PARASITES

Diverses espèces animales peuvent accidentellement pénétrer dans les fosses nasales, y séjourner, s'y reproduire et entraîner des accidents graves, parfois mortels.

A. — Les larves de diptères sont les plus redoutables. En été, certaines mouches, allirées surtout par l'odeur des nezozéneux oublennorrhéiiiues, viennent déposer leurs œufs à l'entrée des narines, de sorte (pie ceux-ci sont aspii'és ensuit(> à l'intérieur d(is fosses nasales; el des larves y éclosent très nombreuses, d'un dévelopi)enuMil si rapide que, dès le Intisiènie

l'AliASITliS

jour, leur |)oids a deux, t'ois centuplé. Ces larves se répandenl dans le nez, gaj2;nent les sinus, envahissent l'orbite, la cavité crânienne, rongeant les parties molles jusqu'aux os, ([ui, secondairement, se nécrosent.

Ces accidents sont rares dans nos climats et relativementbénins ; ils sont dus aux larves de la mouche bleue de la viande [Callifom vomUoria). Ils se traduisent, au début, par un chatouillement avec éternuenients répétés, bientôt suivi d'une céphalalgie atroce, de vertiges, d'accidents épileptiformes ; en même temps s'écoulent des sécrétions nasales sanieuses et fétides, des épistaxis abondantes.

Ces accidents sont fréquents sous les tropiques et y ont la plus haute gravité; ils sont produits parles larves delà Lucilia hominivora et de la SarcopMIa Wollifarti. Les symptômes précédents ont à peine duré ([uelques jours, que la fièvre s'allume ; la face présente l'aspect d'unphlegmon érisypélateux ; puis, à la base du nez, parait une ulcération qui rapidement gagne les orbites, se creuse profondément et montre des amas de larves grouillantes. Une méningite termine souvent, dès le liuitièmo jour, les épouvanlables tor- Uires du malade.

Le diagnostic ne peut èti-e évidemment porté que par la constatation de la présence des larves dans le jetage du nez ou par leur dérouvertc dans les fosses nasales à l'aide de l'examen rhinoscopique. Or, dans les pays chauds, la vie dépend de la promptitude avec laquelle on pose le diagnostic et on institue le liNiilement.

Tkaitrment. — Il es! innlile de cIum'cIkm- à e\trali-e les lai-ves vivantes : car l(> plus graïui nombre (■■cliappent à la vue: et celles (|ue laisse voir le

50 l'AHASlTlîS

spéculum adhèrenl lellement aux parties molles, qu'à peiiio peul-on les en déLacher avec une pince.

La seule conduite rationnelle consiste à tuer ces insectes sur place à l'aide de difTérentes substances parasiticides, parmi lesquelles le chloroforme occupe incontestablement le premier rang.

1° Dans la l'orme légère de nos climats, on C(jmmence par prescrire des inbalalions nasales de vapeurs de chloroforme, qui parfois suffisent.

'îL° En cas d'insuccès, on ordonne des irrigations nasales faite avec de l'eau chloroformée, ou avec des solutions de sublimé à 1/2000, d'acide phénique à 1/100.

3' Souvent encore celles-ci échouent; il faut alors pratiquer dans la fosse nasale une injection de chloroforme pur, qui n'altère point la muqueuse, mais qui cause une si vive douleur qu'elle ne peut être faite que dans l'anesthésie générale. Les larves ainsi tuées sont ensuite chassées par des irrigalious antiseptiques et extraites aisément avec des pinces.

A° Enfin, la trépanation des sinus frontaux el maxillaires peut être nécessaire pour permettre d'y pratiquer directement des irrigations parasiticides.

Institué de bonne heure, ce Iraitement amènera la guérison complète ; commencé tardivement, il ne pourra prévenir des déformations consécutives.

Outre cette thérapeutique locale, le iraUement ijénéral doit réi)ondre à deux indications majeures : a] soutenir l'organisun- avec des loniiiues; A) calmer les douleurs à l'aide d'injections de morphine, qui seules ])ermettent au malade de goûter un peu de sommeil.

Lu pri)/ih//h(.rif' de la » myase du nez » doit préoccuper les médecins (|ui exercent dans une coloni

ANOSMIl-: «ii

tropicale. Ello consiste : a) à traiter énergiquement les rhinites tiHides et purulentes ; h) à prescrire aux personnes obligées de dormir en plein air, de fermer les oritiees de leurs imrines avec des tampons d'ouate.

B. — Les mille-pattes, les perce-oreilles pénètrent parfois dans le nez chez les gens qui couchent sur l'herbe, et gagnent les sinus; ils y vivent, se nourrissant des sécrétions de Ui muqueuse sans s'attaquer à elle.

Leur présence ne donne lieu (ju'à des troubles nerveux intenses et durables, dont la cause est toujours méconnue, et qui ne cessent qu'après la sortie spontanée de ces animaux. Même traitement que précédemment, si par hasard on a ])u faire le diagnostic.

C. — Les ascarides provenant du tube digestif peuvent, pendant un acte de vomissement, entrer dans les choanes. Même traitement que pour les corps (Hrnngers des fosses nasales.

ANOSMIE

Quatre conditions sont indispensables au fonctionnement normal du sens de rollaction :

1" L'int(''gi-ité du vestibule nasal f|ui dirige l'air inspiré vei's l;i fente olfactive:

"i" L intégrité des fosses uas;d(!s et l absence de tout obstacle sur le passage de l'air;

[j'intégrilé de la muqueuse olfiictivc et des cellules Je Schidtze ;

4" L'irdégrité du nerf et des centres olfactifs.

()[[(', l'une d'elles cesse d'être remplie, l'anosmie aj)pîirail. perte de l'odoi'at n'est qu'un symptôme; seul lui convient le trnitïMuent rationnel qui, directement, s';ilta(|ue à sii cause; (;'est donc cette

52 ANOSMIE

dernière que le diasnoslic (loil,aYanl lout, s'attacher à déterminer avec précision.

Avant de prescrire à un individu qui se plaint de ne plus sentir , un traitement qui ait quelques chances de succès, il faut :

1° Constater l'anosmie, c'est-à-dire reconnaître : a) son existence^ en faisant sentir au malade diverses odeurs qui doivent lui être familières (essence de rose, musc, benzine, valériane), et qui ne doivent pas exercer sur les nerfs sensilifs du nez une action accessoire qui pourrait les faire reconnaître (tels que l'ammoniaque, l'acide acétique, l'éther) ; h] son degrè^ qui se mesure avec l'olfactomètre de ZwaardemaUer : mais cette mensuration est peu dans nos habitudes, et nous nous contentons ordinairement de rechercher si l'anosmie entraîne ou non des troubles du goût; c] son siège, hémianosmie ou anosmie bilatérale; d) sa durée, les chances de puérison variant beaucoup suivant l'ancienneté de l'anosmie et ses caractères d'intermittence ou de continuité.

2" Reconnaître la cause de l'anosmie ; celle-ci, des plus variables, ressortit à l'un des quatre chefs suivants :

•i» Lésions (1)1 ue/. c\téi'icnr : toute perte de substance qui modifie la forme du vestibule nasal, entraîne l'anosmie ; le courant d'air inspiré se dirige alors horizontalemeni le long du plancher sans s élever jusqu'à la fente olfactive.

2" Obstacles au passage de l'air, qui pcuvcnl siéger : n] à Trn/rée du nez: aspiration des ailes du nez ou leur aiïaissenuuitpar paralysie faciale: h) dans les fosses nasales : tuméfaction de la muqueuse par rhinite aiguë ou rhinite hypertrophique, obstruction par

ANOSMIE 33

corps titraugei's, par polypes et tumeurs, par déviation de la cloison; r) dans le naso-pharijnx : obstruction congénitale ou acquise des choanes, adhérences du voile du palais au pharynx; ces dernières lésions causent l'anosmie, bien que l'accès de la fente olfactive demeure libre, en condamnant Tair contenu dans les fosses nasales à une immobilité incompatible avec le fonctionnement de l'odorat.

3" Altérations de la muqueuse olfactive : Cl) altérations artificielles dues à l'usage immodéré du tabac à priser, à l'habitude de renifler de l'eau froide, à l'abus des irrigations nasales, à l'emploi de solutions à base d'acide phénique, d'alun, de sels de zinc, dont l'influence est néfaste à ce point de vue, enfin à la cocaïnisation de la zone olfactive du nez ; i) altérations morbides par localisation à la muqueuse olfactive du coryza aigu et chronique, et surtout de l'ozène qui l'atrophie ; c) altérations congénitales par absence de pigment dans les cellules olfactives chez les albinos.

4° Lésions «les nerfs et des centres olfactifs : a) altérations organiques: névrites infectieuses, surtout par influenza; fractures de la lame criblée de l'etliinoïde ; sclérose des bulbes olfactifs au début de la paralysie générale, de l'ataxie ; atrophie sénile de ces parties, expliquant l'hyposmie des vieillards; exostoses, anévrysmes, lésions méningées pouvant les comprimer; puis abcès, foyers hémorrhagiques, tumeurs détruisant les centres corticaux de l'odorat ou les fibres qui les relient au bulbe, en particulier lésions de la coi-nc d'Aiumon, de l'hippocampe, de l'insulade Reil ; /;) Irouliles dgncnniques: hémianosmie hystérique, et enfin anosmies dites essentielles^ sans h'sions et sans autres troubles concomitants.

Le diagnostic de la cause de l'anosmie est donc un

54 A.\(jSMlE

problème des plus complexes; sans (Milrer ici dans des délails qui relèvent, de la sémciologic générale, il est boa de faire remarquer qu'il exige une grande habitude de rexamen rhinoscopique et une connaissance approfondie de la neuropathologie, celleci étant seule capable de nous renseigner, quand le nez n'offre pas de lésions, par l'étude des autres symptômes présentés par le malade.

L'anosmie essentielle, monosymptomalique, ne doit être admise que par exclusion ; c'est souvent un effet inhibitoire, passager ou durable, d'origine réflexe, parfois consécutif à des opérations intra-nasales, ou même à des interventions éloignées (ablation des ovaires). Elle s'accompagne ordinairement d'une anesthésie de la pituitaire qui aide à la reconnaître; le contact du stylet, à peine senti, ne provoque alors ni éternuement ni larmoiement réllexes.

Le pronostic de l'anosmie est essentiellement subordonné à la nature de sa cause. 11 est très favoralile dans les anosmies mécaniques des deux premières variétés : dès que l'accès du courant d'air inspiré est rétabli jusqu'à la fente olfactive, l'anosmie cesse; il est médiocre dans les anosmies liées à des altérations de la muqueuse olfactive, mauvais chez les ozéneux; il est tout à fait ^/(J/frromWe dans les anosmies centrales ou nerveuses, sauf s'il s'agit d'hystérie. D'une façon générale, on peut dire que l'anosmie a d'autant moins de chances de guérir qu'il y a moins de lésions nasales capables de l'expliquer.

Le pronostic (lé]i(Mul encore tie la (Uirèe de l'anosniie ; une perte d'odorat datant de ]dus de deux ans est considérée coninu» incurable, sauf ])our les anosmies mécaniques, (lui, quelle que soit leur durée,

ANOSMIK

cèdent dès (lue le cliomiu de l'aii- esl rétabli; de la continmlè de l'anosmie, rinLeniiillence de ce symptôme étant un signe favoraljle; de son intensité, l'anosmie aixsolue devant l'aire craindre une lésion centrale irrémédiable.

Thaitemiînt. — Le traitement de l'anosmie sera donc essentiellement pathogénétique.

A. On s'attachera d'abord à prévenir ou à enrayer le développement des anosmies artificielles en interdisant au malade de renifler de l'eau froide quand il l'ait sa toilette, pratique encore très répandue; en lui recommandant de ne pas abuser du tabac à priser, ni des parfums violents, qui, à la longue, émoussent l'acuité olfactive; en limitant la prescription des irrigations nasales aux cas où leur indication est absolue ; en ne prolongeant pas sans nécessité leùr usage pendant plus de quelques mois, et en se gardant bien de les prescrire indifféremment à tous les malades, en guise de panacée; en supprimant de la thérapeutique nasale les astringents forts, tels que l'alun, les sels de zinc, ainsi que les solutions phéni([uées; en évitant la cocaïnisation de la zone olfactive, et, d'une façon générale, en s'abstenant de tout traitement local de la pituitaire dont la nécessité ne s'impose pas absolument.

B. L'anosmie par destruction de l'auvent nasal cesse dès que la direction niirmale du courant d'air inspiré a été rétablie, soit par une opération autoplastique, soit par le port d'un nez artificiel.

C. L'anosmie par obstruction réclame les traitements les plus divers suivant sa cause : port d'un dilalateur des narines en cas d'aspiration des ailes du nez. Iraitement de la paralysie faciale, enlèvement fie cori)s élrangers, al)lalion de polypes.

56 ANOSMIIÎ

résection de déviations de la cloison, réduction des cornets inférieurs hypertropliiés, rétablissement de la perméabilité des clioanes, libération des adhérences du voile du palais avec la paroi pharyngienne.

D. L'anosmie par altération de la muqueuse des zones olfactives ne fournit aucune indication spéciale au traitement de ces aflections; mais il faut bien savoir que, même après guérison complète de l'ozène, de la syphilis nasale supérieure, l'anosmie peut persister incurable, par suite de la sclérose secondaire de la muqueuse atteinte.

E. Les anosmies par lésions nerveuses résistent habituellement au traitement que la neuropathologie met en œuvre contre leur cause, traitement qui n'a pas à être ici décrit.

F. L'auosiiiie essentielle, sans lésions nasales et sans autres symptômes nerveux concomitants, réclame seule une thérapeutique spéciale. A vrai dire, sauf quelques cas d'anosmie hystérique monosymptomatique cédant instantanément à l'efifet suggestif du traitement, la plupart des anosmies essentielles, pour peu qu'elles soient anciennes, sont délinitivement incurables. Néanmoins, on essaiera patiemment de trois modes de traitement.

1° TB-aîtement g^énéral. — Deux médicaments ont été recommandés : a] la sfri/chnine^ dont les résultats sont douteux; elle doit être administrée à hautes doses : conmiencer par une dose quotidienne de deux milligrammes de sulfate de strychnine, fractionnée aux repas; l'augmenter rapitlement Justin à huit milligrammes, avec une semaine de repos par mois; h) la quinine^ qui semble avoir donné des résultais moins contestables : l'administrer à doses

ANOSMIE O '

moyennes, dans le cas oii l'anosmie présente un caractère nettement intermittent.

♦i" Traitoment local. — H consiste à réveiller la sensibilité de la muqueuse olfactive en faisant priser des poudres excitantes :

Sulfate de strychnine 0,10 centigr.

Poudre d'iris O-SO centigr.

Sucre do lait pulvérisé 10 gr.

deux prises par jour.

3° Eiecti-îsatîon. — On l'emploie localement, sous forme de courants galvaniques ou faradiques. Mais, à part quelques cas d'anosmie hystérique, où l'odorat reparaît immédiatement, dès la première séance, sous l'influence des courants faradiques appliqués sur la racine du nez, pourvu que leur intensité soit assez forte pour donner lieu à une sensation douloureuse, l'électricité fournit ici peu de résultats favorables : a) en raison de la situation même des nerfs olfactifs qui sont à peu près inaccessibles aux électrodes; b] et à cause de la nécessité de n'employer que des intensités électriques vraiment insuffisantes, tant interviennent facilement des phénomènes douloureux, vertigineux, syncopaux, qui obligent à suspendre immédiatement l'électrisation.

La mè\\\()ô.e exlra-nascile em\Ao\G comme électrodes deux plaques métalliques garnies de peau de chamois humide, ayant un diamèirede liuit à dix centimètres : l'une se place; sur le dos du nez (ju'elle embrasse entièrement, l'autre s'apf)lique à la nuque. On emploie des courants galvaniques, dont l'inten sité ne doit pas dépasser six milliampères. Deux à trois séances par semaine, d'une durée maxima de deux minutes, sont suffisantes. (Zarniko.)

Ln méthode inlra-nasakn. donné quelques résultats

oS l'AlUtSMIK

sîilisraisants. Lîikï ôlocLrfjde, formée d'une plaque de charbon ûc. quali'e centinièires de diamètre, esl, appliquée sur la racine du nez: l'autre électrode, mélalli(|ue, eiilourée d'un manchon d'ouate iiydrophilc. de la grosseur d'un petit pois, est introduite le plus luiutpossibledans chacune desfossesnasales. Séances d'électrisalion tous tes deux jours, de vingt minutes (dix minutes pour chaque fosse nasale) ; cinq minutes de courant galvanique, avec une intensité maxima de trois milliampères ; cinq minutes de couranl laradique, avec une bobine induite à gros m, donnant un courant juste assez fort pour qu'il soit perçu, avec intermittences d'abord lentes, puis rapides. Le nombre de séances nécessaires ne peul être même approximativement déterminé fCourladej.

PAROSMIE

Les troubles de l'olfaction auxquels on applique en bloc le nom de parosmie, se présentent sous deux aspects cliniques bien différents.

A. — Dans une première forme — parosmie vraie — ils n'ont lieu que quand 's'exerce le sens de Folfaction; le malade perçoit, lorsqu'il sent un corps odorant, mais seulement à ce moment, une odeur très dillerente de celle que répand ce corps, et le plus souvent fétide.

C(!tte parosmie esl parfois congénitale, limiléi; à certaines odeurs, et constitue alors le daltonisme olfartif. Acquise, ell(î est surtout tie cause psychique, et i'ê<-lame le Iraitemeul des étais névropathiqiu^s, hy.sl''i'ic (Ml n(<uraslhéni('. <pii l'occasionnent.

— Dans une seconde tonne — cacosmie— ces li'">i'»lt'ssonl coiiliiiMs: le malade perçoit à foutius-

l'AROSMIE 39

Uuil, surlouL quaiul il so mouche, une odeur repoussante et invariable de cuir hviûé, de fumier, de matières fécales; assez souvent, il a en même temps dans la bouche un goCit nauséeux.

Cette seconde forme intéresse beaucoup le praticien : car c'est une obsession, un véritable supplice ([ui mène à l'hypochondrie celui qui en est atteint, et (jui entretient parfois une anorexie rebelle, troublant la santé. Souvent, la cacosmie s'accompagne d'anosmie; souvent encore, elle est le prélude de cette dernière.

La cacosmie n'est qu'un symptôme d'affections disparates, parmi lesquelles il importe, au point de vue thérapeutique, d'établir deux grandes divisions.

r Tantôt la cacosmie est objective; la mauvaise odeur que perçoit le patient existe réellement. Elle émane de divers organes placés sur le trajet de l'air expiré : a) du nez : rhinites fétides, ozène, syphilis tertiaire avec séquestres; i] des sinus : l'empyème latent du sinus maxillaire en est une cause des plus fréquentes; c) àvinaso-'pliaryn.r. : la rétention des produits de sécrétion dans les récessiis de l'amygdale pharyngée est un facteur souvent méconnu; d) du pharynx; amygdalite lacunaire chronique; e) de la hov.che: gingivite, carie dentaire ; f) des voies aériennnes inférieures .- laryngite sèche, lésions broncho-pulmonaires ; //) du tube digestif. H n'est pas rare dans ce cas, pour peu qu'un traitement empirique, nécessairement alors sans résultat, ait fait croire au malade k son incurai)ilité, f|ue cette cacosmie engendre dos troubles neuraslhéni(iues , qui, pat' un cercle vicieux, la rendeid, (dhî-mème plus intense.

is" Tantôt la cacosmie est subjective; la mauvaise <»d(!ur n'existe pas; c'est une hallucination des centres

00 l'AIlOSMIE

olfactifs. Elle indiquo soit une lésion organique do ces centres, soit plutôt l'existence d'une névrose : hystérie, neurasthénie, épilepsie; dans ce dernier cas, la crise de cacosmie est intermittente et précède l'accès, comme aura olfactive.

On voit donc, avant d'entreprendre le traitement des troubles cacosmiques, combien il est important d'en bien déterminer la cause. Mais cette recherche est délicate; voici quelques indications pratiques sur la façon dont elle doit être conduite, et qui la simplifieront.

On doit avant tout sentir l'air expiré par le malade. Deux cas se présentent alors :

1° Le médecin ■perçoil la mauvaise odeur qu accuse le malade. Il y a cacosmie objective ; il existe donc quelque part un foyer de fétidité qu'il faut découvrir. Mais où siège-t-il? Pour circonscrire le champ des recherches, on fait successivement expirer le malade parle nez et par la bouche; la cacosmie se révèle alors suivant dillerents modes : a] l'air expiré par le nez est fétide, l'air expiré par la bouche ne l'est pas : la lésion doit être recherchée au-dessus du voile du palais; on portera son attention sur la fente olfactive et sur les cellules ethmoïdales où se dissimulent facilement des séquestres ; on recherchera soigneusement les empyèmes latents du sinus maxillaire ; on explorera, avec le crochet et à l'aide du releveur du voile, les récessus de l'amygdale pharyngée ; toutefois, la pharyngite rétro-nasale peut aussi donner de la fétidité à l'haleine buccale; h) l'air expiré par la bouche est fétide, l'air expiré par le nez l'est à peine : la lésion doit être recherchée dans la bouche et la gorge; on fera un examen soigneux des gencives et des dents, et une exploration des amygdales avec le

PAROSMIE 01

cruclieL; c) l'air expiré par le nez et par la bouche est égaloaieut telide : on portera alors son attention sur les amYH,dales palatines et linguales, on interrogera surtout le larynx, la trachée, les poumons, l'estomac.

2° Le médecin ne percuit aucune mauvaise odeur. Avant d'ariirnier l'existence d'une cacosmie subjective, il l'aut procéder à un examen des voies aériennes supérieures, recommencer une nouvelle exploration à quelques jours de là, et tenir grand compte des renseignements fournis par l'entourage du malade, qui, en cas do cacosmie objective, ne manque pas de s'en plaindre avec insistance. Ces données sont-elles négatives : force est d'attribuer la cacosmie à un trouble subjectif en rapport avec un état névropathique qu'il s'agit alors de déterminer. Toutefois, on ne manquera pas d'explorer très soigneusement les fosses nasales des épileptiques, notoirement atteints d'aura parosmique: souvent ou trouve une lésion du nez, jus- ([ue-tà méconnue, dont la guérison fera cesser les accidents cinividsifs, q-ui n'étaient en réalité que des réilexes épileptiformes d'origine nasale.

TuAiTEMENT. — Les indications thérapeutiques découlent du diagnostic étiologique qui aura été ainsi posé; on conçoit i\\\fi\ intérêt il y a à le bien faire et à n(î pas taxer, au premier abord, le nuiladc d'hypochondriaque, et sa cacosmie d'imaginaire.

J" Contre la cacosmie objective est naturellement indiriué hi IraitcniiMiL (fui s'attaque à la lésion qui la cause: l(! drainage du sinus maxillaire, le curettage (lu naso-pharynx, ladiscision des amygdales, l'obturalioti des d(!nts cariées font définitivement dispafiiiti'i! la mauvaise odeur.

1" \a\. cacosmie subjective est plus réfraclairc au trail(!nient.