THÉRAPEUTIQUE SPÉCIALE

CATARRHE NASO PHARYNGIEN AIGU ADÉNOÏDITE

Peu d'affections sont plus fréquentes que le catarrhe aigu du pharynx nasal, surtout chez les enfants, où il mérite le nom cV adéjioïdite à cause de sa localisation prédominante sur le tissu lymphoïde de cette cavité. Cependant, il y a quelques années à peine, les auteurs, même les rhinologistes. demeuraient muets à son sujet. Mais, de jour en jour, la pathologie du cavum prend plus d'importance à mesure qu'on croit la découvrir ; et, pour indiquer quel rôle l'adénoïdite jouedanslanosologie infantile, il suffit dédire que certains pseudo-embarras gastriques, que beaucoup de fièvres dites de dentition ou de croissance, que très probablement la fièvre ganglionnaire de PfeifTer, et que peut-être même quelques syndromes curables à allures méningées ne sont ([lie les actes d'extériorisation de l'adénoïdite, que son siège é(;art('' a iiiit longtemps méconnaître des pédiatres. Or, l'aboutissant certain de ces adénoïdites ignorées, c'est lasiirditô à une échéance heur(!iis('in(Mit assez éloignée pour que la prescription couvre la responsabilité de ces erreurs de diagnostic. Savoir reconnaître, savoir (raitcr une adénoïdite est un des devoirs du médecin d'enfants ; et, pour que le « traitement médical » des végétations

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adénoïdes reste encore en faveur, voici vraimenl le moment où il peut être appliqué utilement, comme moyen préventif de ces h ypertropiiies.

L'inllammation du pharynx nasal succède le plus souvent au coryza, dans sa marche descendante; ordinairement encadrée par la rhinite et la pliaryngiteaiguës et relevant des mêmes causes, elle s'efface derrière leurs symptômes. Mais elle peut aussi naître protopai hiquement d'un coup de froid, quand une prédisposition morbide du cavum, telle que des Végétations adénoïdes, y crée un lieu de moindre résistance; et elle évolue sur place, se dissimulant à l'exploration directe. C'est alors surtout qu'il faut savoir en dépister le diagnostic : a) chez V enfant \ \ h) chez Vadulte.

■ a) Chez l'enfant. — D'un mot on peut caractériser |j l'adénoïdite: c'est une «amygdalite sans amygdalite «. Brusquement les accidents éclatent par le syndrome plus ou moins accentué du début des maladies aiguës : frissons, fièvre vive, courbature, mal de tête, vomissements, etc. ; l'enfant est enchifrené, se plaint peu de sa gorge, mais a des ganglions angulo-maxillaires gros et douloureux. Le médecin examine la gorge, s'attendant à y trouver la cause de cet état fébrile : mais la gorge, à son étonnement, se montre saine. Alors son diagnostic commence à patauger. Il cherche à s'accrochera tel ou tel syinptômc prédominant : l'état général ouvre le champ k toutes les hypothèses: embarrasgastrique, infect ions larvées, fièvre prétu])erculeuse ; les irradiations douloureuses vers l'oreille s'érigent en otite; l'engorgement des ganglions devient la fièvre ganglionnaire de PfeilTer; les réllcxes laryngiens, toux ou si)asine, font admettre la laryngite striduleuseoul'adénopathie trachéo-bronchique ; parfois,

CATARRUli NASO-rUAUYiNGlEiS AIGU 263

(les troubles cérébraux légers sont élevés à la dignité de méningite ; seid, le pharynx nasal est oublié.

Et cependant, sans avoir à faire intervenir la rhinoscopie postérieure, impraticable à cet âge, m le toucher naso-pharyngien, dangereux en période aiguë, on peut arriver au diagnostic par une analyse fine des symptômes. Localement, ce qui domine, l'est moins le mal de gorge que l'obstruction nasale, un enchifrènement sans mucosités, qui force l'enfanta tenir la bouche ouverte, l'oblige à ronfler, à baver en dormant : enchifrènement que l'entourage est le premier à remarquer, faisant moucher le petit malade à chaque instant, bien inutilement d'ailleurs, pour lui déboucher sonnez. A voir l'enfant la bouche ouverte, l'air hébété, à entendre sa voie nasillarde, il semble que des végétations adénoïdes aientpoussé en une nuit dans son pharynx nasal: en réalité, l'inllammation seule en a créé le pseudo-syndrome. L'inspection de la gorge montre des mucosités transparentes, plus tard purulentes, qui, derrière le voile, descendent du naso-pharynx, surtout quand un effort nauséeux contraclelespiliers; elles s'étalent sur la paroi postérieure du pharynx, dont la muqueuse offre une teinte rouge qui va s'atténuant de haut on bas.

Mais le diagnostic ainsi circonscrit peut encore conduire le médecin à une erreur d'un autre genre, à croire à l'existence de végétations adénoïdes, à proposer leur ablation, et même ;\ la pratiquer. Et, chose curieuse, l'effctavantageux de ce traitement ne fait souvent (iiic confirmer cette erreur. Au plus fort (le l'adénoïdile, il sullit d'une hémorriiagie spontanée ï)our en arrêter net la marche : or, la saignée locale,

■264 CATAlilillE NASf)-PIlARYNGIEN AIGU

produite" par le coup de curette, agit de même; et l'amélioration immédiate qui suit cette intervention, tend à être interprétée dans le sens, tout différent, de la disparition de végétations qui embarrassaient le pharynx nasal. Cependant, cette opération est alors inutile ou dangereuse. Deux cas bien distincts peuvent en effet se présenter :

i° L'adénoïdUe atteint un naso-pharynx sain; elle crée alors de toutes pièces le syndrome des végétations adénoïdes. Toute opération est évidemment inutile, puisqu'au bout de quelques jours l'adénoïdile se résoudra, faisant disparaître ces pseudo-végétations.

2° L'adènoïdite atteint un naso-pharynx déjà occupé par des végétations adéiioïdes; elle exagère alors le syndrome adénoïdien, ^-t réveille toute une série d'accidents auriculaires, laryngés ou cérébraux, chez des enfants qui jusque-là supportaient assez bien leurs .végétations. Toute opération est alors dangereuse; faite en période aiguë, elle peut amener des complications graves, et surtout des otites moyennes purulentes.

Nous verrons plus loin, en critiquant le traitement médical des végétations adénoïdes, combien l'élément « adénoïdite », plus d'une fois mal interprété, a amené de confusion dans l'appréciation des indications opératoires de ces lumeurs.

l) Chez l'adulte. — Le catarrhe aigu du pharynx nasal évolue sournoisement. Le malade, qui généralement est au second ou au troisième jour d'un coryza aigu antérieur, a de la céplialalgie à la fois frontale (nasale) et occipitale (naso-pharygienne) ; il ne souffre pas de la gorge, mais il éprouve une sensation .de gêne, de chatouillement au-dessus du voile du

CATARIUIE NASO-PllARyNGIKN AIGU ^00

palais, ou, suivant son expression, entre le nez et la gorge ; il est tourmenté par des mucosités épaisses, qu'il s'eflbrce sans cesse de chasser en les renitlant; en même temps, l'obstruction des pavillons|tubaires cause des bourdonnements d'oreille et une sensation de plénitude dans la tète, que momentanément il fait cesser en se mouchant très fort. La rhinoscopie •postérieure montre alors la muqueuse naso-pharyngienne rouge, parfois très légèrement exulcérée (Mégevand) sous une couche gluante de mucosités qui la masque : les restes de l'amygdale pharyngée •se tuméfient et cachent parfois une partie des choanes. L'état général est ordinairement peu touché.

D'elle-même, l'adénoïdite aiguë se résout en quelques jours. Son pronostic n'en est pas moins très sérieux, si on néglige de la traiter. Il y a à cela trois raisons! rt) Toute atteinte d'adénoïdite aiguë peut amener une otorrhée, dont elle est d'ailleurs le préambule ordinaire ; et quand l'oreille suppure, nul ne peut dire ni quand ni comment cela finira. &) De plus, essentiellement récidivante, l'adénoïdite ne tarde pas à laisser après elle un catarrhe chronique du cavuni ; et, de ce carrefour, lentement les infections gagnent l'oreille ou le poumon, c) Enfin, si parfois les végétations adénoïdes sont congénitales, c'est néanmoins l'adénoïdite récidivante qui est le facteur habituel de leur développement.

Thaitement. — Le traitement de l'adénoïdite aiguë, essentiellement médical, comporte les mêmes indications que celui du coryza aigu, d'autant plus que souvent coryza et adénoïdite coïncident.

l"Xraît«ment «Uortit*. — Le traitement abor- •tif n'estréalisableque chezquelquesadultes, habitués

266 CATARHUI': NASO-PIJAKYNGIEN AIGU

à commencer leur coryza par l'arrière-nez, et pressentant la venue des accès à certain chatouillement bien connu d'eux, qui se fait sentir surtout dans l'oreille. Or, s'il existe déjà de l'oliLe catarrhale •chronique, comme chaque poussée d'adénoïdile est un pas de plus vers la surdité, il y a grand avantage à l'enrayer. On y réussit parfois :

1° Par l'usage de certains médicaments dits ahortifs : teinture de belladone et alcoolature de racines d'aconit (ââ XV gouttes par jour) à l'intérieur; ou résine de gaïac, remède très recommandé par les médecins anglais, qui prescrivent de sucer cinq pastilles par jour, contenant chacune dix centigrammes de résine.

2° Par l'application de glace autour du cou et la déglutition continue des petits fragments de glace (pilules de glace des praticiens allemands).

'è° Ou de préférence en provoquant une sudatioii énergique par un bain de vapeur.

a» Traitement palliatif. — C'est surtout chCZ

l'enfant qu'il doit être appliqué avec rigueur pour prévenir les complications otiques ou bronchiques.

i° L'enfant est maintenu au lit, tant que dure la fièvre, tandis que l'adulte, dont l'état général est moins touché, se contente de garder la chambre. On prescrit la diète: des potages, du lait, des œufs suffisent pour alimenter les petits malades. '

2" La médication générale a deux indications à remplii- : a) Combattre la fièvre^ à l'aide du chlorhydrate de ([uinine (cinq centigrainmes\ associé à l'antipyrine à dose double, si les douleurs de tèle sont vives, t)) Assurer ranfisepsie intestinale, indica-

CATARRHE NASO-TIIAR VNGIEN AICU -20/

lion non moins importante, à laquelle répondent les lavements, les purgalils et l'administration de poudres antiseptiques insolubles, données par doses très fractionnées et régulièrement espacées. Le benzonaphlol(-4 àGgrammes par jour) associé àla magnésie "calcinée est l'antiseptique intestinal le plus inoffensif. "Le salol, à la dose massive de -4 grammes, a sur toutes les pharyngites aiguës une action résolutive remarquable iGouguenheim), qu'il doit a son action antiseptique sur le tube digestif.

" 3° La médication locale doit être essentiellement calmante; elle cherche à agir sur le cavum en utilisant ses deux voies d'accès, le nez et la bouche.

a] Les fumigations nasales de vapeur d'eau aromatisée amènent un soulagement notable ; elles doivent durer dix. minutes et être répétées plusieurs fois dans la journée. Dans un litre d'eau bouillante, où l'on a fait infuser quelques pincées de fleurs de tilleul ou de sauge, on ajoute une cuillerée à café d'alcool mentholé à l/oO, ou, sises vapeurs sont tropirritantes, une cuillerée à dessert d'alcool et d'eau de laurier cerise mêlés à, parties égales. La vapeur est amenée aux narines à l'aide d'un des appareils déjà décrits (v. tome I, page 80). Si l'on veut faire, en cas d'angine concomitante, une inhalation à la fois buccale et nasale, on se sert du hooalrhine de Moura- Bournuillou^ appareil simple et commode.

Toute injection nasale est proscrite pendant la période aiguë, ainsi que tout bain naso-pharyngien, en raison des dangers (lu'ils feraient alors courir à l'oreille.

Ijcs pulvérisations de cocaïne <i 1/100, les instillations d'huile mentholéeàl/40 sont avantageuses, les

CATAHHIIE NASO-l'UAHV.MiliîN AKiU

pi'eaiières chez radull.e,les secondes chez l'enlan^si robslruction nasale est très prononcée.

b) Les gargarismos soulagent aussi le malade, à condition d'être tièdes etémollienls. La décoction de guimauve et de pavot, additionnée de trente grammes d'acide borique par litre, la solution à 1/200 de chlorate de potasse ou de bicarbonate de soude, édulcorée avec du sirop diacode, sont, à cette période, très préférables aux gargarismes antiseptiques, toujours irritants.

Cliez les nourrissons, les gargarismes seront remplacés par d'abondantes irrigations buccales avec l'eau boriquée tiède.

Dans l'intervalle, le malade sucera avec avantage certaines pastilles calmantes^ telles que les pastilles d'Avellis à la cocapyrine (antipyrine, 0 gr. 04; chlorhydrate de cocaïne, 0 gr. 002 par pastille;, qui ont une action sédative manifeste.

4° Le traitement sera complété par une action (lérivative sur les membres inférieurs, Jjains de pieds chauds chez l'adulte, bottes d'ouate chez l'enfant ; et par des applications révulsives légères autour du cou, telles que les compresses de Priessnitz.

5° L'otalgie, qui si souvent accompagne l'adénoïdite, réclame aussi des soins particuliers. Rien ne la calme mieux que les bains d'eau bouillie aussi chauds qu'on pourra les supporter, gardés dans le conduit auditif dix minutes et l'épétés toutes les trois heures; dans l'intervalle, on instillera dans l'oreille quelques gouttes de glycérine phéniquée à 1/20 ; et surtout on empêchera les patients d'y introduire du baume tranquille ou de l'huile de camomille, qui -surinfecteraient l'oreille moyenne, s'il venait à se faire une perfoi-ation du tympan.

CXTAHlUli; ÎS'ASd-lMlAltVNGIEN AKiU -ioy

Si, malgré ce IniiLemenl inleusif, l'adénoïdile tend à la chronicité, une thérapeutique nouvelle aura à intervenir, qui sera étudiée au chapitre suivant.

3° Traitement prophylactique. — lout catarrhe aigu du pharynxnasal est une sérieuse menace pour l'oreille; chez l'individu sujet aux adénoïdites à répétitions, un traitement prophylactique très sévère devra être institué.

Cette prophylaxie comprend trois indications principales.

1° On assurera l'antisejme du nez et surtout de la bot/r/ip, dont la toilette devra être faite au moins deux fois par jour, à l'aide de dentifrices à base d'acide thymique et de salol. On prendra le plus grand soin des (Mis : celles qui sont cariées devront être obturées; les dents de lait malades, extraites sans retard; la moindre trace de pyorrhée alvéolaire sera soigneusement traitée. Et ainsi on fera souvent •cesser des adénoïdites récidivantes, qui n'ont d'autre cause que des infections à point de départ dentaire.

2° On interviendra cMrurfjicalement pour débarras- •ser le pharynx nasal des lésions provocatrices de ladénoïdite : il faut quelquefois enlever les queues 'de cornet hypertrophiées, rompre des adhérences qui cloisonnent les fossettes de Rosenmuller, mais •bien plus souvent enlever ou curetter l'amygdale -pharyngée hypertrophiée, dont les réccssus sont des nids à microbes.

3° En tin 1(î Irailement hydrominéral donne de bons effets et prévient l'inflammation du pharynx nasal, tout au moins pendant l'hiver ([ui suit la cure. Aux lymphatiques, ;ï nutrition toi-pidc, on prescrira les

PHLEGMON NASO-PHARYNGIEN

eaux sulfureuses; aux arthritiques, à réactions vives, conviennent les eaux du Monl-Dore, d'Ems. Chez les adultes, à tendances goutteuses, qui l'ont du côté de leur naso-pharynx moins des catarrhes que des fluxions, on obtient des résultats excellents en combattant la pléthore abdominale à Châtel- Guyon, Hombourg ou Marienbad.

PHLEGMON NASO-PHARYNGIEN

La disposition qu'afTecte le tissu adénoïde à se rassembler en masses amygdaliennes, aussi bien dans le naso-pharynx que dans le pharynx buccal, donne auxréactions morbides de ces deux cavités des allures identiques ; et c'est cette disposition anatomique analogue, plus encore que leur voisinage, qui leur vaut des affections semblables. Ainsi dans le cavum, pareillement à ce qui se voit pour les amygdales palatines, on rencontre, au-dessus de l'adénoïdite catarrbale aiguë, la péri-adénoïdite phlegmoneuse, ovL^jhlegmonnaso-jjharyngicn. Que ce ne soit là qu'une localisation supérieure de l'abcès rétro-pharyngien classique, qu'aucune démarcation anatomique ne permet d'ériger en entité morbide distincte, il n'en est pas moins vrai que cliniquement le tableau de cette afTection ne ressemble à nulle autre. Et comme tout se passe dans une région inaccessible aux moyens d'exploration clinique vulgaire, on conçoit l'extrême rareté des faits bien observés.

Les causes banales des rhino-pharyngiles aiguës, avec, en première ligne, le coup de froid, entrent ici en jeu : mais à celles-là il faut ajouter, dansl'espèce,

l'HLEGMON NASO-rilARYNGlEN iil

toutes les causes locales, et peut-être les actes opératoires intervenant en cette région : personnellement, je suis porté à croire que le grattage et surtout la discision de l'amygdale pharyngée peuvent provoquer le phlegmon rétro-nasal, même faits avec des instruments aseptiques, en ouvrant une porte aux espèces pyogènes qui pullulent dans les cavums atteints de catarrhe chronique.

Le début de cette affection est banal : frissons, mal de tête ; puis éclate une fièvre vive, avec son cortège de symptômes associés; Laker a observé même un état typhoïde. Localement, il y a d'abord de V ohstrudion nasale^ avec sécheresse du nez et de la gorge; plus tard, apparaissent les douleurs angineuses, la gêne de déglutition, le trismus, la raideur du cou, syndrome d'ailleurs facultatif, indiquant que l'affection a gagné le pharynx buccal. Au bout de cinq à six jours, brusquement une vomique de pus infect, mêlé de sang, se fait à la fois par les narines et par la bouche; les douleurs cessent, le nez redevient libre, la fièvre tombe.

L'examen local, dans les cas simples où ni le pharynx buccal ni l'oreille moyenne n'ont participé au processus, ne montre pas de lésions de la gorge ; il y a seulement une immobilisation intlammatoire du voile, au-dessus duquel le miroir fait deviner à grand'peine une tuméfaction diffuse de la voûte du naso-pharynx, ordinairement masquée de mucosités purulentes.

Deux erreurs de diagnostic sont le plus souvent commises : a) tantôt, ne considérant que cette partie du processus morbide qui secondairement se propage au pharynx buccal, on croit à une amygdalite simple ou phlegmoneuse ; cependant, un signe

272 PJILBCMON NASO-rilARYNGllîN

diagnoslique de haute valeur doit mettre sur la voie : c'est ([ue, dès le début de la lièvre, il y a eu de l'obstruction nasale et ({ue ce symptôme a précédé les douleurs de gorge; puis, plus lard, il est encore plus aisé de rectifier son diagnostic, quand l'évacuation de l'abcès s'est faite par le nez; b) tantôt la localisation naso-pharyngienne est absolument méconnue ; l'on ne considère que l'infection générale, à point de départ ignoré; et, de l'avis de Grlinwald, plus d'un cas de « septico-pyohémie cryptogénique » dérive ainsi d'un phlegmon naso-pharyngien méconnu.

TiiAiTEMiiNT. — 1" S'il en est temps, la médication abortive "s'impose. La fflaee en fait le fond : déglutition incessante de petits fragments de glace, cravate de glace autour du cou. Et, en même temps, dérivation énergique sur l'intestin et révulsion sur les membres inférieurs.

2° Si la formation du pus est inévitable, la chaleur et les émoUients doivent, dès le second jour, être substitués à la médication précédente, qui serait mal tolérée. Gargarismes ou plutôt bains de bouche prolongés avec la décoction tiède de guimauve et de pavot, additionnée d'acide borique ; bains nasaux avec l'eau boriquée tiède, si le voile est encore assez mobile pour empêcher la pénétration des liquides dans la gorge; sinon, fumigations nasales comme pour Tadénoïdite catarrhale. Autour du cou. on appliquera des compresses de Priessnitz ou encore de larges cataplasmes de farine de graine de lin déshuilée, arrosés de laudanum. Ces moyens, joints à la médication interne, sullisent à rendre les douleurs tolérables.

. 3" L'//ir/.s/Éi// de l'abcès, soit par le nez, soit par

(■..VTAKUllK NASO-IMIARYNGIEN GHRONIOUK ^i-i

labouclR', est Ihéoriquement rationnelle à partir du quatrième ou du cinquième jour ; eu pratique, elle doit être irréalisable, sauf dans le cas oii la limite inférieure de l'abcès vient soulever la paroi postériem-e du pharynx buccal; car il est rare que les sujets puissent se prêter à l'examen délicat que ces manœuvres nécessitent.

■ 4» Le iraitemmt général sera celui de toute angine aiguë : sulfate de quinine et alcool, pour lutter contre l'infection, et, si les douleurs sont violentes, préparations opiacées, à condition que les reins fonctionnent bien et que le cœur ne présente aucune menace de collapsus.

Et, ce traitement prescrit, il n'y a ordinairement plus qu'à attendre que l'ouvertui-e spontanée de l'abcès amène, avec une brusquerie étonnante, un retour presque immédiat à la santé.