C.Ul.LLILlïS KTIJMOÏDALKS ANTÉRIEURES

énorgiquement. Vite : parce que l'intensité des douleurs, malgré la cocaïnisalion, et l'abondance de l'hémorrhagie ne permettent qu'un grattage de quelques secondes. Énergiquement : car il faut, à chaque coup de curette, enlever une notable quantité de tissu malade pour ne pas multiplier à l'infini le nombre des séances. Au reste, la sensibilité locale diminue à mesure que le traitement avance; et c'est là un excellent signe d'amélioration.

L'hémorrhagie produite par ces manœuvres est souvent abondante. On réussit généralement à l'arrêter en appliquant bien exactement sur le point qui saigne un petit tampon d'ouate imbibée d'eau oxygénée fraîche et en l'y maintenant un quart d'heure; au bout de ce temps, l'hémostase est complète. Sur la plaie bien séchée on insuffle une épaisse couche de poudre d'aristol, qui forme croûte; puis, on ferme l'entrée de la narine avec un tampon d'ouate. Ce pansement sera répété chaque jour ; il est préférable, si la suppuration nasale n'est pas trop abondante, de s'abstenir à ce moment de lavages.

Si l'écoulement de sang ne cède pas aux moyens précéd(!nts, il est nécessaire de faire un tamponnement total serré de la fosse nasale avec de la gaze iodoformée ou salolée ; mais les accidents de rétenlion sont tellement à craindre, que ce lamponnement doit èire retiré dès le lendemain matin; et le patient, devrait revenir plus tôt s'il éprouvait des maux de tète.

Ces séances seront aussi rapprochées que possible; on se guidera sur la tolérance des malades, dont l'élat général sera dilléremincnt afiecté par ces iulcrvcntions. Résections et curettagcs peuvent être leiiiispoiir achevés quand on a pratiqué l'ouverture

158 EMrYÈMt: des cellulks ethmoïdales

aussi large que possible des cavités malades, quand toute rétention purulente a cessé, quand en aucun point le stylet ne rencontre plus de point nécrosé. 11 faut alors se borner à pratiquer d'abondantes irrigations des cavités ouvertes et à y insuffler de la poudre de dermatol ou d'aristol. Les attouchements avec la solution de nitrate d'argent à 1/20 hâtent la guérison ; mais ils ne doivent être utilisés que quand tous les séquestres ont été éliminés ; sans cela on s'exposerait à provoquer des douleurs atroces.

Une amélioration notable s'obtient souvent très vite par ce traitement bien conduit : dès qu'on a fait cesser la rétention du pus, les douleurs se calment, les troubles visuels s'atténuent, la torpeur intellectuelle disparaît.

Une guérison dédnilive, c'est-à-dire la cessation complète de toute suppuration nasale, est rare : il serait parfois nécessaire, pour l'obtenir, d'enlever l'ethmoïde tout entier. Et, même dans les cas favorables, elle ne se réalise qu'au prix d'un traitement extrêmement long, presque interminable, de sorte qu'il n'est pas rare que le patient, déjà énervé par la maladie, tombe à la suite de ces interventions répétées dans un état de neurasthénie profonde qui oblige à les suspendre. Peut-être, en présence de sujets pusillanimes, vaudrait-il mieux curetter en une séance, sous le chloroforme, toutes les cellules ethmoïdales, soit par les voies naturelles, soit après opération de Rouge. Sans prétendre assurer en une fois la guérison, cependant on aurait ainsi fait la plus grosse besogne, et la durée du traitement rhinologique consécutif en serait fort réduite.

Peu de patients accepteront une intervention aussi sérieuse, dont les résultats sont, du reste, aléa-

CELLULES ETllMOÏDALES ANTÉRIEIJHES lo9

toires. Aussi, quand, après résection et curettage, les symptnines subjectifs ont disparu, et que la suppuration ethmoïdale est réduite à peu de chose, le parti le plus sag-e est de mettre le malade en observation, pour voir si, à la longue, cette suppuration se tarira d'elle-même, ce qui s'observe. A attendre ainsi la guérison spontanée, le patient ne court aucun risque, puisque tout dauger a disparu dès que l'ouverture des cellules ethmoïdales lait cesser la rétention du pus.

2° Traitement par voie externe. — Cette mé- 'thode ne doit, en principe, être adoptée que quand il y existe un abcès orbi taire compliquant l'ethmoïdite. Cependant, comme elle est d'une exécution plus facile que le curettage par voie nasale et qu'elle permet une action plus rapide et en apparence plus radicale, quelques rhinologistes proposent d'y recourir d'emblée. Mais la défiguration qui en peut résulter et l'incertitude d'une guérison absolue, même par ce moyen — puisque, encore une fois, il est à peu près impossible d'enlever toutes les parties malades de l'ethmoïde — doivent retenir un peu ce mouvement de recul de la rhinologie vers la chirurgie extérieure.

Il y a deux manières d'aborder'par voie externe les cellules ethmoïdales.

1" Si la mppuralion est limUée aux cdluUs dhmoïdales antérimircH^ on adoptera le i)rocédé de Griinwald. Mener une incision courbe parallèlement au i)ord inférieur du sourcil, (jui commence au niveau do sa partie moyenne et se termine à mi-hauteur de l'os propre du nez ; décoller et rabattre le lambeau ; mettre à nu la paroi internede l'orbite ; aveclagouge et le maillet eflondrer doucement la moitié postérieure de l'unguis

J60 EMPYÈME DES CELLULES ETJIMOÏDALES

et entrer ainsi dans le labyrinllie elhmoïdal, qui sera soigneusemenl curellé d'avant en arrière, et dont un rétablira largement la communication avec les fosses nasales. L'opération est facile, car il n'y a pas devaisseaux importants à éviter ; un écarteur mousse suiîil à protéger le globe de l'œil. Drainage consécutif par voie nasale comme pour l'ouverture du sinus frontal.

2° Si, cas beaucoup plus fréquent, la suppuration vient à la fois du sinus frontal et des celhdes ethmoïdales antérieures, on commencera par ouvrir le sinus frontal et l'on abordera par cette voie les cellules ethmoïdales ^voir page 13S).

Il - EMPIÈME DES CELLULES ETHMOÏDALES POSTÉRIEURES.

Si, chez un malade présentant du pus dans la fente olfactive et sur la voûte du naso-pharynx, une exploration soigneuse a montré l'intégrité du sinus sphénoïdal, ou si encore, immédiatement après le lavage du sinus spliénoïdal, le pus reparaît aux mêmes endroits, il faut admettre l'existence d'un empyènu^ des cellules ethmoïdales postérieures. D'ailleurs, l'ethmoïdite postérieure peut être directemenl reconnue, lorsqu'au niveau de la queue du cornet moyen, en dégénérescence polypoïde, l'exploration au stylet révèle des surfaces osseuses dénudées.

Traitement. — Pour la traiter, il faut, qu'il y ail ou non coexistence de sphénoïdite, découvrir largemeni la région malade en réséqnant à l'anse chaude la partie postérieure du cornet nu)yen ; puis curetter avec précaution, en se rappelant les rapports intimes des cellules ethmoïdales postérieures avec la gaine du nerf optique.

KMI'YIÎMIÎS COMlîliN'KS

Même I i-ailenioiil, en somme, que pour la suppiii-alioii des cellules elhmoïdales autérieiires, plus difficile encoi-e par suite de la profondeur de la région mainde. Au reste, quand l'ethmoïde suppure, il est souventbien dilTicile de déterminer quelles sont les cellules malades; et en pratique, sans s'attarder à des distinctions anatomiques subtiles, il faut curetter, soit par voie nasale, soit par voie externe, partout où le stylet rencontre du tissu osseux dénudé.

On doit, bien entendu, en même temps que l'ethmoïdite, traiter les suppurations maxillaire, frontale ou sphénoïdale qui l'accompagnent; carprescjue toujours l'empyème ethmoïdal appartient à la catégorie des empij'emes rotiihinès.

EMPYÈMES COMBINÉS

On désigne ainsi l'association de plusieurs sinusites ; celle-ci, plus fréquente qu'on ne le croit, donne la clef de bien des insuccès thérapeutiques.

Cette association nait de deux façons : a) tantôt, au cours d'une rhinite aiguë, plusieurs sinus s'infectent en même femps; et ainsi s'expliquent les emi)yèmes combinés bilatéraux; h) tantôt, un seul sinus se prend et, consécativement^ en infecte un ou i)lnsienrs aidres. Toutes les combinaisons sont réalisables.

Rien d'ardu comme de diagnosticjuer sûrement ces associations; dans un nez (|ni suppure, il est déjà diiïicile de constater tel empyiîme; il l'est encore plus d'iiflirmer (|ne tel antre sinus est intact.

'riié(n'i(|iiemenl , il send)le que certains empyèmes puissent étni diagnostic] nés directemenl ; ainsi le lavage e\|)lorateur du sinus maxiliaii-e, ainsi la,

162 EMPYÈMES COMBINÉS

recherche des points cariés au niveau de l'elhmoïdo ou du sphénoïde, donnent un résultat positif. Mais que de graves erreurs de diagnostic peut entraîner la plus petite faute de technique !

En pratique, c'est lentement, par voie d'exclusion, en cours de traitement, que, pas à pas, on découvre une nouvelle sinusite, méconnue au début, en prenant pour guide cette règle: que, quand après ouverture large d'un sinus malade, la suppuration nasale continue, certainement il subsiste encore un autre empyème méconnu. Nousavons vu, dans les chapitres précédents, quelle est la direction adonner à ces recherches.

Traitement. — Le traitement idéal consisterait à attaquer simultanément tous les sinus malades, ce qui ne serait possible que si le diagnostic total était nettement posé d'emblée. Pour gagner du temps, on pourrait commencer, sous le chloroforme, par ouvrir et curetter, par voie externe, les sinus maxillaire et frontal; et, consécutivement, par voie nasale, on traiterait les cavités ethmoïdales ou sphénoïdales. Ou si, pour des raisons diverses, on préfère entreprendre un traitement successif, il faut commencer par soigner le sinus le plus élevé, frontal ou sphénoïdal, et terminer la cure par le traitement du sinus maxillaire, réservoir déclive du pus venu des autres cavités.

Mais, le plus souvent, ou ne peut procéder d'une façon aussi rationnelle ; on recherche une première sinusite et on la traite; et, quand on l'a guérie, la persistance de la suppuration amène à en découvrir et à en soigner une autre. Et ainsi marche le traitement, par étapes. Médecin et malade doivent faire preuve d'une persévérance extrême, car les actes