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préférence avec le lance-poudre rélro-nasal, ont une action plus énergique et peuvent être également confiées aux soins du malade. Elles sont plus énergiques que les pulvérisations, et, en général, ne sont pas plus mal tolérées. Elles conviennent surtout aux formes hypertrophiques avec hypersécrétion; les formes sèches se trouvent mieux des pulvérisations.

D'une façon générale, les poudres antiseptiques i nsolubles telles que l'arislol, le dermatol, l'europhène, sont mal tolérées, car elles provoquent la formation de croûtes en composant avec le muco-pusune pâte agglutinante. On emploiera plutôt l'acide borique, l'acéto-tartrate d'alumine, le sozoïodol de zinc, toutes poudres solubles, provoquant une vive sécrétion momentanée, très favorable, d'un mucus clair éminemment bactéricide. Voici deux formules entre cent :

Acéto-tarlrate d'alumine 2 gr.

Acide borique 10 —

Sozoiodol de zinc 1 i.m'.

Sucre de lait 10 —

Au bout d'une semaine, on pourra, dans cette dernière, doubler la proportion du sel de zinc. Ces insufflations sont généralement bien tolérées à condition de n'employer que des poudres très fines, passées au tamis, et de n'en insuffler chaque fois que la valeur d'un pois. Dans certains cas, on peut leur ajouter du chlorhydrate de morphine dans la proportion de un pour cent : elles seront mieux tolérées.

D — L iiKrodnctioii de poiiiniaclcs dans le nCZ,

raêmp en l'absence de toute affection nasale, est un complément indispensable du traitement. Dans les formes sèches, celle médication locale rend de grands services. Le soir, avant de se coucher, on

CATARIUIE NASO-IMIAHYNGIKN CHRONIQUE -291

bourre abondainmenL le nez de vaseline boricomenlholéc; pendant la nuit, celle pommade va s'amasser sur la voùle du cavum, empêclianl le desséchemenl des sécrétions qui s'y accumuleni, elfaoilite, au réveil, leur expectoration sans grands elVorls.

E. — A cette thérapeutique locale simple, faite d'irrigations, depulvérisalions, d'insufflations depoudre, se bornera le traitement chez les malades que leur éloignement empêche d'être soignés par le médecin; joint à une hygiène appropriée, il peut amener la guérison complète, à condition qu'il s'agisse d'un catarrhe superficiel sans localisation aux récessus, sans hypertrophies. Mais l'amélioration est très lente; pour l'activer, les badîgcimnascs sont nécessaires. Malheureusement le médecin seul peut faire ces badigeonnages, et comme, dans les cas tenaces, ils doivent être répétés tous les jours ou au moins tous les deux jours pendant plusieurs mois, on comprend quelle sujétion ce traitement impose au malade : ce n'estqu'exceptionnellement qu'on trouve des patients assez énergiques pour apprendre à se bien badidigeonner eux-mêmes.

Nous connaissons déjà la technique du badigeonnage. Dans les formes très tenaces, mieux vaut employer le porte-colon qui permet de pratiquer des frictions très énergiques, un véritable écouvil- 'lonnage (Gellc)de la muqueuse malade. Peu importe qiie l'amygdale pharyngée saigne ; ce qu'il faut seulement éviter, c'est de léser la face supérieure du voile pour ne pas amener d'œdème de ce repli; pour cela, sans qu'il soit besoin d'employer le releveur, un moyen commode est de faire un assez gros tampon d'ouatecl d'imbiber sculemenlle côté qui doit venir en contact avec la paroi posléro-supérieure du

292 CATARRHE NASO-IMIAHYNGIE.N CIIRONIQUK

pharynx. Tout badigeomiagc doit être naUirollemerit précédé d'un nettoyage de la voûte avec une irrigation ou un tampon d'ouate sec monté sur une pince coudée.

Le tannin et surtout Viocle sont les topiques par lesquels doit commencer le traitement : le premier convient mieux aux formes humides.

Tannin à l'élliei- 2 à 10 gr.

Glycérine ' 100 gr.

à doses progressives.

L'iode est. préférable dans les formes sèches. On fera préparer trois solutions graduées (Jacobson) ;

Solution I :

Menlhol.... 0 gr. 20

Iode 0 gr. .40 .

lodure de potassium 2 gr.

Glycérine pure 20 gr.-

Solution II : . "

Menthol 0 gr. 20

Iode 0 gr. 60 '

lodure de potassiinn 3 gr. ' ;

Glycérine pure 20 g""- .

Solution III :

Menthol 0 gr. 20

Iode 1 S'"-

lodure de poliisKiiun. 5 g>*.

Glycérine pure 20 gr.

Les badigeonnages iodés doivent être faits avec précaution et ne jamais provoquer de douleurs.; on les réitère tous les jours ou tous les deux jours, suivant la durée de la réaction consécutive, dont ;il faut attendre la (in. On ne passera à la solution III

CATAimillC N'AS0-I'1I.\RYNGIE.\ CURONIQLE 293

que quand une dizaine au moins d'applications de la solulion 11 n'aura pas donné de résultais.

Dans les formes tenaces, ces topiques ne suffisent pas; il l'autalors s'adresser soïliinc/donire lie zinc, soit au nitrated'anjent, en débutant par la solution à 1/100 et élevant lentement la solution au taux d'1/10 que jamais on ne doit dépasser ; du reste, il est rare que le cavum ne réa}i,isse pas déjà très vivement visà-vis de la solutiou à 1/io. Le porte-ouate sera imbibé très légèrement, car des spasmes glottiques graves peuvent succéder à la chute dans le larynx d'un excès d'une solution aussi caustique. L'acide lactique à 1/10, la glycérine résorcinée à J /o donnent de moins bons résultats que le nitrate d'argent, qui est, en somme, le spéci tique du catarrhe naso-pharyngien.

F. — Mais tous ces moyens restent incfFicaces ou n'amènent qu'une guérison momentanée, quand le catarrhe se cantonne dans la profondeur des récessus de l'amygdale pharyngée (type de la maladie de ïornwaldt), ou des fosetles de Rosenmuller; ilfaut alors poursuivre la suppuration au fond de ces repaires, par un traitement chirurgical.

Lescaiitcrisationssonl, tout au moins en apparence le moyen plus doux à employer pour commencer; les malades les acceptent aisément, car elles n'exigent pas la mise en œuvre d'un appareil opératoire, et elles ne donnent pas d'hémorrhagies. En réalité, cependant, elles sont très inférieures au curetlage, exigeant de nombreuses séances et laissant après elles des réactions douloureuses. C'est là surtout le, traitement des malades qui, venant de loin et repartant immédiatement, ne peuvent subir une opération sanglante.

294 CATARRHE NASO-I'IIAR YNOIEN CHRONIQUE

Parmi les crmsHijim ckimiques, on donno la préférence au nitrate d'argent fondu. On peuL l'appliquer à l'aide de porte-caustiques à coulisse protectrice, tels que ceux do BosM'ortIi, de Schrôttor, qui ne découvrentla pierre infernale qu'au momentoii elle atteint la muqueuse malade ; mais, comme toute cautérisalion, exigeantlecontrûle de la vue, doit être faite avec usage du releveur du voile, il suffit d'employer un simple stylet nasso-pliaryngien, à l'extrémité duquel on a fait fondre une perle de nitrate d'argent, et qu'il est aisé de conduire au point malade sans toucher le voile du palais ; son extrémité est alors introduite aussi profondément que possible dans les récessus ou au fond des fossettes de RosennuiUer, el maintenue là pendant huit à dix secondes. Deux ou trois ci-yptcs peuvent être ainsi cautérisées dans une même séance. Cette cautérisation limitée est souvent beaucoup mieux tolérée du malade que l'écouvillonnage brutal avec le pinceau.

Une autre indication des cautérisations est l'hypertrophie des pavillons tubaires: il suffit de toucher deux ou trois fois avec la perle argentique quelques points de leur bourrelet postérieur, pour voir très rapidement disparaître les symptômes auriculaires, plénitude, bourdonnements, qui tourmentent certainsmalades.Si le releveur du voile est inapplicable, ces attouchements peuvent être pratiqués par les fosses nasales i\ l'aide du spéculum de Zanfal.

La. f/alraitocausiïe agit plus rapidement et surtout plus profondément que la cautérisation chimique. On peut, d'après l'étatde la voûte, trouver trois indications principales de galvanocaustie, qui chacune exigent une technique un peu différente, a) Ouvrir les rcccssus; suivant Toi'nwaldl. le promoteur de ce

GATARROE NASO-PUARYNGIKN CURONIQUE 295'

ti-ailement, on enfonce dans l orilicedes récessus un cautère recourbé (fig. 46), et l'on seclionne ainsi de

Fig. 4G. — Cautère en crochet de Painull pour disciser f amygdale p/iarynf/ce.

liautenbasleurparoiinférieure; c'est, cnsonime, une discision à chaud, h) Réduire Vamygdale pharyngée : pour cela, à l'aide d'un cautère cutellaire (fig. Al) on

n. — Cuulere cutellaire de Ruaull pour scarifier L'amyrjdale pliaryiif/dc.

trace aussi proroiidémenL que possible deux ou trois lignes parallèles sur la voûte à une distance d'un demi-centimètre, menées depuis le bord postérieur des choanes jusque immédiatement au-dessus de la proéminence de l'atlas, r) Dèiruire les zones liyper- Ihèsifjaes^ oii le contact du stylet réveille des irra^ diations douloureuses: il sulfit alors de les toucher

296 CATAltRlIIÎ NASO-PIIARYNGIEN ClIUONIQUE

très superficielleinenl avec un eau 1ère plat, lel que celui de Jouslain.

(fig. 48).

Les réactions consécutives à la cautérisation du cavum sont souvent vives, et durent deux ou trois jours ; elles provoquent une lassitude générale, de la douleur à la déglutition, une céphalée postérieure souvent intense et de l'otalgie, si le pavillon tubaire a été touché : une otite aiguë catarrhale peut en i-ésuller. On réduira ces réactions en faisant avaler des pilules de glace et boire des liquides glacés le jour même; on permettra de reprendre dès le lendemain l'usage des irrigations et des gargarismes adoucissants tièdes.

G. — Il faut, toutes les fois que les circonstances le permettent, préférer aux cautérisations les méthodes sanglantes qui agissent beaucoup plus vite ol

CATAHKIIE N.\SO-IMIARY.\GIEN CIIHOMOUIÎ 297

laissent à leur suite des réactions moindres et plus courtes; les hémorrhagies abondantes sont d'ailleurs rares en cette région peu vasculaire. Trois procédés ont chacun leur indication : la discisio7i, le curettage, Y ablation.

La discisioii est indiquée quand la voûte du nasopharynx est lisse, mais laisse suinter du pus de l'orifice des récessus où le stylet pénètre profondément; elle sert aussi à ouvrir les kystes de cette région. Ce procédé a été récemment perfectionné par

Fig. 49. — Croc/iels mousse et coupanl de linaidt ■pour discision de l'nm'/f/dale phari/nrjée.

Ruault, qui a imaginé un instrument commode pour la pratiquer (fig. 49). C'est un crochet mousse à sa pointe et tranciiant sur sa concavité, grâce auquel ellepeut être pratiquée sans miroir, à l'aveugle.

L'instrument, porté derrière le voile, après cocaïnisation énergique, est poussé en haut et en avant jusqu'à ce qu'il heurte la partie la plus antérieure de la voûte, ce qui nécessite un abaissement forcé du manche; puis il est promené d'avant en arrière, en rasant la surface de la muqueuse; si, dans ce trajet, il rencontre l'orifice d'un récessus, il y pénètre et s'y enclave; par une brusque traction exercée de haut en bas, on l'en dégage, et, ce faisant, on fend la