V. — A.SPECT NORMAL DU NASAL-PHARYNX

1° Formation de l’Image rhinoscopique postérieure. — L’interprétation de l’image fournie par la rhinoscopie postérieure présente deux difficultés. , ...

ASPECT NORMAL

1° Le miroir rhinoscopique, surtout s’il est petit, ne donne qu’une image partielle du pharynx nasal. On ne peut donc prendre une vue d’ensemble de cette région qu’en examinant successivement ses différentes parties ; la juxtaposition mentale de ces images partielles reconstitue ensuite l’image totale.

Nous savons que, pour obtenir ces différentes images, il faut varier l’inclinaison du miroir.

2° Le miroir donne une image modifiée, qui change la position et altère la forme des parties qui s’y reflètent.

. a) L ’image n’est pas renversée, c’est-à-dire que. les parties qui sont situées à la gauche du sujet, restent.

Fig. 36. — Formation de l’image rhinoscopique postérieure A, choanes ; B, image des choanes donnée par le miroir rhinoscopique. On y voit que la queue du cornet inférieur gauche, en dégénérescence polypoïde, se montre dans l’image du côté où elle siège en réalité. .

aussi à gauche dans le miroir, et par conséquent .se trouvent à droite du médecin.

Ainsi, par exemple, dans la figure 36, le cornet inférieur dégénéré, qui se trouve à droite dans le miroir et, par conséquent, à droite de l’observateur qui le regarde, est le cornet inférieur gauche du malade, de même que le bras du malade qui se trouve à droite du médecin, est son bras gauche. La présence du miroir ne change pas cette orientation, qui est due simplement à ce que malade et médecin se trouvent l’un en face de l’autre.

h) Mais Yimage est inclinée ; c’est-à-dire que le plan vertical des choanes, que nous prendrons comme exemple, devient oblique ou horizontal, suivant la position donnée au miroir.

Considérons le schéma de la figure 37-A. Le miroir

Fig. 37. — Schéma indiquant les divers degrés d’inclinaison apparente de l'image des choanes suivant l’inclinaison du miroir rhinoscopiqùe. — S I, position réelle des choanes ; ST, position apparente des choanes, le miroir M N étant incliné à 45° ou relevé- davantage.

M N est incliné à 45° ; S I. représente la coupe du plan vertical des choanes. Nous savons que l’image de c e plan va se faire symétriquement de l’autre côté du miroir, c’est-à-dire que les points symétriques de l’image et de l’objet:sont à la même distance du miroir : ainsi S O = S'O ; I P = F P. Donc, puisque^

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le miroir est incliné à 45°, l’image choanale sera horizontale.

Il en résultera : a) que cette image sera plus petite que l’objet, étant vue en raccourci; b) et que la partie supérieure de l’objet deviendra postérieure dans l’image. De sorte que les choanes paraîtront beaucoup moins hautes qu’elles ne le sont réellement, et que le cornet supérieur semblera être le plus éloigné, le cornet inférieur le plus rapproché. Cette disposition, qui est une grosse difficulté pour l’introduction des instruments dans le cavum, n’en est pas une pour l’examen.

Maintenant si, comme l’indique la figure3é-B, on redresse le miroir pour le ramener dans une situation moins oblique, Fi mage choanale se relève aussi et se montre oblique et par conséquent avec moins de perspective. D’où cette conséquence pratique, que plus le miroir tend à devenir parallèle au plan des choanes, plus l’image de celles-ci tênd à paraître de même grandeur qu’elles.

Et le même principe s’applique à l’examen des autres parties du cavum.

Aspect de l’image rhiaoscopique postérieure. — Cas conditions d’interprétation de l’imagé, jointes aux difficultés de la technique, font que, lorsqu’on pratique la rhinoscopie* postérieure, il faut toujours avoir devant les yeux l’aspect normal de la région, de façon à pouvoir immédiatement localiser les lésions qui apparaissent dans le miroir, sans avoir besoin de s’orienter (fig. 38).

Les déplacements successifs du miroir vont nous montrer les différents points du cavum.

1° Le miroir est d’abord placé transversalement au milieu du pharynx,sa surface réfléchissante regardant

en haut et en avant (fig. 39, 2). Alors paraît en son milieu le lord postérieur de la cloison , sous forme d’une crête verticale s’évasant en haut et en bas ; grâce à sa couleur jaunâtre, elle est très facile à voir et sert de point d’orientation aux débutants. De

Fig. 38. —Image rhinoscopique postérieure. — L, luette : Y, voile du palais; C, cloison des fosses nasales ; G S, cornet supérieur; CM, cornet moyen; C I, cornet inférieur; R, récessus de l’amygdale pharyngée ; T, orifice de la trompe d’Eustache ; B, bourrelet tubaire ; F R, fossette de Rosenmüller. {D’après M. Schmidt.)

chaque côté sont deux dépressions ovales, à grand diamètre vertical, les choanes , ou orifices postérieurs des . fosses nasales, qui sont symétriques. . A mi-hauteur de la choane se montre l’extrémitépostérieure du cornet moyen -, qui attire l’attention par son volume et par sa coloration blanc grisâtre ; elle a la forme d’un bourrelet légèrement recourbé en crosse, concave inférieurement, et qui, s’insérant sur ia paroi

ASPECT NORMAL

externe des choanes, s’avance en bas et en dedans jusqu’à presque toucher la cloison. Au-dessus du cornet moyen, séparé de lui par un espace assez large qui représente le méat supérieur , où parfois le

Fig. 39. —Les différentes positions du miroir r'hinoscopique. — Z, langue ; v, voile du palais : p, palais ; c i, cornet inférieur ; cm, cornet moyen; t, orifice de la trompe d’Eustache. — Les flèches 2 et 3 indiquent les directions du rayon visuel suivant l’inclinaison donnée au miroir rhinoscopique ; les zones vues dans ces positions sont indiquées par des hachures horizontales et obliques. Les hachures verticales Correspondent aux parties vues par la rhinosCopie antérieure, suivant la direction de la flèche 1.

regard plonge très loin, se trouve le cornet supérieur , sous forme d’un bord mince, caché dans une pénombre, et parallèle à l’arc supérieur de la choane, avec lequel il peut se confondre. Au-dessous du cornet moyen, et empiétant sur lui, se montre l’extrémité postérieure du cornet inférieur , comme une masse

sphérique, lisse, d’un gris rosé. Généralement, le voile du palais cache le bas de ce cornet : pour le voir tout entier, il faul redresser un peu le miroir en le ramenant presque vertical, ce qui n’est guère possible que chez les sujets tolérants, ou qu’avec l’aide du releveur; et, ce faisant, on explore en même temps la face supérieure du voile du palais, située immédiatement au-dessous.

2° Après avoir vu les choanes, on passe àl’examen des parties latérales du cavum ; pour.cela, on incline le miroir à droite, puis.à gauche, en portant d’un côté et de l’autre la main qui tient le manche, sans le relever. Alors, à la partie externe des choa,nes, et séparé d’elles par une lignenoire, \&sillon nasal postérieur, se voit un gros bourrelet rouge et lisse, qui descend obliquement en arrière : c’est le bourrelet postérieur de la trompe ou pli salpingo-pharyngien ; en avant de lui et un peu plus bas est une dépression infundibuliforme, très reconnaissable à sa coloration jaune, qui forme une tache triangulaire ; elle correspond à Y orifice inférieur de la trompe.

3° On procède ensuite à l’examen de la voûte du pharynx; pour cela, le miroir est.ramené dans le plan transversal, et on l’incline en relevant la main qui tient le manche de manière que sa surface réfléchissante, se rapprochant du pla-n horizontal, regarde en haut (fîg. 39,3). Ôn ne voit plus alors des choanes que leur arc supérieur : mais, immédiatement au dessus, se montre la voûte du pharynx , comme une surface rouge, très rarement unie, beaucoup plus souvent mamelonnée : là se trouve Yamygdale de Luschka. Celle-ci, surtout dans l’enfance, augmente de volume de façon à présenter des. saillies arrondies, qui cachent une partie des choanes.

ASPECT NORMAL

D’autres fois, et surtout chez l’adulte, elle offre soiten son milieu, soit sur ses côtés, des orifices circulaires ou des fentes linéaires, qui forment l’entrée des récessus amvgdaliens ; l’orifice central qui s’ouvre immédiatement en arrière d’elle, conduit dans la soi-disant bourse pharyngienne de Luschka.

4° Puis, maintenant le miroir toujours abaissé, on l’incline de côté : et l’on voit ainsi, en haut et en arrière des bourrelets tubaires, une dépression de profondeur variable, souvent traversée par des brides muqueuses, la fossette de Rosenmüller. L’examen du eavum est alors terminé ; en le pratiquant dans l’ordre systématique qui vient d’être indiqué, on n’a négligé d’en voir aucune partie.

Il est cependant deux parois du pharynx nasal qu’on n’a pu que très mal explorer, parce qu’elles se présentent de champ dans le miroir : c’est la paroi postérieure , que la saillie du tubercule antérieur de l’atlas contribue encore à masquer, et qu’on cherchera surtout à voir par la rhinoscopie antérieure, qui la montre bien de face ; et la face supérieure du voile , région importante où se localisent souvent les ulcérations gommeuses, et qu’on tâchera d’explorer en portant le miroir très haut dans le eavum et presque vertical.

La coloration de la muqueuse naso-pharyngienne est d’un rouge sombre, plus foncée que celle du pharynx buccal ; sur elle tranchent les taches jaunes des orifices tubaires, et la couleur claire des cornets et du septum. .

Elle paraît plus pâle quand on applique le releveur du voile de Schmidt, à cause de l’anémie momentanée qu’y détermine la cocaïnisation.

Elle paraît plus foncée, au contraire, quand on met

EXPLOf

le crochet palatin de Voltolini, à cause de la congestion intense que produit ce mode d’examen.

Elle varie, enfin, suivant l’intensité de la lumière employée pour la rhinoscopie postérieure.

L’exploration du pharynx nasal avec le stylet est le complément de la rhinoscopie postérieure. Cependant sa technique, assez difficile, la fait généralement omettre des débutants; c’est un grand tort, car il n’y a pas de meilleur exercice d’entraînement pour apprendre à manier avec sûreté les instruments dans lé naso-pharynx, que de s’habituer à y promener le stylet. Le stylet est un instrument également utile : a ) pour le diagnostic; b) pour le traitement.

a' Pour le diagnostic : il permet, d’une façon beaucoup moins pénible que le toucher naso-pharyngien, d’appréciér la consistance des parties dont le miroir ne montre que la forme et la couleur ; il renseigne sur la nature des queues de cornets, sur la mobilité et le point d’implantation des tumeurs du câvum ; et surtout, il donne-sur l’état de l’amygdale pharyngée de précieuses indications, én montrant la profondeur et la direction des récessus, dont le miroir ne fait voir que les orifices, ce qui est tout à fait insuffisant.

b) Pour le traitement il permet au médecin de répéter à blanc l’opération qu’il doit faire et de se rendre compte des mouvements à exécuter; en tâtonnant, l’opérateur cherche la courbure qu’il doit donner au stylet pour toucher exactement le point malade ; puis, l’ayant déterminée, il la reporte

ensuite aisément sur le galvanocautère, ou sur tout autre instrument malléable.

1° Forme du stvh-1. —

La forme du stylet naso-pharyngien, comme, du reste, celle des instruments destinés au cavum, n’a pas encore été définitivement arrêtée. Il en existe plusieurs types très dissemblables.

Ordinairement, le stylet est formé d’une tige ou d’argentan, à la fois malléable et rigide, de manière à prendre aisément la courbure qu’on lui donn les doigts, et à la dans le pharynx, malgré ses contractions. Cette tige se termine par une extrémité mousse, légèrement renflée, qui doit avoir au plus un limètre et demi de diamètre pour pénétrer aisément dans lesrécèssus. Ellepeut,comme le stylet nasal, porter à sa base une plaque qu’on saisit avec le pouce et l’index, ou tout simplement se fixer par une vis sur un manche de miroir rhinoscopïque.

Ce stylet(fig. 40, B) présente trois courbures : une première, à angle Obtus, près du manche, qui a pour

u . — A, stylet coudé explorer les choa- — B. stylet coudé pour explorer les récessus de Vamygdale pharyngée.

effet de reporter en bas la main, afin de dégager le champ visuel ; une deuxième, en quart de cercle à grand rayon, à quatre centimètres de son extrémité, destinée à contourner le voile ; une troisième enfin, presque à angle droit, mais orientée en sens inverse, à moins d’un centimètre de l’extrémité : cette dernière a pour but de ramener la tige du stylet dans un plan parallèle à celui de la voûte et de lui permettre ainsi de pénétrer dans les récessus suivant leur axe. Mais, quand on veut toucher la queue des cornets et le bord de la cloison, il faut employer un stylet recourbé presque en demi-cercle, et dont l’exrémité se dirige en haut et en avant (fig. 40, A).

2» Xeeisnîfiwe. — Trois instruments sont nécessaires pour faire l’exploration du cavurn au stylet : le stylet, le miroir rhinoscopique. l’abaisse-langue.

Le stylet est tenu de la main droite.

Le miroir rhinoscopique est alors manié avec la main gauche : d’où la nécessité de s’exercer à faire la rhinoscopie postérieure indistinctement avec : les deux mains.

Vabaisse-langue ne peut par conséquent être tenu par le médecin. Comment donc maintenir la langue? Il y a plusieurs moyens de tourner cette difficulté. a) On peut confier l’abaisse-langue à un aide : mais c’est singulièrement compliquer cet examen que d’exiger la présence d’un tiers, b) On peut aussi faire, tenir l’abaisse-langue par le malade luimême : mais ordinairement il s’en acquitte fort mal. c). Restent encore les abaisse-langue autofixateurs : mais nous savons qu’ils sont pénibles à supporter et qu’ils se déplacent aisément, d ) Le moyen le plus simple est de se passer, d’abaisse-langue et de maintenir la langue déprimée avec, le miroir lui-même-. Il

faut alors se servir d’un assez grand miroir, d’un n° 3 au moins, qui, du reste, a l’avantage d’éclairer beaucoup mieux le pharynx nasal que les miroirs plus petits ordinairement employés. Seulement, à moins qu’on ait à faire à un sujet ayant un pharynx tolérant, l’emploi de ce miroir exige l’application du releveur du voile de Schmidt; on ne saurait, ;j d’ailleurs, trop répéter qu’une exploration sérieuse '.de tout le cavum réclame le plus souvent l’intervenition de ce releveur.

La technique de. cette- exploration présente au début de réelles difficultés. Supposons le malade dans la position de l’examen rhinoscopique; le releveur du voile étant appliqué, le médecin place de la main gauche le miroir au fond du pharynx, lui donne l’inclinaison voulue, et l’appuie doucement sur la base de la langue, qu’il cherche à ramener enbas eten avant; une fois placé, ce miroir doit remuer le moins possible pour éviter de provoquer des réflexes nauséeux : du reste, sa grande surface, permettant d’embrasser presque tout le cavum d’un coup -d’œil, évite les mouvements d’inclinaison successifs qui sont nécessaires quand on se sert de petits miroirs. De la main droite, le médecin prend le stylet, préalablement flambé avec soin, puis le conduit dans le pharynx nasal directement, sans toucher le voile ni les piliers. Arrivé là, les difficultés commencent. En effet, le miroir ne renversé pas l’image, et ce qui est à droite dans le cavum demeure à droite dans cette image; mais il l’incline, de sorte que ce qui est supérieur y devient postérieur; de plus, et ceci est au début une véritable pierre d’achoppement, les choanes, qui en réalité se trouvent en deçà du miroiT par rapport à l’observateur, paraissent être

situées au delà de lui. De sorte que si le médecin,' ayant amené la pointe de son stylet au milieu du cavum, veut, je suppose, toucher le cornet moyen droit, il doit faire un mouvement qui ramène l’instrument vers lui : or, vu dans le miroir, ce mouvement de

Fig. 41. — Marche réelle et apparente d’un instrument intro- . duit dans le ■pharynx nasal. — M M', plan du miroir rhinoscopique; C C, situation réelle des choanes ; S, direction - , réelle suivi par un instrument, introduit par la bouche, qui contourne le voile du palais pour aller atteindre le point O, queue du cornet moyen droit; C C', position apparente des choanes donnée par l’image rhinoscopique: E A O', direction du rayon visuel qui regarde le point O’ ; S', direction apparente et contrariée suivie par l’image de l’instrument qui veut atteindre en O' l’image du cornet moyen droit.

rapprochement se transforme en un mouvement d’éloignement. 11 y a donc contradiction apparente entre la sensation que fournissent à l’observateur sa main et son œil; car, tandis que la main rapproche le stylet pour toucher les choanes qui se trouvent en deçà du miroir, l’œil voit l'imagé du stylet s’éloigner pour toucher l’image dés choanes qui se trouve àü delà du miroir. (Fig. 41.)

Pour vaincre cette difficulté, voici un moyen assez simple qu’on peut conseiller aux débutants : c’est, une fois le stylet arrivé dans le pharynx nasal, de faire abstraction de son image, et de guider l’instrument non point en le suivant de l’oeil, mais seulement en l’orientant avec la main dans la direction où l’on sait que doit se trouver le point à atteindre; ainsi, pour toucher le cornet moyen droit, on se rend compte qu’il faut porter l’instrument en haut, à gauche, et le ramener à soi ; ilsuffit de procéder ainsi, comme si l’on opérait à l’aveugle, et c’est seulement quand la pointe du stylet est voisine du but à atteindre, qu’on se guide sur son image pour l’amener exactement au point voulu. En un mot, l’œil ne contrôle pas le stylet pendant sa marche, mais surveille seulement le but visé. Ce sont surtout les choanés que les débutants atteignent difficilement; la voûte est plus facile à toucher. Pour acquérir une grande habitude d’orienter ai nsi les instruments dans lepharynxnasal, ils doivent s’exercer souvent à y porter le stylet, en se servant d’abord de fantômes, puis de malades ■ extrêmement tolérants, choisis à cet effet.

L’exploration du pharynx nasal avec le stylet est très peu douloureuse, si elle est faite d’une main légère, même quand on n’a pas pratiqué la cocaïnisation préalable que nécessite l’application du releveur. Les régions les plus sensibles sont le bord postérieur de la cloison et les queues des cornets.

' Une faute, souvent commise au début, rend cependant parfois cette exploration douloureuse : on sait que les récessus de l’amygdale pharyngée forment ordinairement des culs-de-sac parallèles à la muqueuse et dont l’ouverture regarde en haut et en avant ; le stylet à bec coudé y pénètre donc d’avant en

arrière et doit en sortir en sens inverse , c’est-à-dire d’arrière en avant; or si, négligeant de dégager ainsi l’instrument, on cherche à le ramener en le tirant simplement en bas, on détermine une vive douleur et parfois une petite hémorrhagie, dues à la rupture de la paroi antéro-inférieure d’un récessus.

TOUCHER NASO-PHARYNGIEN.

L’exploration du pharynx nasal avec le doigt est un procédé de diagnostic d’exécution facile, ne nécessitant qu’un court apprentissage et indistinctement applicable à tous les malades : pour ces raisons, c’est le seul moyen usuel de connaître la pathologie du cavum qu’on puisse recommander aux praticiens, à qui le temps manque pour se familiariser avec l’usage du miroir rhinoscopique. Mais pour le spécialiste, le toucher ne peut suffire au diagnostic, et n’est, en dépit du plaidoyer de Ziem, qu’un procédé complémentaire de la rhinoscopie : malgré toutes les précautions qu’on y apporte, c’est une exploration très pénible pour le patient, et dont il ne faut user qu’en toute nécessité.

1° indications.— Deux cas justifientson emploi : -a) le miroir rhinoscopique est applicable, maisildonne des renseignements incomplets, et, pour apprécier la .consistance, le degré de mobilité, le point d’implantation des tumeurs qui occupent le cavum, le toucher digital doit intervenir, quoique souvent l’exploration au stylet, beaucoup moins pénible, puisse le suppléer ; ainsi miroir et doigt complètent leurs informations, de même qu’en gynécologie l’examen au spéculum s’associe au toucher vaginal; b) le miroir rhinoscopique

TOUClllSR NASÔ-PUARYNGIEN

est inapplicable, ce qui est le cas des jeunes enfants etde quelques adultes aux réflexes pharyngiens indomptables : c’est alors au doigt seul qu’on pourra demander des renseignements.

Mais le doigt peut rarement faire un diagnostic complet : il n’apprécie ni les changements de couleur, ni les ulcérations de la muqueuse ; il laisse inaperçues les brides qui fixent les pavillons tubaires aux parois pharyngiennes, lés ailerons de muqueuse hypertrophiée qui flanquent la partie reculée de la cloison ; il ne nous donne aucun renseignement sur l’état des.récessus de l’amygdale pharyngée. Et pour ces deux raisons, parce qu’il est un procédé douloureux et imparfait, il ne doit jamais être mis en œuvre exclusivement ni d’emblée, mais seulement là où la rhinoscopie postérieure s’est déclarée impuissante ou insuffisante.

S» Préparât»Fs. — Le toucher du pharynx nasal se fait indistinctement des deux mains. Cependant, il est d’usage de le pratiquer : ci) avec la main droite , à moins qu’on ne soit gaucher, quand il s’agit de porter un diagnostic ; V) avec la main gauche , quand le doigt a pouf but de faciliter certaines opérations pratiquées sur cette région, par exemple de porter autour du collet d’un polype choanal une anse métallique introduite par le nez.

L 'index est le doigt du toucher ; chez le nourrisson, force est d’employer le petit doigt , souvent encore trop gros pour franchir la sangle rigide formée à cet âge par le voile du palais.

Le doigt doit êtr e minutieusement désinfecté et rendu aussiaseptiqueques’ildevait explorer une plaie : c’est là une précaution indispensable, capitale. Notre index droit, qui dans la vie courante nous sert à ‘presque

tout faire, est le plus infecté de nos doigts : est-il sage de l’introduire, même après un lavage sommaire, qui n’est qu’un trompe-l’œil, dans le cavum d’un malade porteur de végétations adénoïdes? C’est à coup sûr faire une inoculation massive de micro-organismes pathogènes sur des tissus enflammés, plus disposés à se laisser envahir par eux qu’à les détruire; les végétations guettent la moindre occasion, la plus légère infection, pour s’enflammer, réaliser l’adénoïdite aiguë, l’otite moyenne suppurée : et je puis citer un cas, observé dans mon service, où un toucher naso-pharyngien non aseptique fit éclater une mastoïdite aiguë chez un enfant de cinq ans, vierge de tout passé ot-ique.

Voici comment il faut préparer le doigt explorateur : couper l’ongle très court ouïe limer, pour réduire au minimum le traumatisme que va subir le cavum ; savonner et laver soigneusement les mains, les immerger quelques minutes dans une solution forte de sublimé ou de phénosalyl ; et, pour mieux aseptiser la rainure sous-unguéale, ne pas se contenter du du cure-ongles, mais la combler en plongeant le doigt dans un flacon de poudre antiseptique, iodol ou aristol.

Mais si le médecin est ainsi rendu inoffensif pour l’enfant, il est juste que la réciproque soit observée. Son doigt doit donc être,protégé : a) contre les inoculations, en collodionnant les écorchures qu’il peut présenter, car le cavum est souvent un foyer pyogène, qui peut tout aussi- bien produire un panaris qu’une otite; û) contre les morsures , réaction de défense volontaire chez l’enfant, souvent instinctive ehez l’adulte; ces morsures, toujours très douloureuses, portent sur la première phalange, rarement

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sur la seconde. On peut les éviter à l’aide d’un doigtier métallique (fig. 42)rigideou articulé, qui, emprisonnant les deux premières phalanges, laisse toute liberté àlatroisième,laquelle seule a un rôle utile : mais ce doigtier blessé le voile, gêne l’introduction du doigt, et compromet la précision de l’examen : le doigtier de cuir, plus souple, n’a point cet inconvénient, mais il protège moins bien le doigt, et est il difficile à stériliser.

11 est plus simple, sans avoir à garnir le doigt, d’éviter la morsure en empêchant le rapprochement des area- F - 42 des dentaires : ce qui se fait très simple- Doigtier dé ment, sans qu’on ait'besoin de recourir ° r ~

à un écarteur des mâchoires, en employant la technique suivante recommandée par Frankel.

â° Technique. — Elle diffère peu, qu’il s’agisse d’un enfant ou d’un adulte.

L’enfant estplacé sur les genoux d’un aide, qui lui immobilise les membres, comme il a été dit à propos de l’examen rhinoscopique antérieur (v. tome I, page 130) ; mais il est assis un peu obliquement sur la cuisse droite, et sa tête demeure libre.

L’adulte se met sur un tabouret peu élevé ; il doit maintenir la tête droite et respirer tranquillement, la bouche ouverte.

Le médècin se place debout, à droite et en arrière du patient, et de son bras gauche embrasse la tête, qu’il immobilise en l’appuyant contre sa poitrine ; faisant ouvrir la bouche, il déprime la joue gauche avec son index gauche et introduit ainsi, entre

les deux rangées de dents écartées, un coin de chair (Frankel), qui va protéger le doigt explorateur contre toute offense : carie malade mordrait sa joue en voulant rapprocher les dents ; et, instinctivement, la crainte de cette douleur, pire que le désagrémeut du toucher, lui maintient la bouche ouverte.

Il porte alors dans la bouche son index droit en extension totale, la face palmaire dirigée en haut, tandis que les autres doigts sont fléchis; et vivement, sans s’arrêter à explorer en route les amygdales, ii le conduit jusqu’à la paroi pharyngienne postérieure. Puis il fléchit la dernière phalange, et, sans violence, portant en haut le doigt ainsi recourbé en crochet, il pénètre dans le pharynx nasal et l’explore.

Arrivé dans le cavum, le doigt doit mettre à profit le court séjour qu’il y fait pour pratiquer un examen méthodique, qui n’én laisse aucune partie inexplorée.

1° Il en reconnaît d’abord la paroi antérieure ; la première chose qu’il rencontre est le dos du voile , formant un dôme lisse, à la fois souple et résistant; puis, demeurant toujours sur la ligne médiane, il remonte en se portant en avant et vient buter avec sa pulpe contre le bord postérieur de la cloison nasale, crête .mince, lisse, verticale et toujours rectiligne. C’est là le point de repère important; on doit avant tout chercher à le reconnaître et y revenir pour s’orienter de nouveau, si l’on s’égare pendant l’examen. Le doigt explore donc de bas en haut le bord postérieur du vomer; il s’incline ensuite légèrement à droite et à gauche, et reconnaît de chaque côté de iui les choanes , orifices postérieurs des fosses nasales, sous forme de deux cavités ovales, à grand diamètre

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vertical; il s’y enfonce et ne tarde pas à y rencontrer trois saillies superposées , lissés mais très résistantes, et de dimensions croissantes de haut en bas : ce sont les extrémités postérieures , les « queues » des trois cornets.

2° Il s’agit ensuite d’explorer les parois latérales du eavum. Pour cela, le médecin imprime à sa main un mouvement de rotation qui porte la pulpe de l’index contre la paroi latérale droite. Celle-ci est'aisée à reconnaître ; en avant, immédiatement derrière la choane, et séparée d’elle par une gouttière verticale, le sillon nasal, se trouve le pavillon de la trompe, sous forme d’une saillie pyramidale, à bords mousses ; le doigt, qui le contourne, peut s’engager un peu dans son embouchure ; il y éprouve la même sensation de résistance élastique que s’il voulait pénétrer dans l'orifice, du col de l’utérus. Se portant plus en arrière, il rencontre un bourrelet vertical, mousse, plus ou moins saillant suivant les sujets : le pli salpingo-pharyngien. Plus en arrière encore, c’est une gouttière verticale, dont le fond est parfois lisse, mais qui souvent chez l’adulte est cloisonnée par de fines formations trabéculaires : la fossette de Rosenmüller. Si le doigt recule davantage, il bute contre la paroi postérieure du pharynx.

Il faut, maintenant, aller explorer la paroi latérale gauche du eavum, et, pour cela, revenir sur ses pas, reconnaître de nouveau, chemin faisant, le point dé repère majeur, le bord postérieur de la cloison, et aborder le pavillon tubaire gauche : mais cette région est la plus difficile à palper, car, si lé toucher rhinopharyngien est fait de la main droite, on ne peut l’étudier qu’avec la face unguéale de la phalangette, dont la sensibilité est grossière. Aussi, si ce premier

examen indique en cette région quelque lésion de diagnostic délicat, il importe de recommencer le toucher avec l’index gauche, dont la pulpe peut plus aisément l’explorer.

Une faute, assez souvent commise à ce moment par les débutants, consiste à prendre le pavillon tubaire pour la queue du cornet inférieur hypertrophiée. Ces deux saillies se distinguent cependant par leur siège : les queues de cornets, sises immédiatement des deux côtés du bord du vomer et à la partie inférieure des choanes, appartiennent à la paroi antérieure du cavum, les pavillons tubaires, à ses faces latérales ; par leur forme : les premières sont généralement arrondies, lès seconds présentent une dépression inférieure où le doigt s’engage; par leur surface : les unes sont grenues, les autres sont lisses ; enfin, par leur consistance : le tissu érectile des cornets ne donne jamais la sensation de résistance cartilagineuse qu’on éprouve, en touchant l’orifice des trompes.

llreste encore à prendre connaissance de la paroi supérieure et postérieure du rhino-pharynx, ce que communément l’on appelle la voûte du mvum : région des plus importantes, puisqu’elle comprend l’amygdale pharyngée. Ces deux parois ne présentent pas de séparation nette; elles se confondent en formant une concavité. Elles répondent à l’apophyse basilaire de l’occipital, au corps antérieur de l’atlas et au trousseau fibreux qui les unit. C’est par elles que le doigt doit terminer son exploration ; il y rencontre une surface lisse, résistante, sauf chez l’enfant où l’amygdale pharyngée, toujours développée, donne une sensation de mollesse que nous retrouverons tout à l’heure beaucoup plus accentuée à propos des

TOUCHER NASO-PHARYNGIEN

végétations adénoïdes. Chez l’adulte, la partie la plus élevée de la voûte est, le plus souvent, inaccessible au doigt; si, chez un homme de taille moyenne, celui-ci *t la rencontre assez bas r c’est que très probablement quelque lésion hypertrophique la porte au-devant de lui. Plus bas, la paroi postérieure du pharynx présente une saillie de consistance dure, qui est le tubercule antérieur deVatlas, parfois accentuée au point de faire croire à une exostose.

La paroi postéro-supérieure est la région du cavum sur laquelle le doigt donne les renseignements les moins exacts, car il P explore avec l’ongle; c’est également la région dont la rhinoscopie postérieure nous donne l’image la plus imparfaite.

Cet examen terminé, il faut avoir soin de ne dégager l’index gauche que quand lé doigl explorateur a quitté la bouche.

-4° Précautions. — Le toucher naso-pharyngien est une manœuvre extrêmement désagréable et que redoutent tous les malades qui l’ont une fois subie. Pour en atténuer l’impression, on peut cocaïniser le naso-pharynx et la gorge : non pas en badigeonnant toute la région au pinceau, ce qui, somme toute, serait aussi pénible que le toucher lui-même, mais en y insufflant de la poudre de cocaïne, comme pour l’application du releveur du voile. Cependant, cette cocaïnisation n’est guère recommandable. Chez le jeûné enfant, pas de cocaïne, la défense en est absolue ; l’intoxication est très à craindre ; d’ailleurs, la cocaïne ne peut rien contre la peur qui, bien plus que la souflranee, tourmente le petit malade. Chez l’adulte, appliquer la cocaïne à « dose opératoire » c’est courir un risque gratuit et inutile : car le malaise du toucher provient moins de la douleur que

de la sensation d’étouffement qui résulte de la présence du doigt dans la gorge. Le meilleur moyen de prendre le toucher tolérable, c’est de le faire avec douceur, vitesse, presque avec élégance ; un spécialiste habile peut avoir touché le cavum d’un petit adénoïdien et posé son diagnostic presque avant que l’enfant, surpris, ait eu le temps de s’en rendre compte. Et cette grande habileté, fruit de l’habitude,, est le meilleur anesthésique en l’espèce. Pour éviter les hésitations qui ralentissent le doigt, les débutants doivent s’être exercés à ce toucher sur le cadavre, et s’être bien familiarisés avec la consistance normale des parties saines.

s° Obstacles. — 3 Deux obstacles peuvent cependant empêcher l’introduction du doigt : a) les dents; b) le voile du palais . ; ■ ,

a) Les dents forment une barrière difficile à franchir chez certains enfants nerveux, qui serrent convulsivement leurs mâchoires. Chez les tout petits

Fig. 43. — Ouvrerbouche rétro-molaire de Legroux.

malades, il suffit de pincer le nez, pour que bientôt la bouche s’ouvre par le besoin d’air : mais les sujets un peu plus âgés se bornent à ouvrir les lèvres et à respirer entre les arcades dentaires, qui ne se desserrent

TOUCHER NASO-PHARYJNGIEN 239

pas; il faut alors les écarter de force, soit eu faisant levier avec un abaisse-langue introduit entre elles, ce qui n’est pas toujours aisé, soit plutôt avec la pince ouvre-bouche de Legroux (fig. 43), facile à insinuer dans l’espace rétro-molaire, et dont les branches, en s’ouvrant doucement, sollicitent, par une sorte d’action réflexe, l’ouverture des mâchoires. Dès que les dents se sont écartées un instant, on déprime entre elles la joue gauche avec l'index, et la bouche ne peut se refermer.

b) Le voile du palais s’accole souvent avec énergie à la paroi postérieure du pharynx et interdit l’accès du cavum. Que faire alors? On a conseillé d’y pénétrer par effraction, d’insinuer de force ledoigt sous le bord du voile et de tirer bon gré mal gré celui-ci en avant : mais cette manœuvre brutale est très douloureuse et peut amener dés accidents. C’est, au contraire, par surprise, presque par ruse, qu’il faut chercher à entrer dans le cavum; le doigt■ s’arrête- dans la gorge courbé enc££iebet, comme aux aguets : il attend qu’uru-«Cfeae déglutition se produise, au besoin il le provoque, et au moment même où, ce mouvement étant terminé, le voile retombe un instant passif, prestement il avance et il atteint son but.

«° Accifients. — Un toucher mal fait peut produire des accidents parfois sérieux :

a) accidents infectieux, otite moyenne

et même mastoïdite, résultant de l’oubli des précautions aseptiques.

b) Des accidents mécaniques , hémorrhagie, érosions, œdème de la luette et des piliers, parésie passagère du voile par distension exagérée, quand le doigt a usé de violence.

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c) Des accidents nerveux , rarement intenses ; chez les enfants névropathes, un toucher, même bien fait, peut provoquer un léger spasme glottique, en excitant la zone naso-pharyngienne, qui est souvent chez eux le point de départ spontané d’accès de laryngisme striduleux.

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Les produits de sécrétion catarrhale ou purulente séjournent volontiers dans le pharynx nasal, malgré l’action de la pesanteur, qui devrait y empêcher leur stagnation, soit qu’ils naissent sur place, soit qu’ils proviennent du nez ou des sinus. Le muco-pus s’accumule de préférence sur la face supérieure du voile du palais ou tapisse la paroi postérieure du cavum ; la région de l’amygdale pharyngée surtout estle siège de mucosités gluantes ou de croûtes sèches, qui y adhè^ rent fortement.

L’indication de débarrasser le cavum de ces sécrétions sé pose à chaque instant.

Le médecin, pour porter un diagnostic, a besoin de déterger la muqueuse de l’exsudât qui la recouvre; et c’est à grand’peine souvent qu’il le fait, soit à l’aide du porte-coton ayant même forme que le stylet nasopharyngien, soit, si les croûtes prédominent, avec une pince à courbure analogue [(fîg. 44). Presque toujours, il aura à appliquer au préalable le releveur du voile ; car le voile du palais, une fois titillé par le passage d’un porte-coton, permet rarement ensuite de faire La rhinoscopie postérieure^ si on ne le maintient pas relevé de force.

Le malade est également fort incommodé pa'r ces sécrétions ; l’effet immédiat et le plus avantageux

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du nettoyage dunaso-pharynxestde l’en débarrasser, ce qui le délivre momentanément de ses sensations

pénibles et retarde l’infection descendante des voies aériennes. De lui-même, il fait d’incessants efforts pour les expulser, en se mouchant violemment ou en reniflant pour les ramener dans la bouche, d’où il les puisse cracher. Mais ces efforts, généralement infructueux, ne font, que congestionner la muqueuse malade, entretiennent le catarrhe et exaspèrent la céphalée postérieure et autres symptômes douloureux. Ils doivent donc être absolument interdits; c’est seulement à l’aide dés différents procédés de lavage, qui vont être indiqués, que le malade doit nettoyer son naso-pharynx, en même temps, d’ailleurs, qu’il lave son nez, qui presque toujours participe à' la maladie : exception faite toutefois pour les cas où le pharynx nasal est encombré par une tumeur, par des végétations adénoïdes, car alors il y aurait danger pour l’o'rëille à y faire une irrigation.

On peut utiliser dans ce but :

1° la douche nasale;

2° le bain nasal ;

Fig, 44. — Pince porte - tampons de Iiuaultpour le pharynx nasal.

3° la douche rétro-nasale ;

4° le gargarisme rétro-nasal.

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