EXPLORATION AVKC LE STYLET

Fouf A-aincre cette difficulté, voici un moyen assez simple qu'on peut conseiller aux débutants : c'est, une fois le stylet arrivé dans le pharynx nasal, de faire abstraction de son image, et de guider l'instrument non point en le suivant de l'œil, mais seulement en l'orientant avec la main dans la direction où l'on sait que doit se trouver le point à atteindre; ainsi, pour toucher le cornet moyen droit, on se rend compte qu'il faut porter l'instrument en haut, à gauche, et le ramener à soi; il suffit de procéder ainsi, comme si l'on opérait à l'aveugle, et c'est seulement quand la pointe du stylet est voisine du but à atteindre, qu'on se guide sur son image pour l'amener exactement au point voulu. En un mot, l'œil ne contrôle pas le stylet pendant sa marche, mais surveille seulement le but visé. Ce sont surtout les choanes que les débutants atteignent difficilement; la voûte est plus i'acile à toucher. Pour acquérir une grande habitude d'orienter ainsi les instruments dans le pharynx nasal, ils doivent s'exercer souvent à y porter le stylet, en se servant d'abord de fantômes, puis de malades extrêmement tolérants, choisis à cet effet.

L'exploration du pharynx nasal avec le stylet est très peu douloureuse, si elle est faite d'une main légère, même quand on n'a pas pratiqué la cocaïnisation préalable que nécessite l'application du relevenr. Les régions les plus sensibles sont le bord postérieur de la cloison et les queues des cornets, l'no faute, souventconmiisc au début, rendcependanl parfois cette exploration douloureuse : on sait que les récessus de l'amygdale pharyngée forment ordinairement des culs-de-sac parallèles à la muqueuse et dont l'ouverture regardi^ en haut et en avant; le stylet à bec coudé y pénètre donc d'avant en

arrière et doit en sortir en sens inverse, c'est-à-dire d'arrière en avant; or si, négligeant de dégager ainsi l'instrument, on cherche à le ramener en le tirant simplement en Ijas, on détermine une vive douleur et parfois une petite hémorrhagie, dues à la rupture de la paroi antéro-inférieure d'un récessus.

TOUCHER NASO-PHARYiNGIEN.

L'exploration du pharynxnasal avec ledoigtestun procédé de diagnostic d'exécution facile, ne nécessitant qu'un court apprentissage et indistinctement applicable à tous les malades : pour ces raisons, c'est le seul moyen usuel de connaître la pathologie du cavum qu'on puisse recommander aux praticiens, à qui le temps manque pour se familiariser avec l'usage du miroir rhinoscopique. Mais pour le spéeiulisle, le toucher ne peut suffire au diagnostic, et n'est, en dépit du plaidoyer de Ziem, qu'un procédé complémentaire de la rhinoscopie : malgré toutes les précautions qu'on y apporte, c'est une exploration très pénible pour le patient, et dont il ne faut user qu'en toute nécessité.

1° Indications. — Deux cas justifientson emploi : a) le miroir rhinoscojjique est ajjplicahJe, mais il donne des renseignements incomplets, et, pour ap])récier la consistance, le degré de mobilité, le point d'implantation des tumeurs qui occupent le cavum, le toucher digital doit intervenir, quoique souvent l'exploration au stylet, beaucoup moinspénible, puisse le suppléer; ainsi miroir et doigt complètent leurs informations, tie même (ju'en gynécologie l'examen au spéculum s'associe au toucher vaginal ; h) le miroir rhinoscopique

TOUCllia! .N.\SO-l'IIAHYNGIIv\ 231

est inapplicable, ce qid est le cas des jeunes enfants etde quelques adultes aux réllexes pharyngiens indomptables : c'est alors au doigt seul qu'on pourra demander des renseignements.

Mais le doigt peut rarement faire un diagnostic complet : il n'apprécie ni les changements de couleur, ni les ulcérations de la muqueuse; il laisse inaperçues les brides qui fixent les pavillons tubaires aux parois pharyngiennes, les ailerons de muqueuse hypertrophiée qui flanquent la partie reculée de la cloison ; il ne nous donne aucun renseignement sur l'état des récessus de l'amygdale pharyngée. Et pour ces deux raisons, j^arce qu'il est un procédé douloureux et imparfait, il ne doit jamais être mis en œuvre exclusivement ni d'emblée, mais seulement là où la rhinoscopie postérieure s'est déclarée impuissante ou insuffisante.

«o Préparatifs . — Le toucher du pharynx nasal se fait indistinctement des deux mains. Cependant, il est d'usage de le pratiquer : a) avec la main droite, à moins qu'on ne soit gaucher, quand il s'agit de porter un diagnostic; h) avec la main yaiiche, quand le doigt a pour but de faciliter certaines opérations pratiquées sur cette région, par exemple de porter autour du collet d'un polype choanal une anse métallique introduite par le nez.

.1 L'index est le doigt du toucher ; chez le nourrisson,force est d'employer \e petit doii/t, souventencore trop gros pour franchir la sangle rigide formée à cet ùgc par le voile du palais.

Le doigt doit être minutieimmenl désinfecté et rendu aussiasoptiquequcs'ildcvait explorcruneplaie : c'est la une précaution indispensable, capitale. Notre index droit, qui dans la vie courante nous sert à presque

tout faire, esl le plus infecté de nos doif^ls : esl-il sage de l'inlroduire, même après un lavage sommaire, qui n'est qu'un trompe-l'œil, dans le cavum d'un malade porteur de végétations adénoïdes? C'est à coup sûr faire une inoculation massive de micro-organismes pathogènes sur des tissus enflammés, plus disposés à se laisser envahir par eux qu'à les détruire; les végétations guettent la moindre occasion, la plus légère infection, pour s'enflammer, réaliser l'adénoïdite aiguë, l'otite moyenne suppurée : et je puis citer un cas, observé dans mon service, où un toucher naso-pharyngien non aseptique fit éclater une mastoïdite aiguë chez un enfant de cinq ans, vierge de tout passé otique.

Voici comment il faut préparer le doigt explorateur: couper l'ongle très court ou le limer, pour réduire au minimum le traumatisme que va subir le cavum ; savonner et laver soigneusement les mains, les imr merger quelques minutes dans une solution forte d^ sublimé ou de pliénosalyl; et, pour mieux aseptiser la rainure sous-unguéale, ne pas se contenter du du cure-ongles, mais la combler en plongeant le doigt dans un flacon de poudre antiseptique, iodol ou aristol.

Mais si le médecin est ainsi rendu inoflensif pour l'enfanl, il est juste que la réciproque soit observée. Son doigt doit donc être protégé : a\ contre les inoculations, en coUodionnant les écorchures qu'il peut présenter, car le cavum est souvent un foyer pyogène, qui peut tout aussi bien produire un panaris ([u'une otite; h) contre les morsures, réaction de défense volontaire chez l'enfant, souvent instinctive chez l'adulte; ces mcu-sures, toujours très douloureuses, portent sur la première phalange, rarement

TOUCHER NASO-l'llARVNGIEN

Fig. 42.

Doigtier métallique nrliculé.

sur la seconde. On peut les éviter à l'aide d'un doig' tier métallique (fig. 42) rigide ou articulé, qui, emprisonnant les deux premières phalanges, laisse toute liberté àl a troisième, laquelle seule a un rôle utile : mais ce doigtier blesse le voile, gêne l'introduction du doigt, et compromet la précision de l'examen : le doigtier de cuir, plus souple, n'a point cet inconvénient, mais il protège moins bien le doigt, et est il difficile à stériliser.

Il est plus simple, sans avoir à garnir le doigt, d'éviter la morsure en empêchant le rapprochement des arcades dentaires : ce qui se fait très simplement, sans qu'on ait besoin de recourir à un écarteur des mâchoires, en employant la technique suivante recommandée par Frankel.

30 Tecttnîtiue. — lille ditfère peu, qu'il s'agisse d'un enfant ou d'un adulte.

L'enfant estplacé sur les genoux d'un aide, qui lui immobilise les membres, comme il a été dit îi propos de l'examen rhinoscopique antérieur '(v. tome I, page 150) ; mais il est assis un peu obliquement sur la cuisse droite, et sa tête demeure libre.

fj'adulte se met sur un tabouret peu élevé; il doit maintenir la tête droite et respirer tranquillement, la bouche ouverte.

Le médecin se place debout, à droite et en arrière du patient, et de son bras gauche embrasse la tête, qu'il immobilise en l'appuyant contre sa poitrine ; faisant ouvrir la bouche, il déprime la joue gauche avec son index gau(;he et introduit ainsi, entre

234 K\I'l/>liATin.\ DU IMIAHYNX NASAL

les deux: rangées de deiiLs écartées, un coin de chair (FrÉinkel), qui va proléger le doigl explorateur contre toute oflense : carie malade mordrait sa joue en voulant rapprocher les dents ; et, instinctivement, la crainte de cette douleur, pire que le désagrémeut du toucher, lui maintient la bouche ouverte.

Il porte alors dans la bouche son index droit en extension totale, la face palmaire dirigée en haut, tandis que les autres doigts sont fléchis; et vivement, sans s'arrêter à explorer en route les amygdales, il le conduit jusqu'à la paroi pharyngienne postérieure. Puis il fléchit la dernière phalange, et, sans violence, portant en haut le doigl ainsi recourbé en crochet, il pénètre dans le pharynx nasal et l'explore.

Arrivé dans le cavum, le doigt doit mettre à profit le court séjour qu'il y fait pour pratiquer un examen mélhodique, qui n'en laisse aucune partie inexplorée.

lo li en reconnaît d'abord la paroi antérieure ; la première chose qu'il rencontre est le dos du voile, formant un dôme lisse, à la fois souple et résistant ; puis, demeurant toujours sur la ligne médiane, il remonte en se portant en avant et vient buter avec sa pulpe contre le hord postérieur de la cloison nasale^ créle mince, lisse, verticale et toujours rectiligne. C'est là le point de repère important; on doit avant tout chercher à le reconnaître et y revenir pour s'orienlei* de nouveau, si l'on s'égare pendant l'examen. Le doigt explore donc de bas en liant lo bord postérieur du vomer; il s'incline ensuile légèrement à droite et à gauche, et reconnaît de chaque côté de lui les rhnanes, orifices postérieurs des fosses nasales, sous tonne de deux cavités ovales, à grand dianièire

TOI CllKll NA^U-I'IIAHVNGIEN

vertical; il s'y t'iirom-c cX ne larde pas à y reaconlrer trois saillies superposées, lisses mais très résistantes, et de dimensions croissantes de haut en bas : ce sont les extrémilés ^wstériciircs, les « queues » des trois cormts.

'1° 11 s'agit ensuite d'explorer les parois latérales du cavum. Pour cela, le médecin imprime à sa main un mouvement de rotation qui porte la pulpe de l'index contre la paroi latérale droite. Celle-ci est aisée à reconnaître ; en avant, immédiatement derrière la choane, et séparée d'elle par une gouttière verticale, le sillon nasal., se trouve le pavillon de la trompe, sous forme d'une saillie pyramidale, à bords mousses; le doigt, qui le contourne, peut s'engager un peu dans son embouchure; il y éprouve la même sensation de résistance élastique que s'il voulait pénétrer dans l'orifice du col de l'utérus. Se portant plus en arrière, il rencon tre un bourrelet vertical, mousse, plus ou moins saillant suivant les sujets : le :pU salpingo-pharyngien. Plus en arrière encore, c'est une gouttière verticale, dont le l'ond est pai"fois lisse, mais qui souvent chez l'adulte est cloisonnée par de fines formations trabéculaires : la fossette de RosenmUller. Si le doigt recule davantage, il bute contre la paroi postéj-ieure du pharynx.

Il faut, maintenant, aller explorer la paroi latérale g^iuclie du cavum, et, pour cela, revenir sur ses pas, reconnaître de nouveau, chemin faisant, le point de repère majeur, le bord postérieur de la cloison, et aborder le pavillon tubaire gau(;lie : mais cette région est la plus difficib; à palper, car, si le toucliei' rliinopharyngien est fait d(! la, main droite, on ne peut l'éliidiei' (ju'avec la face unguéale de la phalangette, dont la sensibilité est grossière. Aussi, si ce premier

examen indique en celle région quelque lésion de diagnoslic délicat, il importe de recommencer le loucher avec l'index gauche, dont la pulpe peut plus aisément l'explorer.

Une faute, assez souvent commise à ce moment par les débutants, consiste à prendre le pavillon tubaire pour la queue du cornet inférieur hypertrophiée. Ces deux saillies se distinguent cependant par leur siège : les queues de cornets, sises immédiatement des deux côtés du bord du vomer et à la partie inférieure des choanes, appartiennent à la paroi antérieure du cavum, les pavillons tubaires, à ses faces latérales ; par leur forme : les premières sont généralement arrondies, les seconds présentent une dépression inférieure où le doigt s'engage; par leur surface : les unes sont grenues, les autres sont lisses ; enfin, par leur consistance : le tissu érectile des cornets ne donne jamais la sensation de résistance cartilagineuse qu'on éprouve en louchant l'orifice des trompes.

b" Il reste encore h prendre connaissance de la paroi supérieure et postérieure du rhino-pharynx, ce que communément l'on appelle Xis. voûte du ravwn : région des plus importantes, puisqu'elle comprend l'amygdale pharyngée. Ces deux parois ne présentent pas de séparation nette; elles se confondent en formant ime concavité. Elles répondent à l'apophyse basilaire de l'occipital, au corps antérieur de l'atlas et au trousseau fibreux qui les unit. C'est par elles que le doigt doit terminer son exploration ; il y rencontre ime surface lisse, résistante, sauf chez l'enfant on l'amygdale pharyngée, toujours développée, donne une sensation de mollesse que nous retrouverons Idiit à l'heure beaucoup plus accentuée à propos des

TOUCHER NASO-l'llAKYNGIEN i

végétations adénoïdes. Cliez l'adulte, la partie la plus élevée de la voûte est, le plus souvent, inaccessible au doigt; si, chez un homme de taille moyenne, celui-ci la rencontre assez bas, c'est que très probablement quelque lésion hypertrophique la porte au-devant de lui. Plus bas, la paroi postérieure du pharynx présente une saillie de consistance dure, qui est le tubercule antérieur deV atlas, parfois accentuée au point de faire croire à une exostose.

La paroi postéro-supérieure est la région du cavum sur laquelle le doigt donne les renseignements les moins exacts, car il l'explore avec l'ongle; c'est également la région dont la rhinoscopie postérieure nous donne l'image la plus imparfaite.

Cet examen terminé, il faut avoir soin de ne dégager l'index gauche que quand le doigl explorateur a quitté la bouche.

4° Précautions. — Le toucher naso-pharyngien est une manœuvre extrêmement désagréable et que redoutent tous les malades qui l'ont une fois subie. Pour en atténuer l'impression, on peut cocaïniser le naso-pharynx et la gorge : non pas en badigeonnant toute la région au pinceau, ce qui, somme toute, serait aussi pénible que le toucher lui-même, mais en y insufflant de la poudre de cocaïne, comme pour l'application du releveur du voile. Cependant, cette cocaïnisation n'est guère recommandable. Chez le jeune enfant, pas de cocaïne, la défense en est absolue; l'intoxication est très à craindre; d'ailleurs, la cocaïne ne peut rien contre la peur qui, bien plus (lue la souflrance, tourmente le petit malade. Chez l'adulte, appliquer la cocaïne à « dose opératoire >> c'est courir un risque gratuit et inutile : car le malaise du toucher provient moins de la douleur que

i;]S KXI'I.OHATION 1)1' l'IlAHY.W NASAL

(le la sensation (rélouffement qui résulle de la présence du doigt dans la goi-ge. Le meilleur moyen de rendre lo toucher tolérai)ie, c'est de le faire avec douceur, vitesse, presque avec élégance ; un spécialiste habile peut avoir touché le cavum d'un petit adénoïdien et posé son diagnostic presque avant que l'enfant, surpris, ait eu le temps de s'en rendre compte. Et cette grande habileté, fruit de l'habitude, est le meilleur anesthésique en l'espèce. Pour éviter les hésitations qui ralentissent le doigt, les débutants doivent s'être exercés à ce toucher sur le cadavre, et s'être bien familiarisés avec la consistance normale des parties saines.

Obstacles. — Deux obstacles peuvent cependant empêcher l'introduction du doigt : a) les dents: h) le voile du pulais.

a) Les dents forment une barrière diflîcile à franchir chez certains enfants nerveux, qui serrent convulsivement leurs mâchoires. Chez les tout petits

Fig. i3. — Oiivre-bouclie rélro-moldire de Legroiij;.

malades, il suffit de pincer le nez, pour que bientôt la bouclie s'ouvre par le l)esoin d'air : mais les sujets un peu [ilus âgés se bornent à ouvrir les lèvres et à respirer entre les arcades dentaires, qui ne se desserrent

ÏOUCirER NASO-I'IIAKYNGIEN 239

pas; il faut alors les écarter de force, soit en faisant levier avec un abaisse-langue introduit entre elles, ce qui n'est pas toujours aisé, soit plutôt avec la pince ouvre-bouche de Legroux (fig. 43), facile à insinuer dans l'espace rétro-molaire, et dont les branches, en s'ouvrant doucement, sollicitent, par une sorte d'action réflexe, l'ouverture des mâchoires. Dès que les dents se sont écartées un instant, on déprime entre elles la joue gauche avec l'index, et la bouche ne peut se refermer.

i) Le voile du palais s'accole souvent avec énergie à la paroi postérieure du pharynx et interdit l'accès du cavum. Que faire alors? On a conseillé d'y pénétrer par effraction, d'insinuer de force le doigt sous le bord du voile et de tirer bon gré mal gré celui-ci en avant : mais cette manœuvre brutale est très douloureuse et peut amener des accidents. C'est, au contraire, par surprise, presque par ruse, qu'il faut chercher à entrer dans le cavum; le doigt s'arrête dans la gorge courbé en crochet, comme aux aguets : il attend qu'un acte de déglutition se produise, au besoin il le provoque, et au moment même oti, ce mouvement étant terminé, le voile retombe un instant i)assif, prestement il avance et il atteint son but.

«" A.ccicSeiit8. — Un toucher niai fait peut produire des accidents parfois sérieux : • '

a) Des accidrMtsin/eclieiix.,adénoi.(\ile, otite moyenne et même mastoïdite, résultant de l'oubli des précautions aseptiques.

b) Des accidents mécaniqim^ hémorrhagie, érosions, œdèiiK! de la luette et des piliers, parésie passagère du voile par distension exagérée, quand le doigt a usé de violence.

24U NIiTTOYAGE DU l'IlARY.NX NASAL

c) Des accidents nerveux, rarement intenses ; chez les enfants névropathes, un toucher, même bien fait, peut provoquer un lé^er spasme glottique, en excitant la zone naso-pharyngienne, qui est souvent chez eux le point de départ spontané d'accès de laryngisme striduleux.