APPLICATION 1)1':S MÉDICAMENTS

d'être un agent d'inoculations : mais il est aisé de le désinfecter dans une solution de pliénosalyl ; et. d'ailleurs, chaque malade doit avoir son pinceau spécial, 'cependant le pinceau a sur le porte-colon l'avantage de répandre sur la muqueuse tout le liquide dont on l'a imbibé, tandis que le tampon d'ouate hydrophile en retient la plus grande partie; il est aussi beaucoup plus doux et mieux supporté que le contact toujours rude du portecoton, qui peut même blesser la muqueuse, si l'exlrémité de la tige métallique n'est pas exactement recouverte par la ouate. Enlin, sous l'influence des contractions du voile, l'ouate parfois se détache de son support et provoque des réOexes extrêmement pénibles ; pareil accident n'est pas à craindre avec un pinceau bien fait.

Il est cependant des cas, dans les catarrhes chroniques invétérés par exemple, où le pinceau doit céder la place au porte-ouate, parce qu'il y a avantage à exercer sur la muqueuse une friction énergique.

Le badigeonnage du pharynx nasal se fait à l'aveugle, sans miroir ni releveur du voile. Il suflit de maintenir la langue bien déprimée avec l'abaisselangue; on prie le malade de relâcher le voile du palais en respirant par le nez ou en prononçant le mol AN : et rapidement, au moment où le voile retombe^ on porte le pinceau dans le naso-pharynx en évitant de toucher l'isthme du gosier. Si le voile se contracte, il faut attendre ou provoquer son relâchement : car, en forçant le passage, on essuierait le l)inceau sur les piliers; d'ailleurs, celle manœuvre serait très douloureuse.

Le badigeonnage doit être fait très vite et durer

INSUFFLATION -'^i

doux OU trois secondes. Il y a deux fautes de leclinique dont il faut également se garder : a) ou bien ne pas assezenfoncerrinstrument,qui n'atteint pas alors la voûte, où siège généralement le maximum des lésions ; h) ou bien trop abaisser le manche, ce qui fait buter l'extrémité de la tige contre le bord postérieur de la cloison et cause une vive douleur. Il faut aussi éviter d'imbiber trop abondamment le pinceau : car le liquide en excès ruisselle sur la paroi pharyngienne et peut tomber dans le larynx; si cet accident arrive, on calme la toux en faisant boire immédiatement quelques gorgées d'eau froide.

Le badigeonnage du cavum ne peut être pratiqué que par le médecin. Il est exceptionnel que le malade trouve l'énergie de se badigeonner lui-même, ou que ceux qui l'entourent en aient l'habileté. Le badigeonnage faitpar une personne inexpérimentée, Iqui craint toujours de faire mal, n'atteint guère que le voile du palais et a l'inconvénient de prendre la place d'un traitement plus rationnel.

in. — ii\si:FFLiiLTio:\

La poudre insufflée avec force dans les fosses nasales pénètre bien dans le pharynx nasal, puisqu'elle devient en partie pai- la narine opposée : elle va même [)liis loin, jusque dans les voies aériennes, comme rindi([ue la toux qui suit les insufflations faites sans précautions. La voie nasale est, (railleurs, la seule route par laquelle on puisse faire des insufflations de poudre dans le cavum des enfants. La technique est alors la même ffiie pour l'insufflation des fosses nasilles.

Mais si l'on veut, chez l'adulte, localiser l'action

de la poudre au pharynx nasal seul, il faut pratiquer rinsufdaLion par la bouche, soit à l'aide du lancepoudre de Kabierske (v. tome I, fig. 51) auquel on adapte une canule à courbure brusque ; soit avec un lance-poudre à réservoir tel que celui de Rauchfuss (flg. 34) ou de Lefferts, si l'on projette une poudre active, dont on veuille exactement doser la ([uanlilé.

L'insufflation rétro-nasale suit la même leclinique que la pulvérisation : la canule est portée derrière le voile, l'abaisse-langue étant tenu de la main gauche. Si le voile est relâché (émission du son AN), on le contourne sans toucher les piliers ni la paroi pharyngienne; s'il se contracte, le bec de l'instrument est poussé plus haut, de façon à dépasser le sphincter formé par le bord du constricteur supérieur du pharynx. L'insufflation est pratiquée alors, en évitant le moment où le malade fait une inspiration qui attirerait la poudre dans les voies aériennes; il ne faut pas la lancer avec force,^ car elle reviendrait en grande partie par les narines.

L'insufflation de poudre est un procédé inoffensif, que l'on peut confier au malade. Il est souvent nécessaire de le faire précéder d'une irrigation du cavum.

Tout ce qui a été dit dans le volume précédent sur l'opportunité des opérations nasales, sur les soins d'asejJsieeyA'anfisepsie dont il faut les entourer, Ironve ici son application. On ne saurait prendre trop de précautions quand on intervient dans le pharynx nasal, qui est l'antichambre des oreilles.

1° Anesthésie. — 1" Vaneslluvic flénéralr est souvent employée dans les opérations faites sur le naso-

Ol'IÎRATIONS

pliarynx des enfants, qui se résument, d'ailleurs, presque toutes dans l'ablation des végétations adénoïdes ; le bromure d'éthyle et le chloroforme ont chacun leurs partisans : mais, si le chloroforme intervient, le malade doit avoir la tête déclive en position de Rose.

2° Vanesthèsie locale à la cocaïne est presque exclusivement pratiquée chez l'adulte; elle est, en réalité, moins utile pour le malade que pour le chirurgien :. car, s'il est avantageux d'émousser la sensibilité du naso-pharynx, très obtuse au niveau de sa voûte, il est surtout indispensable de supprimer les contractions réflexes du voile du palais, qui, le plus souvent, rendraient toute intervention impossible. La cocaïnisation doit être énergique; et, comme on l'a vu à propos de l'application du releveur du voile, au lieu du badigeonnage avec la solution à 1/10, qui peut n'avoir d'autre eflet que d'exagérer encore les réflexes, il faut pratiquer l'insufflation de poudre composée de chlorhydrate de cocaïne; une insensibilisation plus grande est ainsi obtenue avec moins de chances d'intoxication. Toutefois, jamais la cocaïne ne peut ici produire l'anesthésie absolue qu'elle réalise dans le nez; elle ne supprime jamais complètement la douleur opératoire : mais celle-ci est atténuée et plus souvent extériorisée au sommet de Ui tète ou à l'occiput.

2" Technique. — Les opérations se font dans le naso-pharynx : 1" par voie iiusnle; 2° par z^o/e buccale.

•I" Par voie nasale. La technique est alors exactement la môme que pour les opérations intra-nasales : mais la profondeur où doivent pénétrei- les iiistru- UKMits la rend eruîore plus ditficile; aussi, très rares sont les circonstances qui obligent à choisir cette route.

KOSSES iN.NSALKS — T. H. lîJ

254 01' i':it AXIONS

• 2" Par voie hurcale. C'est le chemin classique des instruments. L'intervention peut avoir lieu suivant deux méthodes distinctes :

a) A remugle. Telle' est la seule méthode applicable aux jeunes enfants. On opère sans voir, en maintenant seulement la langue abaissée de la main gauche. Mais, quoique beaucoup plus simple que la suivante et pouvant se mettre à la portée de tous les chirurgiens, cette méthode opératoire réclame trois conditions : une grande habitude de manœuvrer dans le pharynx nasal, une exploration préalable avec le doigt qui détermine exactement le siège de la tumeur à enlever, et l'emploi d'instruments qui, tels que le couteau de Gottstein, soient construi'ls de façon à ne pouvoir pas blesser les parties saines.

l) Sous iB contrôle de la vue. C'est la vraie méthode chii-urgicale à employer toutes les fois qu'elle est possible. L'opération se fait alors sous l'anesthésie cocaïnique, avec le relèvement du voile, de la môme façon que l'exploration au slylet,qui, dureste, est la meilleure manière d'y entraîner le malade. Ces opérations doivent être très courtes : car, dès que le: sang coule, le champ opératoire est masqué; il faut s'arrêter, et le releveur du voile doit être enlevé prestement, pour permettre au malade de cracher. Ici, on ne peut, comme on le fait pendant les opéralions nasales, pratiquer une hémostase provisoire pour reprendre ensuite une opération momentané^ ment interrompue : car une seconde application du releveur du voile dans la même séance est le plus souvent impossible; d'où la nécessité d'opérer vite et sans hésitation. Le peu de durée de ces opérations, jointe à la médiocre sensibilité du pharynx nasal,

OPÉRATIONS iïi55

rend la syncope beaucoup plus rare qu'au cours des opérations nasales.

V hémostase^ à la suite de l'opération, est généralement spontanée ; pendant quelques secondes, le sang ruisselle par les deux narines, et, en même temps, est craché en abondance ; les enfants l'avalent. Mais très rapidement cet écoulement diminue ; on se contente de faire pencher la tête du malade au-dessus d'un bassin dans lequel il saigne du nez et crache, sans qu'on tente (tout d'abord aucune manœuvre hémostatique. Si l'hémostase tarde, on la favorise en disant au malade de se moucher aussi fort que possible; chez le jeune enfant, qui se mouche mal, on donne quelques douches d'air avec la poire de Politzer, qui chasse le sang et les caillots par l'autre narine demeurée libre. L'hémorrhagie est considérée comme terminée quand aucune goutte ne tombe plus des narines, et que, sur la paroi postérieure du pharynx, on ne voit plus ruisseler des filets de sang, surtout en arrière des piliers postérieurs où l'écoulement peut se dissimuler. Cet examen de la gorge est indispensable : chez les malades couchés, le sang peut encore abondamment couler dans le pliarynx buccal et être inconsciemment dégluti; une hémorrhagie sérieuse pourrait être ainsi méconnue.

L'hémostase faite, pour prévenir le retour de l'hémorrhagie, le malade doit, pendant les heures qui suivent l'opération, fréquemment avaler de petits morceaux de glace, sans les laisser fondre dans la bouche; il ne fera usage, le premier Jour, que d'aliments liquides et glacés; ilgarderale repos, de préférence au lit. Beaucoup d'hémorrhagies postopératoires surprennent le patient dans la voiture qui le ramène du cabinet du spécialiste où il vient

■^SG (iim':hati()>'S

d'ôlre opéré. Donc, loules les fois que la chose est possible, le malade sera opéré chez lui.

3° Pansements. — Les|;«?îsmê??/s consécutifs onlpen d'importance : les plaies du cavum, faites avec des instruments aseptiques et bien protégées par le filtre nasal contre l'apport des microbes de l'air, guérissent sans grande réaction, sous la protection de l'épaisse pseudo-membrane dont elles se recouvrent. Il faut donc, dans les cas ordinaires, s'abstenir de tout badigeonnage, qui, détachant cette couche, pourrait infecter la plaie et surtout rappeler l'hémorrhagie; il faut aussi défendre les irrigations nasale et rélro-nasale, qui ne seront utiles que quand il y aura abondante sécrétion de muco-pus ; nous verrons cependant plus loin, que les malades atteints de rhino-pharyingite ont peine à les suspendre pendant plus d'un à deux jours aprèsle curettage de la voûte. On se contentera d'introduire des pommades et d'insuffler des poudres antiseptiques par la voie nasale, jusqu'à guérison. D'ailleurs, l'otite aiguë, qui est la complication infectieuse le plus à craindre à la suite des opérations faites sur le naso-pharynx, sera prévenue en mettant les maladesàl'abri du refroidissement : des tampons d'ouate dans les conduits auditifs suffisent à l'empêcher.

4° Tamponnement, — Le fam^minetnent du -pharyn^i. nasal n'est que très rarement nécessaire ; les hémorrhagies post-opératoires en fournissent l'indicationl Les hèmorrhagies immédiates abondantes sont très rares. L'hémophilie, les affections hépatiques peuvent les provoquer. Mais, plus souvent elles ont des causes locales, a) Certaines régions du cavum sont à cetégard des zones dangereuses : les queues de cornet, dont la blessure accidculelle ouvre les lacunes du tissu ércctile de la pituilaire ; et les fossettes de Rosen-

millier^ où un instrumenlqui pénètre trop loin rencontre l'artère pharyngienne inférieure, Des anomalies artérielles^ très rares heureusement, exposent à des liémorrhagies immédiates terri])les: ainsi, quand la carotide interne vient côtoyer le fond de la fossette de RosenmuUer, quand l'artère vertébrale, émigrant de son canal osseux, entre la troisième vertèbre cervicale et l'atlas, n'est plus protégée que par l'aponévrose pharyngienne, f) Les insfruments troj) tranchants et surtout les crochets pointus produisentd'abondantes hémorrhagies veineuses, en lésant le riche plexus veineux qui s'étale sur la face postérieure du pharynx nasal.

Les hémorrhagies retardées ou tardives, plus fréquentes, se produisent en général six ou huit heures après l'opération : mais elles peuvent être reportées jusqu'au huitième jour. Leurs causes étant peu connues, il n'est guère possible de les prévoir ; cependant, nous verrons plus loin, à propos des végétations adénoïdes, 'que les opérations incomplètement achevées y prédisposent.

L'hémorrhagie n'impose pas toujours le tamponnement. Quand l'écoulement dusang est plus inquiétant par sa durée que par son abondance, on peul l'arrêter en mettant le malade au lit, dans une chambre fraîche, la tète haute, le cou dégagé; cette dernière recommandation est importante, car un col trop serré suffit à produire une stase sanguine dans le cavum, qui entretient l'héinorrlingie. On remettra le malade à l'usage exclusil' de boissons glacées et des pilules de glace. L'ergotine en potion ou en injection sous-cutanée sera très utilement prescrite. Enfin, localement, on pratiquera une insufllation rétro-nasale avec uru! poudre hémostatique :

Dermatol j ^ \q gr.

Antijjyrine )

OU

Talc 20 gr.

Tannin 5 —

Gomme arabiciue I ^ 2 gr.

Colophane • f

Pulvérisez finement et passez au tamis. '''' Si, malgré tous ces moyens, l'hémorrhagié ne s'arrête pas, il ne reste plus qu'à tamponner le cavum. Dans quelques cas on a pu, sous le contrôle du miroir rhinoscopique, aller toucher directement le point saignant avec un galvano-cautère : mais c'est là un fait exceptionnel qui ne peut entrer en ligne de compte.

Le tamponnement peut être fait de deux façons.

1° On peut se contenter d'un tamjionnement momentané. On porte dans le cavum, avec une pince i-étronasale, un tampon d'ouate de dimensions appropriées ; on l'y tasse, ou bien on l'y maintient pressé avec le doigt. Ce tampon est imbibé d'une soluti»ôn hémostatique. A l'eau oxygénée,- désagréable en cet endroit à cause de la mousse abondante dont elle remplit la gorge, il faut préférer la solution: aqueuse d'antipyrine à 100/100. L'action hémostatique de cette dernière est supérieure à celle du perchlorure de fer : en cinq minutes, elle détermine la formation d'un caillot sec, très adhérent. La fenipi/rmc, qui est une combinaison d'antipyrine et do perchlorure de fer, est plus énergique encore : la solution à 10/100 a un effet hémostatique immédiat, et, de plus, jouit d'un pouvoir antiseptique qui prévient les infections si habituelles àla suite du tamponnement.

Ce procédé n'est pas toujours suffisant : car le tampon ne peut être ainsi maintenu plus de quelques

Ol'KKATlONS

uiiuules, et il demeure sans effel sur certaines régions, telles que la fossette de Rosenmuller, quiéchappent à son contact.

2° En cas d'hémorrhagie grave, le tamponnement fermement est la dernière ressource.

Le tampon est fait de gaze iodoformée forte à. 50/100. Cependant, des observations personnelles mefontlui préférer la gaze à la ferripyrine à 25/100, qui, tout en étant aussi antiseptique, a une action hémostatique incomparablement plus grande.

Ce tampon doit remplir exactement tout le cavum ; il est formé de plusieurs épaisseurs de gaze enroulées et peu serrées, pour pouvoir se mouler très aisément sur les anfractuosités du naso-pharynx. Suivant l'âge, on variera non seulement ses dimensions, mais encore sa forme: car on sait que le diamètre vertical du naso-pharynx est d'autant plus réduit, proportionnellement aux dimensions transversales, que l'individu est plus jeune (Escat). Ainsi, chez l'adulte, on prendra un tampon sphérique ayant environ 23 millimètres de hauteur et de largeur; chez l'enfant de sept ans, on préférera un tampon cylindrique ayant 20 millimètres de diamètre transversal et seulement 13 milUimètres de diamètre vertical.

Ce tampon sera introduit suivant une technique analogue au lamponneiuent postérieur des fosses nasales, et que je rappelle brièvement : attacher au milieu du tampon un lil solide, dont on laisse pendre les deux bouts ; à l'extréniité d'une sonde molle de caoutchouc, introduite par une narine et conduite dansla bouche, attacher l'un (l(!s chefs du fil et le ramener par le nez, tandis que l'index gauche, placé dans la gorge, aide le tampon à franchir

l'isthme naso-pharyngien el le lasse solidement dans le cavum ; puis, fixer solidement sur la joue, avec du collodion, les deux fils ramenés l'un par le nez, l'autre par la bouche. Parfois, il peut être nécessaire de compléter ce pansement par un double tamponnement antérieur des deux narines.

Ce tampon doit être laissé en place le moins longtemps possible, vingt-quatre heures au plus; il est très pénible à supporter, rend douloureux les mouvements de déglutition, provoque de la céphalée occipitale et, obstruant les pavillons tubaires, expose à des complications otiques. Il sufTit, pour l'extraire, de tirer doucement sur le fil buccal; préalablement, on aura ramolli la gaze en introduisant dans les narines quelques gouttes d'une solution aseptique 'tiède.