Acléiioloinc de Scliiilz

VKGKTATIONS ADÈNOÏDlîS •^^^'^

(îhet, l'adénotome est introduit dans le cavum, porté jusqu'au sommet de la voûte de la même laçon qu'un couteau de Gottstein, puis appliqué avec force contre celle-ci ; on tire alors sur les deux anneaux où sont engagés l'index et le médius; et le couteau sectionne d'un coup la végétation, qui tombe dans la gorge.

L'adénotome de Schutz n'est applicable qu'aux tumeurs sises sur la ligne médiane et bien pédiculées; si les végétations sont en nappe, il les ébarbe seulement; et, dansions les cas, il laisse intactes celles qui occupent les parties latérales. C'est, en réalité, un instrument qui fait le plus souvent des opérations inconq)lètes.

8" Ablation avec la curette de Trautmann. La curette de Trantmann est, comme nous l'avons vu : V. page 299), un excellent instrument pour gratter le cavum de l'adulte, quand celui-ci ne présente qu'un semis de granulations diffuses; mais, si les végétations sont volumineuses, il doit céder le pas au couteau de Gottstein. D'ailleurs, cet instrument n'est inofTensif qu'à condition d'êtra contrôlé dans sa imu-cbe par le miroir; c'est dire qu'il ne faut pas s'en, servir chez l'en Tant.

9 ' Ablation avec la pince coupante. — Un grand nombre de pinces, à peu près toutes semblables, ont été construites. Cependant, celle de Chatellier mérite, à tous les points de vue, la préférence (fig. 62).

Les mors de cette pince sont formés de deux cuillers à bords tranchants, car cet instrument doit couper et non arracher : ces cuillers sont profondes, ot leurs bords se touchent perpendiculairement, de telle sorte qu'appliquées sur un plan, elles saisissent ce

VÉGÉTATIONS ADÉNOÏDES

qui le dépasse, mais ne l'enLainenL pas. A leur partie an Lérieure, leurs bords sont mousses et évidés, de façon à ne pas blesser la luette ou la muqueuse postérieure du voile. Ces mors se font de trois grandeurs.

Fig. 62. — rince de Chalellier pour ablation (les ve'i/élaiions adénoides.

Voici comment on se sert de cet instrument. L'enfanl étant assis en face du jour, la tête tenue bien droite et non pas penchée en arrière, ce qui exposerait à blesser la cloison, l'opérateur déprinie fortement la langue avec l'abaisse-langue tenu de la main gauche; de la main droite, il prend la pince, les mors correspondant à la face dorsale de cette main; il l'introduit fermée dans la bouche, les mors à plat, jusqu'au niveau des amygdales ; puis, par un mouvement de rotation d'un quart de cercle autour de son axe, il la fait pénétrer derrière le voile du palais. Il écarte alors largement les mors de l'instrumenl et, longeani les ])arois latérales du pharynx, les porte aussi haut que possible ; dans ce mouvement, il doit éviter de trop abaisser la main, car les

VÉGÉTATIONS ADÉNOÏDES 369

mors basculeraienl et pourraient blesser la cloison oiLla queue des cornets : l'élévation de l'instrument doit avoir lieu en masse. 11 rapproche ensuite les mors en rapprochant les branches ; puis, par un mouvement de torsion, il détache les végétations saisies en faisant l'aire à la pince une rotation d'un quart de cercle en sens inverse de celle qu'elle a exécutée en entrant ; et il les ramène écrasées entre les deux cuillers. L'anesthésie permet de faire plusieurs prises successives dans la même séance et de déblayer à peu près le pharynx nasal. Mais, si l'enfant n'est pas endormi, il oppose une violente résistance à la réintroduction de l'instrument; et il faut remettre la suite de l'opération à un autre jour, de telle sorte qu'uncertainnombre deséancespeut être nécessaires pour obtenir la guérison.

L'ablation des végétations adénoïdes avec la pince coupante, fort en vogue il y a dix ans, a été progressivement délaissée pour la section avec le couteau de Gottstein. Kt ce n'est quejustice. Théoriquement,on ne voit pas quel avantage il peut y avoir à morceler une tumeur, quand il est facile de l'enlever enbloc. En pratique, cette méthode donne presque toujours des opérations incomplètes, en faisant courir au malade plus de risques qu'une autre, car souvent la pince blesse les pavillons tubaires, les cornets, le plexus veineux superficiel ; et il en résulte des douleurs qui persistent plusieurs jours ou des hémorrhagies parfois dilficiles à arrêter.

Il est cependant deux cas oi'i la méthode de la pince mérite d'être conservée :

1° (Jhez le nourrisson. Le couteau de Gottstein a alors deux inconvénients; il est relativement trop volumineux pour la cavité naso-pharyngienne de

VÉGÉTATIONS AORNOÏDBS

l'enfant, et y manœuvre mal ; de plus, l'étroitesse de

l'isthme du gosier favorise la chute des végélalions détachées dans le larynx, accident presque fatalement mortel à cet âge. La pince met à l'abri de cet accident.

La pince de Chalellier ne convient pas au nourrisson à cause du peu d'espace qui sépare la langue du voile du palais; il faut choisir une pince à courbure brusque (fig. 63), dont le talon soit courbé à angle droit et dont la partie coudée, très courte, soituniquement formée par les cuillers. (Lubet-Barbon.) On suit la même technique que chez l'enfant : on doit surtout prendre garde de saisir le vomer, ce qui est très 4.

craindre à cause de son obliquité ; si donc l'on sent entre les mors de la pince s'engager quelque chose de dur, on écarte de nouveau ceux-ci, et on les abaisse un peu. On ne donne qu'un seul coup de pinco par séance; si la respi-

FiK. c.r Pince ù cour, l'ii"-'"" "i^isalc n'est pas suflibiire hriiftqiiu pour opé- samment rétablie par cette

rer les véi/c./ations (i/lc- ., . , ,■

noides du nourrisson, première intervention, on lecommence huit ou dix jours après. L"(jcoulcmontde sang est fort peu abondant ; le

VÉGÉTATIONS ADÉNOÏDES 37-1

nourrisson esl remis au sein, immédialement après puis s'endort ; comme tout pansement, on se contents d'introduire de la vaseline Ijoriquée dans le nez. L'opération est admiraljlement supportée à cet k^e, ('[ ne provoque aucune réaction.

Chez raduUe. La pince peut être préférée à la curette, quand il s'agit de détacher une végétation isolée, bien pédiculée. Mais alors il faut appliquer le releveur, introduire le miroir rliinoscopique et suivre l'instrument des yeux. Les mors de la pince seront largement fenêtres, pour masquer le moins possible le champ opératoire ; la pince de Jurasz con^ vient à cet usage.

10" Ablation avec le serre -nœud. — On emploie pourcelale serre-nœud ordinaire, muni d'un lit d'acier assez résistant (n" 7) ; l'anse doit être disposée dans le plan horizontal et ouverte aussi largement que possible.

• L'opération se fait par voie nasale, à l'aveugle ; il a don(- fallu reconnaître préalablement, par le toucher ou la rhinoscopic postérieure, la situation exacte des végétations. Le nez étant forlement cocaïnisé, on introduit le serre-nœud dans une fosse nasale, le long du cornet inférieur. Jusqu'à ce que l'anse tenue verticale, de champ, arrive à la rencontre de la paroi pharyngienne postérieure. A ce moment, on fait décrire au manche de l'instrument un quart de cercle (\u\ ramène l'anse métallique dans le plan horizontal; et on lui imprime quelques mouvements de va-et-vient antéro-postérieurs, jusqu'à ce qu'on revienne buter contre le bord postérieur de la cloison. Puis, on abaisse fortement le manche du serre-na-ud, ce f|ni porte l'anse métallique 'Qtt contact avec la voûte du cavum; pendant ce dlirnie?

.372 VÉGBTATIONS ADÉNOÏDES

mouvement, s'il est bien exécuté, une végétation doit s'engager dans la boucle qui remonte l'enserrer à sa racine. En tirant alors sur le serre-nœud, on sent une résistance qui indique qu'on a fait une prise; il suffit de serrer l'anse pour ramener la végétation, comme on le ferait pour un polype. Si, au contraire, on sent l'anse libre dans le cavum, c'est qu'on n'a rien saisi ; il faut alors, en tâtonnements successifs, plusieurs fois relever puis abaisser le manche de l'instrument, jusqu'à ce qu'on ait eu la bonne chance de prendre quelques tumeurs. On tâche ainsi de faire cinq à six prises de suite.

Cette méthode, qui ne donne lieu, il est vrai, qu'à un écoulementdc sang insignifiant, est lente, douloureuse ; elle exige un certain nombre de séances, el, par-dessus tout, réclame une dextérité remarquable de l'opérateur. Le plus souvent, l'anse, mal maniée, ne fait qu'abraser le sommet des végétations, .sans toucher à leur base. La seule indication pratique de cette méthode est, chez un adulte qui a été opéré au couteau de Gottstein, de détacher les végationsappendues à l'arc supérieur des choancs que la lame çij'a, pu atteindre ; c'est alors une opération complémentaire, rien de plus.

11" Ablation galvano-caustique. — La crainte des hémorrhagies, parfois abondantesmais exceptionnellementgraves, qui peuvent suivre l'ablation des végétations adénoïdes faites ])ar l'une des méthodes précédentes, a conduit différents spécialistes à modilier la dis])()sition de l'anse galvano-caustique usuelle pour permetre son application dans le pharynx nasal, lia disposition la plus heureuse est celle qui consiste adonner au lil de ])Iatine la forme d'une curette de dimensions lixes, et à s'en servir non plus comme

VÉGÉTATIONS ADÉNOÏDES 373

éci-ascur, mais comme couteau électrique. La curette électrique de Rousseaux (fig. 04) a la forme du couteau de Gottstein, dont la lame est remplacée par un fil de platine. Sa technique est la même que celle de ce dernier; comme lui, en une séance elle déblaye complètement le cavum. La section se fait à blanc sans le moindre écoulement de sang, à condition que le fil de platine soit maintenu à 600°, c'est-à-dire au

«iliiimumiimmuamiiMummuuuc

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D.SIMAL

Fig. 64. — Adénotome galvano-causLique de Rousseaux.

rouge sombre ; pour garder cette température au sein des tissus dont l'humidité le refroidit, il doit donner le rouge vif à l'air libre. Il existe aussi des curettes électriques ayant la forme du couteau d'Hartmann.

Cependant, cette méthode a l'inconvénient deprovoquer à sa suite une réaction vive ; elle expose, de plus, à brûler les pavillons tubaires, à y produire ultérieurement des synéchies, qui troublent sérieusement l'audition ; peut-être pourrait-elle être avantageusement appliquée à l'ablation des végétations adénoïdes tuberculeuses, de môme que dans le traitement du lupus l'ignipuncture a été heureusement substituée aux scarifications.

12" Choix de la méthode opératoire. — En résunu';, parmi ces nombreuses méthodes, voici le choix qu'il convient défaire dans les conditions ordinaires :

I^T-i VIÎCKTATIONS ADKNOÏUES

A. Ghpz le nourrisson. Opérer sans anesthosio, en plusieurs séances, avec lapince coupante.

B. Chez Venfant. Opérer avec anestliésie générale au bromure d'élhyle, en une seule séance, avec le couteau de Gottslein moditié.

C. Chez Vudulte. Opérer avec aneslhésie locale à la cocaïne : a) si les végétations sont circonscrites, en une séance, avec le couteau de Gottslein modifié, à l'aveugle; b) si les végétations sont disséminées, 0])érei' en plusieurs séances, avec la curette de Traulmann, sous le contrôle de la vue.

13" Accidents. — Aucune de ces méthodes ne met à l'abri desacidenls post-opératoires. Ceux-ci sont heu- .reusemenl rares et exceptionnellement graves. Les plus à redouter sont : i° la chute des végétations clans h larn'/.c; 2» ['/lénwrrhayie; 3" les accidents infectiew. fo Cluilc des vcsctarîoii«* dans le larynx. — Assez

souvent les végétations détachées par la curette .sont dégluties; exceptionnellement, elles pénélrenl dans les voies aériennes el s'enclavent dans le vestibule du larynx, surtout si, au moment do leur chute, Topéré fait une profonde inspiration. Gel accident pourrait amener une mort immédiate : toutefois, dans les rares observations de ce genre qui ont été publiées, pareille terminaison n'esl pas relatée. Il a sufli,au moniLuil où l'enfanl commeiu;aità se cyanoser, de porter profondément l'index jusqu'à l'enlrée du larynx pour le désobstruer. Un tel accident est impossible avec les pinces; aussi doil-on employer ces dernières chez le nourrisson. Mais chez l'enfant plus âgé, il est tellement rare et il a tcuijours été si aisé à c()mbatlr(>, qu'il ne j)eut intirnier nos conclusions rc'ativ.Muent à la supériorité du (rouleau de (ioilstein: il nejuslitic pas non i)lus l'emploi

VÉGl'rrATIONS ADÉNOÏDES 375

descureLles à panier (Delslunche) deslinées à recueillir les végéLations détachées, instrument dontl'épaist seur rend le maniement assez incommode.

•i° Hi>uiurrli.iij:ic!ii. — Les hémorrliagies ne sont pas très rares après l'ab talion des végétations adé^ nuïdes : mais ce qui est exceptionnel, c'est qu'elles entraînent la mort; il n'y a donc pas de parallèle à établir à ce point de vue entre l'adénotomie et l'amygdalotomie. L'hémorrhagie est : r/) primitive; h] secondaire.

a] L' héniorrhagie primitive }»eut être : a iinméiliate ; ^ retardée.

a hliémorrhagie immédiate n'est jamais sérieuse, sauf chez les hémophiles : l'écoulement du sang posl-opé> ratoire se prolonge plus que de coutume, mais sans aulres symptômes graves.

jj. h' lièmorrhagie retardée est plus grave : elle survient environ six heures après l'opération et souvent surprend le malade dans la voilure ou le vagon ([ui le ramènent chez lui. Elle est parfois assez prolusc pour ne s'arréler que quand se produit une syncope; et elle laisse après elle un état d'anémie grave dont le malade a peine à se remettre.

t)\ L'hémirrluigie secondaire se montre en général vei'S le cinquième jour; elle est plus abondante, [•lus tenace que les précédentes : mais elle cède assez vite aux moyens misen œuvreconlre elle.

Multiples sont les (causes d(!S luMiiorrliagies, postopératoires ; celles-ci peuvent èire ducs : aj à une imiformaiion aiiatonii'iue : pi'ésencc d'une artéi'iole cheminant s JUS la niuqueus;^ de la paroi postérieure du [)harynx et entamée par la pince; saillie exagérée de la crête médiane d(; la face iulerieure du corps du sfdiénoïde, que le couteau rase, (ui faisant une plaie

376 TICGÉTATIONS ADÉ.NOlDliS

osseuse donl l'IiémosLasc csllrès difficile ; b)kl'hi/perhémie momentanée des végéta/ions, quand on opère en période naensLruclle ou pendanl une poussée d'adénoïdite; c) à la stmclure des végétations : ainsi les tumeurs fibro-adénoides de l'adulle, donl les vaisseaux béanls au milieu du tissu scléreux ont peine à se rétracter, donnent souvent lieu à un écoulement de sang abondant; d) à une faute opératoire: blessure du voile, des extrémités des cornets dont les plaies donnentdes hémorriiagies profuses ; lésion du plexus veineux superficiel ; section incomplète des végétations, qui pendent à demi détachées ; e) enfin à Vhéniophilie^ état dont il faut toujours s'enquérir avant d'opérer et qui contre-indique toute intervention.

Quand l'écoulement de sang est peu abondant, il est facile de l'arrêter : d'ailleurs, il cesse souvent de lui-même. Il faut mettre le sujet au lit, la téte haute, en ayant bien soin que son cou ne soit pas serré : ce dernier détail a plus d'importance qu'on ne lo croit; puis lui faire avaler de la glace pilée et lui prescrire de l'ergotinc en potion, ou en injection sous-cutanée, si le danger presse. En même temps, on peut insuffler dans les fosses nasales et . en arrière du voile une poudre hémostatique à base d'antipyrine ou de ferripyrine. Mais si, malgré cela, l'hémorrhagie continue, ou si, dès le début, elle e.sf trop abondante pour qu'on puisse s'attarder à ççs petits moyens, il faut faire le tamponnement du pharynx nasal avec un gros tampon de gaze hémostatique à la ferripyrine (v. page io8 i.

:t" iVcoidciits inreciieux. — Ceux-ci sont beaucoup plus à redouter que les précédents: mais il est plus facile de les jirévenir, car presque toujours ils

Vf' OÉTATIONS ADÉNOÏDES ol

résultoni d'un manque de précautions de la pari du médecin ou du malade. Ce sonl :

a) La fièvre, qui n'est pas rare quand les instruments ont été insuffisamment stérilisés.

5) Vofiie ai'juë, qui éclate ordinairement du deuxième au troisième jour. Elle peut se borner à une otalg-ie passagère avec rougeur du tympan : mais assez souvent elle suppure, et se complique parfois de mastoïdite. Il suffit de signaler ses causes pour la pouvoir éviter : en première ligne le défaut de précautions antiseptiques, malheureusement encore parfois omises; la blessure du pavillon tubaire; l'emploi de la douche de Weber, comme prétendu moyen de désinfection de la plaie ; et surtout le refroidissement, cause des plus actives et dont la prophylaxie impose le séjour au lit pendant deux jours au moins à la suite d'un grattage. Enfin, très rarement, une opération bien conduite peut rallumer momentanément une otite antérieure mal éteinte.

c) Le catarrhe diffus du jjharynx.

d) Vahces rètrophanjngien.

e) Vamijf/dcdife air/uë lacunaire : ces trois dernières complications sont exceptionnelles.

On ne saurait donc trop insister sur la nécessité qu'il y a à enlever les végétations adénoïdes en se conformant scrupuleusement aux règles de l'antisepsie et de l'asepsie ; car, c'est vraiment une faute lourde que celle qui greffe une complication de cette importance sur une opération qui doit toujours être inofTensive.

14" Traitement post-opératoire. — Le rôle du chirurgien n'est pas terminé quand les végétations ont été enlevées et que le malade est remis des suites de l'intervention. 11 reste encore à combattre les

378 VI^IGÉTATIONS ADKNOÏDKS

troubles qui ont, él/' engendrés par la présence prolongée de ces Luaieurs, troubles souvent destinés à rétrograder d'eux-mêmes, mais dont il est parfois nécessaire d'acliver la disparition. C'est ainsi (|u"f)n aura às'occuper : l^del'étal général jS^dunez : 3° des amygdales ; i" des oreilles.

i» Éiat général. — Les enfants sont parfois longt emps à se reme ttre de la fati gue causée par l 'opérati on , surtout quand une saison froide les prive de sortir. Le traitement médical reprend alors tous ses droits : le sirop d'iodure de fer, l'huile de foie de morue, les bains salés activent le mouvement de croissance et de réparation qui 'suit le rétablissement de la perméabilité du nez. [Ine saison au bord de la mer est une excellente chose, à condition que le malade ne soit pas sujet à des poussées d'otite; le séjour à la campagne est dans ce cas préférable.

S" TSci. — Il n'est pas rare que. malgré le déblayage tolaidu cavum, la respiration nasaledemeure embarrassée.

a) Si cela tient à du coryza chronique, à la luméfaction molle des cornets inférieurs, il faut s'abstenir d'intervenir trop tôt: car souvent la perméabilité du nez se rétablira spontanément: la circulation veineuse de la pituilaire, gênée par la compression qu'exerçaient les végétations sur les plexus pharyngiens latéraux, se rlégagera dès l'ablation de celles-ci ; et les troubles dus à la stase sanguine disparaîtront. Cependant, si elle tarde, il peut être nécessaire de luYler la réduction du tissu érectile par quel(]ues pointes de feu, on d'enlever des queues de cornet..

&)Si la persistance de la dyspnée nasale lientà une déviation on à vn épaississement de la cloison, malformation presque constante chez les adultes vieux

VKGl'n'ATIONS ADKNOÏDES 379

adénoïdieiis, il y a lieu d'inLoi'venir, à condiUon, loutelois, que la fosse nasale la plus lai^ge ne sullise pas à elle seule au passage de l'air.

c) Enlin, la persistance de la respiration buccale peut tenir à une atrophie en masses du squelette des fosses nasates; faute de s'en être servi pendant sa jeunesse, le malade garde un nez d'enfant sur un corps d'adulte. Dans le cas où l'atrophie nasale se complique d'une aspiration des ailes du nez. due aune atrophie de leur paroi musculaire, on se trouve bien de faire porter un dilatateur des narines, au moins pendant la nuit.

3° Amygdales. — Une fois sur trois environ, les enfants adénoïdiens ont en même temps de l'hypertrophie des amygdales palatines. Quelle, est la conduite à tenir vis-à-vis de celles-ci? On a dit que, les végétations une fois enlevées, les amygdales subissaient une notable diminution, due à la décongestion de toute la région pharyngienne. Or cela n'est pas toujours vrai; et j'ai pu maintes fois observer l'inverse : les amygdales grossissant assez rapidement après l'adénotomie pour suppléer le tissu iymphoïde enlevé. Il est donc préférable de ne pas compter sur cette modification spontanée, problématique.

Doit-on pratiquer dans une même séance l'ablation des amygdales palatines et des végétations? A, la rigueur, on peut le faire, s'il s'agit d'enfants vigoureux et qu'on ait des raisons particulières de tout terminer en une fois. Grâce à l'anesthésie brométhylique, et en remettant au besoin le masque entre les deux actes opératoires, on peut d'abord enlever les deuxamygdales à l'anse chaude, ce qui ne donne pas de sang <iui puisse mas(fuer la viuj; puis terminer par un grattage de la voûte au couteau de Gottstein. Mais la

380 VKGÉTATIONS ADKNOÏDES

réaction conséculive àceLLo double iiilervenlion sera parfois Irrsvi ve. 11 est préférable de dissocier ces deux opérations. Dans une première séance, on enlève les amygdales, ce qui donneraplus déplace pour manier la cm-ette ; quelques semaines plus tard, on opère les végétations. En agissant ainsi, on rend l'intervenlion beaucoup plus anodine ; dans nos cavités naturelles l'asepsie d'une plaie est surtout assurée par le pouvoir bactéricide de nos mucus; or, celui-ci s'exerce plus efficacement sur des plaies successives mais petites, que sur une perte de substance uniciue mais large. (Brieger.)

4» Oreilles. — La surdité, due à la simple obstrucliondupavillon tubaire, disparait d'elle-même dès les premiers jours qui suivent l'opération ; de même, on peut voir se résoudre, sansautre traitement, des otites catarrhales, souvent même se tarir des écoulements qui avaient résisté jusque-là à toute thérapeutique. De telsrésultatsne sontpasrares. Mais, d'autresfois, il est nécessaire de persévérer dans le traitement local des affections auriculaires : on est alors étonné de l'amélioration rapide obtenue par des pansements qui, avant l'intervention, étaient restés à peu près inactil's.

15" Récidives. — Les végétations adénoïdes récidivent-elles après leur ablation? Cette question, qu'on s'entendra bien souvent poser, n'a pas encore reçu de réponse catégorique.

Avant tont il importe de ne pas considérer comme récidives :

«) Les cas où les végétations, momentanément réduites par une intervenlion insullisante (grattage avec l'ongle, coup de curette supcrlicieLl, reprennent au bout de (jucbiue leinps leui' volume primitif, ra-

VÉCiVrATlONS ADÉNOÏDES 381

menant l'obslnicUon nasale : il n'y a pas là de récidive, puisque les végélalions ont toujours persisté.

b) Les cas où une poussée d'adénoïdite aiguë, due il un refroidissement, ramène momentanément au complet le syndrome adénoïdien; il n'y a pas là non plus de récidive, puisque les végétations ne se sont pasreproduites, et que robstruclionnouvelle est seulement due à une tuméfaction de la muqueuse, justiciable du traitement médical.

Mais, ces cas mis à part, il est certain qu'on a observé des faits nets, quoique très rares, où les végétations avaient récidivé, dans une proportion que les auteurs ne s'accordent pas à préciser. Pourquoi cette récidive? Parfois à cause de la nature même des tumeurs : ainsi les végétations adénoïdes tuberculeuses repullulent rapidement après le grattage. Mais surtout parce que la première intervention a été incomplète : et ce qui le prouve, c'est que chacun voit dans sa pratique les récidives devenir de plus en plus rares, à mesure qu'il perfectionne sa technique opératoire. On a enfin cité quelques cas où la récidive s'est faite sous forme de sarcome.

- Gomment interpréter ce fait indéniable qu'une ablation incomplète favorise les récidives? Peut-être parce que les sécrétions muco-purulentes continuent à stagner dans les récessus d'une surface mal curettée et entretiennent ainsi un catarrhe chronique, qui aboutit à la formation de nouvelles végétatations. Ou peut-être parce que les végétations non détachées, gênées auparavant dans leur développement par la compression qu'exerçaient sur elles leurs voisines, trouvent maintenant la place libre et s'hypcrlrophicnt à leur aise.

Cependant, il ne faut pas en conclure que quand,

382 VKGÉÏATIONS ADÉNOÏDES

après une première ablution bien faite, le doigt ou le miroir niontrentcncore clans le cavum quelques languettes épargnées par l instrument, il est toujours nécessaire de faire une nouvelle opération. Loin de là. Si le malade parle clairement, entend bien et respire facilement par le nez, qu'importe qu'il reste dans son cavum quelques végétations ? D'ailleurs, une observation attentive m'amontré qu'au moinschez les adultes, les végétations épargnées par le couteau s'atrophient rapidement ; il semble que le travail inllammatoire nécessité par la réparation de la plaie ait sufli pour précipiter chez elles la dégénérescence scléreuse qui les rétracte.

I'd'j Résultats. — De toutes les opérations rhinologiques, l'ablation de,-> végétations adénoïdes est certainement celle qui donne, à moins de frais, les plus brillants résultats. 11 n'est pas de plus grand service qu'on puisse rendre à un enfant que de lui déboucher son nez

Toutefois, si chez tous les opérés les résultats sont bons, il en est chez qui ils sont meilleurs : tantôt le bénéfice de l'intervention se laisse réaliser tout de suite, tantôt il se fait attendre. Cette inégalité dansles résultats tientàdcux causes, a) D'abord, ceux-ci sont d'autant pins satisfaisants que le malade a été opéré plus tôt : chez le jeune enfant, la guérison lolal.e s'obtient en quelques semaines; chez l'adulte, jamais la rfistiiatio ad iiilennim ne sera complète, et les complications niuUiples, résultant de la longue durée des végétations, réclameront un traitement coniplémenlaire prolongé. Doù cette règle : enlever les végétations le plus tôt possible, fut-ce même dès la naissance, h) En second lieu, j'ai été plus d'une fois frappe (le ce l'ail, (]ue, do plusieurs onfanlsopérésdans

VÉGÉTATIONS AlJKNOÏUliS

les mêmes conditions, les uns pvotlLaienL au mieux (le l'opéralion dans les pi-emiei'S jours, les autres n'en tiraient qu'un avantage médiocre et toujours long à se manifester. Or j'ai cru remarquer que ceux-là sont ceux qui portent des végétations agglomérées, des ainygdales grosses mais pédiculées, dans un pharynx dont la muqueuse reste normale : l'obslruction domine chez eux, et l'ablation des tumeurs la lait disparailre. Les autres enfants ont, au contraire, des végétations moins grosses, plus molles, plus dilïuses, leurs amygdales sont moins saillantes, enchatonnées : mais toute la muqueuse pharyngée est épaissie, rose lie de vin, constamment tapissée par une sécrélion muco-purulente; à l'inverse des précédents qui ne se mouchent jamais, ceux-ci sont des morveux ; l'ablation des végétations ne produit chez eux qu'une amélioration toute relative.

Quoi qu'il en soit, à un degré plus ou moins marqué, tous les troubles qui avaient nécessité l'intervention chirurgicale disparaissent peu à peu, quand ont été enlevées les végétations adénoïdes qui les entretenaient.

Le premier résultat apparent est le rétahlissement (In la pennéabUilô nasale. Parfois, dès la première nuit qui suit l'opération, les parents sont tout étonnés de ne plus entendre ronller leur enfant et de voir qu'il ilort la bouche close. Mais, ordinairement, ce n'est ([u'au bout d'une semaine, quand toute réaclioa locale a cessé, que cette amélioration se montre. Tout d'abf)rd, l'enfant ne ferme sa bouche que pendant le jour; la nuit il la tient encore ouverte. Parfois cependant, il s'obstine à ne pas la Hirmer ; il est alors fort important do déterminer si ce défaut d'occlusion est dû à une persistance du

384 VICGKTATIONS ADÉNOÏDES

défaut de pennéabililé du nez ou à une liubilude vicieuse ancienne. Un pelil moyen simple, pour poser ce diagnostic, consiste à faire garder une gorgée d'eau dans la bouche pendant quelques minutes : si, pendant ce temps, la figure ne se cyanose pas, et si, la gorgée avalée, l'enfant n'estpas forcé de faire quelques grandes inspirations, comme quelqu'un quia manqué d'air, c'est qu'il ne s'agit que d'une mauvaise habitude à corriger : il faut alors apprendre à l'enfant à respirer par le nez, chose qu'il n'a jamais su faire peut-être; et, pendant la nuit, on pourra lui faire porter une mentonnière élastique, qui maintient la bouche close.

Un deuxième résultat, presque immédiat également, est la (^is/xmYm t/e surdité. Parfois, dès le lendemain, l'enfant entend tellement mieux que son entourage en est frappé. D'autres fois, ce n'est que plus lentement que se produit l'amélioration de l'ouïe, et il peut être nécessaire d'y aider par des insufllations d'air. De même, il ne faut pas s'attendre à ce que les poussées antérieures d'olite aiguë cessent brusquement : elles continueront encore pendant quelque temps à se reproduire, mais moins intenses et plus courtes. L'otorrhée, quand elle ne s'accompagne pas de carie des osselets, est assez prompte à disparaître.

Les troubles respiratoires et digestifs., entretenus par les végétations, cessent un peu plus tard. L'enfant qui avalait lentement, qui n'avait pas faim, se met à manger vite et abondamment. La diarrhée préexistante cesse. En même temps, la toux quinteuse, les spasmes laryngés, qui avaient nécessité l'ablation, vont en s' atténuant; et, dans la suite, le petit malade perd la facilité qu'il avait ù s'enrhumer.

VKUÉTATIONS ADÉNOÏDES 38î)

Ce n'est que plus lai-d, au bout de quelques mois, que se manifeste l'heureux etVet de ropération sur VétuI- aéiièra] . L'enfant grandit et se fortifie d'une façon remarquable : il rattrape le temps perdu. Le coeincicnt de croissance, calculé d'après les labiés de Quelelet et Pagliani, étant de 1, celui de l'enfant qui a été opéré, est de 2,57 pendant l'année suivante ; et ce qui prouve bien que ce résultat est dù uniquement ù l'opération, c'est qu'il s'élève à 4 pendant le premier ti imestre (Caslex et Malherbe). Le thorax se développe, la colonne vertébrale, qui tendait à la scoliose, se redresse ; la mâchoire supérieure s'élargit, les dents, qui chevauchaient, rentrent dans le rang; et si, au lieu d'enlever des végétations, on acommis la faule d arracher les dénis qui poussaient aberrantes, on voit se produire des vides qu'il fau Ira combler p.ir des dents artihcicUes. Ces résultats remarquables s'obtiennentd'autant mieux que les enfants sonl plus jeunes: ils sont cl peine marqués chez les sujets opérés après seize ans.

En môm'j temps, et peut-être plus tôL, on note un chaiiQemnnt remarqua bln dam i'in/el r/eiirp. L'enfant, qui était apathique, indifférent, r.îdevient gai, turbulent. Son inlelligence se développe : auparavant distrait, paressons, il prend goût au travail et y réussit. Parfois, d'un cancre, le couteau de Gottstein fait un bon élève.

Le résultat la plus lent à se manifester est Vamélioruli) !. (lu l.'i. pi.ro'a. La voix persiste sjiiven!. à être nasillarde. C îp^ndant, en y prêtant altentinn, on sent qu'elle a clian;.ço de caractère : la rhinolalic close, pardéfaut de résonance nasale du lait de l'obstruction du cavum, a fait place à la rliinulali,; ouverte

386 VÉGÉTATIONS ADÉNOÏDES

avec excès de résonance nasale, provenant du fonctionnement imparfait du voile du palais, parésié, peut-être même atrophié par sa longue inertie fonctionnelle. On peut essayer de faire disparaître ce défaut de prononciation par l'élcctrisation du voile. Mais le mieux est de faire l'éducation de la parole. L'enfant, ainsi que ses parents habitués à entendre son langage, ne perçoivent pas ce que celui-ci a de défectueux ; il est nécessaire qu'une personne étrangère lui corrige ses défauts de prononciation par des leçons de diction ou de solfège. Du reste, il est rare que les troubles d'articulation soient tels qu'ils nécessitent cette éducation post-opératoire.

Six mois après l'opération, la transformation de Venfant est complète : la satisfaction des parents est si grande qu'ils amènent leurs aulres enfants, insistant pour qu'on leur fasse subir le même sort, ils sont étonnés qu'une opération, qui a été « si peu de chose », ait suffi pour rétablir une santé que, depuis des années, ils promenaient inutilement à travers la médecine et les médecins. Ces gens-là ne sont-ils pas les meilleurs avocats pour plaider une cause qui, depuis longtemps, devrait être délinitivement gagnée? Le gouvernement allemand, qu'il est parfois bon d'imiter, prescrit aux maîtres d'école d'envoyer au médecin tout enfant, même bien portant, qui tient habituellement la bouche ouverte : on ne saurait mieux dicter leur devoir aux praticiens. Nul de ceux qui ne respirent pas par le nez, n'a son casier pathologi(tue vide ; c'est à eux que s'adresse un do nos vieux proverbes : « Ferme ta bouche, sauve la vie. »

KYSTES

KYSTES

Depuis le bruit fait autour d'eux par le travail de Tornwaldt, les kystes de la voûte du naso-pliarynx sont mieux connus que par le passé, parce qu'ils sont mieux recherchés (Raulin). Tornwaldt attribuait exclusivementleur formation àladistension de la bourse de Luschka, par suite de l'obstruction de son canal excréteur.

Ainsi doit s'expliquer la genèse des kystes médians, uniques : mais, comme ces tumeurs peuvent se montrer sur les parties latérales de la voûte, et comme elles sont parfois multiples, force est de leur attribuer aussi une autre origine.

C'est ainsi qu'on les voit naître de la rétention des sécrétions dans les récessus médian ou latéraux de l'amygdale pharyngée, dont les lèvres se sont soudées ; et, plus simplement encore, de la distension des glandes de la muqueuse du pharynx nasal.

Le volume de ces kystes varie de la grosseur d'un grain de chènevis, enchâssé dans la muqueuse, généralement tuméfiée etatteinte d'inflammation chronique, jusqu'à celui d'une noisette; toujours ils demeurent largement sessiles. Les kystes glandulaires ontun contenu colloïde transparent; ceux qui naissent des récessus renferment du muco-pus.

S'ils sont très peliU^ ces kystes passent inaperçus, et leurs signes se confondent avec les symptômes du catarrhe naso-pharyngien chronique. Difficilement alors, on les découvre à l'aide du miroir rhinoscopique. Et on ne U^s reconnaît souvent que. quand le coup de curette qui gratte la voûte, provoque, en les ouvrant, un brusque écoulement de liquide clair ou purulent.

KYSTES

Plus /7/us ils fomient lumeur:'et., suivanl leursièj<e, ils donnent lieu à de renchifrènemenl, au timbre nasillard de la voix, à des bourdonncmenls d'oreille avec surdité, etc. Les phénomènes réilexes, et en première ligne la céphalée, sont fréquents, sans que cependant les kystes de la voûte du pharynx soient responsables de tous les accidents à dislance dont les a chargés la description de Tornwaldt.

Le miroir montre alors dans le cavum, en pleine voLite ou sur le côté, masquant une choane, une tumeur arrondie en forme de coussin, lisse, demitransparente, jaune ou rose, sillonnée de fines arborisations vasculaires.

Très semblables aux libromyxomes de cette région, elle s'en distingue surtout par sa large implantation sessile et par la sensation qu'elle donne, au doigt ou au stylet, d'une poche remplie de liquide. Mais le diagnostic est plus dilTicile quand les fibromyxomes subissent eux-mêmes la dégénérescence kystique.

Ces kystes se rompent parfois spontanément et procurent ainsi une guérison momentanée, que ne tarde pas à compromettre une récidive. Néanmoins, il ne faut guère compter sur cette issue ; il faut intervenir activement pour mettre la santé et surtout la voix à l'abri des inconvénients d'un obstruction nasale prolongée.

TuAiTiiMENT. — L'indication thérapeutique peut se présenter dans deux conditions diflerentes.

l" Si les Ici/sfes sont petits et miittij)les, comme ils n'attirent l'attention que s'ils provoquent du catarrhe du naso-pharynx, et que, d'ailleurs, ils passent souvent inaperçus dans le gonflementde la muqueusequi les sertit, leur traitement est celui qui a été étudié à propos de la rhino-pharyngite chronique, avec cette

KYSTES 389

rostriclion, qu'ici le IrailemenL médical esl insuffisant el qu'il est indispensable d'intervenir chirurgicalemont.

2" Si le kijsle est gros et unique^ l'indication la plus simple est d'évacuer son contenu, en l'ouvrant avec une pointe de gai vano-cautère. Mais, quoique remarquable par sa rapidité et sa simplicité, ce traitement esl très insuffisant; car: rt) ou bien cet orifice artificiel se ferme et la tumeur se reproduit; ou bien le kyste demeure ouvert et ne se remplit plus; maisses débris entretiennent dans le pharynx nasal une irritation chronique.

Donc on fera l'ablation totale de la poche. On commencera, si elle est grosse, par la vider, alin de se donner du j our pour manœuvrer ensuite plus aisément dans le pharynx nasal; puis, appliquant le reloveur du voile, on grattera soigneusement, en deux ou trois séances, la muqueuse et les débris de la paroi affaissée, à l'aide de la curette de Trautmann. Chez les sujets qui ne tolèrent pas ces manœuvres délicates, on se contentera d'égaliser en une fois la voûte du pharynx avec le couteau de Gottstein :mais les résultats seront moins bons.

De même qu'après toute intervention sur le nasopharynx, on s'abstiendra d'irrigations nasales ou naso-pharyngiennes, sources d'hémorrhagies et d'infections. On se contentera d'insuftler, deux ou trois fois par jour, par le nez ou, si l'on peut, en arrière du voile, une poudre antiseptique, aristol, iodol, etc.

Pour se mettre à l'abri des hémorrhagies, Moure el Raulin préfèrent abraser les kystes avec une curette électrique, celle de Chatellier ou de Rousseau par exemple. Mais la rareté des hémorrhagies graves du naso-pharynx et les réactions oliques violentes

•{9.0 POLYPES FTBRO-MUQUEUX

qu'excileiiL aisétnenL les caulérisations faites sur la voûle, semblenl, au moins dans les cas ordinaires, devoir faire préférer le curelLage aux caulérisations.

Panas a montré qu'au niveau des choanes, la muqueuse nasale change de structure et devient une fibro-muqueuse, avec épaississement notable du périoste sous une couche épithéliale pavimenteuse stratifiée. Cette structure spéciale commande ses réactions pathologiques; et telle cause qui, sur la pituitaire, fait naître un polype muqueux, détermine ici le genèse d'une tumeur oii le tissu fibreux prédomine sans y être exclusif, d'un polype fibro-muqueux. C'est, en somme, un type mixte de transition entre le fibronie œdémateux mou du nez et le fibrome dur naso-pharyngien.

Il s'agit donc là de polypes choanaux : car ils s'implantent au pourtour des choanes ou sur la queue des trois cornets, indilTéremmenl ; jamais ils ne se trouvent sur la voûte du pharynx nasal. Leur volume peut être énorme, presque celui d'un œuf; alors ils déboi'dentle voile, envoient des prolongements dans les fosses nasales: mais nulle pari ils ne contractent d'adhérences, et, caractère capital qui commando toute leur thérapeutique opératoire, ils s'attachent par un pédiculemince, rubanné, fibreux, peu vasculaire et très adhérent à la fibro-muqueuse. Il n'est pas' rare qu'ils soient distendus par de vastes poches pseudo-kystiques. Presque toujours, ils sont solilaires.

. Leur symptomatologie force l'attention, pour peu qu'ils 'soient volumineux : ce sont les signes de

l'OLYPKS l'inRO-MUOUIîUX -vyi

robstniclion du nez joints à ceux de la parésie du voile (Ripault). C'est, d'une part, l'enchifrènement unilatéral, plus tard hilatéral quand la tumeur grossit, variable parfois suivant la position de la tête ; souvent, si la tumeur très pédicidée forme clapet, l'ail- entre mais ne sort pas par le nez; alors le nudade peut accuser la sensation d'un corps qui se déplace au-dessus du voile. C'est, d'autre part, la dyspliagie avec redux possible des liquides par les narines. Acela peuvent s'ajouter lesmodifications de la voix qui devient nasillarde, la perte de l'odorat, des bourdonnements d'oreille et surtout des phénomènes d'ordre réflexe, avec, en première ligne, la céphalée. Si la tumeur descend très lias, elle suscite une toux quinteuse et provoque même des nausées et des vomituritions faciles. L'étal général est bon, à moins que ces symptômes ne troublent indirectement la nutrition.

Ces signes font soupçonner im lésion du pharynx nasal: mais seule l'exploration directe la précise.

L'examen de la gorge fait voir le voile bombé, repoussé en avant et paresseux dans ses mouvements. Rarement l'al)aissement forcé delà langue, en provoquant son ascension réflexe, met en vue la partie inférieure du polype.

La rhinoscopie antérieure laisse reconnaître tout au fond de la ft)sse nasale, masquant les mouvements de la trompe, une masse que le stylet mobilise et soulève aisément; en même temps, celui-ci fournit d'importants renseignements sur le siège du pédicule et sur l'existence des prolongements intrauasaux.

Larhinoscopie postérieure, aidée du releveur du voile, est le principal moyen de diagnostic. Elle nous

montre le pharynx nasal, en partie ou totalement encombre d'une masse gris rosé, généralement lisse et arrondie; parfois cependant rose vif, ce qui y indique l'existence de lésions irritatives secondaires; ou encore d'aspect mùriforme, dénotant une structure polykystique. Le stylet rétro-nasal complète cet examen en appréciant la consistance, la mobilité et surtout le lieu d'insertion de la tumeur. Enfin, bien qu'il soit brutal et pénible, le toucher rhino-pharyngien est aussi nécessaire : car la pulpe de l'index seule fait bien la différence entre la mollesse du polype fibro-muqueux et la dureté du fibrome, et écarte ainsi une erreur de diagnostic très préjudiciable.

Le diagnostic, grâce à tous ces renseignements, est facile.

Si la tumeur est petite, elle risque de passer inaperçue, il est vrai, pour ceux qui n'ont pas comme règle absolue d'examiner systématiquement le rhinopharynx de leurs malades ; cette recherche s'impose surtout chez les patients opérés de polypes du nez et dont la respiration nasale n'a pas été librement rétablie.

Si la tumeur est grosse, elle ne peut être méconnue ; et vraiment alors il faut être peu attentif pour la confondre avec un fibrome naso-pharyngien, car, outre les signes physiques par lesquels elle s'en distingue, étant pédiculée, mobile, molle, insérée aux choaneset non à la voûte, elle en diiTèrc encore par deux symptômes majeurs : l'absence d'hémorrhagics et l'absence d'envahissement et de déformation des régions voisines. D'ailleurs, contrairement aupolype naso-pharyngien, elle atteint surtout l'adulte et trappe les deux sexes également. Seule une confusion

POLYPES riBRO-MUQUEUX -«J-i

est facile : prendre pour un libro-myxonie choaiial, un polype muqueux nasal, que son développement excessif a fait déborder hors des choanes, dans le pharynx nasal (Wagnier). Peu importe, puisque cette pseudo-tumeur du cavum l'éclame le même traitement que le fibro-myxome.

ÎRAiTiiMENï. — Trois caractères dominent l'histoire clinique du fibro-myxome naso-pharyngien et interdisent toute inlervention chirurgicale large :

1" Sa bénignité^ car il n'esl ni infectant, ni envaliissant;

2" ScL pèdicuJisatùm toujours très nette; Sa non-rècidivevL-près l'ablation totale.

C'est dire que ces tumeurs doivent être toujours enlevées par les voies naturelles ; qu'aucun prétexte n'autorise, pour les atteindre, les délabrements que la chirurgie qualifie d'opérations préliminaires. Certes, il est plus rapide et surtout plus facile de fendre tout le voile du palais et de se créer ainsi un accès direct vers le polype, que de tâcher de l'aborder par les chemins étroits du nez; peut-être même est-ce plus chirurgical. Mais tous les malades ne pcnsentpas ainsi ; et il en est qui préfèrent demander leur guérison à l'habileté de main du rhinologiste plutôt qu'aux larges débridements de l'opérateur qui aime h se « donner du jour ».

Toutefoisle traitement rliinologique de ces polypes est des plus difficiles ; à un même degré il exige la docilité du patient et l'habileté du médecin ; et celui-ci aura surtout à faire preuve d'ingéniosité: car choque cas nouveau d(unande une nouvelle combinaison des moyens qui suivent.

A. — Un procédé très simple consiste à aller directement détacher le. féiUculn du imlype^ par la voin

l'OLYl'ES FIBRO-MUQUEUX

nasale antérieiire. C'esL, de toutes les interventions, la moins pénible pour le patient : mais elle n'est indiquée que quand, par la rhinoscopie antérieure et par l'exploration au stylet, on a pu nettement délermincr le point d'implantation de la tumeur : encore faut-il que la fosse nasale soit largement ouverte.

D'ailleurs, quand celle-ci est obstruée par une hypertropliie des cornets ou un éperon de la cloison, il y a tout avantage à rétablir avant tout sa perméabilité ; car, alors même que le fibromyxome pourrait être aisément extrait par la voie buccale, la libération du nez antérieur resterait néanmoins nécessaire, sans quoi le malade ne retirerait aucun bénéfice d'une intervention qui rendrait libre son pharynx nasal sans désobstruer son nez. Ces conditions remplies, ce procédé est applicable quel que soit le volume du polype.

Pour détacher le pédicule on se sert du crochet mousse de Lange, qui ne le sectionne pas, mais qui l'arrache (fig. 65).

On introduit cet instrument de champ, le long de la cloison, la pointe mousse regardant en haut; quand on est arrivé dans le cavum, on lui imprime une rotation en dehors, puis en bas, et, le ramenant à soi, on cherche à accrocher le pédicule, par tâtonne-

POLYl'HS l'IBRO-MUQUEUX ' 395

nienls. Dès qu'on l'a rencontré, on exerce sur lui une Iraclion énergique niais lente et sans secousse, jusqu'à ce que brusquement il cède rompu. La tumeur tombe alors dans la gorge. Cette manœuvre peut se faire àl'aveugle, bien qu'il soit préférable de surveiller la marche du crochet avec le spéculum. Quand la tumeur est grosse, l'index gauche, porté en arrière du voile du palais, préalablement cocaïnisé, cherche à en fixer la partie inférieure, et, tendant ainsi le pédicule, rend sa rupture plus facile.

Si le pédicule résiste à cette traction, on peut au crochet de Lange substituer un crochet galvanocaustique (fig. 66^^ qui le sectionne aisément sans

Fig. 66. — Crochet choanal (jalvano-causLique de Baraloux.

crainte d'hémorrhagie : mais alors la marche de ce cautère doit toujours être surveillée.

B. — Le plus souvent, on ne sait où se trouve le pédicule ou on ne le rencontre pas avec le crochet. Il faut alors enlever le polijpe avec un serre-nœud^ par la voie nasale antérieure^ comme on le ferait pour un polype muqueux vulgaire du nez. Mais passer un fil métallique autour de cette tumeur est une manœuvre difficile et essentiellement variable suivant les malades ; de quelque façon ([u'on s'y prenne, il est deux recommandations qu'on se trouvera bien de suivre dans tous les cas :

1° Préférer l'anse froide à Vanse chaude. Celle-ci

396 POLYPES KIBKO-.MUQUEUX

n'a. pas ici son iiidicalion, puisque la rupture du pédicule mal vascularisé donne généralement Irès peu de sang; d'ailleurs, plus encombrante que l'anse froide, elle complique encore une intervention déjà assez diiUcile par elle-même; et, dans les fausses manœuvres qu'elle fait inévitablement avant d'arriver au but, elle risque de provoquer des complications en brûlant le pavillon tubaire ou le voile du palais.

1" Frocàder par arrachement plulôt que jmr section, et, contrairement à ce qui a été dit à propos du traitement des polypes du nez, choisir des guide-anses dans l'extrémité desquels le (il ne puisse rentrer. En eD'et. l'arrachement est inolTensif en raison de l'insertion péri-choanale du pédicule, et il est très facile à pratiquer : car il exige seulement que la tumeur soit solidement enserrée en un point quelconque. La section, au contraire, n'est eflicace que si le fil a été exactement porté autour du pédicule, ce qui est souvent impossible ; sinon, elle n'enlève qu'un fragment de la mass3 et expose à Thémorrhagie en raison de la plus grande étendue de la plaie.

Lorsque le polype fibro-muqueux n'est pas volumineux et n'excède pas beaucoup les dimensions d'une grosse queue de cornet, on cherche à le saisir comme on le fervUt pour celle-ci, mais en opérant sous le contrôle de la vue. Le serre-nœud, muni d'une vis de serrage pour exercer une conslriction lente et progressive, est garni d'un fil d'acier n" 7, dont l'anse, disposée verticalement, est un peu cou-déo on bas et en ilehors: direction que Télasticilé du lil doit lui faire prendre, dès que, introdailc de champ entre la cloison et le cornet inférieur, elle est arrivée

POLYPES FIUUO-MUQUEUX 39"

dans le cavum. A ce mouiciil, on porlc l'anse l'orleiiH'ul eu bas et on dehors, par un déplacement en sons inverse du manche, el, en lui iaipi-imanl des uiouvemeuLs do va-el-vienl, on cherche ii accrocher la tumeur. Dès qu'on la sent saisie, on remonte rorlcnieat l'anse pour la rapprocher le plus possible du pédicule; si l'instrument est alors immobilisé au point que ses mouvements se communiquent à toute la tète, c'est que, très probablement, le pédicule lui-même est enserré; si, au contraire, il y a du jeu, c'est que le polype n'est embrassé que partiellement : on tâche alors de dég-ager l'anse, et, si on le peut, de la remonter davantage; puis, on serre lentement la vis du serre-nœud, et, ([uand on sent la tumeur solidement tenue, on cherclie à l'arracher par une traction lente et soutenue. Si elle ne cède point, force est d'achever la section en serrant à fond la vis : et ainsi on ramène tout ou partie du polype. Dans ce dernier cas, on retourne à la recherche du fragment laissé en place, lequel, grâce à son volume réduit, est devenu d'une [irise plus facile.

Si I on n'arrive pas, par ce moyen, à faire passer l'anse métallique autour du polype, ce qui est le cas ordinaire quand il est volumineux, on doit s'aider de l'inde.K gauche qui, porlé en crochet derrière le voile du palais, va reconnaître la situation de la tumeur, re;;li3rcher l'anse introduite par le nez et la guider autour d'elle. Malgré une énergique coca'inisation du voile, cette manœuvre est très pénible pour le malade : elle provof| ue de violentes n;iusées, parfois des sutl'ocations. D'ailleurs, elle ne doniu; de résultats (pie si on peut ramener l'anse dans la bouche, do fa-^on à l'y reformer bien large avant do

l'OSriES iN.\S.\Li:s — TO.MK II 2]

ggg POLYl'liS riBllO-JIUQCKUX

la placer auïour de la tumeur. Pour cela, on introduit par la fosse nasale une longue anse non encore fixée

la tige du polypotome ; son élasticité l'amène iusque dans l'arrière-bouche, où le doigt va la chercher ; on attache alors à sa partie moyenne un fil de soie permettant de la ramener en bas facilement, si un premier essai n'a pas réussi. Puis, on repousse l'anse en haut avec le doigt, qui la maintient dans sa rainure sous-unguéale, tandis que la main droite tire doucement sur les deux chefs sortant de la narine, comme s'il s'agissait de faire un tamponnement postérieur ; l'anse étant ainsi conduite autour du polype, on adapte ses deux extrémités au guide-anse d'unserre-nœud, et on achève comme précédemment. Lesreleveurs du voile métalliques sont, dans ce cas, plus gênants qu'utiles; au contraire, il peut être commode de maintenir le voile relevé avec un tube de caoutchouc introduitpar le nez, sorti par la bouche et dont les deux bouts sont noués audevant de la lèvre supérieure. On conçoit que ces manœuvres soient très pénibles, et que, chez certains sujets pusillanimes, il puisse devenir nécessaire de s'aider du chloroforme.

Lorsque ce procédé a échoué, on peut encore réussir à l'aide d'un tour de main très ingénieux. On introduit une sonde de Belloc ou une soude de gomme molle le long du plancher des fosses nasales, on la pousse par le pharynx jusque dans la bouche et on attache à sou œillet l'un des chefs de l'anse métallique qu'on i-ainênc ainsi par le nez. Puis, on introduit de nouveau la sonde par la même narine, mais en ayant soin de la faire cheminer le plus haut possible dans la l'osse nasale, afin d'arriver dans le pluirynx en passant cette fois au-dessus et non plus

POLYPES riBHO-MUOUElIX 39!)

au-dessous du pédicule du polype : el ainsi on ya chercher el on ramène par le nez l'autre extrémité de l'anse. De cette manière le pédicule du polype se trouve interposé aux deux fils : il ne reste plus qu'à adapter ceux-ci à un serre-nœud. Cette manœuvre réussit, quel que soit le volume du polype, à condition que son insertion se fasse à la partie inférieure des choanes. La tumeur ainsi enlevée tombe généralement dans la gorge, étant trop volumineuse pour être ramenée par le nez ; le malade doit être prévenu de celle chute probable, pour ne pas avaler le polype et surtout pour éviter à ce moment toute inspiration profonde, qui pourrait l'engager dans les voies aériennes.

En résumé, quelque soitle procédé choisi, on voit que l'extraction d'un fibro-myxome par voie nasale est d'autant plus difficile qu'il est plus gros. Aussi peut-on essayer de le réduire préalailement, pour faciliter son engagement dans l'anse métallique. Cette réduction peut se faire : «) en (■autèrisant le polype par voie buccale : mauvaise méthode, qui risque de provoquer des complications inflammatoires, et qui ne donne de résultats que si le galvanocautère crève une poche kystique ; h) en sectionnant une partie de son extrémité à l'aide d'un serre-nœud introduit ]j(fr ta fossenasale opjiosée^ ce qui est loin d'être facile; c) en le malaxant (Wagnier'i : procédé inofl'ensif et qui donne de brillants résultats. L'index, porté derrière le voile, pratique une sorte de taxis de la tumeur, en même temps qu'il reconnaît le siège de son pédicule; il cherche à la refouler dans la choane correspondante jusqu'à ce qu'il y arrive par une pression soutenue. On l'en repousse alors avec un stylet nasal, pour recommencer de nouveau le même manège.

40y l'oLYi'iis rimio-jiuQuiiLX

Dès lu pi'omièro séance, le résullaL est reiiiurqual)le ; la luineui- a lanl dluiinuc que le malade s'en déclare très soulagé cl que le médecin pai-vlenl ensuite à la saisir avac facilité. La cocaïnisation rend celle malaxaliou très tolérable : Wagnicr Ta pralnjuce même chez ronFanl.

C. — Une méthode toute ditrérente,ctqui se recommande surtout (]uand le nez est étroit cl la tumeur volumineuse, consiste à an pratiqua- VarraclLe-nent par lavoin huer. île : dans le cas où l'on y réussit d'emblée, la guérison est obtenue presque instantanément et de la manière la plus simple.

On applique le releveur du voile ; puis, s'éclairanl avec un large miroir rliinoscopique, on va saisir le corps du polype avec une pince coudée, munie de mors non coupants pour ne pas morceler la tumeur; la pince à pansements du cavum (lig. 4i) convient très bien à col effet. La tumeur étant solidement prise, on retire le miroir et on porte l index gauche au niveau de l'arliculalion de la pince, sur laquelle on appuie l'ortemenl, de manière que. grâce à la poulie de réflexion ainsi conslituée, la traclion de la pince sur le polype s'exerce verticilomenl de haut et bas; brusquement le pédicule cède et la iumeur est ramenée en cnlier. On peut remplacer la pince par un serre-nœud à courbure appropriée : mais celui-ci est très dillicile à placer et n'arrive Jamais à remontei" jusqu'au pédicule de l:i lunuuir ; il ne peut que la saisir à ])lein corps et doit, par conséquent, l'arracher ; somme toute, l'anse n'est ici qu'an genre de pince, souvent moins commode que la pinça elle-même.

D. — Si le polype a élé tolalemant enlevé, les s/f/^fs- (le /'opèn//io;i sonl des plus simples. L'écoulement de sang immédiat est généralement insignifiant : il

n'y a ni doulcui- ni réaction consécnlivcs. Comme pansement, il suflit de taire dans le pliarynx nasal qnelqucs insulllations de pondre antiseptique, aristol ou iodol. Dès le lendemain, la rhinoscopie postérieure ne permet souvent même plus de reconnaître où était implanté le polype. S il subsiste un fragment important du pédicule, on peut ensuite le détruire avec uue pointe de galvano-caulère.

Los cjin/'lior/(io i!< ] oU-opérutoires sont surtout à craindre quand l'ablation de la tnmeur a été incomplète; il faut principalement alors redouter : a) Vhémori htujie ; h) Votile.

a) Vhéinorrhar/ie se montre tantôt immédiatement, plus souvent cinq ou six heures après l'opération, de même qu'à la suite de l'ablation des végétations adénoïdes. Il faut doue, quand on se dispose à enlever un polype tibro-muqueiix, avoir préparé tout ce qu'il faut pour l'aire le tamponnement postérieur de la fosse nasale du côté opéré ; car le tamponnement choanal tel qu'il a été décrit à propos du Iraitement de l'épislaxis (v. tome 1, page '272) est préférable au tamponnement total du [)liarynx nasal ; le tampon antérieur est facuUalif. Et d'autre part, dans la préviiîion d'hémoi-rhagies immédiates retardées, il faut, même si ropéralion a été faite à blanc, se tenir tout le reste de la joni-néo prêt à répondre au premier appel du malade.

b) Lo/ik' est unt; complication infectieuse, qui a le plus souvent pour cansc les brùlurtis dn pavillon tubaire par l'anse chaude, ou les fautes d'asepsie, pr(!sqne inévilaities qnand l'ahlation dc^ la, tnmeur a été iahorieuse, ou enlin les irrigations nasaUis faites imnu»dérém(!nt. Il est rare ([u'elle sujjpnre : mais il est fréquent d'observer de l'otalgic!, avec rougeur du

402 l'OLVl'KS rillREUX

marteau, (lui, d'ailleurs, se dissipe eu peu de jours. Cet accideut est surtout à craindre chez les malades qui déjà eu antérieurement des otites.

Au moment de l'adolescence, à l'âge où l'évoluUon du squelette provoque dans le système osseux une activité nutritive si exagérée que des causes secondes minimes suffisent à l'amener au degré qui constitue l'irritation inflammatoire, le périoste basilaire, qui tapisse la voûte osseuse du pharynx nasal, peut devenir le siège d'une suractivité fonctionnelle déviée, et, au lieu de produire de l'os, s'hypertrophier et faire du tissu fibreux. Ainsi naissent les polypes naso-pharyngiens.

I. Ces tumeurs, heureusement très rares, se caractérisent par des particularités tout à fait remarquables : a] elles se développent presque exclusivement dans le sexe masculin; b) elles ne se montrent qu'entre 10 et ans ; cj pendant cette période, elles possèdent une végétabilité extrême, envahissant les régions voisines et récidivant presque fatalement après l'ablation ; d) et, cette période passée, elles cessent de s'accroître, se rétractent et disparaissent spontanément.

Ces tumeurs solitaires, largement sessiles, s'insèrent par une implantation unique, qui se fait presque toujours sur l'apophyse basilaire; exceptionnellement, elles naissent d'autres points du squelette, de l'aile interne de l'apophyse ptérygoïdc ou delà face antérieure des premières vertèbres. De toutes paris elles envoient des prolongements exubérants qui usent et perforent les os, renq)lisscnt les cavités et dé-

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logent les organes. Les irrilalions superficielles dues aux. frottements amènent entre leur surface et les parties en contact des synéchies qui simulent des, pédicules multiples, mais qui ne sont que des adhérences secondaires dont il y a peu à se préoccuper, car le polype ne peut se nourrir par elles. Jamais il ne se ramollit ni ne s'ulcère : mais parfois il se nécrose par suite de l'ischémie qui résulte de la destruction de son pédicule.

Ces tumeurs, nées du périoste épais qui tapisse la base du crâne, surtout du trousseau fibreux prébasilaire, sont donc des fibromes. La muqueuse très vascularisée qui les recouvre leur donne une couleur rouge ; mais leur centre est gris, sec, dur à crier sous le scalpel, et sillonné de vaisseaux béants, à parois incomplètes, qui sont le point de départ d'hémorrhagies formidables. Le tissu qui les forme est constituéde fibres conjonctives a.dultesparallèles,perpendiculaires à la surface d'insertion osseuse : etentre elles il existe toujours en abondance variable des amas de cellules embryonnaires, qui rapprochent plus ou moins le polype du sarcome : de là, sa puissance d'expansion et de récidive. >

11. — On ne saurait trop s'attacher à dépister ces tumeurs dès le début, car les dangers du traitement chirurgical sont pour une grande part dans la gravité de la maladie; ce sont ordinairement les polypes reconnus trop tard qu'il faut combattre par une des formidables opérai ions qui seront indiquées plus loin. Et comme la marche du mal csl lente, et qu'il faut, en général, un on deux ans pour que la tumeur se soit assez développée afin d'amener les symptômes graves qui éveillent l'inquiétude du chirurgien, le rhinologiste a tout le temps de la

l'OLYI'KS iïinUliCX

reconnail.rc cl de la traiier avant qu'elle ne sorte du domaine de sa spécialité, pour le plus grand détriment du malade.

A une 'preniiere période — période dite latente — il n'y a pendant des mois que les signes vulgaires d'un coryza chronique, enchifrènement durable, épistaxis passagères, et, fait qui devrait donner l'éveil, eéphalalgic sourde, tenace, localisée. Si, à celte phase, on pratique systématiquement I cNamen rliinoscopique, la tumeur est reconnue et peut être aisément traitée parles voies naturelles: mais si, sansexploration, on se contente, selon l'usage, de prescrire au malade qui paraît enrhumé, la banale douche de Weber, on laisse la tumeur s'accroître et entrer dans une nouvelle phase où l'attend la grande chirurgie.

A une deuxùme pèrioda — période des troubles fonctionnels — il n'y a plus à se méprendre sur son existence ; l'obstruction du nez est complète La respiration nasale est supprimée, la vo;x est nasillarde, morte, l'odorat et le goût s'émoussent. Le nez laisse écouler des sécrétions muco-purulentes, auxquelles leur stagnation donne parfois une odeur fétide : et. de temps à autre, d'inquiétantes épistaxis spontanées nécessitent un tamponnement d'urgence. La tumeur, refoulant le voile, gêne la déglutition, facilite parfois lesrctlux des boissons par le nez. et, par compression, détermine de violentes névralgies de la deuxième branche du trijumeau. Les ganglions demeurent intacts.

Les caractères objectifs du polype sont alors devenus des plus nets. Au fond de la bouche, le voile parait bombé, abaissé, à ]ieu près immobile. Audessus de lui, le miroir rliinoscopique montre une tumeur lisse, rouge sombre, remplissant tout lo

cavum,eL dont on voit nailre des prolongements, qui sont mieux reconnus par la rliinoscopic antérieure. Enfin le toucher naso-pliaryngien, qni, même très doucement lait, peut amener de grandes hémorrhagies, tâche de reconnaître le siège de l'insertion du polype. Ce dernier renseignement est mulaisé à obtenir; et ce n'est souvent qu"api-ès avoir enlevé le polype qu'on sait où il s'insère. Cependant, en introduisant I index gauche dans le pharynx et en poussant un stylet par une narine, on parvient parfois à circonscrire la tumeur; et on peut ainsi approximativement connaître le siège et l'étendue de son pédicule.

A uno Iroinènie/urioct'ft — périodedes déformations — le polype envahit les régions voisines. Il remplit la fosse nasale, déforme le nez et peut faire hernie par les narines; il entre dans le sinus maxillaire et soulève la joue; il envahit la fosse zygomatique et empâte la région parotidienne ; il refoule le voile du palais et obstrue la goi'ge; il s'insinue dans l'orbite, déloge, atrophie le glolic oculaire et vient prendre sa place entre les paupières; enfin il perfore les os, arrive dans le crâne et atteint le cerveau, lît seule la mort met un terme à l'épouvantable supplice du malade qui succombe: a) par hénujrrhagies nasales, dont la répétition est encore plus à craindre que l'nbondance ; //) par inanition; c) par asphyxie ; d) par accidents cérébraux. A cette période, la mort ne peut être conjurée que par des opérations chirurgicales si graves que parfois elles n'ont d'autre résul- ' tat (jue de la hâter.

III. — Avant d'entreprendre l'extirpation d'un polyf)f> naso-ph;iryngien, il est trois considérations qu'il faut mûrement peser pour décider à quel procédé opératoire on va s'adresser :

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1° Reconnaître la nature de la iumeur. Lex.anieii hisLologique esl le meilleur guide en l'espèce: mais on a le droit d'hésiter devant le danger d'hémorrhagie que crée le coup de pince qui ramènera un fragment de tumeur. D'ailleurs, deux néoplasmes seulement peuvent être confondus avec le polype naso-pharyngien : d'une part, le fibro-myxome, dont nous avons vu plus haut les caractères nets; d'autre part, le sarcome, qui se laisse reconnaître par. son peu de consistance, par sa marche rapide, par l'engorgement ganglionnaire qu'il détermine, et par la cachexie qu'il entraine, frappant d'ailleurs les adultes et les femmes. Cette distinction est des plus utiles : car le fibro-myxome autorise l'extirpation par les voies naturelles, tandis que le sarcome exige des interventions chirurgicales larges et. précoces. :'>:)!. M

2° Préciser V existence des p-olongements , et surtout des prolongements intra- crâniens qui conlrCTindiquent toute éradication totale. Or, rien n'est difflcile comme de savoir si le cerveau est toitché : car telle est sa tolérance vis-à-vis d'une compression aussi lente, qu'il peut ne pas réagir alors que la cavité encéphalique est déjà notablement envahie. L'ophtalmoscope donne dans ce cas de précieux renseignements.

3" Considérer Vâf/e du malade. Car après vingt-cinq ans la tumeur tend à s'atropiiier spontanément : il suffit aloi'S de gagner du temps par des opérations palliatives. Dixans plus tôt, le ciiirurgien a le devoir d'agir radicalement.

TRAn iiMENT. -- On ne connaît encore aucune médication interne qui puisse influer sur l'évolution des polypes naso-pharyngiens. Le médecin doit donc se

POLYPES FIBKliUX 4U i

borner à soutenir les forces, à neutraliser les efîets (les épistaxis répétées et à calmer les douleurs.

La chirurgie, qui agit localement, peut seule conjurer le mal. Le nombre des opérations imaginées dans ce but est considérable. Tous les procédés peu- Vent se ramener à deux méthodes :

1" Les méthodes simples^ ou plutôt rhinologiques, qui s'efforcent de détruire la tumeur en l'atteignant par les voies naturelles.

2° Les méthodes composées, on chirurgicales, qui, par uneopération préliminaire, s'ouvrent une voie d'accès directe et large vers le polype.

1° Méthodes simple». — Les procédés qui ne font aucun délabrement inutile et bornent le traumatisme au strict nécessaire, c'est-à-dire à la destruction de la tumeur, sont les meilleurs. 11 sera toujours préférable d'appliquer le releveur du voile du palais plutôt que d'enlever le maxillaire supérieur. Ces méthodes, déjà anciennes, mais fort peu appré- 'eiées des vieux chirurgiens qui n'avaient à leur disposition que rabaisse-langue et le toucher, prennent de jour en jour une importance croissante, depuis les récents perfectionnements de la technique rhinoscopique ; malheureusement elles ne sont pas applicables à tous les cas.

Leurs indications sont les suivantes :

!■, a) Il faut que le polype soit peu volumineux et qu'il n'ait pasencore envaiii les cavités voisines : exception faite pour les prolongements nasaux (ju'il est facile d'atteindre.

b) Il faut que le polype ait une marche lente : les libro-sarcoiues, à évolution rapide, ressortissent dès leur début à la grande chirurgie.

c) Il faut ({ue le sujet ne soit |)as trop jeune ; cai;

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un- enfant de douze ans se pcêle mal aux manœuvres rhinoscopiques complexes cL répétées; d'ailleurs, à cetâ.^e, l'évolution de la tumeur est rapiiie, ses récidives sont incessantes. Au contraire, quand le patient a plus de vingt ans, alors que, n'en étant pas mori, il est sûr de guérir par atrophie de son polype (Legouest), il faut évidemment se borner aux méthodes simples pour le mener, sans trop de peine, jusqu'à l'âge de l'immunité, et se contenter desopérations palliatives qui lui assurent une respiration libre, une déglutition facile, et qui surtout enraient les hémorrhagies.

d) 11 faut enfin que le médecin soit rompu aux difficidté.s de la technique rhinoscopique. C'est vraiment trop dui- pour un malade que de payer d'une opération préliminaire telle que i'eflbndrement do son palais ou la résection de son nez, les lacunes d'une éducation médicale incomplète, qui ne sait pas demander à la rhinoscopie postérieure un diagnostic précoce ni un traitement simple.

La condition absolue du succès des méthodes simples, c'est de bien voir ce qu'on fai'. ; ce n'est donc pas au jugé qu'il faut opérer, mais on doit agir toujours avec l'aide du miroir rhinoscopique et du releveur du voile. L'arrcchcment et la cautérisalion, faits à l'aveugle, suivant la méthode ancienne, agissent incomplètement et favorisent les récidives.

Ttois procédés principaux ont été appliqués à la de;Uruction du polype : 1" Vavrachonient; 2" Va cautérisafioji ; 3 ' yèlrrtrolijse.

l'' Arraohemeut. — Avec des pinces de Museux à courbure brusque, on va saisir le polype à plein corps; puis, combinani les mouvcmcnls de lorsion

POLYPES FIUREUX ^^-J

el de traction, on l'arrache, non sans un grand eirorl.

C'est là un procédé qui doit être abandonné. Il ne réussit qu'à extraire les polypes peu volumineux, mobiles, nettement pédicules et dépourvus de tout prolongement qui les enclave. D'ailleurs, même dans ce cas, il est insulTisant, car il laisse persister des fragments de la tumeur qui seront le point de départ de récidives ; et il est dangereux, car la traction brusque peut arracher des lamelles ethmoïdalcs et ouvrir la cavité crânienne.

2" Cautérisation. - Aux flèches de chlorure de zinc et autres caustiques chimiques, ainsi qu'au thermocautère, pénible à manier dans la bouche, il faut préférer le galvano-caulèrequi ne fuse pas, qui ne rayonne pas el dont on peut très exactement limiter l'action.

a) Lorsque le polype est petit, on peut essayer de Ven/ercr en bloc à l'aide du serre-nœud galvanocauslique;ce procédé de ligature extemporanée a dérinitivemcnt remplacé la ligature lente, recommandée jadis, dont le but était de provoquer la mortihoation du polype, et dont la conséquence étaitde produire des accidents septicémiques ou des hémorrhagies secondaires graves : mais il est fort dillicile de placer l'anse autour du pédicule de la lumeur, ignorant souvent sa situalion et étant gêné par les adhérences secondaires. La technique est la même que celle do l'ablation du (ibro-myxome. Il y aura avantage à iniroduire l'anse par le nez, si le polype est inséré sur la voûte; au contraire, on la fera pénétrer par la bouche, s'il siège au voisinage des choa nés.

Si l'on cclioun, on tâchera de réduire la tumeur, en enlevant successivement ces prolongements : el on agira ainsi plus lentement, par morcellement. b) Lorsque le polype est volumineux, ([uc son

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pédicule est inaccessible, que dos adliérenccs s'opposent au passage des fils, on y pratiquera des aniU'risations interstitielles avec un cautère pointu qui y creuse des puits profonds, en agissant à la fois par les voies nasale et buccale. Et quand, à la suite d'un grand nombre de séances, espacées de trois à quatre semaines, on a ainsi provoqué la rétraction de la masse, on achève la destruction du pédicule àj. l'aide des cautères plats, tels que celui de Jouslain. La résistance qu'oppose le tissu dense du polype à la pénétration du cautère, oblige à porter celui-ci à une haute température : il n'est donc pas rare que cette cautérisation provoque d'abondantes hémorrhagies, surtout quand elle agit au voisinage du pédicule que traversent de gros vaisseaux. Aussi, chaque fois qu'on pratique une intervention de ce genre, faut-il avoir préparé d'avance et tenir à portée de la main toutes les pièces nécessaires au tamponnement du naso-pharynx. Zaufal exagère même ces précautions: avant de commencer l'opération, il pratique la première partie du tamponnement, introduisant une sonde molle par le nez jusque dans la bouche et ramenant ainsi par une narine l'extrémité d'un long fil attaché d'autre part à un tampon do gaze antiseptique ; ce dernier est maintenu au dehors par un aide, pendant qu'on fait les cautérisations : et si le sang se met à couler, il suffît de tirer sur le fd qui sort par le nez pour amener, sans perte de temps, le tampon dans la bouche, puis dans le pharynx nasal.

SoElectrolyse. — La destruction électrolytiquodes I»olypes naso-pharyngiens a d'abord été appliquée par Nélaton ; les progrès introduits plus tard dans sa technique lui valent une faveur croissante.

POLYl'ES l'HiHEUV -ill

A réleclrolysemonopolaii-e (pôle — formé d'une ou plusieurs aiguilles piquées sui-un côté de la tumeur; p5le-|-placé comme électrode indifférente sur le bras du même côté du corps), il faut préférer Véledrolijse bipolaire, plus active el moins désagréable. Les deux aiguilles sont enfoncées dans la tumeur aussi profondément que possible ; leur écartenient varie de 4 à 10 millimètres ; il y a avantage à produire ainsi une eschare assez grande pour diminuerla durée très longue du traitement. L'implantation des aiguilles se fait par la voie buccale, sous le contrôle du miroir rhinoscopique et du releveur du voile, en cherchant autant que possible à se rapprocher du pédicule; car, si l'on réussit à détruire les vaisseaux nourriciers du polype qui le traversent, on gagne beaucoup de temps. Ces aiguilles doivent être en platine iridié ; les aiguilles en platine pur n'entament que très difficilement le tissu fibreux ; les aiguilles d'acier sont attaquées au pôle positif, deviennent rugueuses et prckvoquent une hémorrhagie au moment où on les retire. On les choisira montées sur une tige unique à courbure convenable : leur application sera ainsi plus facile. Dans quelques cas, il y a avantage à se servir d'aiguilles indépendantes : lorsque, par exemple, on veut introduire une aiguille par la bouche et l'autre par le nez.

Ces séances électrolytiques sont très tolérables. Une anesthésie préalable à l'aide d'une insufllation de poudre de cocaïne permet d'implanter sans douleur les aiguilles dans le polype, qui, du reste, est peu sensible. Celles-ci étant bien enfoncées, on délivre le malade du releveur du voile, pour (ju'il puisse fermer la bouche. La séance a une durée uu)yenne d'un quart d'heure ; la première fois, on se contente

l'OLVI'KS l'MHHKUX

d'unciiilensilc de 10milli;inipères ; progressivement, àmesure f[UL! s'clabliL raccoulumance, onarrive dans les séances suivanles à des inlonsiLés de 30 à 40 inilliampères ; si même le palient les tolère, on tâchera d'alleindre 80 milliampères. Ces hautes intensités n'ont d'autre inconvénient que d'être assez douloureuses : car, avec la méthode bipolaire, il n'y a pas à craindre de troubles cérébraux ; la sjncope, si fréquente (|uand on électrolyse les épaississemenls de la cloison nasale, est ici exceptionnelle. A la fin de chaque séance, un renversement du courant de quelques minutes préviendra l'hémorrhagie qui pourrait se faire au pôle positif au moment de l'extraction de l'aiguille. La réaction consécutive est insignifiante.

L'élcclrolyse a l'inconvénient d'agir très lentement. Il faut au minimum 20 séances, en moyenne 30 à 40, et quelquefois même bien davantage, pour amener la disparition du polype; et comme. ' en re chaque séance, il faut laisser trois à quatre semaines de repos pour permettre à l'eschare étectrolylique de s'éliminer, c'est par années que se mesure la durée du traitement. Cependant, plus haute est l'intensiti du courant que peut supporter le sujet, plus le nombre des séances nécessaires en est diminué; et, vers la fin de la cure, quand le polype est très réduit, on peut activer la guérison en enlevant ses restes à l'anse galvano-causlique.

Ces inconvénients sont rachetés par des avantages pi-écieux. Nous possédons, en effet, dans l'éleclrolyse une méthode de traitement absolument inolVensive, qui, loin de provocjuer des hémorrhagies, restreint au contraire, dès les premières séances, la tendance à saigner des tumeurs les plus vasculaires,

qui est peu douloureuse, et qui surlout évite au patient toute mutilation préalable. De plus, c'est une méthode ciricace ; on ne compte plus les cas de guérison radicale qu'elle enregistre à son actif. De sorte que, avant tout autre traitement, nous avons le devoir d'éleiroh/ser par l/'n voies nafiirelUfi tout polype naso-pharyngien : à moins cependant que celui-ci ne présente une évolution rapide, et qu'un retard de quelques mois n'ait pour conséquence d'augmenter notablement le danger de l'opération radicale qu'il nécessitera.

a» MétlioiieM composées». — Le principe de ces méthodes, purement chirurgicales, est de ne point s'embarrasser d'une technique délicate et difficile pour atteindre le polype par les voies naturelles, mais de se frayer, pour le découvrir, un chemin large à travers la face, au prix de mutilations dangereuses et de déformations souvent irrémédiables. Or.cesintcrvenlionsne sontque des opérations préliminaires : quand le chirurgien a pratiqué d'abord la trachéotomie préventive pour mettre le patient à l'abri d'être étouffé par l'irruption du sang dans les voies aériennes pendant les actes opératoires suivants, puis quand il a détruit le palais ou enlevé le maxillaire supérieur, il n'a pas plus fait encore pour la guérison du polype que le rhinologiste qui asimplement nppliqué ]c. releveur du voile ; l'un et l'autre, par des moyens différents, ont mis la tumeur en vue ; ils en sont au même point, et vont avoir alors à attaquer le polype pnr l'arrachement, la cautérisation, l'électrolyse, etc. Ces méthodes composées, qui ont pour avantage de mettre eu valeur le sang-froid du chirurgien, méritent au moins deux reproches : c'est de provo(|uer des hémorrhagies

l'OLYPES FIBHELX

telles que le malade iiicui-l parfois entre les mains de l'opérateur; c'est de produire des pertes de substance souvent hideuses, et qui, dans la crainte d'une récidive, obligent le patienta vivre pendant, ([uelqiie temps avec une défiguration épouvantable. Aussi, dans le camp des chirurgiens, deux partis se sont formés : les radicaux, qui préconisent les résert i.f)/i s temporaires^ grâce auxquelles, le polype étant arraché et son pédicule cautérisé dans une seule séance, les parties sectionnées sont remises à leur place, tandis qu'une réunion par première intention réduit au minimum la déformation de la face; et les temporisateurs, qui préfèrent des résections permanentes et obligent le patient à vivre pendant des mois aA^ec un palais ouvert ou une joue béante, afin d'avoir le jour suffisant pour pratiquer la destruction lente du polype et surveiller ses récidives. Or, de ces deux méthodes, seule la seconde est logique, car la récidive presque fatale du polype chez les sujets jeunes oblige à réitérer la résection temporaire pour détruire la nouvelle tumeur : à moins que, dans l'intervalle, le patient n'ait préféré s'adresser aux procédés plus doux de la rhinologie.

Les multiples opérations préliminaires se ramènent, en somme, àrétablissementd'unedeslroisvoies d'accès suivantes :

1° Voie palatine. — Hlle s'ouvre par la division médiane du voile, du palais, l'incision et le décollement de la fibro-muqueuse palatine, suivis de la résection de la voûte osseuse du palais.

Cette méthode a l'avantage de ne pas défigurer le patient et de faire une lirèche qu'il sera assez facile de réparer plus tard par autoplastie. Klle convient surtout aux jtrocédés de cure lenle ; mais elle a

POLYPES i'IURiaiX

rinconvénient tie clonnei- peu de jour et no permet pas d'enlever les polypes volumineux.

2» Voie nasale. — Des divers procédés proposés pour l'ouvrir, deuxsurLout ont été adoptés: l'incision médiane du nez avec l'écartement des os propres, et la résection temporaire, proposée parOllier, avec section totale et renversement du nez de haut en bas. Ces opérations, qui laissent longtemps ouverte une plaie hideuse, sont abandonnées aujourd'hui.

3° Voie faciale. — Cette méthode, de date récente, consiste à faire une résection totale du maxillaire supérieur, ou, ce qui vaut mieux, une résection partielle en respectant le plancher de l'orbite, réserve qui réduit notablement l'affaissement consécutif de la joue. De toutes les méthodes, c'est celle qui permet Iç mieux d'arriver sur le polype et d'atteindre tous ses prolongements. Elle convient surtout pour la cure exlemporanée.

îi" Indications. — En résumé, voici comment doit être compris, à l'heure actuelle, le traitement de.s polypes naso-pharyngiens.

. m) Si la tumeur est reconnue de bonne heure, quand elle est encore petite et dépourvue de prolongements, elle doit toujours être attaquée par les voies naturelles; on s'adressera à l'électrolyse bipolaire, en première ligne, ou à la galvanocauslie, si l'on veut aller plus vite, et que le polype soit peu vasculaire. Ce traitement rliinologique, sans mutilation inutile, suffit souvent pour guérir le polype, et, dans tous les cas, ralentit sa marche. Quand le malade apprfiche de la puberté, il ne s'agit plus que de lui faire gagner du temps: ce traitement s'impose donc encore [)lus rigoureusement.

b) Si la tumeur n'est diagnostiquée que quand elle

410 TUMEURS mali(;niîs

a déjà eiiviilii les cavités voisines, ou s"il s'agil, d'une forme à lendancc sarconiuleuso, évoliianL avec rapidité chez un sujet jeune, on est obligé de faire une opération préliminaire. On onvrc la voie palatine, si la tumeur est de moyenne étendue et qu'on veuille; la traiter parla cure lente; ou l'on fait une résection temporaire du maxillaire supérieur, ce qui, de tous les procédés chirurgicaux, semble être le meilleur : car il donne beaucoup de jour, permet lacure extemporanée du polype, et laisse une plaie faciale qui guérit très bien par première intention. Toutefois, ces opérations ne serontfailes que chez les sujets qui auront assez de force pour ne pas succomber à l'aboudanle liémorrhagie qu'elles entraînent.

Mais ces méthodes composées sont des traitements d'exception, qui de jour en jour seront plus rarement appliqués. En réclamant comme sienne la thérapeutique de cette affection, la rhinologio y a réalisé un progrès colossal. Elle nous a appris à reconnaître le polype à cette phase latente que les classiques ignoraient; elle nous a enseigné que les orifices naturels sont très sullisants pour l'alteindre, le traiter, le guérir; et, ce faisant, elle a considéraMement amélioré le pronostic du polype naso-pharyngien : car on ne saurait nier que le plus grand élément de gravité de la maladie soit son traitement chirurgical : qui, par les opérations préliminaires, rivalise de gravité avec la tumeur, et à toutes ses complications ajoute un accident plus terrible encore : la mort opératoire.