OU EUX

rend la désinleclion diflicile. Simal a c(jns- Iriiit, sur mes indica- Lions . un modèle de iiianiemeul commode et de slérilisalioii facile (fig. 2).

Néanmoins, ce soni là tous insLrumenLs délicats et qui réclamenl.

des soins particuliers.

A ce propos, deux recommandations sont utiles :

a) Pour reformer l'anse une l'ois serrée, il ne faut pas aller chercher le lit avec une pince à l'extrémité distale du tube et la tirer au dehors : on aurait i^rand'peine à la saisir, et on l'écraserait, ce ([ui préparerait sa ru])ture prochaine : il faut, au contraire, pincer le double lil k sa base, en deçà de l'extrémité proxinuile du tube et le refouler; l'anse sort alors du tube très aplatie ; on lui rend ensuite sa forme arrondie.

h] Pour stériliser le

IH l'OLYPKS MUOl'EUX

serre-nœud, il faut : i" couper le fil à sa base cl l'extraire du luiie; 2" plonger l'instrumenl dans la solution bouillante de carbonate de soude; 3° l'aire passer ensuite dans le tube un courant d'eau pour en chasser la solution saline; 4° chauirer le lul)e sur une lampe à alcool pour évaporer l'eau qu'il contient et qui rouillerait le fil en y séjournant.

Voyons maintenant comment doit être conduite l'opération. Tout sera disposé suivant les conditions déjà indiquées (v.lomel, page 218). On placera de plus, sur la table sise à la droite de l'opérateur, une petite cuve contenant une solution de carbonate de soude en ébullition. Je me suis déjà, expliqué au sujet de l'antisepsie préalable des fosses nasales, que je considère comme inutile ou inefUcace selon les cas. Toutefois, une irrigation alcaline aseptique est indiquée pour déblayer le champ opératoire, quand celui-ci est masqué par des sécrétions muco-purulentes.

Doit-on cocaïniser le nez ? Certainement. On a cependant avancé que cette précaution est inutile, parce que le polype, n'ayant pas de nerfs, est insensible à la section. C'est vrai ; mais le frottement de l'anse rigide contre la muqueuse voisine est très pénible. Aussi faut-il anestliésier celle-ci, et, sinuillanément, on arrivera ainsi à la rétracter, ce (jui élargira le champ visuel. La solution de chlorhydrate de cocaïne à 1/JO sullil ; on la portera, à l'aide d'un pinceau plat qu'on insiuuei'a eiili'c l(^s])olypes et les parois des fosses nasales, aussi loin (|ue possible et surl,out très luiul, dans la partie antérieure du méat moyen; on co(;aïnisei'a soigneusemeul le plancher (!t la cloison, régions très sensibles. Au cmirs de ro[)éi';ilioii. il sera nécessaire de l'cnouveler cette cocaïnisatioii ([iiaiid rexiraclioii du polype d'en-

, l'OLYPES MUQUEUX 17

Irée permettra au pinceau de pénélrer plus avant.

L'anse métallique sera disposée horizontalement; on modiPiera son inclinaison suivant les besoins, soit en la courbant, soit en imprimant une rotation partielle au tube qui la conduit; on lui donnera une étendue un peu supérieure à la circonférence du polype qu'on veut enlever. L'anse est alors parfois trop g-rande pour franchir la lumière du spéculum ; dans ce cas, on la serre légèrement et, quand elle a pénétré dans le nez, on l'élargit de nouveau en repoussant la coulisse.

Le spéculum nasal (un spéculum à vaWes séparées, modèle de Chiari, de Vacher — et non pas celui de Duplay) étant tenu de la main gauche, on introduit l'anse verticalement dans la fosse nasale, le long de la cloison ou du cornet inférieur, suivant que la manœuvre est plus facile d'une façon ou de l'autre ; on la pousse au delà de la limite postérieure du polype, puis, en relevant la main, on l'abaisse jusqu'à loucher le plancher des fosses nasales. Les débutants n'accentuent jamais assez ce mouvement d'abaissement, de sorte que l'anse, dans le temps suivant, au lieu de saisir le polype, le refoule contre les parties latérales du nez. Puis, on lui imprime une rotation d'un quart de cercle qui la remet horizontale; on embrasse ainsi l'exli-émité inférieure du polype, et, avec de légers mouvements de va-etvient, on remonte aussi haut que possible, serran' doucement, jusqu'à ce qu'on soit arrêté par la sensation de résistance que donne la paroi osseuse : on tient à ce moment le pédicide du polype.

L'anse, ainsi conduite, peut ne pas charger le polype : n) parce que celui-ci fuit devant elle, ce qui lient à ce que le mouvement d'abaissement n'a ])as

18 l'OLYPES MUQUICUX

(Hé assez accenlué ; b] parce qu'il a une extrême ; bouchant alors l'autre narine, on engage le patient à soufiler fortement par le nez : le polype est ainsi repoussé en avant et s'engage de lui-même ; <■] parce qu'il est d'un volume excessif ; on le morcelle dans ce cas, sans chercher à prendre son pédicule du premier coup.

Voici donc le pédicule du polype enserré par l'anse : son ablation peul alors se faire suivant deux méthodes qui ont chacune leurs partisans : a': la s/'cticji] h) VarrachemenI .

a) Pour scciiouiicr le polype, il faut se servir d'un tube à anse rentrante (modèle de Blake). On serre l'anse lentement en ramenant la coulisse par Ilexion des doigts, et, sans secousse, on coupe le pédicule. Si l'on rencontre une certaine résistance (rencontre d'un polype fibro-muqueux ou engagement dans l'anse d'une partie du cornet moyen), on opère la section à l'aide de lavis de rappel, très lentement; deux à trois minutes sont nécessaires pour produire une thrombose des vaisseaux de la partie enserrée, qui prévienne l'hémorrhagie. Par cette méthode, la douleur est à peu près nulle. l'Iiémorrhagie insignifiante, surtout si la section a jiorté sur le pédicule et non sur le corps même du [)olype. 11 arrive que la lumeur, ainsi détachée, ne soit pas ramenée par l'instrument, parce que son volume In i-etient enclavée diuis le nez ; il suffit d'aller l'y chercher avec une pince à mors plats, ou plus simplement, si la narine est déjà en partie désobstruée, (le faire fortement moucher le malade.

h) Pour îu-raclicr le ])olype, OU choisit de préférence un tube à anse non rentrante (modèle de Schech). On saisi! le pédicide comme précédem-

l'OLYI'liS MUOUKUX 19

ment; puis, sans chercher à en achever la section, d'un coup sec imprimé à l'instrument on le détache. Celte méthode est doidoureuse et entraîne une hémorrhagie parl'ois abondante. Ses partisans lui trouvent l'avantage de prévenir les récidives en arrachant, en même temps que le polype, une portion de la muqueuse et parfois un fragment de la lamelle osseuse sur laquelle il s'implante. Mais, outre qu'il semble prouvé que le pédicule laissé en place n'est presque jamais la source d'une récidive, le plus souvent, si le polype est mou, le médecin, en l'arrachant, ne fait que déchirer son tissu, et pratique ainsi une ablation encore plus incomplète que par la méthode de section. Réservons donc ce procédé aux polypes nettement pédiculés, dont l'insertion est placée trop haut ou trop en arrière pour qu'il soit possible de la saisir exactement.

Le pédicule du polype présente parfois une telle résistance que l'anse froide ne i)eut ni le sectionner ni l'arracher. En ])areil cas, on aurait tort d'insister : avec une pince à mors ii-anchants, il faut couper les deux chefs du lit au niveau du manche, les dégager en retirant l'instrument, puis, saisissant une des (extrémités du hl ainsi libéré, l'amener à soi. On recommence ensuite l'opération avec l'anse galvano- (■auslique.

Après l'extirpation d'un |)olype, un peu de sang masque souvent le chanq.) o|)ératoire; il faut bien se garder de réintroduire alors l'anse qui opérerait à l'aveugle et pourrait causer des dégâts sérieux. On doit .•issurer l'hémostase par un tamponnement provisoire avec un peu d'ouate imbibée d'eau oxygénée; on profile de cet instant de r(q)il laissé au pali(;nt pour j'cformer ses anses et les stériliser de nouv(!au dans

^0 l'dLVPES mi:qui:i;x

la soluLion sodiqiie bouillaiilc placée à portée de la main. On relire alors le tanijjon d'ouate avec nne pince; une hémostase momentanée est assurée ; et on saisi! un nouveau polype sans être gêné par le sang.

Naturellement, on conduit l'opération d'avant en arrière ; les premiers polypes sont les plus faciles à enlever ; l'extirpation devient de plus en plus difficile à mesure qu'on avance. Les polypes insérés au voisinage des clioanes échappent en partie à la vue ; il est difficile d'en saisir exactement le pédicule pour le sectionner ; c'est alors qu'on peut avantageusement avoir recours à l'arrachement, car les polypes parachoanaux ont souvent un pédicule mince et qui saigne peu. Du reste, voici une indication pratique utile en l'espèce. Un polype ayant été saisi dans la profondeur, imprimez à l'instrument des mouvements antéro-postérieui's : si vous faites ainsi remuer la tête du palient, c'est (jue le pédicule est bien saisi : sectionnez. Si au contraire votre instrument se meul librement, c'est quele polype n'est que partiellement enserré : arracliez. ;..î,ii

Plusieurs séances sont habituellemeni nécessaires pour le déblayage complet des fosses nasales; elles seront espacées d'une semaine. Dans la première séance, on tâche d'enlever au moins six à huit polypes : on s'arrête p;ir crainte de syncope, quand le malade commence à présenter des signes évidents de fatigue : néanmoins, ilès la première fois, il faut s attacher a rétablir au moins partiellement la perméabilité d'une narine. i)onr (|ue le malade retire de cette séance initiale un résultat appréciable qui l'encourage à i)ersévérer. Rien entendu, on n'attatinera à la fois qu unv seule fosse nasale.

Il est CKcepUoniiel que l'hémorrhagie opératoire soit sérieuse : car le serre-nœud évite la zone hémorrhag-ipare de lacloison, ainsi que les régions riches en tissu éroctile; toutefois, il faut user de grandes précautions quand on opère au-dessus de l'extrémité postérieure du cornet inférieur ; là débouche l'artère sphéno-palatine, gros tronc nourricier de la pituitaire, dont la section occasionne des épistaxis très graves.

Quel sera le pansement consécutif? Pas de douche nasale , sauf si la fosse nasale renferme de gros caillots dont on craint la fermentation , ou si les polypes sont symptomatiques d'une sinusite qui fournit une suppuration abondante . Si l'hémorrhagie est faible, les insufflations répètes de poudre d'aristol et de sucre de lait suffisent ; si elle a été abondante et qu'on redoute son retour, on fera un tamponnement' à la gaze iodoformée , (|u'on laissera au maximum quarante-huit heures ; on lui substi tuera alors les insufllations.

l^our achever la désobstruction du nez, on se sert avec avantage, dans une dernière séance, de la pince de l-ange à anneaux coupants (fig. 3), excellent

Fig. 3. — l'ilice de Lange à anneaux coupanls.

22 l'OLYPKS MUQUHliV

instrumeiil ([ui, grâce à sa courbure double, peut èlrc manié sous le contrôle de la vue; (ille coupe, sans les arracher, les petits polypes sessibis implantés sur le cornet moyen, qu'il serait trop long et trop difficile de prendre avec l'anse froide.

2" Prévenir les récidives. — Dans un nez ainsi déblayé, les polypes, récidiveroul presque fatalement, après une période qui peut varier de plusieurs mois àquelques années. Pour prévenir, autanl que possible, ces récidives, il faut instituer un traitement beaucoup plus radical que le précédent, et qui, il i'aut l'avouer, ne donne pas toujours les résultats qu'on en attend.

Ce traitement répond à deux indications principales:

i" Supprimer la cause des polypes et guérir les sinusites qui souvent les entretiennent;

2° Détruire la muqueuse malade, qui renferme les éléments de cette repvdlulalion, pour lui substituer un tissu de cicatrice infertile.

Cette dernière indication réclame, pour être bien remplie, beaucoup de patience de la part du mfilade. Il existe deux méthodes pour la réaliser: n) l;i imitérisation ; b) le curetiafjp.

a) Cantcrisaiioii. — Elle doit être faite avec le galvanocautère; on a vu que l'anse? galvanocaustiquo. à laquelle on attribue une vertu définilivement curalive et préservatrice, n'empêche pas les récidives, puisqu'elle laisse intacte la muqueuse inlerpédiculaire.

Ce procéilé se recommande par sa facilité d'exécution : à cela il a dû de s'être tant généralisé. Il sufTirait, au dire des cla-ssiques, de cautériser le point d'insertion du pédicule sectionné; la récidive en

l'OI.YPKS ML'Qb'EUX 23

scl'ait ainsi prévenue. Oi" ces caulérisal-ions ne donnent, pas et" ([ue l'on aUend (Hajek). Elles sonl : \° imitiUH, car il est impossible de voir, et par conséqneni, d'alleindro le pédicule du polype, qui. ordinairemeni s'insère dans la région de l'hiatus semi- lunaire, inaccessible à la vue; c'est, donc tout à fait au hasard qup l'on promène le cautère dans le méal moyen; ±° ilangereuses^ car ces cautérisations aveugles provt)quent des adhérences entre les kHi-cs de l'hiatus semi-lunaire et [)euvent ainsi devenir l'origine de sinusites par rétention.

h) Cnreciasfc. — Cette méthode tend k se substituer aux cautérisalions, bien qu'elle soit d'une exécution plus ditïicile; elle prévient mieux les récidives. Toutefois, h', ciirettage n'est : 1" inoffensif ^ qu'à condition d'èlre pratiqué avec de ii'iinutieuses précautions antisepti- (pies: car il ouvre de larges voies il l'inCeclion et agit pi-incipalement sui' la l'égiou ethmoïdale, d'oi;i naissent le ]tliis ordinaireiuent les accidents naso-cérébraux ; 2" offirnce^ qu'à condition d'atleindrc toute i'é- Icnduedf! la muqueus(! nuilade.

Ce curettage se l'ait à l'aide de

curettes t'enètrées ou de cuillers

tranchantes: celles de Grunwald ^'^'i-} CurcUes na- ... . . , , . sales (te Lermn-

(I orientation variable, sontparticu- i/ez.

lièrement commodes (v. hg. 18).

P(Hir gratter tout le méal moyen, il faut employer des

curettes nnesetcoudées en baïonnette, qui s'insinuent

;>/t l'OLVI'KS MLOl i:i."X

aisément jusqu'aux lèvres de l'hiaUis (fig. \). Très commodes aussi sont les petites curettes luonlées sur tige flexible : telle est celle de Lubet-Barbon (V. fig. o2).

Une énergique cocaïnisalion est indispensaljle pour l'aire un curettage complet; trois ou quatre séances, espacées de huit à dix jours, sont nécessaires, car la douleur vive et l'hémorrhagie abondante ne permettent qu'une intervention chaque lois très courte. La curette doit agir énergiquement, jusqu'à la rencontre de l'os qui sera ruginé; si, le curettage terminé, quelques lambeaux de muqueuse pendent dans les fosses nasales, il faut les <létacher avec la pince de Lange, car leur séjour pourrait être une cause d'infection. L'hémostase réclame souvent un tamponnement à la gaze iodoformée; il est rare que celui-ci doive être renouvelé au bout de (|uarante-huit heures. A la suite du curettage, il se produit parfois des névralgies faciales vives, mais ([ui durent peu, et que quelques doses d'anlipyrine suffisent à calmer.

Si, après un curettage ainsi pratiqué avec soin, les récidives se montrent encore, on pourra essayer la résection de la tète du cornet moyen, avec le conchotome d'Hartmann ou de Krause, ou plus simplement avec l'anse chaude (v. tome I page 343) ; cette opération préliminaire met à nu la paroi externe du méat moyen, montrant une quantité de granulations polypoïdes qu'il devient dès lors aisé de curetter.

Après guérison apparente, le malade sera encore examiné au bout de deux mois : souvent, on aura alors à enlever des polypes qui avaient écliapp(î aux premières interventions. Puis, pendant plusieurs années, il devra, au moins une fois tous les

l'AI'lLLOMh;

six mois, l'aii-e cxploroi- son luiz; celle surveillance pi'oloii^éc esl iiulispensal)le pour j)ermellre d'enrayer dès son début loute nianileslalion de récidive.

PAPILLOME.

Le papillome vrai des fosses nasales esl rare, car ()n ne doit pas le confondre avec des Inmeurs nasales (|ui lui ressemblent, en parlicidiei- avec les déi^énérescences pseudo-myxomaleuses circonscrites du cornet inférieur. Au reste, ce n'est pas une tumeur, au sens réel du mot ; ce n'est qu'une hypertropliie I)apillaire de la muqueuse, résultant d'irritations locales répétées.

L'examen au spéculum montre des masses grisâtres, inùriformes ou en chou-fleur, indifTéremmenl pédiculées, saignant facilement au moindre attouchementdustylet; petites, etpartanl méconnues, ou volumineuses au point de boucher la fosse nasale. Un enchifrènement chronique, des épistaxis ou des suintements sanguins sont les seuls troubles qui les signalent aux malades. A rencontre des polypes jnn([uenx dont ils dillerenl d'ailleurs par leur aspect, les papillomesn'occupenlsouvent(|u'une fosse nasale ■cl siègent surtout dans sa i-égion inférieure : cornet et méat inférieui's, cloison, plancher.

Les papillomes du luv, constituent une lésion bénigne, ne récidivant pas ;iprès l'ablation. ïoulefois, avant d'affirmer leur diagnostic, il faut que le microscope ait prouvé qu'il ne s';igil pas dans l'espèce de végétations tuberculeuses ou syphilitiques <:iont l'aspect macroscopique esl sem])lable. II fan! aussi, par une soigneuse exploration, constater l'absence de corps étranger et de rhinolithe, qui souvent