Thérapeutique des maladies des fosses nasales, des sinus, de la face et du pharynx nasal. Vol. 2

Ce nom banal s’applique à un groupe de néoplasmes, bien caractérisés par leurs signes cliniques, mais dont l’histogenèse demeure très discutée : myxomes , au sens wirchovien du mot, pour les classiques français ; fibromes œdémateux , pour les auteurs allemands, qui, se fondant sur l’absence de mucine dansleur contenu, les attribuent à lasimple distension du tissu cellulaire sous-muqueux par la transsudation d’un exsudât inflammatoire (Zuckerkandl) ou d’un œdème mécanique (Hoppmann). Dans leur trame se rencontrent parfois des groupes acineux, d’autant plus abondantsquele polype est néd’une portion cte muqueuse plus riche en glandes (adéno-fîbromes œdémateux) ces glandes peuvent devenir kystiques (cvsto-fibromes œdémateux). Mais ces divers types histologiques ont un même aspect macroscopique, suivent une même évolution, et, somme toute, réclament une même thérapeutique.

Les caractères objectifs des polypes muqueux ont un réel intérêt pratique.

1° Leur nombre est variable, de un à soixante et plus : mais il faut savoir que les polypes solitaires sont exceptionnels ; n’en vît-on qu’un seul, il faut systématiquement aller àla recherche d’autres qu’on manquera rarement de trouver.

2° Leur volume varie suivant leur nombre ; très rares sont les polypes solitaires de huit ou dix

POLYPES MUQUEUX

centimètres de long, difficiles à enlever; très fréquentes, les multiples granulations polypoïdes que leur petitç^se dissimule.

3° Leur forme idéale serait celle d’un grain de raisin ; mais ils se déforment par pression réciproque ou s’aplatissent et se moulent sur les parois des fosses nasales; les polypes nés du bord du cornet moyen ont une disposition en crête de coq, qui se prête mal à l’enserrement par l’anse.

4° Leur insertion se fait généralement par un pédicule unique, la polypédiculation étant le fait d’adhérences secondaires, qui doivent inquiéter le pronostic ; toutefois, les polypes sessiles ne sont pas rares ; et, parmi ceux-ci, la dégénérescence pseudo-myxomateuse diffuse du cornet moyen pose une indication thérapeutique toute particulière.

3° Leur couleur , d’un gris jaunâtre transparent, leur imprime un signalement classique : mais toute irritation, résultant de frottements répétés ou d’opérations incomplètes, leur donne une coloration rouge opaque, généralement partielle.

6° Leur siégé est à peu près constant ; ils occupent de préférence le pourtour des orifices des sinus; donc, par ordre de fréquence, ils se montrent le plus souvent dans le méat moyen, sur lés lèvres de l’hiatus semi-lunaire et dans l’infundibulum, souvent aussi au niveau du bord libre du cornet moyen; rarement ils naissent dans le méat supérieur et apparaissent alors vers la fente olfactive; très exceptionnellement ils s’implantent sur la cloison; ils sont inconnus sur le plancher ou sur: le, cornet inférieur. Parfois, nés dans un sinus, ils.font hernie dans le nez,; ces pseudo-polypes nasaux

POLYPES MUQUEUX

ne peuvent être distingués des précédents. Enfin, certains polypes se développent très en arrière, autour des orifices choanaux; la pesanteur les entraîne dans le pharynx nasal : il y a donc lieu de les étudier à propos de lapathologie decette dernière région.

Les troubles subjectifs entretenus par les polypes muqueux sont souvent si atténués, que ce peut être par hasard qu’on les découvre. Il y a ainsi de par le monde bien des nez polypeux sans le savoir : ce qui est dû à la lenteur et à l’indolence qui caractérisent leur évolution. C’est presque toujours un sujet d’âge moyen, le plus souvent un homme, qui vient -à nous se plaignant d’un enchifrènement, d’un rhume de cerveau chronique ; le nez est bouché d’un seul ou des deux côtés ; et' cette obstruction varie, augmentant les jours humides ; les narines laissent suinter un liquide transparent, rarement muco-purulent. Il n’y a le plus souvent ni douleur, ni modification de l’extérieur du nez. Seuls les gros polypes causent cette gêne ; les petits passent inaperçus.

Toutefois, il ne faut pas toujours compter sur une telle tolérance dunez : lesaccidents lesplus disparates peuvent résulter de la présence de ces polypes, dissimulant si bien leur origine nasale que souvent des erreurs de diagnostic entretiennent pendant longtemps des erreurs de traitement. Ces accidents sont de deux ordres : a) ceux qui résultent de l’obstruction des fosses nasales : maux de gorge, enrouement, surdité, épiphofa, céphalée ; b) ceux qui relèvent de la taise enjeu à' actions réflexes àdistance. Nulsigne constant ne permet de reconnaître à première vuelepoint de départ des accidents; aussi l’examen systétaatique des fosses nasales doit-il faire partie de tout examen clinique complet.

4 POLYPES MUQUEUX

Diagnostiquer des polypes muqueux des fosses nasales passe pour être le problème le plus simple de .la rhinologie ; c’en est le « pont aux ânes ». Cela est Vrai pourle diagnostic clinique, mais non pas pour le diagnostic thérapeutique ; car, avant d’en entreprendre le traitement, il est plusieurs points à éclaircir pour pouvoir répondre au malade, qui, dès l’abord, ne manquera pas de s’enquérir de la durée de la cure et de la probabilité des récidives-. Pour cela, l’examen au spéculum est notoirement insuffisant ; il faut s’aider du stylet, qui pénètre là où la-vue n’arrive pas, et de la cocaïne, qui, rétractant la muqueuse, élargit le champ visuel ; ilfaut aussi recourir à la rhinoscopie postérieure. Et seule une exploration aussi complète donnera la réponse aux questions qui se posent ainsi :

1° Y a-t-il des polypes muqueux? La physionomië caractéristique des polypes ne semble pas permettre l’hésitation. Cependant, plusieurs circonstances peuvent la faire naître : a) la présence de muco-pus qui remplit la fosse nasale : une irrigation préalable suffit à dégager la vue ; h) l’existence d’une déviation antérieure delà cloison ou d’une hypertrophie de la tète du cornet inférieur qui masquent les parties plus profondes : le badigeonnage avec une solution de cocaïne à 1/10 suffit ordinairement pour lever ce dernier obstacle ; c) les lésions irritatives produites à la surface des polypes : ceux-ci deviennent rouges, opaques, durs, ce qui peut faire supposer une toute autre lésion ; mais il suffit de soulever la masse avec un stylet pour constater que sa partie supérieure, qui est à l’abri de ces irritations, a conservé sa transparence grisâtre. Une seule lésion nasale peut être aisément confondue avec les polypes muqueux, c’est la dégé-

nérescence dite myxangiomateuse diffuse du cornet inférieur; cette erreur est peu importante, puis- . qu’un traitement analogue s’applique aux deux cas.

2° Quel est le nombre des polypes? Il est impossible à supputer au premier examen ; ce n’est qu’en cours de traitement qu’on pourra approximativement le déterminer. Certes, il suffît de soulever avec un stylet tel polype qui semble se présenter solitaire dans l’entrebâillement du spéculum pour en apercevoir d’autres qui se pressent derrière lui : mais, derrière eux s’en accumulent d’autres, et derrière ceux-là, d’autres encore. Souvent, tous les polypes apparents sontenlevés dans une première séance. Quelquesjours après, les fosses nasales en renferment de nouveaux, trop gros pour avoir eu le temps de naître d’une récidive" ; ils se dissimulaient dans les régions supérieures, et sont descendus prendre la place des polypes qui, avant leur ablation, les y maintenaient refoulés. Comment les aurait-on pu reconnaître auparavant? Toutefois, la rhinoscopie postérieure, faite dès la première séance, est d’un grand secours pour ce recensement ; suivant qu’elle montre les choanes plus ou moins bourrées de polypes, on pourra, bien mieux que par la rhinoscopie antérieure, approximativement supputer leur nombre.

3 °-Quel est le siège des polypes? Il y a double intérêt à résoudre cette question: a) pour faciliter le traitement qui, doit s'efforcer d’attaquer le polype au niveau de son pédicule ; c’est avec le stylet qui soulève la tumeur, qui cherche à la contourner, qu’on déterminera le mieux son point d’implantation ; dans les cas obscurs, on prendra comme guide cette règle que, puisque les polypes naissent presque toujours du méat moyen, le cornet moyen se trouve refoulé

POLYPES MUQUEUX

en dedans d’eux contre la cloison ; b) pour ne pas laisser échapper de petites granulations polypoïdes, qui ne tarderaient pas à se développer et feraient croire à une récidive. Après avoir fait un déblayage en gros de la fosse nasale, il faut minutieusement examiner le méat moyen ; sans qu’il soit nécessaire de réséquer le cornet moyen, intervention sérieuse qui doit être réservée pour les cas récidivants interminables, on peut, en contournant celui-ci avec un stylet, après rétraction de la muqueuse par la cocaïne, partiellement explorer l’hiatus semilunaire ; par la rhinoscopie postérieure, on visite surtout la partie la plus reculée du méat moyen, où se cachent souvent de petits polypes. Enfin, jamais on ne négligera, dans le cas où le malade ne se plaindrait que d’une fosse nasale, d’examiner systématiquement celle du côté opposé; souvent on y découvrira des polypes tout à fait ignorés jusqu’alors.

4° La cloison est-elle déviée ? Voici un malade qui se présente, le nez bourré de polypes ; il s’enquiert du traitement qu’il va subir et on le renseigne dans la forme ordinaire. Puis, les polypes d’entrée étant enlevés, on découvre une forte déviation de la cloison qu’ils masquaient; force est de changer le traitement, ce qui laisse entrevoir au malade l’erreur ou tout au moins l’insuffisance du diagnostic. Rien pourtant de plus simple que de se mettre à l’abri d’une telle surprise: il suffit de glisser doucement le stylet le long du plancher jusqu’au cavum, puis de remonter lentement en suivant la cloison jusqu’à la hauteur du cornet moyen : la moindre déviation se laisse ainsi reconnaître.

5° Y a-t-il une sinusite ? Les polypes du nez sont souvent, non pas toujours, symptomatiques d’une ou

’OLYPKS MUQUEUX

de plusieurs sinusites ; or, s’il y a sinusite, la récidive après ablation simple est la règle : il est donc bon que médecin et malade sachent, en commençant, qu’une fois les polypes enlevés, le traitement* ne sera pas terminé. Mais le diagnostic précis d’une sinusite est souvent impossible, pour peu que les polypes soient abondants l’éclairage par transparence n’a de valeur que quand les fosses nasales sont libres ; le siège et le mode d’écoulement de pus ne peuvent être constatés. On sera donc réduit à des conjectures. Toutefois, trois signes de présomption sont en faveur d’une sinusite : .a) les douleurs vives sus et sous-orbitaires; b) la présence de pus en abondance dans l'intervalle des polypes ; c) et surtout la fétidité de ce pus.

6° Quel est Tétat du naso-pharynx? En négligeant de faire la rhinoscopie postérieure, ou, à son défaut, letoucher rhino-pharyngien, on risque de méconnaître des végétations adénoïdes ou, plus souvent, l’hypertrophie de l’extrémité postérieure des cornets,qui obstruent les choanes ; et le malade, une fois débarrassé de ses polypes, sera alors fort désillusionnéde ne pas retrouver la liberté de sa respiration nasale, qu’on lui avait promise sans restriction.

7° Une dernière question enfin se pose, sur laquelle le malade ne manquera pas de revenir avec insistance. Les polypes enlevés récidiveront-ils? Cette récidive est impossible à prévoir et à prévenir sûrement, en raison de notre ignorance de l’étiologie réelle des polypes du nez. On aura donc soin de réserver son; pronostic. Cependant, Hajek semble avoir démontré que les polypes du nez ne récidivent pas, comme; l’enseignent les classiques, et que les pseudo-récidives sont constituées par le développement de

polypes nains qui ont échappé aux premières interventions; si donc on fait suivre l’extirpation d’un curettage radical qui entraîne la plus grande partie de la muqueuse des régions malades et, avec elle, la graine des polypes qu’elle renferme, on réduira au. minimum les chances de récidives.

Le pronostic des polypes du nez dépend essentiellement du traitement institué contre eux. Il peut devenir sérieux si la thérapeutique n’intervient pas ou intervient mal ; car : a) en l’absence de traitement, les altérations secondaires des oreilles, du larynx, peuvent créer deslésions durables, survivant à la suppression tardive de l’obstruction nasale qui leur a. donné naissance; b) un traitement irrationnel — tel l’arrachement avec des pinces jadis pratiqué par les chirurgiens — peut provoquer des complications locales qui n’auraient pu se produire spontanément. Quant à la guérison par expulsion spontanée des. polypes, amincissement progressif et rupture du pédicule, il n’y faut jamais compter : c’est un fait d’une rareté extrême ; et, en arrière du polype ainsi éliminé, il ne peut manquer de s’en trouver d’autres qui certainement n’auront pas le même, sort.

. Traitement. — Le traitement des polypes du nez a été ; successivement, médical, chirurgical puis rhinologique.

1° Traitement médical. — Il est tout à fait insuffisant. Les insufflations ou les prises d’une poudre contenant à parties égales du sucre de canne et du tanin, très souvent et longtemps répétées, peuvent amener une déshydratation momentanée des polypes et procurer une diminution légère de l'obstruction nasale ; c’est là tout leur effet. Les attou-

POLYPES MUQUEUX

chements au chlorure de zinc, à l’acide acétique, provoquent un flétrissement très insuffisant du polype, non sans danger pour les parties saines voisines. On peut toutefois, sans inconvénients, chez un individu qui se refuse à toute opération, injecter à l’intérieur des polypes les plus volumineux quelques ' gouttes d’une solution phéniquée à 1/20; on détermine ainsi leur ratatinement. r

Bien entendu, tout traitement général est illusoire, autre qu’un traitement tonique réclamé par l’épuisement nerveux qu’amènent souvent les interventions nasales répétées; en ce cas, on se trouvera fort bien de faire prendre au repas du matin et à celui de midi — pas le soir, par crainte d’insomnie — une cuillerée à café du mélange suivant, délayée dans du vin sucré :

Teiiiture; de kola. 123 gr.

Teinture de coca... "5 —

S° Traitement chirurgical. -Ce traitement

n’a plus qu’un intérêt historique.

Universellement mis en pratique avant les récents progrès de la rhinologie, il consistait dans le supplice suivant. Le patient était assis, solidement maintenu par plusieurs aides : le chirurgien, sans y regarder, introduisait dans le nez une forte pince coudée réservée à cet usage, dite pince à polypes, saisissait au petit bonheur ce qui venait s’engager entre ses mors,, et tordant, arrachant violemment, amenait au dehors quelques débris sanglants, qui étaient censés être des polypes. L’arrachement recommençait plusieurs fois de suite, jusqu’à ce que le malade, hurlant de douleur, saignant à flots, criât grâce. Etces choses se passaient à une époque où la cocaïne était inconnue et où le nettoyage des

10 POLYPES MUQUEUX

instruments se bornait à les faire reluire avec un peu de terré pourrie.

Or, même pratiqué avec toutes les précautions antiseptiques, ce traitement est barbare, inefficace et dangereux.

Il est barbare, car il impose au patient des souffrances qu’il est facile de lui épargner.

Il ést inefficace, car cette volumineuse pince, maniée à l’aveugle., est impuissante à atteindre les polypes qui se réfugient dans les méats, préparant une prochaine récidive ; et souvent même elle n’arrive pas à saisir les gros polypes qui fuient devant elle.

Il est dangereux, car les cornets sont, de par leur immobilité, condamnés à ne pas échapper à la pince ; ce sont eux qui surtout se placent entre ses mors, et cet arrachement, qui fracture et démembre les délicates lamelles de l’ethmoïde, a pour inconvénients une hémorrhagie profuse, puis une réaction inflammatoire violente ; une suppuration abondante s’en suit, qui peut se propager aux sinus ; et ces délabrements entraînent des synéchies consécutives, surtout à l’entrée du canal nasal, ce qui cause une épiphora persistante. Enfin, il est démontré que les polypes muqueux subissent parfois la transformation sarcomateuse, transformation favorisée par les irritations traumatiques violentes.

Quant à la résection temporaire du nez — procédé de rhinoscopie antérieure quelque peu brutal —faite pour curetter en une seule séance toute lacavité nasale sous le contrôle de la vue et assurer en une fois la guérison, c’est une opération condamnable qu’on ne saurait trop reprocher a Volkmann,qui voulait l’ériger en méthode thérapeutique de la plupart des affections du nez. La récidive est presque fatale,

même après de tels délabrements : car un curettage ainsi pratiqué laisse intacte une partie de l’hiàtus semilunaire, nid où écloront les polypes futurs.

3° Traitement rliinologique. — Seul, il est rationnel. Sous ce nom il faut entendre l’ablation des polypes faite par les voies naturelles et sous le contrôle de la rhinoscopie antérieure. Aucune considération n’autorise à lui en préférer un autre. Il est indolore, grâce à l’emploi de la cocaïne ; il est efficace, car il prévient autant que possible les récidives; il est inoffensif, car il respecte les parties saines du nez.

Avant de l’entreprendre, quand le diagnostic a été posé aussi exactement que possible, il est bon de rassurer le malade, souvent effrayé par le récit des hauts faits chirurgicaux que je viens de dire, de lui affirmer qu’il n’aura à redouter ni douleur ni hémorrhagie sérieuse ; cependant, pour se mettre à l’abri de tout reproche ultérieur, il faut lui déclarer franchement que s’il désire simplement recouvrer la respiration nasale et être délivré des inconvénients actuels, le traitement sera court et facile : mais que s’il veut prévenir les récidives, tout au moins prochaines, il aura à subir des interventions répétées et à se soumettre pendant longtemps à une surveillance médicale. De là, deux parties distinctes dans le traitement : 1° enlever les polypes, 2° prévenir les récidives.

1° Enlever les polypes. — L’extirpation des polypes se fait généralement avec le serre-nœud; dans quelques cas, certaines pinces rendent des services.

On peut indifféremment employer Yanse froide ou Y anse galvanocaustique ; les avis sont très partagés au sujet de ces deux méthodes, également bonnes.

L’anse chaude aurait, dit-on, l’avantage d’empêcher

*2 POLYPES MUQUEUX

l’hémorrhagie et: de prévenir les récidives en cautérisant le pédicule des polypes, en même temps qu’elle le sectionne. Mais cette hémorrhagie est insignifiante en raison du peu de vascularisation des polypes; d’autre part, la cautérisation du pédicule n’évite pas les récidives dues généralement au développement ultérieur des granulations polypoïdes voisines. Aussi lui préfère-t-on, en général, l’anse froide, plus légère, plus facile à manier, s’insinuant mieux dans les anfractuosités des, méats, et réserve-t-on l’anse, galvanique aux polypes durs, aux fibromyxomes dont la section à froid peut amener un écoulement, sanguin notable.

Le serre-nœud doit, remplir les conditions suivantes : a) il doit être léger, solide et bien en main : le modèle à trois, anneaux est le plus commode à manier ; V) il doit porter sur son manche une vis.de rappel qui commande les mouvements de la coulisse mobile, sans gêner en rien, le fonctionnement normal de l’instrument, et qui permette de faire au besoin une section lente, par conséquent hémostatique,, du pédicule du polype, au cas où celui-ci. présenterait une résistance anormale ; c) il doit être muni d’une vis de serrage, à large surface, qui fixe l’extrémité des deux chefs du fil ; certains serre-nœuds portent seulement des bornes autour desquelles on enroule le fil: ce mode d’attache est infidèle, car le fil tend à se dérouler si la tumeur oppose quelque résistance à la. section ; d) le tube conducteur doit être mobile et également maintenu par une vis de serrage,, pour, qu’on puisse lui imprimer à. volonté des mouvements de rotation, afin de modifier au besoin l’inclinaison de l’anse ; e) enfin,, la courbure à angle, obtus, que possède, put instrument, nasal, doit porter sur le

manche même de l’instrument; le tube doit demeurer droit pour faciliter l’introduction du fil.

Le tube présente une longueur de 13 centimètres environ, pour pouvoir porter l’anse jusque dans le pharynx nasal. Il est divisé par une cloison médiane. La disposition de cette cloison a-une importance très grande ; tantôt, comme dans le serre-nœud de Blake, elle se continue jusqu’à l’extrémité distale du tube ; tantôt, comme dans celui de Schech, elle s’arrête à un demi-millimètre en deçà de cette extrémité. Dans le premier cas, l’anse métallique, ne’ rentrant pas dans le tube, est facile à reformer: mais le pédicule du polype est plutôt écrasé que coupé,, et son ablation se fait par arrachement; dans le second cas, l’anse rentre à l’intérieur du tube d’où il est plus difficile de la faire sortir : mais, la section du pédicule est nette et totale. Cette seconde disposition doit être préférée.

Le fil métallique sera en acier, à la fois élastique et résistant, pour que l’anse conserve dans la fosse nasale' l'inclinaison préalable qu’on lui a donnée ; l’anse en fil de fer doux, trop souple, se déforme facilement. Un fil gros sectionne mal les polypes, les arrache plutôt; un fil fin se casse trop facilement; il faut employer du fil moyen, du fil de mandoline n° 6.

Tout serre-nœud qui remplit les précédentes conditions peut être utilisé : ainsi ceux de Blake (fîg. 1), de Chatellier, de Krause, de Ruault ; ce dernier a été heureusement modifié par Beausoleil, qui y a introduit une disposition permettant à l’anse, de se reformer automatiquement. Le serre-nœud de Bosworth, très, employé en Amérique, a pour manche un tube.creux contenant la vis de rappel , ce qui en

rend la désinfection difficile. Simal a construit, sur mes indications , un modèle de maniement commode et de stérilisation facile (fig. 2).

Néanmoins, ce sont là tous instruments délicats et qui réclament des soins particuliers.

A ce propos, deux recommandations sont utiles :

a) Pour reformer l’anse une fois serrée, il ne faut pas aller chercher le fil avec une pince à l’extrémité distale du tube et la tirer au dehors : on aurait grand’peine à la saisir, et on l’écraserait, ce qui préparerait sa rupture prochaine ; il faut, au contraire, pincer le double fil à sa base, en deçà de l’extrémité proximale du tube et le refouler; l’anse sort alors du tube très aplatie ; on lui rend ensuite sa forme arrondie.

I) Pour stériliser le

serre-nœud, il faut : 1° couper le fil à sa base et l’extraire du tube; 2° plonger l’instrument dans la solution bouillante de carbonate de soude ; 3° faire passer ensuite dans le tube un courant d’eau pour en chasser la solution saline ; 4° chauffer le tube sur une lampe à alcool pour évaporer l’eau qu’il contient et qui rouillerait le fil en y séjournant.

Voyons maintenant comment doit être conduite l’opération. Tout sera disposé suivant les conditions déjà indiquées (v. tome I, page 218). On placera de plus, sur la table sise à la droite de l’opérateur, une petite cuve contenant une solution de carbonate de soude en ébullition. Je me suis déjà expliqué au sujet de l’antisepsie préalable des fosses nasales, que je considère comme inutile ou inefficace selon les cas. Toutefois, une irrigation alcaline aseptique est indiquée pour déblayer le champ opératoire, quand celui-ci est masqué par des sécrétions muco-purulentes.

Doit-on cocaïniser le nez ?• Certainement. On a cependant avancé que cette précaution est inutile, parce que le polype, n’ayant pas de nerfs, est insensible à la section. C’est vrai ; mais le frottement de l’anse rigide contre la muqueuse voisine est très pénible. Aussi faut-il anesthésier celle-ci, et, simultanément, ‘ on arrivera ainsi à la rétracter, ce qui élargira le champ visuel: La solution de chlorhydrate de cocaïne à 1/10 suffit; on la portera, à l’aide d’uu pinceau plat qu’on insinuera entre les polypes et les parois des fosses nasales, aussi loin que pos : sible et surtout très haut, dans la partie antérieure du méat moyen’; on cocaïnisera soigneusement le plancher et la cloison, régions très sensibles. Au cours de l’opération, il sera nécessaire de renouveler cette cocaïnisation quand l’extraction du polype d’en-

trée permettra au pinceau de pénétrer plus avant.

L’anse métallique sera disposée horizontalement; on modifiera son inclinaison suivant les besoins, soit en la courbant, soit en imprimant une rotation partielle au tube qui la conduit; on lui donnera une étendue un peu supérieure à la circonférence du polype qu’on veut enlever. L’anse est alors parfois trop grande pour franchir la lumière du spéculum ; dans ce cas, on la serre légèrement et, quand elle a pénétré dans le nez, on l’élargit de nouveau en repoussant la coulisse.

Le spéculum nasal (un spéculum à valves séparées, modèle de Chiari, de Vacher — et non pas celui de Duplay) étant tenu de 1a. main gauche, on introduit l’anse verticalement dans la fosse nasale, le long de la cloison ou du cornet inférieur, suivant que la manœuvre est plus facile d’une façon ou de l’autre ; on la pousse au delà de la limite postérieure du polype, puis, en relevant la main, on l’abaisse jusqu’à, toucher le plancher des fosses nasales. Les débutants n’accentuent jamais assez ce mouvement d’abaissement, de sorte que l’anse, dans le temps suivant, au lieu de saisir le polype, le refoule contre les parties latérales du nez. Puis, on lui imprime une rotation d’un quart de cercle qui la remet horizontale ; on embrasse ainsi l’extrémité inférieure du polype, et, avec de légers mouvements de va-etvient, on remonte aussi haut que possible, serran 4 doucement, jusqu’à ce qu’on soit arrêté par lasensation de résistance; que donne la paroi osseuse : on tient à ce moment le pédicule du polype.

L’anse, ainsi conduite, peut ne pas charger le polype : a) parce que celui-ci fuit devant elle, ce qui tient à ce que. le mouvement d’abaissement n’a pas

POLYPES MUQUEUX

été assez accentué ; b) parce qu’il a une mobilité extrême ; bouchant alors l’autre narine, on engage le patient à souffler fortement par le nez : le polype est ainsi repoussé en avant et s’engage de lui-même ; c) parce qu’il est d’un volume excessif ; on le morcelle dans pe cas, sans chercher à prendre son pédicule du premier coup.

Voici donc le pédicule du polype enserré par l’anse : son ablation peut alors se faire suivant deux méthodes qui ont chacune leurs partisans : a) la section ; b) Y arrachement.

a) Pour sectionner le polype, il faut se servir d’un tube à anse rentrante (modèle de Blake). On serre l’anse lentement en ramenant la coulisse par flexion des doigts, et, sans secousse, on coupe le pédicule. Si l’on rencontre une certaine résistance (rencontre d’un polype fïbro-muqueux ou engagement dans l’anse d’une partie du cornet moyen), on opère la section à l’aide de la vis de rappel, très lentement; deux à trois minutes sont nécessaires pour produire une thrombose des vaisseaux de la partie enserrée, qui prévienne l’hémorrhagie. Par cette méthode, la douleur est à peu près nulle, l'hémorrhagie insignifiante, surtout si la section a porté sur le pédicule et non sur le corps même du polype. Il arrive que la tumeur, ainsi détachée, ne soit pas ramenée par l’instrument, parce que son volume la retient enclavée dans le nez ; il suffit d’aller l’y chercher avec une pince à mors plats, ou plus simplement, si la narine est déjà en partie désobstruée, de faire fortement moucher le malade.

b) Pour arracher le polype, on choisit de préférence un tube à anse non rentrante (modèle de Schech). On saisit le pédicule comme précédem-

ment; puis, sans chercher à en achever la section, d’un coup sec imprimé à l’instrument on le détache. Cette méthode est douloureuse et entraîne une hémorrhagie parfois abondante. Ses partisans lui trouvent l’avantage de prévenir les récidives en arrachant, en même temps que le polype, une portion de la muqueuse et parfois un fragment de la lamelle osseuse sur laquelle il s’implante. Mais, outre qu’il semble prouvé que le pédicule laissé en place n’est presque jamais la source d’une récidive, le plus souvent, si le polype est mou, le médecin, en l’arrachant, ne fait que déchirer son tissu, et pratique ainsi une ablation encore plus incomplète que par la méthode de section. Réservons donc ce procédé aux polypes nettement pédieulés, dont l’insertion est placée trop haut ou trop en arrière pour qu’il soit possible de la saisir exactement.

Le pédicule du polype présente parfois une telle résistance que l’anse froide ne peut ni le sectionner ni l’arracher. En pareil cas, on aurait tort d’insister : avec une pince à mors tranchants, il faut couper les deux chefs du fil au niveau du manche, les dégager en. retirant l’instrument, puis, saisissant une des extrémités du fil ainsi libéré, l’amener à soi. On recommence ensuite l’opération avec l’anse galvanocaustique.

Après l’extirpation d’un polype, un peu de sang masque souvent le champ opératoire; il faut bien se garder de réintroduire alors l’anse qui opérerait à l’aveugle et pourrait causer des dégâts sérieux. On doit assurer l’hémostase par un tamponnement provisoire avec un peu d’ouate imbibée d’eau oxygénée; on profite de cet instant de répit laissé au patient pour reformer ses anses et les stériliser de nouveau dans

POLYPES MUQUEUX

la solution sodique bouillante placée à portée de la main. On retire alors le tampon d’ouate avec une pince ; une hémostase momentanée est assurée ; et on saisit un nouveau polype sans être gêné par le sang.

Naturellement, on conduit l’opération d’avant en arrière ; les premiers polypes sont les plus faciles à enlever ; l’extirpation devient de plus en plus difficile à mesure qu’on avance. Les polypes insérés au voisinage des choanes échappent en partie à la vue ; il est difficile d’en saisir exactement le pédicule pour le sectionner ; c’est alors qu’on peut avantageusement avoir recours à l’arrachement, car les polypes parachoanaux ont souvent un pédicule mince et qui saigne peu. Du reste, voici une indication pratique utile en l’espèce. Un polype ayant été saisi dans la profondeur, imprimez à l’instrument des mouvements antéro-postérieurs : si vous faites ainsi remuer la tête du patient, c’est que le pédicule est bien saisi : sectionnez. Si au contraire votre instrument se meut librement, c’est que le polype n’est que partiellement enserré : .arrachez.

Plusieurs séances sont habituellement nécessaires pour le déblayage complet des fosses nasales; elles seront espacées d’une semaine. Dans, la première séance,on tâche d’enlever au moins six a huit polypes; on s’arrête par crainte de syncope, quand le malade commence à présenter des signes évidents de fatigue ; néanmoins, dès la première fois, il faut s’attacher à rétablir au moins partiellement la pérméabilité d’upe narine, pour que le malade retire de cette séance initiale un résultat appréciable qui l’encourage à persévérer. Bien entendu, on n’attaquera a la fois qu’une seule fosse nasale.

Il est exceptionnel que l’hémorrhagie opératoire soit sérieuse : car le serre-nœud évite la zone hémorrhagipare de la cloison, ainsique les régions riches en tissu érectile ; toutefois, il faut user de grandes précautions quand on opère au-dessus de l’extrémité postérieure du cornet inférieur ; là débouche l’artère sphéno-palatine, gros tronc nourricier de la pituitaire, dont la section occasionne des épistaxis très

graves.

Quel sera le pansement consécutif? Pas de douche nasale , sauf si la fosse nasale renferme de gros qaillots dont on craint la fermentation, ou si les polypes sont symptomatiques d’une sinusite qui fournit une suppuration abondante . Si l'hémorrhagie est faible, les insufflations répétés de poudre d’aristol et de sucre de lait suffisent ; si elle a été abondante et qu’on redoute son retour, on fera un tamponnement à la gaze iodoformée , qu’on laissera au maximum quarante-huit heures ; on lui substituera alors les insufflations.