CATARRHE NASO-IMIAUYNGIEN CHRONIQUE

paroi inlëricurc du récessus. Le crochet ainsi libér6 remonte de nouveau el va, sur les parties latérales, chercher à tâtons d'autres poches; il peut en disciser ainsi trois ou quatre dans une même séance. Par ce procédé, imité de Tornwaldt, et qui n'est autre que celui que les chirurgiens appliquent depuis longtemps à la cure des fistules, on transforme les clapiersde l'amygdale pharyngée en fentes largement ouvertes où le pus ne peut stagner.

Il est cependant préférable de faire cette discision sous le contrôle de la vue; en agissant à l'aveugle, on a à craindi'o, non pas seulement de blesser les parties saines, mais de passer à côté des récessus, qui ne se laissent parfois reconnaître qu'à une gouttelette de pus qui demande à être vue.

Le même crochet est encore très utile pour sectionner les brides qui cloisonnent les fossettes de Roseumilller : mais, comme en ce point les héraorrhagies post-opératoii-es sontparfoisprofuses et difficiles à arrêter, il faut préférer au crochet coupant un instrument mousse, tel que le simple stylet dont on aura exagéré les courbures normales.

Cependant celte discision mérite deux reproches : a] elle est souvcntinsuffisanie ; il n'est pas rare que les. lèvres de l incision se réunissent de nouveau, et que, huit jours après, tout soità recommencer ; etainsi on peut être obligé de faire plusieurs séances successives à intervalles d'une semaine ; h) elle peut être dangereuse ; si le crochet n'est pas suffisamment mousse, il perfore la tunique fibreuse du pharynx,, ouvre l'espace rélro-viscéral, et expose au danger, d'un abcès rétro-pliaryngien.

l>our ces raisons, la discision doit céder le pas au (•iircltage, (lui n'expose pasaux mèmesinconvénients.

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saur dans le cas où la poche, s'enfonçant dans le tissu fibreux sous-jaceuL. ne donne aucune prise à la cureLle; ou encore, dans celui où les réflexes exagérés obligent à opérer à l'aveugle.

H. — Le curciiagc est donc la méthode de choix, celle qui, à moins de frais, donne le plus de résultais. Ses indications sont très étendues : toutes les l'ois que les douches, les pulvérisations, les badigeonnages sont sans effet, et, même sans attendre trop longtemps leur action hypothétique, si l'amygdale pharyngée est tomenteuse, présentant des saillies qui séparent des récessus suppurants, qu'il y ait ou non de petits kystes sous-muqueux, il faut gratter : laguérisoii s'ob lient ainsi bien plus vite qu'avec les cautérisations: plus sûrement que par la discision. Seule, l'ablation en masse de l'amygdale malade donne, quand elle est possible, des résultats plus rapides. On peut dire qu'au point de vue des elTets utiles, un grattage équivaut à deux cautérisations et à plubieurs discisions.

Le plus usité des nombreux instruments destinés à gratter le cavum est la curette de Trautmann (fig. oO). Elle n'est en réalité qu'une modification de la cuiller tranchante de Yolkmann, dont la tige est courbée suivant un angle de 1.50" pour pénélrer aisément dans le pharynx nasal. Cette curette a une l'orme hémisphérique ; elle doit être profonde pour pénétrer assez loin, et bien tranchante sur les bords, (le lagon à pouvoir entamer les granulations, parfois très tlurcis, qui tapissent la voûte naso-pharyngienne d(! l'adultc!. Elle se fait (te plusieurs diamètres. La tig(ï doit être bien rigide, pour permellre un curettag(! énergique sans plier. La curette de Gninwala (lig. 18, L,) estégalemcntfacile à manier. Peu importe,

CATARRHE NASO-PHARYNGIEN CURONIQUli -iUl

d'ailleurs , la forme des curettes que chacun pourra faire modifier à sa guise; il faut surtout posséder un jeu de curettes de diverses grandeurs, dont les plus bas numéros doivent être très petits pour pénétrer aisément dans la niche osseuse que le récessus médian se creuse parfois dans l'apophyse basilaire, et pour pénétrer jusqu'au fond des étroites fossettes de RosenmiiUer. Un excellent modèle est la curette de Lubet-Barbon, dont la tige Oexible peut recevoir la courbure propre à chaque cas particulier, et en même temps est assez résistante pour ne pas se déformer pendant le curettage (fig. 51); cette curette, de même que celle de Grtinwald, convient mieux pour gratter les récessus que pour abraser les granulations justiciables de celle de Trautmann.

Le curettage doit toujours être fait sous le contrôle du miroir rhinoscopique ; presque toujours, il est nécessaire, pour se donner du jour, d'appliquer le releveur du voile. La cocaïnisalion est indispensable ; une première insufflation de poudre de cocaïne composée sera faite sur la face postérieure du voile, une seconde sur la région à curetter. La tête du malade doit être adossée au mur ou plutôt maintenue par un aide, qui, debout derrièrelui, appuie l'occiput sur sa poitrine, en appliquant ses deux mains à plat sur les tempes. On conduit la curette jusqu'à la partie supérieure du récessus ou de la granulation à racler ; puis, on appuie avec force ; et, abaissant l'instrument d'un coup sec, on détache complètement le tissu malade, qui doit être ramené dans la cuiller ; si l'on traîne, au contraire, l'instrument d'une main lourde et lente, on laisse des lambeaux pendre dans le pharynx par un pédicule incomplètement détaché. C'est seulement au niveau

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des fossettes de RosenmUller, que la curette doit être conduite avec prudence : car il n'y a pas là de fibro-ciirlilage basilaire qui empêche les échappées. L'opération est généralement peu douloureuse; elle doit ôlrc très rapidement exécutée et durer au plus quelques secondes, car tout de suite le sang masque le champ opératoire : mais, si l'on estadroit, on réussit à donner plusieurs coups de curetle avant que le sangéclabousse le miroir. D'ailleurs, l'hémorrhagieest peuabondante ; etelles'arrèterapidement, s'iln'exisle pas de lambeaux à demi détachés et pendants.

Celte intervention peut sans danger être l'aile dans le cabinet du spécialiste, sauf pendant les grands froids de l'hiver. Mais le malade ne doit être renvové chez lui que quand l'hémostase est complète : on le gardera au moins une demi-heure,pour s'assurer que le sang ne reparaîtpas quand cesse reHetvaso-constricteur de la cocaïne. On protège ensuite la plaie par une abondante insufflation rétro-nasale de poudre d'aristol, et on place des tampons d'ouate à l'entrée des narines.

lientré chez lui, le malade n'en doit pas sortir de la journée ; et, s'il est étranger à la ville, il n'en repartira que le lendemain. Il ne prendra comme alimentation, pendant vingt-quatre heures, que du lait et du bouillon glacés. L'introduction de pommade au salol dans le nez, un gargarisme salolé froid compléteront ce Iraitcment.

La réaction consécutive est très variable : chez les uns, c'est une simple douleur de tête durant quelques lieures, ou un réveil de migraine; d'autres soull'rcnt en avalant pendant deux ou trois jours, ont des douleurs d'oreille et se plaignent d'une courbature générale. L'ingcsliou iréquente de pilules de

CATAltnilb: NASO-l'UARYNGIEN CllllOMOUE

glace dans les quelques heures qui suivent l'inlervenlion modère beaucoup celte réaction; elles douleurs irradiées cèdent facilement à l'anlipyrine.

Dès le lendemain ou le surlendemain au plus lard, le malade reprendra ses irri^alions nasales ou naso-pharyngiennes, dont il a d'ailleurs grand'peine à se passer.

Un intervalle de huit à dix jours doit séparer les séances de curettage, dont le nombre ne peut être même approximativement prévu.

1. — L':»bi:uîon de l'amygdale pharyngée, l'aile en iiuisse et en une seule séance avec le couteau de (Jottstein, est un procédé supérieur à tous les autres par la rapidité de ses effets : il peut, d'un coup, guérir la pharyngite chronique en enlevant tout le tissu malade, ses récessus et ses saillies, contenu cl contenant. Mais il n'est applicable que quand il va hypertrophie notable et circonscrite de l'amygtlale pliai-yngée. Sa technique est celle de l'ablation d(!s végétations adénoïdes, qui sera étudiée plus loin.

J. — Le catarrhe chronique du naso-pharynx, s'accompagnant presf[ue toujours de manileslations analogues du côté du nez, du pharynx buccal et du larynx, réclame un traitement simultané de ses organes.

[.e ti :.iicmoiii nasal est indispensable. Quand le nez on les sinus sont atteints en même temps que le cavum, c'est la lésion nasale qui est généralement primitive : et il faut d'abord soigner le coryza chronique ou la sinusite, poui' obtenir l ainélioralion du catarrhe naso-phai-yngien.

Le ti'iiîloiiiciil phai-ynso-IaryiiK'cn CSt moi ns néces-

«aire: car les troubles vocaux ne peuvent délinitive-

SYPHILIS

ment cesser que quand sera guérie la pharyngite supérieure qui les entretient. Cependant, il est bon de faire un traileiiient palliatif qui soulage le malade el lui procure une amélioration passagère : ce sont les inhalations de vapeur d'eau bouillante aromatisée d'alcool mentholé à 1 /oO qui réussissent le mieux à éclaircir la voix. En même temps, on prescrira des gargarismes boratés ou iodés faibles, pour combattre la sécheresse du pharynx buccal.

Malgré tous ces soins et ces inlervenlions rationnelles, le traitement du catarrhe chronique du nasopharynx est aussi décourageant que celui de la blennorrhée uréthrale. Très souvent, l'amélioration qui succède au curettage n'est que passagère ; et de rechutes en rechutes, le médecin et le malade se lassent ; ce dernier, après beaucoup de souffrances et de vicissitudes, linit, comme il a commencé, par se borner aux seules irrigations, qui toujours lui procurent un incontestable soulagement.

SYPHILIS

La syphilis aime le pharynx nasal et volontiers s'y cantonne. Certes, cette localisation n'est pas toujours aussi étroite ; comme la plupart des aQections de celte région, la vérole en déborde habituellement les frontières et envahit en même temps le nez et le pharynx buccal. Mais ce sont surtout les accidents secondaires qui se diUusent ainsi; le chancre et la gomme, au contraire, s'y isolent. Rien ne doit rehausser davantage aux yeux du clinicien l'importance de l'examen du cavum : faute de le pratiquer, il méconnaît l'accident primitif et il laisse le patient peut-être exposé aux dangers d'une syphilis

ACCIDENT PRIMITIK 305

latente; il ignore de même la lésion tertiaire jusqu'au jour où le prétendu coup de théâtre de la perforation vélo-palatine vient, alors que déjà les dégâts sont irréparables, infirmer le diagnostic qu'il s'était contenté de demander au classique abaisselangue.