DIFFICULTÉS

choisi très tolérant. Mais on n'a pas tonjours nn tel modèle sous la main. Le mieux à l'aire est alors d'introduire le miroir seulement dans la bouche, sans l'ranchir le voile du palais, sans chercher à voir, etde complinienter le malade sur sa tolérance : il est rare que, le lendemain, il ne se prête pas de très bonne j^ràce à une exploration plus sérieuse. Enfin, certains malades ne se laissent convaincre par aucun argument : quelques-uns déclarent qu'ils aiment mieux mourir que se laisser examiner : à ceux-là, il laut, avec Moritz Schmidt, répondre : « Eh bien, mourez! » et les renvoyer.

Les enfants ont toujours peur ; ce sont eux surtout qu'il faut amadouer, en les faisant joueravec les instruments pour qu'ils se familiarisent avec eux, en leur racontant des historiettes pour détourner leur attention; el, lorsqu'on sera parvenu à triompher de leur résistance, on les examinera peut-être plus facilement que les adultes, car ils ont beaucoup moins de réllexes qu'eux. Cependant, au-dessous de sept ans, on ne pourra guère demander de renseignements qu'au toucher naso-pharyngien ; encore faudrat-ii commencer par une tentai ivi^ de rhinoscopie, car beaucoup de parents s'oiïus(|uent si le médecin enfonce d'(Miii)lé(! son doigt dans la gorge de l'enfant.

Moustaches- — Lcs nioustaclies pendantes forment ])arfois écran sur le trajet du regard ; si le malad(! ne peut, en les tordant, les mainliuiir relevées p(!nda.nt quelques minutes, on lâchera de les aplatir av(!C une di; ces bandes élastiques récemment cmployé(!S par les coiflcurs.

3" orîiic»' iniecul. — Une contracturc des inAclioires peut s'opposer à l'ouverture de la bouche; il ri'exist(! aucun autre moyen de surmonter cet

-iuj; i:\i>i.oM.\TioN uu i'uaiîv.w nasal

obstacle qu'une, grande dextéi-iLé du médecin . car les ouvre-b..uclie sonl d'une ;tj3pli(:alion douloureuse el provoquenlde violents réilexes pharyngiens Lans-.ie. |,a langue est souvent un obstacle des plus sérieux à la rliinoscopie postérieure.

Fig. 30. — Abaisse-langue de Tiirck.

Il y a deux catégories de langues rebelles à col examen :

(i) Les unes sont les langues rétives, qui surtout, se rencontrent, chez les alcooliques, cliez les grands i'umeurs, principalement quand ils sont obèses.

Tantôt, au simple contact de l'abaisse-langue, l'or- Kanc se cabre, se ramasse, lait le gros dos, 'vient pi-esque toucher le palais : et, pour le déprimer, il laul déployer une force vraiment extraordinaire, qui souvent ne parvient pas à eu triompher; d'autres

nii-Fici!i;n':s

l'ois, (;( ceri osl. iiii sl.iii;niale d'alcoo lisine, la langue csL vériLablemeiiL rc])lanlc, souplo, animée de uiouvemenis ineossanl.s, s'écliappanL sur les c(M,és de rabaisso-ianguc ([iii ci'iji! la lenir; et plus le nialad(! s'eflbrec de inainLenir sa langue immobile, plus il l'agite, i'^n pareil cas, les abaisse-langue usuels sont souvent insutnsants. On emploie avec avantage Vabaisse-lamjue de Tiirch ifig. 30), qui, depuis près de ([uarante ans, est usité en Allemagne et en Autriche ; sa spatule légèrement concave eniboite le dos de la langue et ne la laisse pas fuir; son manche présente uncrochetqui donne à la main un solide point d'appui.

h \ Les autres sont les langues liyperesthésiques. Dès que l'abaisse-langue arrive à leur contact, il survient un spasuKî nauséeux, qui souvent même se dessine déjà au nif)iuent où s'ouvre la, bouche : cela se voit surtout chez les neuro- arthritiques, atteints de [)liaryngil(î clironi([U('. Toutes les recommandations qu'on fait a,u patient (le (himeurcr calme, ne l'ont généralenuMit qu'accroître sa réilectivité et l énervcr davantage. On pourra essayer (le inainlcnir la langue avec un très

. p(ilit instrument : tel est l'abaissc-lan.

• giie de M. Sclimidt (tig. 31), en forme (l(! boucle; car on diminue his réll(!X(;s en diminuant la surface de contact

204 EXPLOHATIO.N DU PUAHV.W NASAL

de l'instrunienl. D'aulres Ibis, on pourra réussii en maintenant la langue tirée au dehors avec la main gauche, comme pour l'examen laryngoscopique.

Mais, mieux que tout cela, si l'ou a à entreprendre un traitement sérieux du pharynx nasal chez les patients porteurs de langues aussi défavorables, on leur, conseillera de dresser leur langue, en s'astreignant à examiner eux-mêmes leur gorge devant une glace plusieurs fois par jour, la langue étant abaissée avec un manche de cuiller; très rapidement l'accoutumance aux instruments s'établit ainsi.

Si" Amygdales. — Les amygdales hypertrophiéeslaissent parfois entre elles un espace si étroit, qu'on ne saurait y faire passer qu'un miroir trop petit pour bien éclairer le cavum. Les miroirs ovales trouvent ici leur indication : leur surface est plus étendue que celle des miroirs ronds, grâce à leur grand diamètre vertical qui peut s'allonger, en s'adaptantàla forme en fente verticale que présente alors l'isthme du pharynx.

6° Atlas. — La saillie normale du corps de l'atlas peut être accentuée à ce point qu'elle cache la parlie postérieure de la voûte du pharynx. Pour permettre au regard de contourner cet obstacle, Vollolini avait imaginé un procédé de rhinoscopie postérieure avec deux miroirs, trop compliqué pour entrer dans le domaine pratique.

T« i^aiive. — Souvent une bulle de salive forme un diaphragme étendu du voile à la base de la langue ou à la paroi postérieure du pharynx; il suHit d'attendre quelques secondes ou de laire dire A au malade, pour (|u'elle disparaisse; si elle persiste, il faut la rompre avec un stylet, mais ne pas vouloir la

niI'FICULTi'iS

liMviM'sci- avec le iniroii', car la salive, en se déposanL sur celui-ci, ternirai L sa surface.

Un ol)staclc beaucoup plus embarrassant est créé par la présence de mucosités dans le pharynx nasal; le muco-pus de cette réii,ion est visqueux et présente une adhérence considérable à la muqueuse. 11 y a plusieurs moyens de le balayer : prier le malade de se moucher fortement, ou bien de renifler et de cracher, ce qui est mauvais, car ainsi se réveillent les réflexes pharyngiens; ou encore, lui donner par le nez une douche sèche avec la poire de Politzer. Le plus souvent, on ne réussit à détacher le muco-pus qu'en allant le chercher avec une tige porte-coton; mais alors le pharynx se contracte tellement que l'application d'un releveur du voile s'impose.

8" Voile du palais. — De tous les obstacles qui peuvent entraver la rhinoscopie postérieure, le voile du palais est celui avec lequel on a le plus à compter. Le voile peut s'opposer à l'examen pour deux raisons : i" parce c{u'il est mal conformé; 2° parce qu'il se contracte par action réflexe.

1° Los matformatiom qui gênent l'examen sont variables : tantôt le voile est situé trop près de la paroi pharyngifuuK! postérieure ; tantôt la luette <'st trop longue, l'arc dos piliers descend trop bas, surtout (piand la muqueuse s'est relâchée sous l'inlliumci; d'un cal ;in-li(' chronique ; enhn, il peut y avoir adhérence cicatricielle du voile à la paroi pharyngienne. Conti'e ce (hirnier obstacle, il n'y a pas de remède; mais on pcsut obvier aux autres, a) On cluM'clieà éloigner le voile do la paroi pharyngienne posiérieure en donnant au malade certaine situation favorabhi : ainsi la position d'Aveltis.^ dans laquelle le patient se place debout devant le médecin resté

FOSSES N.\SALES — T. If.

assis, el penche Irès fortement sa tète en avant, jusqu'à toucher sa poitrine du menton, ce qui fait que le voile se porte en avant (méthode laryngoscopique de Killian appliquée àlarhinoscopie postérieure]; ou encore la position de Vohsen : le malade, assis en face du médecin, tourne sa tête de côté, d'environ 45°, à gauche par exemple ; dans ce mouvement, le voile s'écarte de la colonne vertébrale dans sa partie droite et permet l'examen de la moitié droite du cavum ; l'examen sera ensuite complété par une rotation de la tête en sens opposé, b) Ou encore, on amène le voile en avant à l'aide d'un releveur, par un des procédés décrits plus loin.

2° Les contractions réflexes du voile du palais sont la cause qui, à chaque instant, fait échec à la rhinoscopie postérieure. C'est surtout chez les alcooliques, puis chez les fumeurs, les arthritiques, que la réflectivité dupharynxest excessive, ainsi qu'en général chez tous ceux qui présentent de la pharyngite chronique. Chez beaucoup de ces malades, elle est telle qu'il suffit qu'ils ouvrent laj bouche pour que le voile se relève spasmodiquement. Avec de la patience, avec surtout une grande dextérité qui introduira le miroir dans le pharynx sans frôler le voile, en parlant aux malades pour détourner leur attention, en les examinant à jeun, on triomphera souvent de cet obstacle. Là encore où le miroir ordinaire ne passe pas, on pourra réussir avec le miroir rhinoscopiquc articulé.

Mille moyens ont été imaginés pour vaincre celte réflectivité.

a) On recommande au malade de prononcer la voyelle nasale AN, pendant l'émission de laquelle le voile est forcé de s'abaisser : mais, la plupart du

RELEVEUR DU VOILE 207

temps, il ne peut prononcer que A, ce qui provoque au contraire le relèvement du voile.

/;) On lui conseille de respirer- 'parle nez ^ ce qui doit maintenir béante l'entrée du pharynx nasal : mais très peu de gens, sans s'y être exercés, savent respirer par le nez, la bouche étant ouverte ; on n'arrive à obtenir alors qu'un arrêt de la respiration, immédiatement suivi d'un effort nauséeux.

c) La<-omme,qui s'est substituée à tous les moyens anesthésiques locaux jadis employés : gargarismes bromurés ou opiacés, déglutition de fragments de glace, etc., ne donne pas, en pratique, les bons résultats que théoriquement on est en droit d'en attendre. Ainsi, si l'on badigeonne la gorge avec la solution ordinaire de chlorhydrate de cocaïne à 1/10, on ne faitqu'accroîtreles réflexes, par l'excitation que cause le contact du pinceau ; pour obtenir une anesthésie appréciable, il faut employer une solution concentrée à I/o et faire deux ou trois badigeonnages étendus au-devant et en arrière du voile. On risque de produire ainsi des accidents parfois graves. On réussit mieux, et avec moins de danger, par des insufflations de pondre de cocaïne : mais, du moment où l'anesthésie du voile est obtenue, il y a tout avantage à appliquer le releveur du voile, qui permet une inspection plus étendue.

d) L'application du releveur du voile est donc, en dernière analyse, le meilleur moyen de vaincre rol)staclc qu'apporte le voile du palais à la rhinoscopi(! postérieure. Cet instrumenta deux avantages: \° il permet la rhinoscopic quand les contracliiins du pharynx s(!mblent la rendre impossible; ■2" dans les gorges où la rhinoscopie serait praticable sans lui, il la rend plus facile en permtUlant

208 EXPLORATION DU l'IlAHYNX NASAL

d'employer un grand miroir qui éclaire mieux le pharynx nasal et en donne une image plus étendue.

Depuis Voltolini, qui, le premier, en a eu la conception, de nombreux instruments, sous le nom de crochet palatin, de relève-luette, de releveur du voile, ont été construits sur des principes différents, pour lirer en avant le voile du palais.

l'j Choix du releveur. — Le plus simple est le

Fig. 32. — Crocliets palalins. A, crochet de Voltolini; B, crochet de Frankel; C, crochet de Czermak.

crochet palatin de Voltolini (ûg. 32), qui n'est, en somme, qu'un simple écarteur de plaie, coudé sur le plat à angle droit, pour s'insinuer derrière le voile, et pourvu sur sa tige de deux ailerons, relevés eu gouttières, destinés à contenir la luette.

Mais cet intrument, ainsi que les crochets de Frankel, de Czermak, construits d'après le même principe, a l'inconvénient de se terminer par un manche qui doit être tenu à la main ; de sorte que le médecin, pour le prendre de l'autre main, est obhgé de conlier l'abaisse-langue à un aide, qui généralement le tient mai, ou au malade lui-même, qui le

«ELEVEUR DU VOILE 209

lient plus mal encore. On peut, il est vrai, maintenir la langue automatiquement à l'aide d'un abaisselangue qui, tel que celui d'Ash, se fixe au menton : mais ces instruments sont pénibles à supporter et se dérangent aisément.

Pour résoudre le problème de faire tenir trois instruments par les deux mains du médecin, plusieurs solutions ont été proposées.

a) Réunir l'abaisse-langue elle miroir (Voltolini) ; combinaison mauvaise, qui oblige l'abaisse-langue à des mouvements provocateurs de réflexes.

(il Réunir le releveur au miroir; le rhinoscope de Duplay réalise cette association sous forme d'une pince dont les deux branches portent Tune le miroir, l'autre un anneau, et qui, en s'écartant, refoulent le voile en avant : mais, avec cet insti-ument, tout mouvement imprimé au miroir se transmet au voile, dont les contractions sont ainsi constamment sollicitées.

y) Réunir le releveur à l'abaisse-langue ; ainsi fait l'abaisse-langue-relève-luette de Mounier, qui a, comme les précédents, le défaut de ne pas permettre d'opérer dans le pharynx nasal sous le contrôle du miroir.

o) Enlln, construire im releveur qui, se maintenant seul en place, laisse au médecin la liberté de ses deux mains. C'est sur ce principe, dérivé delà méthodeun peu barbare mais très simple de Stôrk, qui consistait à maintenir levoile relevé parun tube de caoutchouc introduit dans le nez et ressorti par la bouche, que soni construits les releveurs auto-fixateurs du voile adn(îllement usités: ceux de M.Sclimidt, de Hoppman, (loSolum, etc. Tous ont pour caractère commun de prendre leur [)oint d'appui à l'extérieur, dans les fosses canines.

liXI'LORATIOiN' DU PUAHViW .NASAL

Lereleveur du voile de SchmidLesl préférable aux autres; il esLplus stable que celui de Sohen, et incommode moins le malade que celui d'Hoppman, où la traction du voile est exercée par l'élasticité d'une bande de caoutchouc dont on ne peut graduer la tension. Il est formé d'une tige terminée par un crochet palatin très recourbé et échancré en son milieu pour loger le bord postérieur de la cloison. Sur cette tige glisse à angle droit une autre tige verticale, portantelle-même deux plaques métalliques destinées à s'appuyer sur les fosses canines: deux vis de pression permettent de fixer l'instrument dans une situation appropriée à chaque malade (fig. 33l

2° Application du releveur : procédé de douceur. — Le reievour de Schmidl est généralement bien toléré et ne fait pas souHrir les malades, à condition que le voile du palais soit anesthésié rafionnellemont^ ce que

Fig. 33. Releveur du voile de Morilz-Schmidl

KELEVEUR DU VOILE

négligent de l'aire la plupart de ceux qui systématiquement repoussent ce précieux instrument. Cette anesthésie s'obtient parfaite grâce à la cocaïne, àcon- (lition qu'on observe les règles suivantes : a) cocaïuiser la face postérieure du voile et non pas le pharynx, les amygdales et la base de la langue : car, dans les badigeonnages usuels, on cocaïnise toute la cavité sauf la seule région utile, le dos du voile et de la luette; h) eocaïniser non point avec une solution de cocaïne, mais avec du chlorhydrate de cocaïne en poudre : d'abord, parce que l'absorption de l'alcaloïde est plus lente et qu'on court moins de chance d'inloxication ; ensuite, parce que la poudre n'oblige ])as à employer le pinceau, dont le contact toujours brutal excite les réflexes pharyngiens au lieu de les atténuer, et inflige au malade une souffrance tout à fail inutile.

Dans le réservoir d'un lance-poudre à courbure brusque (fig. 34), on introduit gros comme un pois d'un mélange à parf les égales de chlorhydraf e de cocaïne et de siu-re de faif, très finement pulvérisé; avec le bec de l'instrument, qui doit être tourné en haut et un en avant, on passe derrière le voile, qu'on étale en ex(!rçant sur lui une traction assez forte, et d'un cou|» de poire brusque, on insullle

Fig. 34. — iMnce-poii- (Ire de Rauchfitss.

212 EXPLORATION DU l'HARYNX NASAL

la poudre, qui doit se répandre sur sa face supé rieure.

Puis, il faut savoir attendre environ dix minutes, pour que l'anesthésie ait eu le tempsde se produire ; il est rare qu'il soit nécessaire de recommencer une seconde insufflation.

L'application du releveur peut alors se faire de diverses façons : en voici une fort commode. On commence, après mensuration préalable, par fixer les deux plaques sur la tige verticale à un niveau tel que, lorsque l'instrument sera placé, elles viennent s'appuyer exactement sur les fosses canines ; la vis qui commande la glissière horizontale, doit, au contraire, être d-esserrée, pour avoir du jeu. Introduisant alors l'abaisse-langue de la main gauche, on saisit de la main droite le releveur par son extrémité, le pouce étant placé sur le bouton qui termine la tige et l'index maintenant la glissière à son maximum d'écartement; on conduit ainsi l'instrument de champ jusqu'à laluette, on engage le malade arespirer largement ; et, au moment où le voile s'abaisse, on relève et on passe franchement le crochet derrière lui, de façon aie charger tout entier et bien sur la ligne médiane. Ace moment, mais sans hâte ni brusquerie, la main gauche abandonne l'abaisse-langue et vient saisir le bouton terminal de la tige horizontale sur lequel elle exerce une traction lente et soutenue, tandis que la main droite refoule la glissière en sens contraire; et,(iuand une certaine résistance indique qu'on ne saurait continuer la traction sans faire mal au patient, on serre la vis inférieure, ce qui assure la lixité de l'appareil. A ce moment, s'il est bien appliqué, iecrochet doitavoir complètementchargé le voile sans laisser échapper la luette sur le côté ; la tige doii

RELEVEUll DU VOILE 213

s'eftacer le long du palais el roposer sur le bord des incisives médianes supérieures (11g. 35).

Fig. :ib. — Coupe srif/illalc de la lêle monlrani la posilion nue doit occuper le reieveur du. voile de Morilz-Schmidt (fl'iiprès Moure).

On voit iiloi's, ;i la place du voile du palais, un Inrgi; orifice. (|iii permel d'examiner \r. ])harynK nasal avec un grand miroir laryngoscopique n" i ou 'i, (le l'éclairer ainsi forlemenl. d'en explorer loules

21 E.VPl-ORATTON DU l'IlARYNX NASAL

les parlies, el d'y faire des opérations sous le contrôle de la vue, plus commodément encore que dans le larynx.

L'application du releveur du voile de Schmidt et des instruments analogues est \\n procédé cU douceur, qui n'est aucunement douloureux à condition que le malade respire tranquillement, qu'il ne cherche pas à parler, ni surtout à faire des mouvements de déglutition que l'immobilisation du voile rendrait pénibles. Et cet examen ne laisse après lui ni gonflement, ni éraillure du voile du palais.

Quelques difUcultés, presque toujours faciles à surmonter,embarrassent parfois le médecin, a] Le malade peut être pris d'e/ori!s nauséeux : il faut alors, sans toucher au releveur, retirer le miroir et l'abaisse-langue, lui dire de fermer la bouche et de respirer tranquillement; très vite, le calme renaît ainsi et permet la reprise de l'examen, b) D'autres fois, il se produit une salivaiion abondante : le patient ne doit alors m avaler la salive, ni la cracher, mais pencher sa tête en avant et baver dans un vase placé sous son menton; rapidement cette crise saUvaire cesse.

Le releveur du voile n'est, en général, supporté que pendant un temps assez court : déjà, en moyenne, au bout de deux minutes, il faut le retirer. Pour cela, on desserre lavis inférieure qui retient la glissière et on ramène celle-ci en avant, ce qui libère l'instrument; cl, tandis que le malade continue à respirer tranquillement, on imprime à la tige horizontale un quart de rotation qui dégage le crochet et le ramène de champ danslabouche d'où il sort aisément.

3" Indications du releveur. — Les indications de l'applicationdureleveurduvoilesontprôcises; elily a

également à se garder de la double exagération de ceux

RELlCVliUM DU VOILE 215

qui se refusent à l'employer jamais, et de ceux qui, syslématiquemenL, l'appliquent à tous les examens du pharynx nasal. Le relcveur est nécessaire :

1° Puar les examens : a) toutes les l'ois que le voile du palais, par son volume ou par ses contractions, empêche l'exploration du pharynx nasal ; h) et même quand la rhinoscopie postérieure ordinaire est possible, si celle-ci ne fournit pas l'explication des symptômes qui semblent avoir leur point de départ dans le cavum, dont il devient alors nécessaire de faire un examen plus parfait.

2» Pour les opérations : dans tous les cas, sans exception, où il faut opérer ou simplement cautériser cette région sous le contrôle de la vue ; à moins, bien entendu, qu'on ne se serve d'instruments qui, comme le couteau de Gotlstein, peuvent être maniés à l'aveugle.

Malheureusement, le releveurde Schmidt n'est pas supporté par tous les malades ; et ce sont surtout ceux-là chez qui il serait le plus utile, les alcooliques à pharynx irritable, qui le tolèrent le moins. Le releveur ne fait qu'exciter encore davantage leurs réflexes et provoque un véritable orage nauséeux : et tout cela en pure perte, car l'espace laissé libre par la traction en avant du voile est immédiatement comblé par les parties latérales du pharynx, qui s'avancent en rideaux vers la ligne médiane. Chez ces malades, on réussit mieux à voir le cavum en employant le crochet palatin de Voltolini.

4" Application du releveur : procédé de force. — L'application de cet instrument est xm ]}rocét(é de fnrrc^ fondé surce principe qu'on excite moins les contractions réflexes du voile du palais en exerçant sur lui une traction brutale qu'en agissant avec douceur.

210 KM'I.OHATION DU l'IlAr.Y.W NASAL

Oncocaïnise lo voile eoiniuoprécédemiuenl. L'abaissclangue élaiiLconfié à un aide ou au malade, le médecin introduit de la main gauche le miroir, tout prêt à éclairer le cavum qui va se montrer, et, tenant le manche du crochet palatin à pleine main droite, le pouce en haut, il le conduit jusqu'au niveau des amygdales. Là, il se met en quelque sorte aux aguets, et, pro- Utant d'un court instant oii le voile se relâche, il pousse le crochet derrière celui-ci, l'accroche et le tire vigoureusement en avant, en le portant un peu en haut. Si le voile se cabre dans un réflexe violent, il faut s'arrêter, mais ne pas retirer le crochet ni reculer, pour ne pas perdre le terrain gagné ; on attend un instant que le spasme se calme, pour tirer de nouveau sur le voile, avançant ainsi pas à pas. Et alors à la hâte, en quelques secondes, on prend une vue rapide du pharynx nasal.

Ce procédé est toujours mal supporté ; il blesse le voile qui, consécutivement, rougit et se tuméfie; le malade souffre de la gorge pendant un à deux jours, avale avec peine et crache parfois du sang. On conçoit que le procédé de Yoltolini, jadis très répandu, ait fait place aux méthodes de douceur; d'ailleurs, il leur est très inférieur comme méthode d'exploration, et ne peut pas du tout être utilisé pour les opérations; il mérite seulement d'être conservé pour les cas où le releveur de Schmidt est inapplicable.