Thérapeutique des maladies des fosses nasales, des sinus de la face et du pharynx nasal

Ce nom banal s'applique à un groupe de néoplasmes, bien caractéi-isés par leurs signes cliniques, mais dont l'hislogcnèse demeure très discutée : mi/.wines, au sens wirchovien du mot, pour les classiques français \ fibromes œdématevx^ pour les auteurs allemands, qui, se fondant sur l'absence de mucine dansleurcontenu,lesattribuent à lasimple distension du tissu cellulaire sous-muqueux par la transsudation ' d'un exsudât inflammatoire (Zuckerkandl) ou d'un œdème mécanique (Hoppmann). Dans leur trame se rencontrent parfois des groupes acineux, d'autantplus abondants que ]e polype est né d'une portion de mu- (fueuse plus riche en glandes (adéno-fibromes œdémateux) ; ces glandes peuvent devenir kystiques (cysto-fibromes œdémateux). Mais ces divers types histologiques ont un môme aspect macroscopique, suivent une même évolution, et, somme toute, vdclament une même thérapeutique.

[.es caractères objectifs des polypes Tiiuqueux ont un réel intérêt pratique.

I" Leur nombre eH\ variable, de un h soixante et I)lus: mais il faut savoir que les polypes solitaires sont (>xceptionnols ; n'en vît-on qu'un seul, il faut systématitjucment aller à, la recherche d'autres qu'on manquera rarement de trouver.

-2" l-eur volume varie suivant leur nombre; trùp rt.res sont les polypes solitaires de huit ou dix

l'OSSES NASALRS — T. M 4

2 l'uLVi'ii!> Ricnt icux

ronl,ii>ièl!-es do long, <lirn<'il>'s à enlever; Ires IVcqueiiles, les nuilliples i;Taiinlations polypoïdes leur politesse dissinuilo.

3° Leur forme idéale serait celle d'un grain de raisin ; mais ils se déforment par pression réciproque ou s'aplatissent et se moulent sur les parois des fosses nasales; les polypes nés du bord du cornet moyen ont une disposition en crête de cori. ([ui se prête mal à l'enserremenl par l'anse.

/i" Leur iiimiion se fait généralement par un pédicule unique, la polypédiculation étant le fail d'adhérences secondaires, qui doivent inquiéter le pronostic ; toutefois, les polypes sessiles ne sont pas rares; et, parmi ceux-ci, la dégénérescence pseudo-myxoniateuse difluse du cornet moyen pose une indication Ihérapeutique toute particulière.

3° Leur couleur, d'un gris jaunâtre transparent, leur imprime nn signalement classique : mais loute irritation, résultant de frottements répétés ou d'opérations incomplètes, leur donne une coloration rouge opaffue, généralement partielle.

(>" Leur sièi/f est à peu près constant; ils occupent de préférence le pourtour. des orilices des sinus; donc, par ordre de fréquence, ils se montrent le jilus souvent dans le méat moyen, sur les lèvres do l'hialus semi-lunaire et dans l'infundibulum, souvent aussi au niveau du bord libn; du cornet moyen; rarement ils naissent dans le méat supérieur et apparaissent alors vers la fente olfactive; très exceptionnellement ils s'implantent sur la cloison; ils sont inconnus sur le plancher ou sur le cornet inférieur. Parfois, nés dans un sinus, ils font hernie dans le ne/.; ces pseudo-polijpes nasaux

POLYl'KS MUQl'KliX ' 3

lie peuvent être dislingués des précédents. Enfin, certains polypes se développent très. en arrière, aulour des orilices choanaux ; la pesanteur les entraîne dans le pharynx nasal : il y a donc lieu de les étudier à propos de lapathologie de cette dernière région.

I^es troubles subjectifs entretenus par les polypes muqueux sont souvent si atténués, que ce peut être par hasard qu'on les découvre. Il y a ainsi de par le monde bien des nez polypeux sans le savoir : ce qui est dû à la lenteur et à l'indolence qui caractérisent leur évolution. C'est presque toujours un sujet d'âge moyen, le plus souvent un homme, qui vient à nous se plaignant d'un enchifrènement, d'un rhume de cerveau chronique ; le nez est bouché d'un seul ou des deux côtés ; et cette obstruction varie, augmentant les jours humides ; les ndrines laissent suinter un liquide transparent, rarement muco-purulent. Il n'y a le plus souvent ni douleur, ni modification de l'extérieur du nez. Seuls les gros polypes causent cette gêne ; les petits passent inaperçus.

Toutefois, il ne faut pas toujourscompter sur -une telle tolérance dunez : lesaççidenis lesplus disparates peuvent résulter de la présence de ces polypes, dissimulant si bienieur origine nasale que souvent des erreurs de diagnostic entretiennent pendant longtemps des erreurs de traitement. Ces accidents sont (le deux ordres : a] ceux qui résultent de VohstrucHon âesfos.sfs nasales : maux de gorge, enrouement, surdité, épiphora, céphalée ; h) ceux qui relèvent de la mise enjeu d'adi(msrê//£xes iiiUslam^ii. Nul signe constant no permet de reconnaître àpremièrevuëlepoint de départ des accidents; aussi l'examen systématique des fosses nasales doit-U faire partie de tout examen clinique complet.

4 POLYPKS MLiOUEUX

Diagnostiquer des polypes muqueux des fosses nasales passe pour èlre le problème le plus simple de la rhinologie ; c'en esL le « pont aux ânes ». Cela est vrai pourle diagnostic clinique, mais non pas pour le diagnostic thérapeutique ; car, avant d'en entreprendre le traitement, il est plusieurs points à éclaircir pour pouvoir répondre au malade, qui, dès l'abord, ne manquera pas de s'enquérir de la durée de la cure et de la probabilité des récidives. Pour cela, l'examen au spéculum est notoirement insuflisant ; il faut s'aider du stylet, qui pénètre là où la vue n'arrive pas, et de la cocaïne, qui, rétractant la muqueuse, élargit le champ visuel ; il faut aussi recourir à la rhinoscopie postérieure. Et seule une exploration aussi complète donnera la réponse aux questions ([ui se posent ainsi :

Ya-t-il despolypes miiqueux? La physionomie caractéristique des polypes ne semble pas permettre l'hésitation. Cependant, plusieurs circonstances peuvent la faire naître : a) ]ii présence de mmo-pus qui remplit la fosse nasale : une irrigation préalable suffit à dégager la vue; b) l'existence d'une déviation antérieure delà cloison ou d'une lujpertrofMe de la tète du cornet inférieur qui masquent les parties plus profondes : le badigeonnage avec une solution de cocaïne à 1/iO suffit ordinairement pour lever ce dernier obstacle; c) les lésions irritalives produites à la surface dos polypes : ceux-ci deviennent rouges, opaques, durs, (■e qui peut faire supposer une toute autre lésion ; mais il suffit de soulever la masse avec un stylet pour constater que sa partie supérieure, qui est à l'abri de ces irritations, a conservé sa transparence grisâtre. Une seule lésion nasale peut être aisément confondue avec les polypes muqueux, c'est la dégé-

POLYPES MliQUIîUX O

nérescence dite myxangiomateuso diffuse du cornet inférieur; cette erreur est peu importante, puisqu'un traitement analog'ue s'applique aux deux cas.

2" Quel est le xombre des ■pobjpe.s? Il est impossible ù supputer au premier examen ; ce n'est qu'en cours de traitement qu'on pourra approximativement le déterminer. Certes, il suffit de soulever avec un stylet tel polype qui semble se présenter solitaire dans l'entrebâillement du spéculum pour en apercevoir d'autres qui se pressent derrière lui: mais, derrière eux s'en accumulent d'autres, et derrière ceux-là, d'autres encore. Souvent, tous les polypes apparents sontenlevés dans une première séance. Quelques,) ours après, les fosses nasales en renferment de nouveaux, trop gros pour avoir eu le temps de naître d'une récidive ; ils se dissimulaient dans les régions supérieures, et sont descendus prendre la place des polypes qui, avant leur alîlation, les y maintenaient refoulés. Comment les aurait-on pu recounaitre auparavant? Toutefois, la rhinoscopie pos-térieure, faite dès la première séauce, est d'un grand secours pour ce recensement ; suivant qu'elle montre les choanes plus ou moins bourrées de polypes, on pourra, bien mieux ([ue par la rliinoscopie anléi-ieure, approximativement supputer leur nombre.

.'{" Quel est. le sièr/e des jmli/jm? Il y a double intérêt à résoudre cette (|uestion : a) pour faciliter le traitejnent qui doit s'efforcer d'attaquer le polype au niveau de son pédicule; c'est avec le stylet qui soulève la tumeur, qui cherche à la contourner, qu'on déterminera le mieux son point d'implantation; dans les cas obscurs, on prendra comme guide cette règle que, puisque les polypes naissent presque loujcuirs du méat moyen, le cornet nujyen se trouve refoulé

(j l'dLVPES MUyUKUX

en dedans d'eux contre la cloison ; b) pour ue pas laisser échapper de petites granulations polypoïdes, qui ne tarderaient pas à se développer et feraient croire à une récidive. Après avoir fait un déblaya^e en gros de la fosse nasale, il faut minutieusement examiner le méat moyen ; sans qu'il soit nécessaire de réséquer le cornet moyen, intervention sérieuse qui doit être réservée pour les cas récidivants interminables, on peut, en contournant celui-ci avec un stylet, après rétraction de la muqueuse par la cocaïne, partiellement explorer l'hiatus semilunaire ; i)ar la rhinoscopie postérieure, on visite surtout la partie la plus reculée du méat moyen, où se cachent souvent de petits polypes. Entîn, jamais on ne négligera, dans le cas où le malade ne se plaindrait que d'une fosse nasale, d'examiner systématiquement celle du côté opposé; souvent on y découvrira des polypes tout à fait ignorés jusqu'alors.

4" La cloison est-elle déviée? Voici un malade qui se présente, le nez bourré de polypes ; il s'enquiert du traitement (lu'il va subir et on le renseigne dans la forme ordinaire. Puis, les polypes d'entrée étant enlevés, on découvre une forte déviation de la cloison ([u'ils masquaient; force est de changer le traitement, ce (jui laisse entrevoir au malade l'erreur ou tout au moins l'insuirisance du diagnostic. Rien pourtant de itlus simple que de se mettre à l'abri d'une lelle surprise: il sulfit de glisser doucement le slylet 1(1 long du plancher jusiju'au cavum, puis de rcuKtMter lentement en suivant la. cloison jusqua la hauteur du cornet moyen : la moindre déviation se laisse ainsi l'econ naître.

3" Y a-f-il une siniisUe ? Les |)olypes du nez son! souveni, non pas loujoui's. sy m|)tomatiques d'une ou

l'OLVI'KS MLiQUliUX '

(le plusieurs sinusites ; or, s'il y a sinusite, la récidive après ablation simple est la règle : il est donc bon que médecin et malade sachent, en commençant, qu'une fois les polypes enlevés, le traitement ne sera pas terminé. Mais le diagnostic précis d'une sinusite est souvent impossible, pour peu que les polypes soient abondants : l'éclairage par transparence n'a de valeur que quand les fosses nasales sont libres; le siège et le mode d'écoulement de pus ne l)euvent être constatés. On sera donc réduit à des conjectures. Toutefois, trois signes de présomption sont en faveur d'une sinusite : a.) les douleurs vives sus et sous-orbitaires; b) la présence depus en abondance dans l'intervalle des polypes; c) et surtout la fétidité de ce pus.

t)" Quel est V état du nuso-iiharyiix! En négligeant de faire la rhinoscopie postérieure, ou, à son défaut, le loucher rhino-pharyngien, on risque de méconnaître des végétations adénoïdes ou, plus souvent, l'hypertrophie de l'extrémité postérieure des cornets, qui obstruent les choanes ; et le malade, une fois débarrassé de ses polypes, sera alors fort désillusionné de ne pas retrouver la liberté de sa respiration nasale, qu'on lui avait pronùse sans restriction.

7° Une dernière question enfin se pose, sur laquelle le malade ne manquera pas de revenir avec insistance. Les polypes enlevés réadiveronl-ils? Cette récidive est impossible à prévoir et à prévenir sûrement, en ruison de notre ignorance de l'étiologie réelle des polypes du nez. On aura donc soin de réserver son pronostic. Cependant, Hajek s(!mJ)le avoir démontré que les polypes du nez ne récidivent pas, comme l'enseignent les classi([ues. cl que les pseudo-récidives sont constituées par le développem(;nt de

8 l'OLYI'KS MUQUIiUX

polypes nains qui onL échappé aux premières inlcrventions ; si donc on l'ail suivre l'exlirpaLion (l'un curelLage radical qui entraîne la plus grande parlic de la muqueuse des régions malades el, avec elle, la graine des polypes qu'elle renl'erme, on réduira an minimum les chances de récidives.

. Le pronostic des polypes du nez dépend essentiellement du traitement institué contre eux. 11 peut devenir sérieux si la thérapeutique n'intervieni pas ou intervient mal; car : a) en l'absence de traitement, les altérations secondaires des oreilles, du larynx, peuvent créer deslésions durables, survivani à la suppression tardive de l'obstruction nasale qui leur a donné naissance; h) un traitement irrationnel — tel l'arrachement avec des pinces jadis pratiqué par les chirurgiens — peut provoquer des complications locales qui n'auraient pu se produire spontanément. Quant à la guérison par expulsion spontanée des polypes, amincissement progressif et rupture du pédicule, il n'y faut jamais compter : c'est un lait d'une rareté extrême; el, en arrière du polype ainsi éliminé, il ne peut manquer de s'en trouver d'autres qui cei'tainemenl n'auront pas le même sort.

Traitement. — Le IraitemenI des polypes du ne/, a été successivement inèdicdl, r//iruri/ir(// . puis rliiiiolo(ji<iiic

1» Ti-s»it«iment inédioal. — Il est tout à l'ail insullisant. Les insul'llations ou les prises d'une poudre contenant à iiarties égales du sucre de canne el du tanin, très souveni et longtemps répétées, peuvent amener une déshydratation momentanée des ])olyp(îs et pi-ocui'er une diminulion légère de l'obstruction nasale; c'est là tout leur eU'et. Lesaltou-

l'Ol.YPES MliQUKUX 9

o.heiiienis au chlorure de ziuc, à l'acide acétique, provoquent un flétrissement très insuffisant du polype, non sans danger pour les parties saines voisines. On peut toutefois, sans inconvénients, chez un individu qui se refuse à toute opération, injecter à l'intérieur des polypes les pins volumineux quelques gouttes d'une solution phéniquée à i/iU: on détermine ainsi leur ratatinement.

i^ien entendu, tout traitement généi'al est illusoire, autre qu'un traitement tonique réclamé par l'épuisement nerveux qu'amènent souvent les interventions nasales répétées; en ce cas, on se trouvera fort bien de faire prendre au repas du matin et à celui de midi — pas le soir, par crainte d'insomnie — une cuillerée à café du mélange suivant, délayée dans du vin sucré :

Tuinturc de koln 125 gr.

Teinture île coca 15 —

»" Ti-aîtement cJiiriii'gîeai. — Ce traitement n'a plus qu'un intérêt historique.

L'niversellement mis en pratique avant les récents progrès de la rhinologie, il consistait dans le sup- [)lice snivanl. I.c |)atient (Mail assis, solidement maintenu par [)lusieurs aides : le chirurgien, sans y i-egarder, introduisait dans le nez nne forte pince coiidéf! l'éservée k cet usage, dite pince à polypes, saisissait an pelil bonheur ce qui venait s'engager <'ntre ses moi-s, et tordant, arracliaid violemment, amenait au dehors qnehpnis débris sanglants, qui étaient censés èire des polypes. L'arrachement recommençait pliisienrs l'ois de snile, Jusqu'à ce (|iie le malade, liiii'iani de donlenr, saignant à flots, <-riàt grâce. Ktccs chos(!S se |)assaient à une épo([ue oii la cocaïne était inconnue et oi'i le nettoyage des

10 l'OI-Vl'ES MLyUliUX

insLi-uinetiLs se bornait à les faire reluire avec un peu de Icrre pourrie.

Or, même praliqué avec toutes les précautions antiseptiques, ce traitement est barbare, inefficace et dangereux.

Il est barbare, car il impose au patient des souirrances ([u'il est facile de lui épargner.

(1 est ineflicace, car cette volumineuse pince, maniée à l'aveugle, esl impuissante à atteindre les polypes qui se réfugient dans les méats, préparant une prochaine récidive ; et souvent même elle n'arrive pas à saisir les gros polypes qui fuient devant elle.

Il est dangereux, car les cornets sont, de par leur immobilité, condamnés à ne pas échapper à la pince ; ce sont eux ([ui surtout se placent entre ses mors, el cet arrachement, qui fracture et démembre les délicates lamelles de l'ethmoïde, a pour inconvénients une hémorrhagie profuse, puis une réaction inllammatoire violente ; une suppuration abondante s'en suit, ([ui |>eul se propager aux sinus; et ces délabrements entrainent des synéchies co)isécuiives, surtout à l'entrée du canal nasal, ce qui cause une épiphora persistante. Enlin, il est démouli'é (jue les polypes muquenx subissent parfois la transformation sarcomateuse, transformation favorisée par les irritations traumali([ues violentes.

Quant ;i la résection temporaire du nez — procédé de rhinosco[)i(' aulérieure quelque peu brutal — fait(î pour eu relie l'en une seule séance toute la cavité nasale sous le con1r(")le de; la vue et assurer en une fois la guérison, c'est une o|)éi'ation condamnable qu'on ne saurait ti-op reiirochei- à Volkmann, (|ui voulait réi'igereii iiiélliode tlierapeuli(|ue de la plupart des all'ections dn ne/. I.a i-écidive est presque fatale,

l'ULVI'KS MUOUliUX H

iiu'ine après de tels délabreinenls : car un curettage ainsi pratiqué laisse intacte une partie de l'hiatus semilunaire, nid oùécloront les polypes futurs.

3" Xi'aitenieiit i-Iiinologique, — Seul, il est

rationnel. Sous ce nom il laut entendre l'ablation des polypes faite par les voies naturelles et sous le contrôle de la rhinoscopie antérieure. Aucune considération n'autorise à lui en préférer un autre. 11 est indolore, grâce a l'emploi de la cocaïne ; il est efficace, car il prévient autant que possible les récidives; il est inollensif, car il respecte les parties saines du n&z.

Avant de l'entreprendre, quand le diagnostic a été posé aussi exactement que possible, il est bon de rassurer le malade, souvent effrayé par le récit des hauts faits chirurgicaux que je viens de dire, de lui iillirmer qu'il n'aura à redouter ni douleur ni hémorrhagie sérieuse; cependant, ])Our se mettre à l'abri (le lout reproche ultérieur, il faut lui déclarer franchement que s'il désire simplement recouvrer la respiration nasale et être délivré des inconvénients actuels, le traitement sera court et facile: mais que s'il veut prévenir les récidives, tout au moins prochaines, il aura à subir des interventions répétées et à se soumettre pendant longtemps à une surveillance médicale. De là, deux parties distinctes dans le traitement : {"mlertr les polf/pes, prévenir lesréri- (lives.

1" Enlever les polypes. — L'extirpation des polypes se fait généralement avec le serre-nœud; dans (|iiel(|nes cas, certaines pinces rendent des services.

On peut indifféremment employer Yansp, froide ou Vaitse fialvanocaudiqup, ; les î^vis sont très partagés au sujet de ces deux méthodes, également bonnes.

li'anse chaude aurait, dit-on, l'avantage d'empêcher

12 l'ol.VI'KS MIOLELX

riiùmorrhagie el de prévenu' les récidives en cjuit térisanl le pédicule des polypes, en même lonips qu'elle le sectionne. Mais cette hémorrhagie est insignifiante en raison du peu de vascularisation des polypes; d'autre part, la cautérisation du pédicule n'évite pas les récidives dues généralement au développement ultérieur des granulations polypoïdes voi sines. Aussi lui prélere-t-on, en général, l'anse l'roidc, plus légère, plus lacile à manier, s'insinuant mieux dans les anl'ractuositôs des méats, et réserve-t-ou l'anse galvanique aux polypes durs, aux libromyxomes dont la section à froid peut amener un écoulement sanguin notable.

Le serre-nœud doit remplir les conditions suivantes : a) il doit être léger, solide et bien en main : le modèle à trois anneaux esl le plus commode à manier; //) il doit porter sur sou manche une vis de rappel qui commande les mouvements de la coulisse moJ)ile, sans gêner en rien le fouclionnemeni normal de l'instrumenl, et (jui permette de faire au besoin une section lente, par conséquent IiémostaLique. du pédicule du polyjte. au cas où celui-ci présenterait une résistance anormale : r) il doit être muni il iiuc vis de serrage, à large sui-lacc, (|ui lixe l'extrémili' des deux chefs du liT: ccrlains serre-mcuds j)ort('iil seidemeni des bornes autour (l('S(|uelles on enroule le lit: ce mode d'attache est iiilidèlc. cai- le lil tend à se (léri)ider si la tunieiii' oppose (|uel(]iie résislaiice à la scclion ; (i< le tube cnudiicleur ddil être moliile cl également maintenu pai' une vis de seri'age. pouiqu'(ui puisse lui imprimei'à Nohuité des mouvements de ndalion, alin tic modilicr au besoin l'inclinaison de 1 anse ; c) (Miliu, la courhui'c à angle obtus, que jKissède ont instrument nasal, doil poi-lcM- sur le

POLYPES MliQUEUX 13

manche même de rinslrument; le tube doil demeurer droit pour faciliter l'introduction du fil.

Le tube présente une longueur de 13 centimètres environ, pour pouvoir porter l'anse jusque dans le pharynx nasal. Il est divisé par une cloison médiane. La disposition de cette cloison a une importance très grande; tantôt, comme dans le serre-nœud de Rlake, elle se continue jusqu'à l'extrémité distale du tube ; tantôt, comme dans celui de Scliech, elle s'arrête à un demi-millimètre en deçà de cette extrémité. Dans le premier cas, l'anse métallique, ne rentrant pas dans le tube, est facile à reformer: mais le pédicule du polype est plutôt écrasé que coupé, et son ablation se fait par arrachement; dans le second cas, l'anse rentre à l'intérieur du tube d'où il est plus difficile de la faire sortir : mais la section du pédicule est nette et totale. Cette seconde disposition doit être préférée.

Le lit métallique sera en acier, à la fois élastique et résistant, pour que l'anse conserve dans la fosse nasale l'inclinaison préalable qu'on lui a donnée ;ranse en fil de fer doux, trop souple, se déforme facilement. Un fil gros sectionne mal les polypes, les arrache plutôt; un fil fin se casse trop facilement; il faut employer du fil jnoyen, du fil de mandoline n" (•>.

Tout serre-nœud qui remplil les précédentes conditions peut être utilisé : ainsi ceux de Blake (iig. 1), de Chatellier, de Krause, de Ruaidt; ce dernier a été heureusement modifie' pur Beausoleil, qui y a iniroduit une disposition permettant à l'anse de se reformer automatiquement. Le serre-nœud de 13osvvorth, très employé en Amériqne, a pour manche un tube creux contenant la vis de rappel, ce qui en

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Polypoluiiie (/(' /)'