EMPYKME DU SINUS MAXILLAIRE

tous ces moyens échouent, et si les signes de l'empyème sont assez accusés pour importuner le malade, il faudra se décider à l'ouverture large du sinus par

la fosse canine.

C. — L'ouverture par le méat inférieur est un procédé qui ne peut être considéré que comme un succédané très imparfait de l'ouverture par la voie alvéolaire. Cliniquement, il n'a qu'un seul avantage : respecter l'intégrité de la denture; il n'a donc qu'une seule indication : le refus absolu du malade de se laisser arracher une molaire, cà condition, bien entendu, que toutes ses dents soient saines. Il présente plusieurs inconvénients : a) la perforation est difficile, pénible et provoque une hémorrhagie sérieuse; Z») à chaque pansement, il faut réintroduire la canule en tâtonnant, manœuvre très douloureuse ; c) enfin, les lavages ne peuvent être faits que par le médecin; de sorte qu'un malade traité par cette méthode pourrait se voir obligé de venir tous les jours chez son médecin, pendant un an etplus : ce qui n'est guère pratique, au moins pour l'un des deux.

D. — La trépanation de la fosse, ranine, qui permet une ouverture large du sinus et un traitement chirurgical complet — sans toutefois réaliser l'espoir de guérison rapide que semble faire naître son apparence rationnelle — est indiquée: a] dans tous les empyèmes fermés; b) dans les seuls empyèmes ouverts ayant résisté aux traitements précédenis, patiemment appliqués. On ne doit donc pas employer d'em])lée ce procédé chez les malades pressés de guérir, car l'opération est douloureuse et les pansements fort pénibles.

E. — Toutefois, avanl de se décider à ouvrir largement un sinus maxillaire dont aucun ti-aitementplus

KiMI'VKMK DU SINCS KRONT-kL

simple n'a encore pn Invir la suppuraLiDii. il l'aiilsoif^'neasemonl rrrherc/wj- rcriatcni-c d'un i-miii/L'inr froiiùtl ou ethmoïilal^ qui pourrait, l'infecter en y dcvcTsant incessamment le pus venu de ces cavités supérieures. Beaucoup de sinusites maxillaires reijclles ne relèvent pas d'autre cause.

F. — Quelle que soit la méthode par la([uelle ou ail ouvert le sinus maxillaire, il est indispensable de maintenir dans nn etal d'asepsie aussi parfait que possible les cavités buccale et nasale, qui communiquent avec lui :

J" par des lavages du iicz biquotidiens;

2° par Xiisage de gargnrii^mes et le uetiogage de la bouche et des dei/ts, répélé matin et soir, et après chaque repas.

L'oubli fréquent de ces deux précautions est la clef de bien des insuccès thérapeutiques.

La suppuration ilu siims frontal donne lieu à deu.v formes cliniques distinctes: 1" ['empgème ouvert, sans synqjtômes extérieurs, à manifestations intra-nasales, cjue les rhinolo^istcs sont seuls appelés à soigner; 2" ïempgè)ue. fermé, s extériorisant j^-énéraleinent du côté de l'orbite; ce dernier est relativement beaucoup plus fré(pient (|ue la forme correspondante de la sinusite maxillaire : mais, en raison de son SK'f^e et de sa tendance à s'étendre vers l'œil, il <^sl ordinairement traité par les oculistes.

L'empyè.ne ouveri nous intéresse surtout. De l""l<'sles sinusites, c'est de beaucoup la plus dillicile a diagnoj^tiquer.

Un malade se préseute . ayant du pus dans un meat

muven: „a explore d'abord le sinus maxillaire, qui esUrouvé iulacl; ou bien, le sinus maxillaire malade avant été vidé et nettoyé, le pus acontinué à paraître au même point; il faut alors soupçonner et rechercher l'existence d'un enipyème des cellules ethmoidales antérieures ou du sinus frontal. Or, si avant ou après résection de la tète du cornet moyen, le stylet promené dans le méat moyen ne rencontre pas de cloison ethmoïdale dénudée ; si, surtout, lepussemble venir de la partie toute antérieure du méat moyeu plutôt que de sa partie médiane, la suppuration du sinus frontal est probable.

Supposons, pour plus de clarté, qu'il existe un empyèine isolé du sinus frontal, ce qui est très rare, comme on le verra plus loin.

[, — Parmi les signes de présomption habituels des sinusites purulentes, rhinorrhéeunilatéral-e,cacosmie

subjective, etc., quelques-uns ont une certaine valeur : ff, la continuité de l'écoulement du pus ; en effet, l'ostium frontal étant placé à la partie la plus déclive du sinus, le pus s'écoule au fur et à mesure de sa production ; b] le siège des douleurs: a les douleurs spontanées, très variables, occupent la racine du nez, la région sus-orbitairc, la moitié du front, s'étendant parfois jusqu'au vertex; momentanément elles se calment quand le malade mouche des masses mucopurulentes, vidant ainsi son sinus; P les douleurs /^rovof/uées ont un siège constant : c'est un point doulonreux caractéristique, décelé en pressant avec le doigt (le bas en haut au niveau de l'angle supéro-interne de l'orbite. Quant à V aspect du méat moyen, avec, au milieu du pus, souvent des masses polyi»()ïdes, il est tel que dans la sinusite maxillaire ; il n'y a de ce (•("lié aucun éclaircissement à attendre. Cependant,

124 EMI'YÈMK DU SINUS FHONTAL

parfois le pus semble sourdre d'un point très limité, situé tout à fait à sa partie antérieure.

II. — Les signes de probabilité prennent ici une grande importance; c'est sur eux qu'on se fonde le plus souvent pour décider l'intervention.

Insignes fournis par la marche du pus. — Si Seuls

le sinus maxillaire et le sinus frontal s'ouvraient dans le méat moyen, tout signe qui, chez un malade ayant du pus dans ce méat, permettrait d'exclure une sinusite maxillaire, affirmerait du même coup une sinusite frontale. Mais les cellules ethmoïdales antérieures aussi s'ouvrent dans le même carrefour : donc, théoriquement, l'exclusion d'une sinusite maxillaire nous laisse hésitants entre un empyème frontal ou elhmoïdal; en pratique, heureusement, l'hésitation est moindre, car il est aujourd'hui démontré que l'ethmoïdite antérieure accompagne presque toujours la sinusite frontale (Janssen). Donc, nouspourrons presque affirmer une sinusite frontale : a) si le signe de Frjinkel est négatif, c'est-à-dire si la position renversée de la tète ne fait pas reparaître de pus dans le méat moyen préalablement détergé; à) ou si, en cas de sinusite maxillaire concomitante, immédiatement après le lavage soigneux de cette dernière cavité, le pus reparait dans le méat moyen; car, dans ce cas, certainement celui-ci vient du .système fronto-ethmoïdal, le sinus maxillaire n'ayantpas eu le temps de se remplir suffisamment pour que le pus déborde à nouveau par son orifice naturel. (Ceci montre encore une fois que le médecin, à la recherche d'une sinusilc, doit toujours commencer par explorer le sinus maxillaire).

D'autre part, quand on hésite entre une sinusite maxillair(> ou une sinusite frontale, le tamponnement

explorateur du méat moyen. (Grïmwald) est un assez bon moyen de sorliv d'embarras. Après avoir soigneusement nettoyé la fosse nasale, on introduit un tampon d'ouate dans le méat moyen et on ly tasse de façon à obturer complètement l'hiatus semilunaire ; suivant l'abondance de la suppuration, on 1 y laisse plusieurs minutes ou quelques heures. Le tampon est ensuite retiré avec précaution ; selon que le pus a coulé sur sa partie antérieure ou s'est collecté sur sa partie postérieure, on incline à admettre qu'il vient du sinus frontal ou du sinus maxillaire ; et parfois deux taches de pus séparées, n'ayant ni la même couleur ni la même odeur, donnent à penser à la coexistence des deux sinusites.

Il y a encore lieu de tenir compte de la quantité du pus qui s'écoule, celle-ci étant généralement proportionnée à la grandeur de la cavité qui le secrète ; si le pus, même situé à la partie tout antérieure du méat moyen, se dessèche en croûte, c'est qu'il est fort peu abondant; il est donc probable qu'il vient d'une cavité très petite, d'une cellule ethmoïdale plutôt que du sinus frontal.

2° Signes fourais par l'éelairagc par transparence. — d" L'un, négatif, a une grande valeur : c'est la constatation de la transparence normale du sinus maxillaire éclairé par le procédé de Heryng.

2° L'autre, positif, est plus infidèle: c'est la recherche du défaut de transparence du sinus frontal par \ç, promlè de Vohmi. Dans une chambre obscure, le malade ayant les yeux fermés, on porte aussi profondément que possible derrière l'arcade orbitaire, au niveau de l'angle supéro-iuterne de l'orbite, une lampe à incandescence (lig. 14) engainéc d'un manchon de caoutchouc mou qui rend l'examen peu

126 lîMl'VÈME LU' SINUS KKO.NTAL

douloureux; et on appuie CorLeuienl. dirigeant la lumière en haut el en arrière. A l'élal normal, la région du sinns Ironlal s'éclaire d'une lueur difl'iisc dépassant un peu la ligne médiane ; si le sinus Ironlal est ])lein de pus, celte région doit demeurei- obscure.

Fig. i't. — Lampe de \ oliseii pour l'éc/nirar/e par Iranapareiice dit sinus frontal.

Ce signe aune valeur nulle, s'il ne montre qu'une inégalité de transparence entre les deux côtés, les sinus frontaux étant toujours irès asymétriques; il n'a qu'une valeur relative, si le côlé incriminé se montre très clairon tout à l'ait ol)scur, car, comme il s'agit ici plutôt d'une /;m-illuminalion que d'une lrans-illumination,les rayons lumineux peuvent être conduits ou intercei^tés par les téguments. Néanmoins, le signe de Volisen, quand il est posilif, est un bon ap|)oint appoi-té à un diagiu)stic déjà probable.

m. — [,os signes de certitude UKuniiuMit ici : d ('Si impossible (|«. faire la preuve direct.» de l'origiiie (In pus.

EMPYliMli DU SINUS FRONTAL 1'^^

1" La ponction explonih-iceesl iiTéalisable ; a) l'aile parvoie externe, à travers la paroi inférieure, qui est la plus mince, elle expose presque à coup sûr le malade à un phlegmon de l'orbite ; car elle laisserait, au point déclive de la cavité, un orifice qui permettrait au pus de fuser dans le tissu cellulaire orbitaire; h) faite par voie nasale, presque à l'aveugle, elle est plus dangereuse encore, et fait courir au patient le risque d'une méningite purulente, car une déviation de (luelques millimètres peut faire pénétrer le trocart dans ia cavité crânienne.

2° Le lavar/e explorateur par l'orifice naturel fournit peu de résultats : a) parce que, dans beaucoup de cas, il ne peut être pratiqué ; b) parce que, même quand l'injection ramène du pus, il est impossible de savoir si celui-ci vient du sinus frontal ou d'une cellule ethmoïdale. Le lavage est tout au plus une méthode Ihérapeutique dans certains cas favorables.

[V. — En résumé, le diagnostic de Vempi/ème ouvert du sinus frontal se fera surtout par exclusion. Et l'on sera en droit d'entreprendre le traitement de la cavité frontale malade chez un sujet suspect d'une sinusite du groupe antérieur, dans deux cas bien nets: «)si le sinus maxillaire est sain; l>) ou bien si, le sinus maxillaire suppurant, le lavage de ce sinus ne suiïit pas à supprimer momentanément le pus du méat moyen, ni sa guérison à l'en faire dispai-aitre définitivement : à condition que, dans ces deux cas, l'exploration soigneuse des cellules ethnioïdales antérieures, faite avec le stylet, n'y ait pas révélé d'altérations.

\:mpi/hn'i/i}rnié a des signes beaucoup plus n(>lset ne peut être c()nfondu(|u'aveclesalTecti()ns de l'orbite; car, sous la pression du pus accumulé, la paroi la jibis

empyi'':me du sinus kro.ntal

mince du sinus IVonLal, sa paroi orbilaire, cède la première. Parfois primitif et à marche aiguë, le plus souvent il se développe secondairement et lentement, au cours d'une sinusite frontale ouverte, à la suite de l'obstruction accidentelle du canal naso-fronlal. 11 s'annonce par une douleur vive, intermittente, au lieu d'élection. Puis, la paroi sinusale cédant, un abcès apparaît dans l'angle supéro-interne de l'orbite, amenant du gonflement de la paupière supérieure avec ptosis, refoulant l'œil en bas et en dehors, causant de la diplopie sans modifier l'acuité visuelle ; spontanément, après une durée des plus variables, l'abcès sinusal s'ouvre à la peau, laissant persister une interminable fistule, due à la rigidité des parois suiipurantes qui ne peuvent s'accoler.

Parmi les diverses aflfectionspérioculaires, la carie de l'orbite surtout peut simuler l'empyème frontal fermé ; mais, à l'inverse de la sinusite frontale, cette carie se montre plutôt chez l'enfant que chez l'adulte, et donne lieu à une fistule sise dans la région orbitomalaire.

V. — Le pronostic de la sinusite frontale est assez sérieux pour autoriser un traitement énergique : car, s d est livré à lui-même, sa durée est indéterminée; c est indéfiniment que le malade est condamné aux ennuis d'une suppuration nasale souvent fétide, avec douleurs et troubles visuels, et qu'il est exposé aux dangers incessants de lafermelure inopinéede l'empyèmc et de son ouverture consécutive dans l'orbite ou dans le crâne.

1-e traitement en est malheureusement long, pénible, incertain ; car on a, le plus souvent, à soigner des sinusites frontales déjà anciennes et entretenues par des médications irrationnelles : presque toujours

la banale douche nasale a été prescrite et prise pendant de longs mois; que de temps a été ainsi perdu!

Traitement. - Deux indications dirigent le traitement de la sinusite frontale :

a] Rétablir la perméabilité du canal naso-frontal pour favoriser l'élimination du pus contenu dans le sinus ; c'est ce cpie se propose le traitement préliminaire ;

i) Modifier la muqueuse sinusale et tarir la source du pus : ceci est l'indication capitale à laquelle répondent : soit les îava[/es et pansements par voie naturelle soit V ouverture large du sinus fxir voie externe.

1° — Le traitement préliminaire comporte deux actes opératoires: 1" le curetlage de l'infundibulum; 2° la résection de la tête du cornet moyen.

-io carettage de rinfuudibuiniu. — Avant de l'entreprendre, il faut d'abord déblayer, avec le serrenœud, le méat moyen des polypes qui peuvent l'obstruer ; puis, par un cathétérisme préalable du sinus frontal fait avec un stylet mou, se renseigner sur la direction du chemin à suivre et sur la courbure individuelle à donner aux instruments. Le curettage, toujours très douloureux, doit être précédé d'une cocaïnisation énergique faite en introduisant un porte-ouate très haut dans l'infundibulum et en l'y laissant une dizaine de minutes. On l'exécute ordinairement avec les curettes de Griinwald, qui, de forme et de direction variables, répondent Irèsbien au but visé ; toutefois, la petite curette de Lubet-Barbon, (fig. 51) k tige malléable, pénètre plus facilement jusqu'à l'ostium frontal. Après l'avoir diversement courbée suivant les cas, on pousse cette curette dans la direction du sinus, indiquée

pat' un caLhélérisme antérieur, et on lui impi-inic avec précaution un niouvoment de va-el-vienl. Cette manœuvre doit être 'conduite rapidement: car une liémorrliagie profuse masque immédiatement le cliamp opératoire. On achève la séance en écouvillonnant le trajet curette avec un slviei garni d'une mèche de gaze iodoformée, ou d'un tampon d'ouate imbibé de chlorure de zinc à 1/10. Comme pansement : insufflation de poudre d'aristol, ou tamponnement à la gaze iodoformée, si on craint une hémorrhagie.

Plusieurs cureltages, espacés de quelques jours, sont, le plus souvent, nécessaires pour déblayer le canal naso-frontal.Ce nettoyage préalable, d'une durée d'une à trois semaines, ne doit être tenu pour terminé que quand le pus sort aisément du sinus. Dans quelques cas, il sufht à lui seul à faire cesser tous les symptômes pénibles et même à amener la guérison de la sinusite frontale, en assurant au pus une voie d'écoulement facile.

S» Résection de la tète dn cornet moyen. — Très souvent, non pas toujours, cependant, le cornel. moyen, par son volume ou sa situation, interdit aux instruments l'accès de l'infundibulum. Il faut alors, avant toute autre intervention, réséquer sa partie antérieure : sinon le traitement de l'empyème frontal sera illusoire. Cette résection se feraavecl'anse gai vanocaus tique (V. lome I, page SiS) très préférable aux pinces deGriinwald ou au conchotome d'Hartmann,qui sont diirici les à manœuvrer et exposent àu ne liémoi-rliagie abondante. Le méat moyen et l'infundibulum, mis ainsi à découvert, se montrent souveni remplis de granulations polypoVdes, jusquelà méconnues ; et d est facile d'en faire un curcltage eiricace.

KMl'VÈMK UU SINUS I RONTAL 131

Lavages et pansements par voie naturelle. L.,rs.,uequekiues semaines de ce Irailemeal préalable en ont ainsi facililé raccès,il faut essayer de son- ,lorrori(ice natui-cl du sinus,pour y pousser par cette, voie des lavases et des injections modificatnces.Mais ce mode de traitement est très infidèle à cause c e a difliculté ducalliétérisme du sinus frontal. Cette diUiculté est due : a) à la déviation ou à la déformai ion du cornet moyen, d'où indication de le réséqner : b) au rétrécissement du c^nal naso-frontal par une cellule ethmoïdale (bulle frontale) qui s'interpose entre l'infundibulum et le plancher du sinus; c) au siège variable de l'ostium frontal. C'est un exclusivisme irrationnel que d'affirmer qu'on peut toujours ou qu'on ne peut jamais cathétériser le sinus frontal par voie nasale : car tout dépend de l'arclutecture très vai-iable du méat moyen. Chez certains sujets, il est très aisé de sonder le sinus frontal : c'est lorsque ce sinus s'ouvre directement dans le méat moyen. Chez d'autres, ce cathétérisme est à peu près impossible : c'est lorsque le sinus s'ouvre dans l'infundibulum, on encore quand, disposition fréquente, le canal naso-frontal se dirige d'arrière en avant; de sorte c[ue ce n'est qu'environ dans un cas sur cinq que ce cathétérisme peut être exécuté, il est vrai que le cathétérisme d'un sinus qui suppure est plusfacile ({ue celui d'un sinus normal : a) parce que le canal naso-frontal s'est alors élargi; h) et parce que le travail de suppuration a pu établir, entre le sinus et le méat moyen, une communication anormale facilement accessible. Toutefois, même facilité par la résection de la tête du cornet moyon, le cathétérisme du sinus frontal n'est réalisable que chez un petit nombre de malades.

132 EMPYÈME nu Sl.Vas l'KONTAL

Diverses soudes, d'ailleurs fort analogues entre elles, ont été imaginées pour le calhélérisrae du sinus frontal. La eanule d'Hartmaun (lig. IS) est très commode. Elle ditrère de celle qui est employée pour laver le sinus maxillaire, en ce que son extrémité présente, dans le plan vertical, une courbure en quart de cercle d'une hauteur de trois centimètres. Son diamètre extérieur doit avoir un millimètre et demi; les canules de un miîiimètre ne débitent pas assez de liquide; celles de deux millimètres peuvent être employées plus tard quand des cathétérismes

Pig. la. — Canule de Hartmann pour laver le sinus frontal

par le nez.

répétés ont élargi le canal naso-frontal. Une même canule peut servir pour les sinus frontaux droit et gauche.

On prend les mêmes dispositions générales que pour le lavage analogue du sinus maxillaire. Après une cocaïnisalion énergique du méat moyen, on conduit le bec de la canule dans cet espace, immédiatement en dehors de l'opercule; on le pousse d'abord directement en haut, puis en haut et en avant, en imprimant à la main, qui lieut lo téton de la canule, un mouvement en quart d(> cercle dirigé de haut en bas et d'avant en ai-rière, exactement en sens inverse de celui qu'on décrit pour introduire une sonde aryngumne; il faut, ce faisant, porter légèrement le becd(!iacanulo en deliors, inclinaison que facilite

beaucoup la réseclion pr('alal)lc' de la lèLe tlu cornol, moveu; el, après quelques làLonuemenls, on pénèLn; (laus le sinus IVoQtal. Deux faules, commises souvent par les déi)ulants, fouL faire Fausse roule : a) ou clierclie l'oslium frontal trop en avant, alors qu'il est situé beaucoup plus en ai-rière qu'on ne le croit géaéralemeat : b) ou on abaisse trop tôt la main, et on fait ainsi entrer le bec de la canule dans la bulle froidale (cellule ethmoïdale qui se trouve sur le plan- <-her du sinus.)

On est en droit de supposer qu'on est parvenu dans le sinus frontal quand la canule s'est enfoucée dans le méat moyen d'une lonf;ueur d'au moins cin(] centimètres, mesurée ii partir de l'enli-ée des narines; (juand on a l'impression que son ])ec a franchi un délilé et a pénétré dans une caviti- li- .bre : el cnliu, quainl pendant le lavage, fait avec un li(fuide froid, le malade a la, sensation d'un coui-aul d'eau ai-rivant dans h; l'i-oni.

Néanmoins, aucun signe ne licrmet de reconnailriî avec certitude si la canule apétu;-

Ire daus \v. sinus Irontal ou J^cAiio//.- pour laoev le dans une ('(dlide (ithmoïdale sinus fronïal par le nez. antérieure.

Mais il n'est pas nécessaire, pour Uiver un sinus frontal, que la canule pénètre dans sa cavité ;il suflit

rObSES iNASALES — T. U. 8

134 EMPyÈME DU SINUS FRONTAL

qu'elle se place à l'oriflce iiilërieur du canal nasofrontal. La leclinique esL alors beaiicoiip plus simple,grâce à remploi de la canule de LicliLwilz (fig. 16), dont le bec, très court, est coudé à angle droit.

Une fois la canule en place, on injecte dans le sinus frontal, à l'aide d'une seringue anglaise, comme on le fait pour le sinus maxillaire, une solution tiède d'acide borique à 3/100 ou d'acide pliénique à 1/200, jusqu'à ce que le liquide ressorte clair; puis, on sèche le sinus en y donnant plusieurs douches d'air, et on termine le pansement en y projetant une fine poudre antiseptique, iodoforme ou aristol. Ce traitement, répété tous les jours, fait très rapidement disparaître les douleurs frontales et amène parfois la guérison dans les cas peu anciens. Dans les formes plus rebelles, on essaie de faire tous les deux jours dans le sinus une injection avec une solution de nitrate d'argent à 1/20 (Hajek) ; ou encore d'y porter directement de la pyoctanine fondue sur un stylet ( Choie wa).

Malheureusement, cet essai de traitement par les voies naturelles reste presque toujours sans effet : t() parce que, chez beaucoup de malades, il est impossible d'atteindre ainsi le sinus frontal; Z*, parce que la voie interne, même quand elle est facilement accessible, ne permet que des irrigations,, alors que l'ancienneté des lésions réclame le curettage.

Pour supprimer ces difiicultés, Schaffcr a proposé de trépaner et de cureftcr le sinus frontal 2)ar la voie nasale. Une sonde mousse et résistante serait dirigée verticalement dans la fente olfactive entre la cloison et la tête du cornet moyen; elle viendrait se heurter contre le plancher du sinus, formé d'une mince lamelle osseuse, la briserait et pénétrerait par effrac-

EMTYKME ULI SINUS FRONTAL Idb

lion dansla cavilé; une cuiller li-anchante serait ensuite introduite par cette voie directe et facile. Mais comme il peut arriver que la sonde traverse la lame criblée defethmoïde et pénètre dans le crâne, ce procédé doit être tenu pour extrêmement dangereux et condamné sans appel.

Lorsqu'on se décide à onvrir le sinus frontal, c'est toujours par voie externe qu'il faut l'aborder : par là, la trépanation est sans danger et le curettage, efficace.

3" Ouverture du sinus par voie externe. — Bien qne ce soit le procédé le plus rapide et le plus efficace pour guérir une sinusite frontale ancienne, la trépanation du sinus frontal ne doit pas être systématiquement appliquée d'emblée à tous les cas, suivant le désir de quelques chirurgiens, car elle risque de laisser subsister une défiguration disgracieuse, sans donner l'absolue certitude de laguérison. D'ailleurs, il importe de distinguer deux cas.

1" Dans l'empyème fermé, à manifestations orbitaires, il faut toujours trépaner; et il faut le faire de bonne heure, dès qu'apparaîtle déplacement du globe oculaire. Attendre que l'abcès orbitaire se soit formé c'est peut-être donner au pus le temps de pénétrer dans le crâne; â plus forte raison, s'il y a fistulation.

2° Dans l'empyème ouvert, à manifestations purement nasales, il ne faut trépaner que : a) quand le traitement, patiemment institué par la voie naturelle, a échoué ; b] quand la disposition du canal nasofrontal rend ce traitement inapplicable. Et même, si, sans obtenir la cessation de la suppuration, le traitement intrn-nasal a fait disparaître les maux de tête, les vertiges qui tourmentaient le malade, on peu! boriier là son intervention.

Deux desparoisdu siluis sonUiccessibles :a)\aparo/ orbitnire; b] \<i paroi frontale.

a) V ouverture 2>ar la paroi orUtaire est mauvaise: elle rend très diiricile le calliélérisuie rétrograde du canal naso-frontal ; elle est indiquée seulement si un abcès ou une fistule orbitaires imposent cette voie au chirurgien. De plus, effondrant le planclujr du sinus, elle laisse après elle une cicatrice disgracieuse : il persiste, au-dessus de l'œil, un trou profond, qui donne l'impression d'un orbite de tète de mort.

b) L'ouverture par la paroi frontale, qui donne un Tacile accès dans le sinus, doit être préférée.

Le lieu d'élection de la trépanation est le point le plus déclive de la paroi antérieure du sinus, immédiatement au-dessus et en dehors de la racine du nez. Mais le procédé classique, tel qu'il est pratiqué encore par les oculistes, qui consiste à curetter le sinus par une brèche étroite faite à sa paroi antérieure, est presque toujours iusutlisant : il ne permet pas un nettoyage complet de la cavité sinusale,et laisse, le plus souvent, à sa suite une fistule fronto-orbitaire. Aussi vaut-il mieux d'emblée faire une opération plus radicale, un véritable Esllajiderdu sinus; et, de même que cette dernière intervention guérit la pleurésie purulente, en permettant à la paroi thoraci(jue, assouplie par la résection des côtes, de venir an contact du pounu)n rétracté et d'effacer la cavité pleurale, de même, en abattant toute la paroi osseuse antérieure du sinus frontal, on permet anx parties molles de venir s'appliquer sur la paroi i)()sléri(Mire : on sMiq)rime délinitivement h- sinus IV,. niai el. par suite, les sinusites frontales de récidive iKuhnt, Luc .

EMPYKME DU SINUS FRONTAL lû^

Voici quelle est la technique de ce procédé opératoire.

On mène une incision courbe immédiatement audessus de la moitié interne du sourcil, préalablement rasé: l'échancrure sus-orbitaire en marque la limite externe. De la partie interne de cette incision en part une seconde, qui monte verticalement sur le front dans une étendue de deux centimètres, un peu sur le côté de la ligne médiane, de façon que la cicatrice en soit masquée plus lard par les plis verticaux produits par la contraction des muscles sourciciliers. On décolle avec soin ce lambeau et on refoule le périosle pour bien mettre à nu la paroi antérieure du sinus frontal. L'hémorrhagie est insignifiante : mais il faut ménager le nerf frontal interne et l'artèi-e qui l'accompagne ; le faisceau vasculonerveux doit être rejeté en dehors, en évitant de placer l'écarteur directement sur le nerf, car il en résulterait une névrite traumatique qui laisserait à sa suite des névralgies frontales vives et prolongées.

L'os est alors attaqué avec la gouge et le maillet, immédiatement au-dessus de la racine du nez ; en quatre coups, on délimite une rondelle osseuse qu'on enlève aisément. Parfois, on a ainsi ouvert la cavité sinusale ; d'autres lois, l'osenlevé, onse trouve en présence d'une membrane gris rougeàtre, qui est la muqueuse sinusale épaissie, mais qui pourrait également bien être la dure-mère, si le sinus frontal manquait : mais la dure-mère est plus pâle, a des battements et fait hernie, tandis que la muqueuse, plus molle, se laisse aisément déprimer au stylet; il est l'are qu'elle soit pulsatile.

La muqueuse sinusale étant ainsi reconnue, on rincis(! : le pus fait issue, souvent peu abondant et

138 EMPVKME DU StNUS KHO.NTAL

pei-clii au milieu d'une masse de foiigosilés qui comblent la cavilé malade. On inlroduil alors dans le sinus un sLyleL tlexible coudé, pour s'orienler : d'abord, il faut savoir si on est Jjien entré dans le sinus du côté malade, car, en raison de la fréquence des malformations de la cloison inter-sinusale qui rarement se trouve sur la ligne médiane, on pourrait avoir pénétré dans le sinus sain; puis, il faut apprécier exactement l'étendue du sinus malade et explorer tous les prolongements, parfois étendus, qu'il peut présenter.

Alors, soit avec une pince coupante, soit avec la gouge et le maillet, mais, dans ce cas, en s'aidant d'un protecteur qui garantit la paroi profonde contre leséchappées, on résèque toute la paroi antérieure du sinus frontal, en ayant soin de bien atteindre la limite delacavité etde ne pointlaisserà sa périphérie de rebord formant gouttière. Quelques précautions sont à prendre pendant ce temps de l'opération : prendre garde d'entamer la cloison inter-sinusale dont la perforation accidentelle pourrait amener l'infection de l'autre sinus ; et respecter le bord orlutaire qui doit demeurer intact, si l'on veut éviter une hideuse dépression cicatricielle.

La cavité sinusale étant ainsi ouverte, deux indications se posent : cureiter sou/neuseinent le sinus: ce curettage réclame le plus grand soin; toute la mu- ([ueuse malade doit être enlevée jusqu'à ce que les parois osseuses soient partout mises à nu ; la cu- '■otto doit pénétrer dans toutes les anfractuosilés, <lans les angles du sinus, où on risque de laisser desfongosités (jui entretiendraient la suppuration; If grattage sera surtout minutieusenjent pratiqué au pourtour de l'orilice supérieur du canal naso-frontaJ

el dans ce canal lui-même, de liaut en bas: c'est ià le moment le plus important de l'opération (Ripault). Après ({uoi , toute la surface ainsi curetlée sera frottée avec un tampon il'ouate imbibé de chlorure de zinc à 1/5; Z»j rétahlir la peiinéahilUé du canal nasofrontal : condition indispensable pour éviter la persistance d'une fistule frontale, et qu'il n'est malheureusement pas toujours lacile de réaliser. Si cet orilice est normalement assez large, il suffira, après avoir frotté ses parois au chlorure de zinc, d'y pousser la sonde courbe de Panas qu'on dirige en bas, en avant et en dedans, jusqu'à ce qu'elle ressorte par l'entrée lie la narine, et de ramener avec elle un drain de caoutchouc aussi gros que possible et perforé de trous multiples. Mais, si ce canal est trop étroit pour assurer le facile drainage du sinus, il peut être utile d'établir une communication plus large avec les fosses nasales. Pour cela, il suffit de deux ou trois coups de gouge appliqués perpendiculairement au plancher du sinus, le plus hjin possible de sa partie antérieure (Luc) ; on évitera aussi de se porter trop en dehors, ce qui exposerait à pénétrer dans l'orbite.

L'hémorrhagie produite par le curettage du sinus frontal est beaucoup moins abondante que celle que provoque le grattage du sinus maxillaire. Du reste, on [leut, au moins pendant la première partie de l'opération, prévenir la chute du sang dans les voies aériennes en pratiquant un tamponnement provisoire du canal naso-frontal.

La plaie est alors soigneusement suturée, en ne laissant à sa partie interne qu'un petit orifice, donnant passage à l'extrémité supérieure! du drain, (|u'on y maintient fixée avec une épingle : sinon, le malade pourrait l'enlever en tirant sursonl)oul inférieur, et

le succès de l'opéralion serai L compromis. On applique par-dessus une couche de gaze iodoformée, maintenue par un pansement compressif qui assure le contact intime du lambeau périostique avec la paroi postérieure du sinus. S'il n'ya ni fièvre ni douleur, le pansement est laissé en place pendant quatre ou cinq jours. On le renouvelle alors tous les trois jours ; chaque fois, on pratique par l'orifice supérieur du drain une injection antiseptique faible; si elle ne ramène pas de pus, on n'insiste pas et on remet un pansement sec. Si, au contraire, la suppuration est abondante, il faut pratiquer chaque jour une grande irrigation; et si, malgré cela, l'écoulement de pus ne tend pas à diminuer, il sera indiqué de pousser dans le sinus des injections de chlorure de zinc à 1/20, en faisant pencher la tête du côté malade pour éviter la chute du liquide dans le nez. Bien entendu chaque pansement doit être précédé d'un lavage soigneux des fosses nasales, afin de ne pas attribuer au sinus une suppuration venue du nez. D'ailleurs, pendant tout le temps du traitement, une antisepsie scrupuleuse du nez et de la bouche est de rigueur.

Le drain ne doit être retiré que quand la suppuralion sinusale a cessé depuis une semaine. Très rapidement alors, la plaie frontale se ferme, ne laissant à sa suite qu'une cicatrice fort peu visible, et non point cotte dépression profonde qu'on s'attendrait à rencontrer après l'etiondi-ement total de la paroi antérieure du sinus. Quelques injections inlra-nasales, faites dans hi partie antérieure du méat moyen avec une canule appropriée, achèvent la guérison: celle-ci demande un ou deux mois pour être complète.

Mais lorsque, ce qui est fréquent, il existe une imrticipfdion des cellules ithmouhdes antérieures au pro-

KMPYKJIE DU SINUS SPII l^iNdÏDA L 141

cessas morbide, la trépanation du siinis frontal devient insutrisante et demeure vouée à un insuccès certain (Janssen). Il faut alors la compléter par un curettat^e des cellules ethmoïdales. fait par la même voie, et par l'établissement d'une larj:;e communicatiou entre le système ethmoïdo-frontal et la fosse nasale.

Enfin, on n'oubliera pas que la sinusite frontale s'accompagne très souvciil d'une ^'musife maxillahr (Zuckerkandl) : et que le traitement qui vise à tarir la suppuration nasale, doit tenir compte de cette coexistence. D'ailleurs, il n'est pas rare qu'une suppuration déjà ancienne du sinus maxillaire, antérieurement traitée en vain par les moyens ordinaires, cesse dès le moment où l'on a procédé au curettage du sinus frontal : en pareil cas, l'antre d'Higbmore jouait seulement le rcMe de réservoir, recueillant le pus ([ui y était déversé par le canal naso-frontal et la gouttière de l'apophyse unci forme.

EMPYÈME DU SINUS SPHÉNOÏDAL.

Avant que Berger et SchiiQ'er nous en aient l'écemment appris la route, le sinus s[)iiénoïdal était considéré coinmeinaccessible; nesacliant ni diagnostif[uer ni traiter ses lésions, nous nous bornions à les méconnaître.

Or, aiguë ou chronique, la sinusite spliénoïdale n'est pas rare ; rares seulement en sont les cas diagnoslifiués. Car, sise sur la frontière naso-phai-yngienne, la sphénoïdite, en déversaid. son pus dans ces deux cavités, expose le médecin à doux séries d'erreurs de diagnostic. Et sa détermination exacte est d'aulaiil plus dilficile que, le plus souvent, cette afl'ec lion

EMPYÈME DU SINUS SPHÉNOÏDAL

s'associe à l'empyème d'un ou de plusieurs autres sinus. Aussi, n'csL-ce (ju'après plusieurs semainesd'une observai ion suivie, qu'on peut, en général, affirmer •l'exisLence d'une suppuration sphénoïdale.

Supposons, pour plus de clarté, le cas typique, mais rare, d'un empyème ouvert isolé du sinus sphénoïdal: empyème presque toujours unilatéral.

Un malade se présente ayant du pus ou plutôt des croûtes purulentes dans la fente olfactive et sur la voûte du naso-pliarynx. D'une part, toute affection nasale pouvant ainsi localiser la suppuration (syphilis, etc.) doit être éliminée. D'autre part, on peut mettre hors de cause une lésion primitive de la voûte naso-pharyngienne, car la rhinoscopie postérieure fait constater l'origine intra-nasale des sécrétions qui s'y étalent. Il faut alors supposer l'existence de l'empyème d'un sinus du groupe postérieur (sinus sphénoïdal et cellules ethmoïdales postérieuresi ; et c'est la sinusite sphénoïdale qu'il faut d'abiu-d rechercher.

I- — Certains signes de présomption mérilent attention; ce sont: «) des do ideiirs spontanées^ plutôt gravatives que lancinantes, occupant le centre de la tête; le patient a peine à les localiser, les éprouvant au fond des yeux où à la région occipitale, ces points étant d'ailleurs plutôt des lieux d'extériorisatiou que des sièges de perception vraie: b] des troubles oculaires^ larmoiement, photophobic, amhlyobie, cependant beaucoup moins accusés ici que dans le cas de tumeui' du sinus sphénoïdal. De plus, il l'aut savoir (juc la siinisit(^ sphénoïdale, par irritation du ganglion spliéno-palalin sis dans son voisinage, peut déterminer de vives douleurs sous-orbitaires, qui font croire à (ortù une sinusite maxillaire.

EMl'YÈME nu SINUS SPEÉNOÏDAL 143

II. — Le meilleur signe de probabilité est IV)urni pai- le siège et la marche du pus. La sécrélion punilenLe se montre : o) àla rhinosco])ie antérieure : entre lacloison et le cornet moyen, d'un côté; i) à larhinoscopie postérieure : sur l'extrémité postérieure des cornets supérieuret moyen d'un côté, puis sur toute lalargeur de la voûte du naso-pharynx, où elle s'étale fusant même jusqu'à la partie postérieure du pharynx buccal. Cette sécrétion a un caractère particulier: le pus, étant peu abondant, se dessèche en croûtes; et ces croûtes st)nt fétideset généralement brunâtres, noircies même par du sang, attendu qu'il existe souvent une carie des parois du sinus. Donc, c'est le plus souvent derrière le masque d'une pharyngite sèche qu'il faut dépister la sphénoïdite.

Les lésions localisées delà muqueuse de la fente olfactive (analogues aux lésions du méat moyen dans les sinusites antérieures) ont peu de valeur séméiologique ; ce sont : a) un bourrelet muqueiix, du à la projection en bas et en avant du sinus sphénoïdal, se montre, mais seulement pour les cas aigus, dans le sillon qui sépare le cornet moyen de la cloison (Schall'er); ù) des polypes muqneux paraissent à ce niveau, s'il y a coexistence, d'ailleurs habituelle, d'une ethmoïdite p 0 s té r ie ur e ( Gr U n wald ) .

m. — Le seul signe de certitude, la constatation du pus dans le sinus sphénoïdal, n'est pas au-dessus de nos moyens de diagnostic.

1" Dans une fosse nasale très large, dont le cornet moyen estatrophié, onpeut voir le pus sortir deVostium spliénoïdal. Mais cela est exceptionnel : a) à cause du siège de cet orifice, qui s'ouvre à la partie la plus élevée du récessus sphéno-ethmoïdal, au-dessus de l'extrémité postérieure du cornet moyen; l)) à cause

i:mi'Vi:ml; du sinus simii:.\oiijal

<lt' sa forme; une valvule, l'ormée d'un repli di' lu iniKiueuse, le uiasque en f>énéral.

2° On peut essayer de m- Ihètérisor le simcs par son oriliee uaLurel ; mais cet orilice esl. le plus souvenl imp(jssible à trouver, même si la roule esl élargie par une réseclion préalable du corne l moyen. On se serl d'un slylel ou d'une canule droile de dix cenLimèlres de longueur, légèremenl recourbé en bas à angle oblus, à un centimètre de son extrémité (lig. 17).

La muqueuse ayant été énei-giquement cocaïnisée, on pousse le stylet obliquemenl en haut et en arrière, le long de la cloison; on pénèiro dans la i'enle olfaclive, en croisant le bord inl'éi'ieur du coriu4 moyen en son milieu, el ou avance ainsi juscju'à la rencontre du corps du sphénoïde. Abaissant aloi's la main, on cherche en là- Fig. 17. — Canule, le 1. ici, I- [onnant l'oslium spliénoïdal;

i,nl: poni- lave,' le sinus ,

sphénoidal. il ce moment, la sonde

doit avoir pénétré dans le nez d'une longueur de 7 à 8 centimètres, comptés à l>artir du l)ord postérieur de l'orilice narinal.

Dans les cas favorables, on cmlre dans la cavité du sinus, où, s'il y a empyème, on sont souvent une

EMPYÈME nu SIiM;S Sl'IlKiNHÏIIAL

siii-race osseuse nécrosée. Dès que la sonde esl retirée, le malade mouche une pelile masse de pus l'élide, dressent une allénualion momenlan.ée de ses douleurs de lèle.

H" Mais il esl plus aisé de po/irfioniier la paroi aniéripvre du smiis sphénoïdal à l'aide d'un mince Irocart, conduit de la même façon que le stylet, et de pratiquer ainsi soit une aspiralion du pus avec une sering,ue, soit un lavage explorateur. Nous allons voir l'innocuité de cette manœuvre à propos du traitenienl.

Traitement. — On ose maintenant traiter les affections du sinus sphénoïdal : on n'est plus arrêté par lechimérique danger d'aborder cette région, certainement beaucoup moinspérilleuse que le sinus frontal, ou même que le sinus maxillaire; et on se décide à combattre l'empyème sphénoïdal qui, très rarement il est vrai, menace l'encéphale, étant séparé de lui [)ar un plan osseux très épais, mais qui empoisonne l'existence par des symptômes pénibles et peut compromettre la vue. An reste, ce traitementeslefficace : car. quoique les suppurations sphénoïdales datent généralement de plusieurs années quand le rhinologiste commence à les soigner, cependant il suffît de quel([ues mois, de quelques semaines parfois i(jriinwald) pour les tarir.

I)(!ux v(nes ont été proposées pour aborder le sinus sphénoïdal : la voie bucco-pliai-yngée, la voie nasale. l-aquell(! faut-il choisir?

Ou ne doit pas choisir la voie bucco-phar//nf/ée : " parce qu'il faut employer dans ce cas un instrument coude, avec lequel on a beaucoup moins d'adresse et • le force qu'en se servant d'un instrument droit;

|)arceque la paroi inférieure ou pharyngée du sinus

l'OSSKS NASALE.S — T. U. IJ

146 E.MI'VKMIC DU SlNl-S S1-11KN0Ï1)AL

osl noLablenienl plus épaisse que sa paroi aulérieur.. ou nasale; r) parce que si le sinus sphénoïdal csl petit, on risque de pénétrer en arrière dans 1 apophyse basilaire.

Au contraire, la voie nasale donnetoute facilite : car un instrument, poussé obliquement comme il a été ditplushaut,pénètre presque sûrementdans lesinus; etelle donne toute sécurité : car, même en faisant fausse route, on nepeutblesser aucun organeimporlant. C'est donc toujours cette voie qu'il faut choisir.

Doit-on, pareillement à ce qui a été fait pour le sinus frontal, faire précéder le traitement de Xi^ résertion du cornet moyens Non, s'il s'agit d'un nez ozéneux où le sinus est bien en vue. Oui, dans les cas ordinaires, où la fente olfactive est trop étroite juxir permettre' aux curettes d'arriver au sinus, et surtout pour leur donner la place d'y manœuvrer utilement. On commencera par enlever les hypertrophies polypoïdes, que la coexistence habituelle d'une ethmoïdie postérieure fait naître sur le cornet moyen; et, si l'espace ainsi ménagé est encore insuffisant, on réséquera ce cornet avec une pince coupante, ou plutôt avec l'anse galvanique.

Il est inutile d'essayer défaire, parVorifice naturel, des lavages du sinus, généralement impraticables, toujours illusoires. H laul ouvrir larf/pnwif la cavité malade, en eCTondrant sa paroi antérieure sur une grande étendue, pour éviter la rétention du pus et permettre un curetlage soigneux, toujours indique, puisqu'il n'y a guèr(> tl'empyème sphénoïdal sans carie osseuse.

Avec la curetle de (îriiuwald ou celle de Schatïer. on commence par déblayer le recessus sphéno-ethmoïdal des masses polypoïdes qui parfois l'obstruent, en

KMl'VÈME nu SINUS Sl'llÉNOÏDAL

[iicnani soin de ne pas porter l'instrument trop en dehors : onpourraitainsi blesser le gros tronc artériel qui pénètre dans tenez au niveau du trou sphéno-palatin. Puis, on enTonce la paroi antérieure du sinus, cequiest facile, car cette paroi, souventnécrosée, présente peu de résistance ;àpei ne douloureux, car on agit sur une région pauvre en nerfs; et inofTensif, car si l'instrument dérape, il va se heurter contre l'épaisse paroi postérieure du sinus qui l'arrête. Pour effondrer cette paroi, on introduit un des mors de la pince coupante de Grùnwald dans l'orifice du sinus, tandis que l'autre mors prend point d'appui sur la paroi antéro-inférieure de cette cavité; si son orifice n'est pas accessible, il faut commencer par y pratiquer, à l'aide d'une curette, un trou assez grand pour admettre un des mors de la pince. La brèche doit être aussi étendue que possible et ouverte en bas jusqu'au plancher du sinus ; elle doit même détruire une partie de ce plancher, de manière à transformer la cavité sinusale en une sorte de baie, où la stagnation du pus ne soit plus possible ; la curette, pénétrant à travers elle, grattera soigneusement la cavité malade, sans crainte. Si l'hémorrhagie consécutive est abondante, on fera dans le sinus un tamponnement à la gaze iodol'ormée qu'on n'y laissera pas plus de vingt-quatre heures. Sinon, on se contentera d'y pousser mi lavage antiseptique suivi d'une insuftlation de poudre d'iodoforme ou d'aristol. Ce pansement sera répété tous k;s jours; de temps à autre, s'il est nécessaire, le curettage sera repris. L'amélioration est immédiate, par suite de la cessation de la rétention du [)us;etla guérison est assez rapidement obtenue.

Lors(}u'a[)rès plusieurs semaines d'un Iraitement

i48 KMI-VKME DlîS ....LLULES KTIIMOÏDALES

ralinanel, malgré les lavages et pansements du sinus snhénoïdal, on constate encore du pus et des croûtes sur l'extrémité postérieure des cornets supérieur et moyen ainsi que sur la voùle palatine, il fautsupposerVexisLence concomitante d'un empyème des cellules 'efhmoïdales postérieures, et diriger son traitement en conséquence. Ce n'est ordinairement qu amsi, par exclusion, que peut être posé le diagnostic de l'etiinioïdite postérieure.

Que faire, si tous ces traitements pratiques par la voie naturelle échouent?

La chirurgie conseille d'aborder largement le sinus sphénoïdal, soit en pratiquant la résection temporaire du nez, soit même en énucléant l'œil et en cheminant à travers les cellules ethmoïdales postérieures (Berg) ; mais de tels délabrements ne sont autorisés qu'en présence d'une sphénoïdite aiguë qui menace immédiatement l'existence.

La médecine conseille de soupçonner la si/phibs derrière les nécroses sphénoïdales : et, plus d'une ibis, un traitement mixte, bien conduit, a guéri des empyèmes sphénoïdaux qui avaient résisté aux moyens de traitement classiques.

EMPYÈME DES CELLULES ETHMOÏDALES

Il n'est pas, en rliinologie, de chapitre plus obscur (pie celui des suppurations de l'ethmoïde ; il n'en est pas surtout de plus discuté. Appuyés sur leurs observations cliniques, Woakes, Grlinwald voient une ethmoïdite nécrosante derrière presque tous les polypes du nez; forts de leurs recherches anatouiiques, Zuckerkandl, Hajek allirment la rareté de rompyème des cellules ethmoïdales. A mon avis, le

EMPYÈME DES CELLULES ETIIMOÏDALES 149

diagnostic d'etlimoïdile est Lrop i-aremenl posé, parce qu'il esl des plus difficiles. Cependant, la chose vaut la peine d'une étude approfondie; beaucoup de suppurations nasales rebelles cessèrent du jour oi;i l'on apprit à reconnaître et à traiter les sinusites maxillaires; certainement, le pronostic des rbinites purulentes s'améliorera encore quand le traitement de l'ethmoïdite sera tombé dans le domaine public.

L'architecture du labyrinthe ethmoïdal a une telle polyniorphie, qu'elle semble s'opposer à l'établissement d'une séméiologie fixe. Toutefois, on peut admettre deux groupes assez constants de cellules etlimoïdales : les antérieures, s'ouvrant dans le méat moyen ; les postérieures, débouchant dans le méat supérieur. Et, comme corollaire, on peut distinguer deux types d'empyème ethmoïdal : 1" le type antérieur, très voisin cliniquement des sinusites maxillaire et frontale ; 2° le type posiérieur, presque confondu avec la sinusite sphénoïdale.

y. Que cette division soit schématique, je n'y contredis pas; que l'ostéite ait vite fait de détruire les minces cloisons inlercellulaires de l'ethmoïde sain, qu'elle j)ermetteau pus des migrations anormales, et que bientôt les lésions nécrosiques soient telles que le départ entn; l'ethmoïdite antérieure et postérieure devienne impossible, c'est ce que Grlmwald semble avoir nettcînuMi! ihunontré. Mais l'iiistoire des elhmoïdites est encore si obscure, ({ue tout ce qui peut y jeter quelque clarté, mérite d'être provis')irement conservé; et, à ce titre, la division des enipyèmes etlimoïdaux en aiilérieur el postérieur doit être i-etenue.

150 EMPYKME DES CELLULES ETllMOÏUALES

, EMPVÈMK C KIXLLES E TIIMOÏD VLK S

ViXTÉKlli:i KKS

Par v..ie d oxclusion. apivs une obsonalioii prolongée, on poul acl.nellro un empyèna' ouverl dos cellules elhmoïdales anléi-ieui-es chez un malade ayant du pus dans le méal nuiycn, loi-s.iu on s est assuré (lue celle suppuration ne vient m du sinus maxillaire ni du sinus Tronlal; mais la combinaison d'une elhmoïdite avec un empyème voisin est si fréquente que mieux vaut s-attacherà découvrir celle lésitm par des signes directs.

1 Les si(/nes (le présomption ^oni très semblables a ceux d'une sinusite frontale : pyorrhée unilatérale, peu abondante, continue, non tctide; douleurs spontanées sus-orbitaires, etc. Toutefois, il existerait un point douloureux à la pression, dont le siège caractéristique correspondrait à l'os unguis. Et, plus que dans toute autre sinusite, la dépression psyclu.iue, l'inaptitude au travail, l asthénopie seraient marquées.

]l — \;ér]amigepririraiisimrmcrM'iynh' d une lamiu' éleciri(iue placée dans la bouche sur les parties latérales, montre n .rmalement deux taches lumineuses, sises sur les côtés du ne/ : la disparition d une de ces zones claires indi.iuerait une elhmoïdite (Uo-

bertson, Ruault). .

La rhmosro/ne aiitèriciire doit, en principe, laire voir le puscini sort du méat moyen; mais la présence lie polypes et de granulations dans la région supérieure des l'osses nasales rend souvent impossibh toute orientation |Kirla vue seule, et , irailleurs, il n esl pas rare que le pus, venant des cellules elhmoïdale^

CELLULES ETIIMOÏDALES ANTÉRIEUMES loi

aiitéric'Ul'L's, lislulaiit les miiieos ])arois <|iu les limilonl, n'apparaisse à la fois dans le méat moyen el dans la fenlc olfactive.

Ce n'est qu'avec le dijlef (ju'on pourra déceler une rllimoïdite; on ne sonde pas assez; et ainsi beaul'oup de cas d'empyème ethnioïdal passent inaperrns. Pour cette recherche, on emploie le stylet nasal classique, dont on recourbe en haut l'extrémité à angle obtus; on l'introduit dans l'interstice des polypes, à la recherclie d'un point osseux dénudé, il faut ainsi explorer les deux faces du cornet moyen ; dans la fente olfactive, on avancera avec la plus Krande douceur, à cause du dangereux voisinage de la lame criblée de l'ethmoïde ; dans le méat moyen, on manœuvrera plus librement, on y explorera surloutl'angle d'intersection du cornet moyen avec l'ethmoïde; à ce niveau, une légère pression fera pénétrer l'instrument dans une cellule, d'oii s'écoulera immédiatement du pus. Souvent, le stylet effondre la paroi du cornet moyen dilaté; il s'en écoule du pus mêlé de sang, et on pénètre dans une cavité spacieuse, irrégulièrement cloisonnée, remplie de polypes muqueux, dont l'exploration visuelle n'avait pas révélé l'existence. Dans cette recherche, C£ui exige une grande douceur de main, il faut se garder de commettre deux erreurs opposées : a) ou bien de méconnaître une lésion ethmoïdale, parce que le stylet ne donne pas la sensation d'os dénudé : c'est alors que celui-ci est recouvert de fongosités; dans ce cas, le stylet provoque une douleur ti-ès vive et une hémorrhagic assez abondante en certains points limités, qui doivent alors être soupçonnés de nécrose; h) on bien d'admettre une ethmoïdite qui n'existe pas, si on se hâte d'y conclure t(»utcs les fois (|ue le

152 EMl'VliMK DKS CELLULES ETllMOÏDA LES

sLylel, promené .vu milieu d'une grappe de polypes muqueux, se heurte à une surl'Hce osseuse qui semble dénudée; car les cloisons ellimoïdales sont si minces qu'un sLylet, conduit par une muin un peu lourde, les brise aisément et donne l'impression fausse d'une nécrose (Hajek).

III. — Le seul signede reiiiftide d'une ethmoïdite est donné, dans certains cas, par la 2JoncHûn exploratrice de la huile efhmoïdah dilatée : ponction qui se l'ait sans danger à l'aide d'une fine aiguille, sur laquelle se meut un manchon qu'on fixe avec une vis de pression, de façon à ne laisser dépasser qu'un demi-centimètre de pointe.

De plus, il est bon dans tous les cas, pour éliminer une cause d'erreur, de faire un lavage explorateur préalable du sinus maxillaire ; ce renseignement est des plus utiles pour diriger un traitement avec quelques chances de succès.

lY. L'ethmoïdite est une affection grave. Elle menace l'orbite, que protège mal la minceur de la ame papyracée : il n'est pas rare que le pus y pénètre, formant un abcès situé dans son angle supéro-interne, refoulant l'œil en bas et en dehors, donnant lieu, en un mot, aux mêmes accidents orbitaires que ceux qui naissent d'une sinusite frontale. Elle menace aussi la cavité crânienne : les larges communications qu'établissent les veines ethmoïdales entre la circulation de l'ethmoïde el celle des méninges, facilite l'éclosion d'accidents méningés, souvent préparés de h)ugue date par des abcès sous-duraux latents. Cette gravité nous oblige à instituer un li-aitemenl énergique de l'eihmoïdile et à y persévérer, quoiqu'il soit tlilficile et pénible; car ce n'est ni la douche de Weber, ni le traitement

CELLULKS ETllMOÏDALliS ANTÉRIEURES 1513

général — sauf le cas oii il y a lieu de soupçonner des lésions sypliililiques — qui peuvent écarter du ]iatienl le danger vital qui le menace.

iRAn'EMENT. - La base du traitement de l'empyème ethmoïdal, c'est avant tout d'assurer au pus une issue facile et d'éviter sa rétention ; l'indication opératoire est donc d'ouvrii- largement toutes les cellules malades, de faire sauter les cloisons qui les séparent, d'efl'ondrer leur plancher pour permettre aux sécrétions de s'écouler à mesure qu'elles se forment; cela seul suffi raà faire cesser tous les phénomènes pénibles dont se plaint le malade : céphalée, aprosexie, amblyopie, etc. Ce résultat s'obtient avec la pince coupante ; et sans autre intervention, sans qu'il soit besoin de les curetter, on verra spontanément rétrocéder les granulations, les polypes muqueux, que la rétention du pus avait fait naître. Cependant, le curetlage est utile en ce qu'il hâte la guérison de ces lésions secondes, mais il n'est pas indispensable ; et il n'est pas non plus suffisant, car, quelque ônergiquement qu'on manie la cuiller tranchante, si l'on se borne à gratter les poly|)es qui se présentent dans le méat moyen, on aura fait une besogne tout à fait inutile : tôt ou tard ces polypes récidiveront fatalement, puisque leuicause, la rétention du pus, subsiste.

\iOui;erturf de- cellules elhino'ii laies et leur cnreilage peuvent se pratiquer par deux voies :

1" Pai- l'oie namic.

2° Par voie externe.

V Traitement par voie nasale. — Soit un malade (•liez f|ui le diagnostic d'empyème des cellules ethmoïdales antérieures a été posé. Le plus souvent, c'est un individu qui depuis longtemps a

154 KMIMÈMK DES CliLLULES EïllMOÏDALliS

été traité pour des polypes du nez, puis |jour une sinusite maxillaire ou frontale ; l'échec de tous ces traitements l'a énervé, lui a ôté sa confiance : et c'est pourtant dans de telles conditions qu'il faut entreprendre une cure qui va exiger de lui patience et courage. Voilà, une première ditnculté à vaincre, et non des moindres, que de le disposer à s'y soumettre.

«) On commence par se donner du jour en enlevant au serre-nœud et à la pince de Lange les polypes <iui remplissent le méat moyen. Si la tète du cornet n)oyen gène la vue et s'oppose à l'introduction des instruments, on la résèque à l'anse chaude. Et, après les quelques séances que nécessite ce traitement préliminaire, on donne au malade un peu de repos pour laisser s'éteindre la réaction consécutive.

On entreprend ensuite V ouverture des cellules ethmoïdales malades. Le morcellement de l'ethmoïde, pour n'être pas dangereux, doit être pratiqué à l'aide de pinces à extrémités mousses, à mors puissants et bien tranchants : telles que la pince de Gritnwald (v. tome I, lig. 7i). En elVet, dans cette région dangereuse, que de très fragiles lamelles osseuses séparent mal de l'orbite et de la cavité crânienne, il faut craindre de produire le moindre arrachement; on limite une section au point voulu; on ne sait pas, au contraire, jusqu'où porte la déchirure produite par l'arrachement. Aussi est-il indispensable de ne jamais manier la pince au jugé, mais de toujours voir bien nettement le point où on l'applique. Si le sang gène, il faut interrompre l'opération jusqu'à iiénioslaso complète, et souvent remettre la suilc au lendemain. Parfois, cependant, quand il s'agit de cellules reculées, inaccessibles au regard, le slylet peut suppléer la vue; sous le cou-

CELLULES ETUMOÏDALES ANTÉRIEURES io5

li'cMe du spéculum, on explore avec lui les différents points de larégion malade : quand on a réussi à pénétrer dans une cellule nécrosée, on le relire et rapidementon lui substitue la pince coupante, sansperdre de vue, dans l'intervalle, le point exact où le stylet avait pénétré. D'ailleurs, la pince coupante doit être maniée avec une grande douceur ; quand ses mors ont saisi une lamelle osseuse, si l'on perçoit une résistance un peu forte, c'est qu'elles ont pris une cloison etlimoïdale saine; il faut alors dégager l'instrument et le conduire plus loin à la recherche de parois nécrosées, faciles à reconnaître à leur fragilité.

Si, à la suite de ce morcellement, quelques lambeaux de muqueuse à demi détachés restent suspendus dans le méat moyen, il faut les sectionner avec l'anse chaude, et non avec l'anse froide, qui pourrait produire un arrachement, toujours très à redouter.

c) On peut cesser la série de ces opérations quand toutes les cavités suppurantes ont été largement ouvertes, et attendre la disparition spontanée des polypes. Mais, pour hâter la guérison, il est préférable de (jrattsr les cellules ainsi morcelées, à l'aide des curettes de Grunwald (fig. 18) variables de forme et d'inclinaison, et pouvant être fixées sur leur manche suivant des orientations différentes.

On introduit la curette par le chemin précédemment indiqué par la sonde, et l'on gratte soit les surfaces osseuses qu'on sent dénudées, soit, en leur absence, les régions du méat moyen qui sont les plus douloureuses, car en ces |)oints se trouvent les cellules ethnu)ïdales malades.

Ce curettage doit être fait avec grandes précautions ; chemin faisant, il faut soigneusement éviter la blessure de la cloison et du cornet inférieur; plus

156 EMPYÈMLÎ DES CELLl'LES ETIIMOÏDALES

liauL, si le slylel a iiionLré une nécrose dans la l'eule olfactive, il faut atlaquer très prudemment la face interne du coi'nct moyen et s'abstenir de tout grat-

is ig. 18. — Ciirell.es de Griinwald. A, B, curettes pour \c suius sp.hoaoïdal ; C, D, ciu-eites pour les cellulos elhnioïdalps; E, curcitc pour la voùlo du pharynx nasal.

tage sur la lame criblée, qui est un noii me tamjere. Dans le méat moyen, on a les coudées plus franches : il ne faut])as craindre d'effrondrer la paroi des cellules ethmoïdales malades; et si, par mégarde, on enfonce la lame papyracée, il esl rare que des complications orbitaires en résultent.

Cependant, ce curollagc doit èire conduit vile cl