomie pathologique, nous trouvons des lésions de deux ordres à étudier séparément : 1. Lésions du cœur, de la thyroïde et de la cavité orbitaire (lésions secondaires); 2. Lésions du système nerveux et spécialement du sympathique (lésions primitives) (?).

1. Les altérations de la première catégorie ne se trouvent que dans les cas invétérés. D'abord, c'est une simple congestion, des phénomènes analogues à ceux de l'érection ; puis, l'irritation se répétant, il y a inflammation avec hypertrophie ; et enfin, au bout d'un temps plus long, survient l'atrophie. C'est là ce qui s'observe au corps thyroïde : d'abord les artères dilatées, sinueuses, présentent de larges anastomoses, comme dans les anévrismes cirsoïdes ; les veines sont variqueuses; puis le stroma fibreux s'enflamme et finit ultérieurement par subir la rétraclion scléreuse

Du côté de l'œil, il y a, en dehors du globe, ampliation de tout le système vasculaire de l'orbite, surtout des veines; quelquefois développement exagéré du tissu cellulaire intra-orbitaire. Le globe oculaire lui-même peut être aussi atteint en partie ou en entier ; on a vu la lésion aboutir à l'atrophie de l'organe (rare).

Les lésions du cœur sont variables ; quelquefois même il n'y en a pas. D'autres l'ois, on trouve de la dilatation, de l'hypertrophie, une lésion valvulaire, de la dégénérescence graisseuse, etc. ; une altération quelconque qui n'a rien de spécial ni de constant.

En somme, on voit que dans tout cela il n'y a rien de caractéristique ni de fondamental ; ce ne sont, du reste, que des altérations consécutives, secondaires2 .

2. Pour essayer d'édifier une théorie de la maladie, l'attention se porte naturellement, dans les autopsies, sur le système nerveux, et plus spécialement, depuis les expériences de Cl. Bernard, sur l'état du grand sympathique.

Jaccoud, dans son Traité de Pathologie, a relevé neuf autopsies, sur lesquelles des lésions du grand sympathique furent trouvées dans sept cas et manquèrent dans deux. Depuis lors, trois nouvelles autopsies ont été publiées, dont une positive et deux négatives; ce qui porte à huit contre quatre la proportion des faits avec altération du grand sympathique .

temps, et que Debove considère comme une névrose bulbaire, ne pourrait pas être envisagée comme une l'orme fruste de la maladie de Basedow.

< Mœbius (Deut. Zeits.f. Nerven , 1892, 1, pag. 4oo ; anal, in lïev. des Se. mëdic.. XL, pag 162) et Mahie (Soeiété médieale des hôpitaux, 10 février 1898) ont signalé, dans un certain nombre de cas, la reviviscence du thymus cbez des sujets atteints de goitre exopbtalmique.

2 G. Sée n'admet pas que l'hypertrophie du cœur soit secondaire, quand elle existe. Il préfère distinguer deux formes de goitre exophtalmique : l'une avec lésion organique du cœur, l'autre dans laquelle le trouble de cet organe est purement fonctionnel et dépendrait d'une parésie du pneumogastrique;

GOITRE EXOPHTALMIQUE. 315

Les faits positifs sont les suivants: i, Trousseau, Peter et Lancereaux; 2, Reith; 3, Cruise et M'Donnel, d'après Moore; 4> Traube et Reeklinghausen ; 5, Biermer ; 6, VircKow; 7, Heigel;. 8, Knighl. — -Les faits négatifs ont été observés par: 1, Paul; a, FQurnier et Otlivici ■; 3, Habejac; \, Wilks 1 .

Nous croyons inutile d'entrer dans la description détaillée des lésions trouvées dans ces différents cas. Nous nous contenterons de dire synthétiquement que : cinq fois la lésion a porté sur le ganglion inférieur, une fois sur le ganglion moyen, une fois sur le ganglion supérieur, une fois simultanément sur les ganglions moyen et supérieur. En général, la lésion était bilatérale, souvent plus accentuée d'un côté que de l'autre. Dans le cas de Knight cependant, le côté gauche était seul atteint; Gcigel trouva une lésion de la moelle.

En somme, on voit qu'en faisant abstraction de la variété observée dans les résultats, le nombre des faits négatifs est encore trop considérable pour que nous trouvions dans l'anatomie pathologique une base solide pour établir la théorie du goitre exophtalmique2.

De là, la nécessité d'une discussion de Physiologie pathologique. Suivant l'exposé même d'Eulenburg, nous étudierons d'abord la

1 Voy. pour la bibliographie et les détails des lésions: Eulenburg, loc. cit., pag. 85.

2 Smith Shingleton (Med. Times and. Gaz., 1878; anal, in Centralbl. f. Nerv., I, il, pag. 287), Wilhem [Pétersb. med.-chir. Presse, 1879, 23; anal, in Centralbl. /'. Nerv., II, pag. 3o5), etc., ont cité de nouveaux faits avec altération des ganglions du sympathique cervical.

Par contre, Ranvier, Déjerine et Muller ont, plus récemment, publié des faits dans lesquels l'intégrité du sympathique a pu être affirmée.

On a également observé, dans quelques cas, des hémorrhagies méningées ou bulbaires, des altérations macroscopiques ou microscopiques de l'isthme de l'encéphale. — Sattler, Panas (Union médicale, 1 août i885), White (Brit. med. Jour n., 3o mars 1889, pag. 6139), Barié (Société médicale des hôpitaux, 22 février 1889), Wiener (Thèse de Berlin, 1891), Marie et Marinesco (Revue neurologique, 3omai 1893, 11» 10, pag. 200), sont partis de là pour rattacher le goitre exophtalmique à une lésion du bulbe.

Or, comme le fait remarquer Ballet (Société médicale des hôpitaux, 8 février iSS9), on ne retrouve, dans l'histoire des affections bulbaires (voy. ce qui a trait aux lésions du bulbe dans la première partie de ce volume), rien qui ressemble au syndrome de la maladie de Graves.

Jendrassik {Arch. f. Psych., XVII, pag. 3oi, 1886) a étudié les rapports de la poliomyélencéphalite supérieure avec le goitre exophtalmique, et localise le siège anatomique de la maladie de Graves dans la moelle allongée.

Eilehne a tenté dans ces derniers temps l'étude expérimentale de la maladie de Gr aves. Il n a pu produire les symptômes cardinaux que dans un cas, par une lésion des corps restiformes. Il conclut, de toutes ses expériences, que le goitre exophtalmique est dù à des phénomènes paralytiques produits par des altérations de certaines parties de la moelle allongée. (Centralbl. f. Nerv., II, 20, pag. 466.)

Ces expériences ont été reprises par Bienfait (Bulletin de l'Académie de médecine de Belgique, 1890, n° 8, pag. 470), qui est arrivé aux mêmes résultats.

physiologie pathologique de chacun des trois grands symptômes mentionnés, pris isolément; puis nous les envisagerons dans leur ensemble et nous essayerons une théorie de la maladie.

La plupart des auteurs, à la suite de Trousseau, ont vu dans le goitre le résultat d'une hyperémie considérable, et, d'après les expériences de Cl. Bernard, ont rapporté celte hyperémie à une paralysie des vasomoteurs. Les fortes pulsations artérielles, les pulsations de la tumeur, la variabilité de son volume pendant de longues périodes, etc., sont les arguments invoqués en faveur de celte opinion. — D'autre part cependant, jamais la section du grand sympathique cervical n'a entraîné expérimentalement le goitre, même chez les animaux qui y sont sujets endémiquement. Boddaert a bien démontré que le goitre se produit quand on lie les veines jugulaires interne et externe et les veines thyroïdiennes inférieures : on peut donc admettre que le goitre est le résultat de la congestion ; mais il n'est pas démontré que celte congestion soit produite par la paralysie des vaso-moteurs.

Ce dernier point est si peu démontré que Benedickt a proposé une explication opposée: pour lui, le goitre proviendrait de l'excitation des vaso-dilatateurs. On se rappelle l'expérience de Cl. Bernard sur la corde du tympan, celles de Schiff et de Vulpian sur d'autres nerfs vaso-dilatateurs analogues. C'est sur ces faits que Benedickt appuie sa théorie du goitre. — Seulement c'est une hypothèse entièrement gratuite : rien n'a encore établi l'existence de ces nerfs dilatateurs pour les vaisseaux du corps thyroïde. Benedickt explique d'une manière générale l'action des vaso-dilatateurs sur la circulation par la contraction des fibres musculaires longitudinales qui raccourcirait le tube vasculaire dans sa longueur et l'élargirait dans son diamètre transverse ; et alors, dans le cas particulier actuel, il s'appuie sur ce que ces éléments musculaires lisses longitudinaux existeraient, d'après Millier, dans les artères thyroïdiennes. — C'est une base fragile pour l'hypothèse qu'elle prétend étayer.

V exophtalmie dépend probablement de plusieurs éléments, tels que la congestion, Thyperémie veineuse, et aussi le développement exagéré de graisse dens le tissu cellulaire de l'orbite

1. Il y a d'abord afflux exagéré de sang dans l'orbite : ainsi, les palpitations augmentent l'exophtalmie, et, après la mort du sujet, l'œil rentre facilement dans l'orbite. On sait, d'autre part, que les efforts et tout ce qui empêche le retour du sang veineux peuvent produire un léger degré d'exophtalmie ; on a remarqué la saillie des globes oculaires chez les rats étranglés.

Beaucoup d'autres causes peuvent développer l'exophtalmie, comme la transsudation séreuse dans l'orbite, les tumeurs de cette cavité, etc., mais la congestion veineuse domine probablement ici ; l'examen ophlalmoscopique confirme cette idée.

Boddaert a produit l'exophtalmie chez les animaux en liant les' deux

GOITRE KXOIMITAI.MK.H'E. 317

veines jugulaires interne et cxlerne, et en coupant, simultanément les deux sympathiques. Cette dernière opération, qui esl nécessaire, doit être rapprochée de l'expérience de Banvier sur la production arliliciclle de l'œdème. Celle exophlalinie expérimentale de linddaerl dura tout un jour cl disparut (juand la circulation collatérale lit elle-même disparaître la congestion veineuse. — Plus récemment, le; même auteur 1 a provoqué expérimentalement l'exophlalmie au moyen de lésions bulbaires. — Stilling (ils a obtenu l'exophtalmie par la ligature des deux jugulaires externes et la section (assez bas) du nerf sympathique d'un seul côté.

2. L'accumulation de la graisse a été démontrée directement par plusieurs autopsies.

3. Peut-être y a-t il aussi une autre cause: la contraction, par excitation du grand sympathique, des muscles lisses découverts dans l'orbite par Millier et Sappey. Claude Bernard a montré en effet que la section du sympathique entraîne la rétraction du bulbe, et l'excitation électrique de ce nerf produit la saillie de cet organe. Pour expliquer ce phénomène, il suffit de se rappeler qu'on trouve chez l'homme une couche épaisse de fibres lisses occupant la fente sphéno-maxillaire, analogue à la membrane orbitaire des animaux, qui est innervée par le grand sympathique, et qui a pour action de tirer le bulbe en avant quand elle se contracte.

On peut faire une objection à l'application de cette théorie à l'exophlalmie de La maladie de Graves : c'est la difficulté d'une excitation permanente du sympathique, d'une contracture constante de ces muscles pendant un long temps. Puis il est douteux qu'une action de cet ordre soit susceptible de produire une saillie de l'œil aussi prononcée que celle que Ton observe dans le goitre exophtalmique. Jamais, chez un animal, l'excitation du grand sympathique n'a amené une telle exophtalmie. C'est cette contraction anormale des muscles orbitaires qui expliquerait le défaut d'harmonie des mouvements de la paupière et de l'œil, signalé par de Graefe.

Pour Eulenburg, ce sont les deux premiers éléments mentionnés qui sont les causes principales de l'exophtalmie. II réserve pour une discussion ultérieure la question de savoir si on peut les rapporter à une action vaso-motrice et trophique.

Tout récemment, Bouchard 2 a réussi à provoquer l'exophtalmie par l'injection d'urine normale.

Beste enfin à expliquer les palpitations et l'accélération du pouls.

L'accélération des battements cardiaques peut être due à une excitation du grand sympathique: c'est la première explication essayée.

Friedreich a proposé une théorie inverse : il trouve moyen de mettre l'accélération du pouls sur le compte de la paralysie du grand sympa-

1 Boddaert : Académie de Médecine de Belgique, 28 novembre 1891. - Bouchard ; Académie des Science*, 19 janvier 1891.

thique. Voici comment : la paralysie du grand sympathique entraîne la dilatation des arlères coronaires, d'où un afflux plus grand du sang dans le cœur, d'où excitation du système ganglionnaire propre et accélération des battements.

On peut noter, en passant, cet exemple curieux de la facilité avec laquelle on retourne une théorie et avec laquelle, grâce à un peu d'imagination, on interprète le même phénomène par deux hypothèses complètement opposées. Tout cela prouve bien la valeur générale de ces explications, prématurément tirées de la physiologie.

Si de la théorie des symptômes nous voulons maintenant passera la théorie de la maladie, nous trouverons de bien plus grandes obscurités. Notre but, dans cette étude, sera plutôt de montrer l'inanité des hypothèses admises que de proposer nous-mêmes une nouvelle théorie acceptabl.5 et définitive.

Il y a d'abord toute une série de théories qui n'envisagent que la cause générale, le point de départ du goîlre exophtalmique, sans se préoccuper du mécanisme intime de la production de ses symptômes. Ainsi, Basedow rapportait tout à la chlorose ou à la scrofule. D'autres n'y voient que de l'anémie pure et simple (Begbie, Hefft, Gros). Pour Bouillaud, c'est une dégénérescence de l'organisme, analogue au crétinisme. Pour Marchai de Calvi, c'est une des manifestations de la goutte dans le sang. Stokes et d'autres la mettent sous la dépendance d'une maladie cardiaque, etc. — Nous n'insistons pas, on trouvera la liste plus complète de ces idées dans le Traité de Poincaré.Du reste, ces diverses théories ne soulèvent même pas la question de mécanisme intime, de physiologie pathologique, que nous avons en vue actuellement.

Sur ce dernier terrain, l'attention'générale est concentrée sur le grand sympathique.

D'abord certains auteurs (Piorry, Kœben) considèrent le goitre comme un phénomène primitif comprimant le grand sympathique et entraînant par là, consécutivement, les autres symptômes de la maladie1. Les faits cliniques ne permettent pas d'admettre cette théorie: le goitre

' De même, Quénu et Lejars (Académie des Sciences, 27 octobre 1890), après avoir démontré que le pneumogastrique, le récurrenlct le sympathique sont irrigués, dans leur portion cervicale, par les artères thyroïdiennes, cherchent à établir que les troubles divers consécutifs à la thyroïdectomie ou observés au cours du goitre exophtalmique reconnaissent pour cause la ligature ou la compression de ces artères.

Wette (Arch. f. Id. Chir., XLIV, II, 1892; anal, in Semaine médicale, 11 mars 1893, pag. n5) accepte également la possibilité d'un goitre exophtalmique secondaire dû à la compression par le goitre du pneumogastrique et du sympathique. Il rapporte 33 observations dans lesquelles la thyroïdectomie a fait disparaître le syndrome.

G01TRH EXOPHTALMIQUE. .ÎIO

et l'exophtalmie sont contemporains; le goitre peut môme manquer alors que l'exophtalmie est considérable ; le goitre endémique (souvent d'un volume beaucoup plus grandi n'entraîne pas des phénomènes analogues à ceux de la maladie de Graves; il n'y a pas de mydriase

constante dans le goitre exophtalmique Rien ne permet donc d'éla-

blir un rapport de cause à effet entre la tumeur thyroïdienne et la saillie oculaire.

Depuis Aran et Trousseau, on admet beaucoup plus généralement qu'il y a ici une altération, une maladie primitive du grand sympathique, qui entraîne secondairement tout le reste.

Seulement, dès qu'on veut sortir de celle formule très générale et préciser un peu, on rencontre d'immenses difficultés. Il y a en effel, dans le tableau symptomatique, certains phénomènes qui, comme le goitre, se rapporteraient à la section ou à la paralysie du grand sympathique, et d'autres phénomènes qui, comme les palpitations et peulôlre l'exophtalmie, se rapporteraient plutôt au contraire à l'excitation de ce même nerf. Tous les efforts d'imagination accumulés par les auteurs, et dont nous avons vu déjà quelques exemples, ont eu pour but de tourner cette difficulté.

Benedikt met tout sur le compte de l'excitation : en portant sur les vaso-constricteurs, elle produit directement les palpitations et l'exophtalmie (fibres lisses), et, en portant sur les vaso-dilatateurs, elle produit le goitre. C'est bien simple.

Pour Rosenthal, c'est encore plus simple: il n'y a que les vaso-dilatateurs qui soient excités. — Cela suffit à produire l'hyperémie du corps thyroïde (goitre), de la cavité orbitaire (exophlalmie) , du cœur (d'où excitation du système ganglionnaire et accélération).

Friedrcich émet aussi une seule hypothèse, mais inverse de la précédente : tout s'explique par la paralysie des vaso-moteurs ordinaires (vaso-constricteurs). C'est le même mécanisme que dans l'excitation des vaso-dilatateurs de Rosenthal. — C'est la théorie qu'admet Jaccoud.

Eulenburg comprend ce qu'ont de trop ingénieux ces hypothèses, qui, malgré leur contradiction absolue, sont tout aussi acceptables les unes que les autres. Pour lui, il ne voit aucune difficulté à admettre que dans le grand sympathique il y ait à la fois excitation de certaines fibres et paralysie de certaines autres ; dans la névrite, il y a bien quelquefois excitation motrice et paralysie sensitive ; on a même des exemples qui prouvent la superposition possible de ces états opposés dans les mêmes fibres nerveuses : anesthésie douloureuse, paralysie avec convulsions et contractures. Il se passerait ici quelque chose d'analogue dans le grand sympathique cervical. — C'est encore possible.

Enfin, on peut trouver des divergences d'un autre ordre si l'on veut creuser encore plus le sujet et chercher à savoir si le point de départ de l'altération est dans le cordon même du grand sympathique ou dans son centre spinal. Daviller penche vers le centre cilio-spinal de la moelle.

tandis qu'Eulenburg el Guttmann trouvent plus de probabilités pour le cordon sympathique cervical. . .

Il y a, du reste, toujours une difficulté, queronpeutopposerégalement à toutes ces théories qui partent du grand sympathique : c'est l'intégrité fréquente, possible sinon constante, de la pupille. Un état d'excitation ou de paralysie du grand sympathique devrait retentir de ce côté. On voit que nous aboutissons toujours à des hypothèses gratuites et ù des contradiction^ .

A côté des théories vaso-motrices, il y a celles du pneumogastrique .

« Vulpian, dit Guéneau de Mussy, après avoir discuté la théorie qui rapporte à une lésion du grand sympathique la pathogénie de la maladie de Parry-Graves, avait formulé cette conclusion, que les troubles cardiaques qu'on y observe ressemblaient beaucoup à ceux qui résultent d'une section du nerf vague. »

Adoptant cette idée, G. Sée2 fait jouer un grand rôle au pneumogastrique dans la production de la tachycardie, en laissant les congestions sur le compte des vaso-dilatateurs. II voit une confirmation de cette idée dans l'expérience de Filehne, déjà citée, la section des corps restiformes suspendant le tonus du nerf vague, et il conclut : « En somme, il y a dans la maladie de Basedow paralysie du pneumogastrique entraînant une exagération de l'activité du cœur, ou bien des lésions organiques du cœur qui peuvent produire en partie le même phénomène. Celles-ci expliquent en outre l'arythmie, l'hypertrophie du cœur, l'œdème, les congestions et les hémorrhagies viscérales, les épanchements dans les séreuses. D'autre part, les congestions actives que l'on observe en des points divers de l'économie seraient dues surtout à la dilatation active des vaisseaux, résultant d'une excitation des vaso-dilatateurs. »

Guéneau de Mussy incline aussi vers une opinion analogue.

Que conclure de tout cela? Simplement que la question n'est pas mûre. L'explication physiologique de la maladie de Graves n'est pas trouvée. Mieux vaut, semble-t-il, en convenir que d'accumuler des hypothèses gratuites, ce qui n'est pas difficile et nuit au lieu de servir.

Il était nécessaire d'indiquer les principales théories du goîlre

1 Dourdoufi (Gazette médicale de Botkine, 1S93 ; anal, in Revue neurologique, i5 mars 1S93, n° 3, pag. 62) a défendu lout récemment la théorie sympathique de la maladie de Graves. Il reconnaît trois formes à l'affection : i° symptomatique ("maladies organiques de la partie supérieure de la moelle, du bulbe et de la protubérance, certaines hypertrophies du corps thyroïde): 20 réflexe (altérations des organes génitaux, de la muqueuse nasale, rein flottant) ; 3° idiopathique (substance toxique, analogue à la cocaïne, sécrétée par la glande thyroïde hypertrophiée et allant impressionner le système nerveux sympathique).

- G. SiiE ; Diagnostic et traitement des maladies du cœur (2" édit.), pag. 273.

GOITRE EXOPHTALMIQUE. 321

exophtalmique pour montrer leur caraetère hypothétique et vain '. Nous reprenons maintenant la clinique pour terminer rapidement l'étude de cette maladie.

Quand la triade symptomatique est complète, le Diagnostic est facile. Il devient plus difficile quand un signe manque : alors les autres symptômes nerveux prennent une grande valeur; on cherche le tableau de la névrose.

Dans certains cas, le f/oili-e ordinaire, primitif, peul simuler la maladie de Graves : c'est lorsque la tumeur thyroïdienne développe secondairement des phénomènes d'irritation du Côté du grand sympathique, qui peuvent donner lieu à des palpitations et à une exophtalmie plus ou moins accusées. Demme cite un l'ail de goître kystique qui rentrait dans cette catégorie. Pour séparer ces cas, il suffit, comme le fait remarquer Eulenburg, de constater l'unilatéralité de l'exophtalmie,

1 Du reste, !a question d'une théorie nerveuse unique pour expliquer la triade symptomatique nous parait perdre .singulièrement de son importance, aujourd'hui que l'on tend de plus en plus à admettre que le goitre exophtalmique est une névrose générale plus voisine de l'hystérie que des maladies du cœur (Charcot. Marie, Ballet). C'est ce qui donne un nouvel appui à la théorie de Rendu (art. du Dictionnaire encyclopédique), qui se rattache à l'idée d'une névrose centrale ayant son siège dans les hémisphères cérébraux, en raison des troubles psychiques signalés presque constamment, et de certains cas de paralysie faciale observés dans le cours de la maladie. — \ oy. aussi la Thèse de Ghos (Paris. i884)-

La plupart des auteurs localisent «le préférence la névrose dans le bulbe; cette hypothèse permettrait d'expliquer la coexistence de la tachycardie, des troubles vaso-moteurs (exophtalmie, goitre vasculaire), des troubles urinaircs (polyurie, glycosurie, albuminurie), des phénomènes oculaires (ophtalmoplégie entre autres). Les expériences de Filhene et les autopsies que nous avons rapportées (pag. 3i5) confirmeraient enfin cette manière de voir. — Du bulbe, qui leur sert de (joint de départ, les troubles peuvent irradier vers la moelle ou le cerveau et, dans ce cas, donner naissance à des symptômes supplémentaires et appropriés.

Ces derniers temps, généralisant la conception que nous avons exposée plus haut (pag. 3o3), Gauthier (Lyon médical, 27 mai 1888 et janvier iSy3 ; Revue de Médecine, mai 1N90). — Chevalier (thèse de Montpellier, 1890),— Mœbius (Centr.f. Nerv., 1887. n° 8; Deut. Zeits. f. Nerven., 1892, 1, pag. 400; et Neurol. Centr., 1892, n° 10), — Joffroy (Union médicale, mai 1892), — Wette (loc. cit), — Muller (/oc. cit.), ont tenté de rattacher, dans tous les cas, le goitre exophtalmique à une lésion du corps thyroïde. Cette lésion, grossière ou microscopique, d'origine souvent infectieuse (Impaccianti l'a vue récemment survenir au cours d'une pneumonie), provoquerait une aulo-intoxication par insuffisance thyroïdienne, dont le syndrome de Graves serait la conséquence. « La maladie de Bascdow, déclare Joffroy, est à la lésion de la glande thyroïde ce que l'albuminurie est au rein».

Boinet et Silbert (Revue de Médecine, janvier 1892, pag. 33) ont retiré de l'urine d'une femme atteinte de goitre exophtalmique, des toxines capables de reproduire le syndrome lorsqu'on les inocule à des animaux. D'autre part, on est parvenu à améliorer quelques malades en leur injectant, comme dans le myxœdème, du suc thyroïdien.

l'existence de troubles pupillaires et de modifications thermiques, tous phénomènes qui manquent dans la maladie de Graves vraie.

Le tremblement se distinguera par ses caractères, que nous avons exposés, du tremblement qui caractérise la sclérose en plaques limité aux mouvements volontaires), la maladie de Parkinson (limité au repos, lent, faciès soudé, raideur générale), certaines intoxications, l'hystérie.

L'exophtalmie devra être distinguée de celle qui accompagne les tumeurs orbitaires, de l'exopbtalmie presque physiologique que présentent certains myopes, et de la curieuse affection qui a été récemment décrite sous le nom d'exophtalmos intermittent ou exophtalmos à volonté* (procidence de l'œil à l'occasion d'un effort).

Enfin la tachycardie ne devra pas être confondue avec celle des pyrexies, de l'anémie ou de certaines lésions cardiaques .

On a décrit, ces derniers temps, sous le nom de tachycardie essentielle paroxystique- , une maladie caractérisée par des accès ou crises, accompagnés ou précédés de sensations vagues, d'éblouissements, de vertige, d'anxiété précordiale, et durant lesquels le pouls s'accélère au point qu'on a pu enregistrer 25o à 3oo pulsations par minute (200 en moyenne). Le choc précordial est remplacé par une sorte d'ondulation de la paroi thoracique. Les bruits du cœur sont précipités, énergiques, et présentent souvent le rythme fœtal [embryocardie d'Huchardj ; on a noté la superposition passagère d'un souffle léger à la pointe ou d'un dédoublement du second bruit. — Le pouls contraste par son défaut d'énergie, traduisant Y abaissement de la tension artérielle (Debove et Boulay), avec l'énergie delà contraction cardiaque. — Du côté des urines, on a fréquemment noté la polyurie, l'azoturie, l'albuminurie, la glycosurie. — Les malades, qui offrent quelquefois une élévation de température de deux à trois degrés, sont inquiets, agités; leur face, pâle et couverte de sueur au début, se cyanose si l'accès se prolonge. L'insomnie chez eux est habituelle, le délire fréquent. On observe quelquefois des signes de congestion ou d'œdème pulmonaire, de l'hydrothorax, des stases viscérales multiples témoignant d'une asystolie passagère par

1 Sergent; Gazette des hôpitaux, 1893, n°6o.

- Bouveret; Revue de Médecine, septembre et octobre 188g ;

FryEntzel ; Charité Annale», 1889;

Huchard; Revue générale de clinique et de thérapeutique, 1890;

Debove et Boulay; Société médicale des hôpitaux, 19 décembre 1S90;

CourtoiS-Suffit ; Revue générale, in Gazette des hôpitaux, 16 mai 1891, n° 57; — Article Taclnjcardie, in Manuel de Médecine de Debove .et Achard, tom. II, 1893.

Castaing, Janicot, Larcena; Tbèses de Paris, 1891 ; Leflaive ; Revue générale, in Bulletin met/ irai, 1892, pag. 1211 ; A. Petit; Art. Taclnjcardie, in Traité de Médecine de Charcot et Bouchard, tom. V, i8g3.

GOITRE EXOPHTALMIQUE. 323

dilatation du cœur. — L'accès, qui peut durer de quelques minutes à plusieurs semaines, se termine par deux ou trois pulsations cardiaques fortes et lentes (Bouvcreli, avec sensation d'angoisse et de mort imminente. La mort par syncope ou par asystolie aiguë peut, d'autre part, mettre fin a la crise.

De nouveaux accès surviennent à intervalles variables. Dcbove el Boulay ont distingué trois périodes dans l'évolution morbide : 1° période de tachycardie sans asystolie; 2° période de tachycardie avec asystolie par fatigue du cœur; 3° période d'amélioration progressive.

L'étiologic de l'affection est inconnue ; la maladie se montre de préférence à l'Age adulte, de 20 à 5o ans, et atteint pareillement les deux sexes. Le surmenage, la fatigue, les émotions, les abus de café et de tabac, le traumatisme, ont été invoqués. Talamon a cru pouvoir la considérer, dans un cas, comme une forme de l'épilepsie. — Enfin, au point de vue palhogénique, on a successivement invoqué la paralysie du pneumogastrique, l'excitation du sympathique, l'existence de lésions cardiaques. Debove y voit une névrose bulbaire OU bulbo-spinalc ; il explique par un trouble de ces centres nerveux l'accélération des battements du cœur, l'abaissement de la tension artérielle, la lièvre, la polyurie, l'albuminurie, la glycosurie, les phénomènes pupillaires (myosis, mydriase) lorsqu'ils existent, peut-être aussi la sécrétion exagérée de la sueur el la mort par syncope.

Le diagnostic du goitre exophtalmique avec la tachycardie paroxystique n'est pas difficile, si on envisage le type complet de la maladie de Graves : l'exophlalmie, le goitre, le tremblement, serviront à le caractériser. Mais il sera fort difficile d'en distinguer les formes frustes, souvent réduites à un seul symptôme. On comprend, dès lors, que certains auteurs aient cru pouvoir rat lâcher la tachycardie essentielle au goitre exophtalmique : dans les deux cas, l'analyse symptomatique a permis de conclure à une névrose bulbaire, et rien n'empôche d'admettre que la tachycardie paroxystique n'occupe dans le bulbe une partie des territoires dont la lésion dynamique a pour traduction le syndrome complet de la maladie de Basedœw '.

Le Pronostic est en général très sérieux, en ce sens que la guérison est une terminaison très rare ; on en a cependant constaté des exemples 2 . Cela dépend évidemment des cas et surtout de leurs causes. Certains symptômes, l'exophtalmie par exemple, survivent habituellement à la disparition du reste du syndrome. Les formes frustes semblent comporter un pronostic relativement bénin.

1 Voy. sur les rapports de la tachycardie paroxystique et de la maladie de Graves le récent travail de Gordon Diel {The Lancet, f, février 1893, pag. 2/52; anal, in Renie Xeurolo<iique, i8g3. n" 7, pag. 170).

: Voy. le cas récent de Gékin Roze; Société médicale des hôpitaux, 8 mars 1S89.

Traitement. — La vue de la tumeur thyroïdienne et l'analogie avec le goitre endémique devaient inspirer l'idée d'essayer les préparations iodées. Mais les effets lurent à peu près nuls ; d'après quelques auteurs, cette médication pourrait même avoir des suites fâcheuses, puisque l'iodisme constitutionnel produit quelquefois des phénomènes analogues à ceux du goitre exophtalmique lui-même. Cependant, dans un travail déjà ancien (1875), Cheadle est revenu sur une conclusion qu'il avait formulée en 1869, à savoir : que le seul médicament susceptible d'amener une amélioration paraît être la teinture d'iode à l'intérieur. Ajoutons que le médicament n'a été administré que dans un seul des nouveaux cas, et que l'amélioration a été suivie d'une rechute sérieuse, caractérisée par de fortes palpitations et un grand épuisement1.

Guéneau de Mussy est revenu sur le traitement iodé et a cherché à le réhabiliter. 11 donne la teinture d'iode préparée extemporanément et pure de tout mélange d'acide iodhydrique, à la dose de 5 à 10 gouttes, deux fois par jour dans un petit verre d'eau-de-vie, et il fait en même temps sur le goitre des frictions avec une pommade iodurée - ou avec une pommade au chlorhydrate d'ammoniaque (pommade de Flajani): 5 gram. pour 2 gram. de camphre et 4o gram. d'axonge.

La présence des palpitations a fait donner les préparations de digitale. « Ne craignez pas de l'employer à de fortes doses, disait Trousseau ; tâtez cependant ces malades, et ne vous arrêtez qu'au moment où vous aurez produit chez eux un commencement d'empoisonnement, lorsqu'ils se plaindront de vertiges, de céphalalgie, de maux de cœur. Le pouls vous indiquera aussi quand vous devrez diminuer ou suspendre les doses. Lorsque le pouls ne battra plus que soixante et dix à soixante fois par minute, interrompez la médication ou bien modérez-en l'action. » 11 prescrit la teinture de digitale (huit à dix gouttes par heure) et cite un malade qui a pu en prendre cent neuf gouttes en dix heures sans inconvénient. Wynne Foot, Chatterton 3, ont également obtenu de bons effets de ce médicament.— Seulement il n'agit que surles palpitations, est indiqué quand les battements sont très fréquents, et n'a aucune action sur l'exophtalmie et sur le goitre.

Contre l'exophtalmie elle-même, de Grtefe a préconisé des badigeonnages de teinture d'iode dans le sillon, entre le sourcil et la paupière, en même temps que la compression méthodique.

A côté de ces médications, qui s'adressent à chaque symptôme pris isolément, nous en citerons qui cherchent à les modifier tous à la fois en agissant sur le grand sympathique lui-même.

La belladone a été essayée contre la paralysie du grand sympathique

1 Cheadi.e ; Revue des Sciences médicales, VIF, pag. 58a.

Guptill aurait traité avec succès un cas de goitre exophtalmique par l'iodobromure de calcium. (Revue des Sciences médicales, III, pag. 841 .) - Voy. aussi, sur ce traitement iodé, la Thèse de Galup (Paris, 1 884 ) • •' Wynb Foot, Chatterton ; Revue des Sciences médicales, IV, pag. 529.

GOITRE EXOPHTALMIQUE. 325

cervical. Dans un premier cas, Smith donna cinq gouttes de teinture de belladone toutes les heures pendant le jour. De cent quarante, le pouls tomba à quatre-vingt-dix en deux jours, à quatre-vingts le quatrième jour. Tous les symptômes s'améliorèrent, y compris la diplopie et l'exophtalmie. Le corps thyroïde ne fut pas influencé. Chez uniseconde malade, la médication détermina de la céphalalgie, des épistaxis et de l'angine. Néanmoins, au bout d'un mois le pouls était tombé, les palpitations avaient cessé, l'exophtalmie avait diminué1.

Pour notre part, nous avons très heureusement modifié les crises de chaleur et de sueur énorme que présentait une malade atteinte de goitre exophtalmique, à l'IIôpital-Général. par le sulfate neutre d'atropine à faible dose, suivant la méthode de Vulpian.

La galvanisation peut aussi être considérée comme agissant d'une manière analogue. Von Busch, Eulcnburg, Chyostek, ont obtenu de bons résultats par ce moyen : ils ont vu diminuer le volume de la tumeur thyroïdienne et l'exophtalmie. — Onimus recommande également les courants continus. Le plus souvent, il a pu arrêter celte affection dans sa marche progressive ; plusieurs fois il a obtenu une diminution considérable dans l'intensité des symptômes, à tel point qu'il a pu considérer certains malades comme à peu près entièrement guéris.

« Dans celte affection, dit Onimus, nous électrisons le grand sympathique en plaçant les rhéophores de chaque côté du cou, au niveau du ganglion cervical supérieur, et nous agissons en même temps du côté du pneumogastrique. Nous employons un courant continu de quinze à vingt éléments pendant huit à dix minutes*. »

Parlant, au contraire, de l'idée que le point de dépari de la névrose est dans la moelle, et s'appuyant notamment sur la présence de points apophysaires dans certains cas de goitre exophtalmique, Armaingaud cite des exemples de maladie de Graves traités avec succès par l'emploi de vésicaloires sur le rachis. Huchard, en rendant compte de ce travail, ajoute que ses observations personnelles confirment ces idées, et qu'il a obtenu « parfois des guérisons de névralgies diverses par l'application des révulsifs sur les points apophysaires, lesquels nous ont paru exister dans certains goitres exophtalmiques 3. »

Enfin, il ne faut pas oublier de traiter l'état général qui précède et

1 Smith; Journal de Thérapeutique, II, 1870, pag. 205.

2 Onimus ; Guide d'Électrothêrapie, pag. 139.

Wihelm (loc. cit.) a obtenu un beau succès par la galvanisation du sympathique.

Voy. aussi Danion ; Journal de Médecine de Paris, 9 décembre 1888 ;

Ballet; Société médicale des hôpitaux, 8 février 1889;

Renault : Thèse de Paris, 1 mai 1890;

Hirt; Maladies du système nerveux, 1891, pag. i33 ;

Plicque; Gazette des hôpitaux, 5 mai 1891 ;

Vigouroux {Gazette des hôpitaux, 1 décembre 1892) a récemment préconisé la faradisation.

3 Huchard ; Revue des Sciences médicales, X, pag. 549.

qui suit la triade symptomatique : les Ioniques de tout ordre (quinquina, fer, etc.) sont indiqués par l'anémie, qui accompagne presque nécessairement celte maladie. Une mention spéciale et une recommandation particulière doivent être faites pou rï hydrothérapie. Trousseau la recommandait chaudement. Depuis lors, divers auteurs en ont obtenu des succès qui doivent encourager à essayer cette médication.

Guéneau de Mussy prescrit aussi presque toujours l'hydrothérapie, à moins de contre-indications tirées des complications de la maladie et des rigueurs de la saison. Aussi il l'interdit pendant l'hiver aux sujets trop délicats qui réagiraient difficilement, ou à ceux dont les organes respiratoires sont atteints ou menacés, en toute saison, à ceux qui sont affectés de bronchites ou de lésions cardiaques. « L'hydrothérapie dirigée avec prudence, ajoute-t-il, est un des plus puissants moyens auxquels on puisse avoir recours pour activer la fonction d'hématose et combattre l'anémie, complication si commune de cette maladie, pour stimuler l'activité des organes digestifs et du travail de nutrition, aussi bien que pour harmoniser le système nerveux '. »

Le bromure de potassium, à la dose de 2 à 4 gram. par jour, est très utile pour calmer l'irritabilité du système nerveux.

Pour G. Sée -, le meilleur traitement est l'hydrothérapie combinée à la teinture de \ eratrum viride. Il donne 10, 12, 20 gouttes par jour, en trois ou quatre fois. Il faut continuer pendant des semaines et même des mois.

Churton 3 a obtenu d'excellents effets de Yexalgine dans un cas de maladie de Graves.

Les partisans de la théorie thyroïdienne ont récemment tenté, par une induction logique, de traiter le goitre exophtalmique, comme le myxœdème, par l'injection de suc thyroïdien. La méthode est encore d'application trop récente pour qu'il soit permis de formuler une opinion. On trouvera dans le Traité de Ch. Eloy1 une mise au point de la question.

Enfin il y a des exemples d'intervention chirurgicale heureuse dans le goitre exophtalmique.

Mac Baughlon Jones traversa la tumeur thyroïdienne par un séton, prescrivit de la digitale à l'intérieur, et la malade guérit. — Ollier [1877) ponctionna le goitre, introduisit dans la poche des lamelles de

1 Voy. encore, sur le Traitement du goitre exophtalmique p>ar l'hydrothérapie, la Thèse de Bonamaison (Montpellier, 1884).

Souvent, en été les malades se trouveront bien d'un séjour dans un établissement spécial d'hydrothérapie (Lafoux, Saint-Didier, Brioude) ou dans une station hydrominéralc telle que Néris et la plupart des eaux faiblement minéralisées (de Ranse, Gazette médicale de Paris, 9 octobre 1886).

2 G. Sée ; France médicale, novembre 1878.

3 Churton; Lancet, 28 mai 1892, pag. 1175.

4 U. Eloy ; La méthode de Broion-Sequard, Traité, 1893.

GOITRE EXOPHTALMIQUE. 327

pâte de Canquoin, qu'il y laissa pendant sepl heures el demie, lil plus tard des injections avec une solution de teinture d'iode au 1/10, el obtint la guérison. — Tillaux a réussi l'ablation du corps thyroïde dans les mêmes circonstances.

Ces observations, ajoute Guéneau de Mussy (à qui nous empruntons ces renseignements), sont bien encourageantes dans les cas que nous avons spécifiés, c'est-à-dire quand la tumeur thyroïdienne constitue un danger immédiat.

Dubrueil 1 a, plus récemment, guéri un malade par l'ablation d'un kyste thyroïdien.

Panas -' a heureusement traité une malade atteinte de goitre exophtalmique grave par les injections d'ergotine.

Ces derniers temps, enfin, on a tenté, à diverses reprises, une intervention radicale du côté du corps thyroïde ; Audry3, Lemke '. Welle5, Stierling8 onl résumé la question à différentes époques. La thyroïdectomie partielle constitue l'intervention de choix ; l'opération a tout récemment été pratiquée, entre autres chirurgiens, par Neumann 7 el Determeyer8, qui en ont obtenu d'excellents résultats.

Dreesmann9 préconise, d'autre part, la ligature des quatre artères thyroïdiennes ; les résultats seraient peut-être un peu moins rapides que ceux de la thvroïdeclomie.

Enfin, plusieurs chirurgiens (Scheinmann, Gotlslein, Hack10, Fraenkel", Stocker, Hoppmann, Semar, Musehold13} sont parvenus à guérir des cas indiscutables de maladie de Graves (goitre secondaire à point de départ périphérique] par des cautérisations de la muqueuse nasale.

1 Dubrueil ; Gazette médicale de Paris, 20 août 1S87.

2 Panas ; Archives d'Op/ttalmologie, 18S2, n' 2 (an.il. in Archives de Neurologie 1882, IV, pag. 87).

3 Audry ; Bulletin médical, 5 juin 1889, pag. 70S.

' Lemke; Mûnch. med. Wocli.. 1.4 octobre 1890, n° 41 ; — Deut. med. XVoc/i., 8 janvier 1891.

à YVette ; Loc. cit.

''■ Stierling ; Deitr. s. kl. Chir., XVIII, 3, 1892.— Cet auteur, dans une statistique de 29 cas de Ihyroïdcclomic chez des sujets atteints de goitre exophtalmique, a noté 22guérisoiis complètes, 2 améliorations, 3 insuccès, 1 mort, 1 résultat incertain.

Voy. aussi Joffroy; Traitement du goitre exophtalmique, in Union médicale, 12-17 mai i8g2, n°s 55 et 56.

Thomson; Pathogénie et traitement de la maladie de Basedow, in The Neic. York. med. Joum.. 3 juin 1893, pag. G01.

" Neumann ; Réunion libre des Chirurgiens de Berlin, 9 janvier 1893 (anal, in Reçue Neurologique, i5 mars i8g3, n° 3, pag. 96).

s Determeyer; Deut. med. Wocli., n° 11, 1893.

' Dreesmann; Deut. med. Woch., 1892, n° 5, pag. 90.

" Hack; Deut. med. Woch., 18S6, n° 25, pag. 425.

1 1 Fr.enk.el ; Berl. kl. Woch., 0 lévrier 1888, n ' G, pag. 111.

11 M usehold : Deux. med. Woch., 4 lévrier 1892, n" 5.