IV. — DIFFICULTÉS DE L’EXAMEN

Il n’est pas besoin d’insister sur la difficulté de la rhinoscopie postérieure qui, de toutes les méthodes d’exploration de nos cavités naturelles, est peut-être

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la plus délicate à appliquer : car elles ont été plutôt exagérées à ce point que beaucoup de médecins n’osent l’aborder, et que même des spécialistes, tels que Ziem, préfèrent lui substituer systématiquement la méthode brutale du toucher digital. La rhinoscopie postérieure réclame avant tout du médecin de la patience et de la dextérité-, elle est la meilleure jauge de ces deux qualités, de la dernière surtout: car, pour bien voir le cavum, il faut non seulement conduire le miroir à travers un chemin tortueux, sans rien accrocher en route, mais encore aller très vite, souvent, du premier coup d’œil et par surprise, on peut voir le pharynx nasal avant qu’une contraction du voile ne le cache défini tivement. L’habitude est en cela la grande éducatrice ; Moritz Schmidt nous dit qu’il examine maintenant, dès la première séance, le cavum de 90 0/0 des malades, alors que jadis il s’estimait heureux de réussir une fois sur deux. La tolérance individuelle pour le miroir est des plus variables : tantôt l’examen se fait sans difficulté par laméthode classique; tantôtilest absolument impraticable; on doit alors se contenter du toucher nasopharyngien ou de la rhinoscopie £fc&térieure ; mais, entre ces deux extrêmes, se placent de nombreux cas, et les difficultés, quoique sérieuses, peuvent être surmontées par les procédés qu’il nous reste maintenant à étudier.

Avant tout, il importe de ne pas s’impatienter et surtout de ne pas brusquer ni fatiguer le malade. Une fois les contractions énergiques du voile éveillées, il est inutile de continuer : on‘ne pourrait plus voir convenablement le pharynx nasal dans cette séance ; en insistant, on arriverait au vomissement. Il faut remettre l’examen au lendemain, et, au besoin

même, s’y reprendre à plusieurs jours de suite : cela surtout quand il s’agit d’enfants. Mais il faut bien se garder de laisser entrevoir la vérité au malade ; si on lui dit qu’on a mal vu, qu’on verra mieux une autre fois, il prend cette franchise pour de l’ignorance, se méfie et ne revient plus. Il faut, au contraire, se déclarer satisfait et lui faire une prescription anodine qu’on modifiera plus tard après l’examen définitif : on donnera même, comme prétexte pour le revoir, la nécessité de surveiller l’effet de cette prescription.

Voyons maintenant quelles, sont les difficultés avec lesquelles nous allons nous trouver aux prises :

1° Frayeur du malade. —. Rien n’est plus fréquent.

a) Tantôt c’est une crainte raisonnée, très nette, et qu’il est assez facile de dissiper : ainsi le malade a peur d’être cautérisé par le miroir qu’il voit chauffer : nous avons vu comment on le rassure ; ou bien, il craint non la douleur, mais la contagion, c’est-à-dire l’inoculation par un miroir ayant servi à d’autres personnes : dans ce cas, nous devrons nettoyer celui-ci avec affectation devant lui et l’essuyer avec son propre mouchoir, qui, quand bien même il serait crasseux, lui donnera plus de sécurité morale que nos compresses immaculées.

V) Mais, d’autres fois, c’est une terreur vague;irréfléchie, et dès lors beaucoup plus difficile à vaincre. La diplomatie du médecin a fort à faire : aux uns, il faut parler avec autorité ; chez les autres, il faut procéder avec douceur, par persuasion, en leur donnant des explications détailléés. On réussit très bien à les décider à l’examen en examinant devant eux un autre malade, que, naturellement, on aura

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choisi très tolérant. Mais on n’a .pas toujours un tel modèle sous la main. Le mieux à faire est alors d’introduire le miroir seulement dans la bouche, sans franchir le voile du palais, sans cherchera voir, et de complimenter le malade sur sa tolérance : il est rare que, le lendemain, il ne se prête pas de très bonne grâce à une exploration plus sérieuse. Enfin, certains malades ne se . laissent convaincre par aucun argument : quelques-uns déclarent qu’ils aiment mieux mourir que se laisser examiner : à ceux-là, il faut, avec Moritz Schmidt, répondre : « Eh bien, mourez! » et les renvoyer.

Les enfants ont toujours peur ; ce sont eux surtout qu’il faut amadouer, en les faisant joueravec les instruments pour qu’ils se familiarisent avec eux, en leur racontant des historiettes pour détourner leur attention ; et, lorsqu’on sera parvenu à triompher de leur résistance, on les examinera peut-être plus facilement que les adultes, car ils ont beaucoup moins de réflexes qu’eux. Cependant, au-dessous de sept ans, on ne pourra guère demander de renseignements qu’au toucher naso-pharyngién ; encore faudrat-il commencer par une tentative de rhinoscopie, car beaucoup de parents s’offusquent si le médecin enfonce d’emblée son doigt dans la gorge de l’enfant.

Moustaches. — Les moustaches pendantes forment parfois écran sur le trajet du regard ; si le malade ne peut, en les tordant, les maintenir relevées pendant quelques minutes, on tâchera de les aplatir avec une de ces bandes élastiques récemment employées par les coiffeurs.

3° Orifice buccal. — Une contracture des mâchoires peut s’opposer à l’ouverture de la bouche ; il n’existe aucun autre moyen de surmonter cet

obstacle qu’une grande dextérité du médecin . car les ouvre-bouche sont d’une application douloureuse et provoquent de violents réflexes pharyngiens 41° Langue. — La langue est souvent un obstacle des plus sérieux à la rhinoscopie postérieure.

Il y a deux catégories de langues rebelles à cet examen :

a) Les unes sont les langues rétives, qui surtout se rencontrent chez les alcooliques, chez les grands fumeurs, principalement quand ils sont obèses.

Tantôt, au simple contact de l’abaisse-langue, l’organe se cabre, se ramasse, fait le gros dos, vient presque toucher le palais : et, pour le déprimer, il faut déployer une force vraiment extraordinaire, qui Souvent ne parvient pas à en triompher; d’autres

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fois et ceci est un stigmate d'alcoolisme, la langue est véritablement reptante, souple, animée de mouvements incessants, s’échappant sur les côtés de l’abaisse-langue qui croit la tenir; et plus le malade s’efforce de maintenir sa langue immobile, plus il l’agite.

En pareil cas, les abaisse-langue usuels sont souvent insuffisants. On emploie avec avantage Y abaisse-langue de TürcJc (fig. 30), qui, depuis près de quarante ans, est usité en Allemagne et en Autriche ; sa spatule légèrement concave emboîte le dos de la langue et ne la laisse pas fuir; son manche présente un crochet qui donne à la main un solide point d’appui.

b) Les autres sont les langues hyperesthésiques. Dès que l’abaisse-langue arrive à leur contact, il survient un spasme nauséeux, qui souvent même se dessine déjà au moment ou s’ouvre la bouche : cela se voit surtout cbez les neuro-arthritiques, atteints de pharyngite chronique. Toutes les recommandations qu’on fait au patient de demeurer calme, ne font généralement qu’accroître sa réflectivité ei l’énerver davantage. On pourra essayer de maintenir la langue avec un très petit instrument : tel est l’abaisse-langue. de M. Schmidt (fig. 31), en forme de boucle ; car on diminue les réflexes en diminuant la surface de contact

de l’instrument. D’autres fois, on pourra réussir en maintenant la langue tirée au dehors avec la main gauche, comme pour l’examen laryngoscopique.

Mais, mieux que tout cela, si l’on a à entreprendre un traitement sérieux du pharynx nasal chez les patients porteurs de langues aussi défavorables, on leur, conseillera de dresser leur langue , en s’astreignant à examiner eux-mêmes leur gorge devant une glace plusieurs fois par jour, la langue étant abaissée avec un manche de cuiller ; très rapidement l’accoutumance aux instruments s’établit ainsi.

£»° Amygdales. — Les amygdales hypertrophiées laissent parfois entre elles un espace si étroit, qu’on ne saurait y faire passer qu’un miroir trop petit pour bien éclairer le cavum. Les miroirs ovales trouvent ici leur indication : leur surface est plus étendue que celle des miroirs ronds, grâce à leur grand diamètre vertical qui peut s’allonger, en s’adaptant à la forme en fente verticale que présente alors l’isthme du pharynx.

6° Atias. — La saillie normale du corps de l’atlas peut être accentuée à ce point qu’elle cache la partie postérieure de la voûte du pharynx. Pour permettre -, au regard de contourner cet obstacle, Yoltolini avait imaginé un procédé de rhinoscopie postérieure avec deux miroirs, trop compliqué pour entrer dans le domaine pratique.

>° Salive. — Souvent une bulle de salive forme un diaphragme étendu du voile à la base de la langue ou à la paroi postérieure du pharynx; il suffit d’attendre quelques secondes ou de faire dire A au malade, pour qu’elle disparaisse ; si elle persiste, il faut la rompre avec un stylet, mais ne pas vouloir la

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traverser avec le miroir, car la salive, en se déposant sur celui-ci, ternirait sa surface.

Un obstacle beaucoup plus embarrassant est créé par la présence de mucosités dans le pharynx nasal; le muco-pus de cette région est visqueux et présente une adhérence considérable à la muqueuse. 11 y a plusieurs moyens de le balayer prier le malade de se moucher fortement, ou bien de renifler et de cracher, ce qui est mauvais, car ainsi se réveillent les réflexes pharyngiens; ou encore, lui donner par le nez une douche sèche avec la poire de Politzer. Le plus souvent, on ne réussit à détacher le muco-pus qu’en allant le-chercher avec une tige porte-coton; mais alors le pharynx se contracte tellement que l’application d’un releveur du voile s’impose.

8° Woiïe du palais. —De tous les obstacles qui peuvent entraver la rhinoscopie postérieure, le voile du palais est celui avec lequel on a le plus à compter. Le voile peut s’opposer à l’examen pour deux raisons : 1° parce qu’il est mal conformé; 2° parce qu’il se contracte par action réflexe.

1° Les malformations qui gênent l’examen sont variables : tantôt le voile est situé trop près de la paroi pharyngiènne postérieure ; tantôt la luette est trop longue, l’arc des piliers descend trop bas, surtout quand la muqueuse s’est relâchée sous l’influence d’un catarrhe chronique ; enfin, il peutyavoir adhérence cicatricielle du voile à la paroi pharyngienne. Contre ce dernier obstacle, il n’y a pas de remède; mais on peut obvier aux autres, a) On cherche à éloigner le voile de la paroi pharyngienne postérieure en donnant au malade certaine situation favorable : ainsi la position d'Avellis , dans laquelle le patient se place debout devant le médecin resté

assis, et penche très fortement sa tête en avant, jusqu’à toucher sa poitrine du menton, ce qui fait que le voile se porte en avant (méthode laryngoscopique de Killian appliquée àlarhinoscopie postérieure) ; ou encore la position de Vohsen : le malade, assis en face du médecin, tourne sa tête de côté, d’environ 45°, à gauche par exemple ; dans ce mouvement, le voile s’écarte de la colonne vertébrale dans sa partie droite et permet l’examen de la moitié droite du cavum ; l’examen sera ensuite complété par une rotation de la tête en sens opposé, -b) Ou encore, on amène le voile en avant à l’aide d’un releveur, par un des procédés décrits plus loin.

2° Les contractions réflexes du voile du palais sont la cause qui, à chaque instant, fait échec à la rhinoscopie postérieure. C’est surtout chez les alcooliques, puis chez les fumeurs, les arthritiques, que la réflectivité du pharynx est excessive, ainsi qu’en général chez tous ceux qui présentent de la pharyngite chronique. Chez beaucoup de ces malades, elle est telle qu’il suffît qu’ils ouvrent la] bouche pour que le voile se relève spasmodiquement. Avec de la patience, avec surtout une grande dextérité qui introduira le miroir dans le pharynx sans frôler le toile, en parlant aux malades pour détourner leur attention, en les examinant à jeun, on triomphera souvent de cet obstacle. Là encore où le miroir ordinaire ne passe pas, on pourra réussir avec le miroir rhinoscopique articulé.

Mille, moyens ont été imaginés pour vaincre cette réflectivité.

a) On recommande au malade de prononcer la voyelle nasale AN, pendant l’émission de laquelle le voile est forcé de s’abaisser : mais, la plupart du

RELEVEUR DU VOILE

temps, il ne peut prononcer que A, ce qui provoque au contraire le relèvement du voile.

V) On lui conseille de respirer'parle nez. ce qui doit maintenir béante l’entrée du pharynx nasal : mais très peu de gens, sans s’y être exercés, savent respirer par le nez, la bouche étant ouverte ; on n’arrive à obtenir alors qu’un arrêt de la respiration, immédiatement suivi d’un effort nauséeux.

c) Lâcocaïne, qui s’est substituée à tous les moyens anesthésiques locaux jadis employés : gargarismes bromurés ou opiacés, déglutition de fragment^ de glace,etc., ne donne pas, en pratique,les bons résultats que théoriquement on est en droit d’en attendre. Ainsi, si l’on badigeonne la gorge avec la solution ordinaire de chlorhydrate de cocaïne à 1/10, on ne fait qu’accroître les réflexes, parl’excitation que cause le contact du pinceau ; pour obtenir une anesthésié appréciable, il faut employer une solution concentrée à 1/5 et faire deux ou trois badigeonnages étendus au-devant et en arrière du voile. On risque de produire ainsi des accidents parfois graves. On réussit mieux, et avec moins de danger, par des insufflations de poudre de cocaïne : mais, du moment où l’anesthésie du voile est obtenue, il y a tout avantage à appliquer le releveur du voile, qui permet une inspection plus étendue.

d) L’application du releveur du voile est donc, en dernière analyse, le meilleur moyen de vaincre l’obstacle qu’apporte le voile du palais à la rhinoscopie postérieure. Cet instrumenta deux avantages : 1° il permet la rhinoscopie quand les contractions du pharynx semblent la rendre impossible ; 2° dans les gorges où la rhinoscopie serait praticable sans lui, il la rend plus facile en permettant

d’employer un grand miroir qui éclaire mieux lé pharynx nasal et en donne une image plus étendue.

Depuis Voltolini, qui, le premier, en a eu la conception, de nombreux instruments, sous le nom de crochet palatin, de relève-luette, de rcleveur du voile, ont été construits sur des principes différents, pour lirer en avant le voile du palais.

1° Choix du releveur. — Le plus, simple est le

Fig..32. — Crochets palatins. A, crochet de Voltolini; B, crochet de Frankel; C, crochet de Czermak.

crochet palatin de Voltolini (fig. 32), qui n’est, en sommé, qu’un simple écarteur de plaie, coudé sur le plat à angle droit, pour s’insinuer derrière le voile, et pourvu sur sa tige de deux ailerons, relevés en gouttières, destinés à contenir la luette. ,

Mais cet intrument, ainsi que les crochets de Frankel, de Czermak, construits d’aprèsle même principe, a l’inconvénient de se terminer par un manche qui doit être tenu à la main ; de sorte que le médecin, pour le prendre de l’autre main, est obligé de confier l’abaisse-langue à un aide, qui généralement le tient mal, ou au malade lui-même, qui le

R ELEVEUR DU VOILE

tient plus mal encore. On peut, il est vrai, maintenir la langue automatiquement à l’aide d’un abaisselangue qui, tel que celui d’Ash, se fixe au menton : mais ces instruments sont pénibles à supporter et se dérangent aisément.

Pour résoudre le problème de faire tenir trois instruments par les deux mains du médecin, plusieurs solutions ont été proposées.

a) Réunir l’abaisse-langue et le miroir (Voltolini) ; combinaison mauvaise, qui oblige l’abaisse-langue à des mouvements provocateurs de réflexes.

j3) Réunir le releveur au miroir; le rhinoscope de Duplay réalise cette association sous forme d’une pince dont les deux branches portent l’une le miroir, l’autre un anneau, et qui, en s’écartant, refoulent le voile en avant : mais, avec cet instrument, tout mouvement imprimé au miroir se transmet au voile, dont les contractions sont ainsi constamment sollicitées.

Tj Réunir le releveur à l’abaisse-langue ; ainsi fait l’abaisse-langue-relève-luette de Mounier, qui a, comme les précédents, le défaut de ne pas permettre d’opérer dans le pharynx nasal sous le contrôle du miroir.

S) Enfin, construire un releveur qui, se maintenant seul en place, laisse au médecin la liberté de ses deux mains. C’est sur ce principe, dérivé delà méthode un peu barbare mais très simple de Stôrk, qui consistait à maintenir le voile relevé par un tube de caoutchouc introduit dans le nez et ressorti par la bouche, que sont construits les releveurs auto-fixateurs du voile actuellement usités : ceux de M. Schmidt, de Hoppman, de Sohen, etc. Tous ont pour caractère commun de prendre leur point d’appui à l’extérieur, dans les fosses canines.

Le releveur du voile de Schmidt est préférable aux autres; il est plus stable que celui de Sohen, et incommode moins le ma-

Fig. 33. Releveur du voile Moritz-Schmidt

lade que celui d’Hoppman, où la traction du voile est exercée par l’élasticité d’une bande de caoutchouc dont on ne peut graduer la tension. Il est formé d’une tige terminée par un crochet palatin très recourbé et échancré en son milieu pour loger le bord postérieur de la cloison. Sur cette tige glisse à angle droit une autre tige verticale, portantelle-même deux plaques métalliques destinées à s’appuyer sur les fosses canines; deux vis de pression permettent de fixer l’instrument dans une situation appropriée à chaque malade (fig. 33).

2° Application du releveur : procédé de douceur. — Le releveur de Schmidt est générale¬

ment bien toléré et ne

fait pas souffrir les malades, à condition que le voile du palais soit anesthésié rationnellement , ce que

RELEVËUR DU VOILE

négligent de faire la plupart de ceux qui systématiquement repoussënt ce précieux instrument. Cette anesthésie s’obtient parfaite grâce à la cocaïne, à condition qu’on observe les règles suivantes : a) cocaïniser la face postérieure du voile et non pas le pharynx, les amygdales et la base de la langue : car, dans les badigeonnages usuels, on cocaïnise toute la cavité sauf la seule région utile, le dos du voile et de la luette; l) cocaïniser non point avec une solution de cocaïne, mais avec du chlorhydrate de cocaïne en poudre : d’abord, parce que l’absorption de l’alcaloïde est plus lente et qu’on court moins de chance d’intoxication ; ensuite, parce que la poudre n’oblige pas à employer le pinceau, dont le contact toujours brutal excite les réflexes pharyngiens au lieù de les atténuer, et inflige au malade une souffrance tout à fait inutile. Fig 34 Lance . pou .

Dans le réservoir d’un dre de Rauck/uss.

lance-poudre à courbure brusque (fig. 34), on introduit gros comme un pois d ? un mélange à parties égales de chlorhydrate de cocaïne et de sucre de lait très finement pulvérisé; avec le bec de l’instrument, qui doit être tourné en haut et un peu en avant, on passe derrière le voile, qu’on étale en exerçant sur lui une traction assez forte, et d’un coup de poire brusque, on insuffle

la poudre, qui doit se répandre sur sa face supé rieure.

Puis, il faut savoir attendre environ dix minutes, pour que l’anesthésie ait eu le temps de se produire ; il est rare qu’il soit nécessaire de recommencer une seconde insufflation.

L’application du releveur peut alors se faire de diverses façons : en voici une fort commode. On commence, après mensuration préalable, par fixer les deux plaques sur la tige verticale à un niveau tel que, lorsque l’instrument sera placé, elles viennent s’appuyer exactement sur les fosses canines ; la vis qui commande la glissière horizontale, doit, au contraire, être desserrée, pour avoir du jeu. Introduisant alors l’abaisse-la.ngue de la main gauche, on saisit de la main droite le releveur par son extrémité, le pouce étant placé sur le bouton qui termine la tige et l’index maintenant la glissière à son maximum d’écartement ; on conduit ainsi l’instrument de champ jusqu’à la luette., onengage lemalade arespirer largement ; et, au moment où le voile s’abaisse, on relève et on passe franchement le crochet derrière lui, de façon aie charger tout entier et bien sur la ligne médiane. Ace moment, mais sans hâte ni brusquerie, la main gauche abandonne l’abaisse-langue et vient saisir le bouton terminal de la tige horizontale sur lequel elle exerce une traction lente et soutenue, tandis que la main droite refoule la glissière en sens contraire ; et, quand une certaine résistance indique qu’on ne saurait continuer la traction sans faire mal au patient, on serre la vis inférieure, ce qui assure la fixité de l’appareil. A ce moment, s’il est bien appliqué, lecrochet doitavoir complètement chargé le voile sans laisser échapper la luette sur le côté ; la tige doit

g. 3o. — Coupe sagittale de la tête montrant la position que doit occuper le releveur du voile de Moritz-Schmidt (d’après Moure).

On voit alors, à la place du voile du palais, un large orifice, qui permet d’examiner le pharynx nasal avec un grand miroir laryngoscopique n° 4 ou 5, de l’éclairer ainsi fortement, d’en explorer toutes

les parties, et d’y faire des opérations sous le contrôle de la vue, plus commodément encore que dans le larynx.

L’application du releveur du voile de Schmidt et des instruments analogues est un procédé de. douceur , qui n’est aucunement douloureux à condition que le malade respire tranquillement, qu’il ne cherche pas à parler, ni surtout à faire des mouvements de déglutition que l’immobilisation du voile rendrait pénibles. Et cet examen ne laisse après lui ni gonflement, ni érailluré du voile du palais.

Quelques difficultés, presque toujours faciles à surmonter,embarrassent parfois le médecin, a) Le malade peut être pris d’efforts nauséeux : il faut alors, sans toucher au releveur, retirer le miroir et l’abaisse-langue, lui dire de fermer la bouche et de respirer tranquillement; très vite, le calme renaît ainsi et permet la reprise de l’examen, b) D’autres fois, il se produit une salivation abondante : le patient ne doit alors ni avaler la salive, ni la cracher, mais pencher sa tête en avant et baver dans un vase placé sous son menton; rapidement cette crise salivaire cesse.

Le releveur du voile n’est, en général, supporté que pendant un temps assez court : déjà, en moyenne, au bout de deux minutes, il faut le retirer. Pour cela, on desserre lavis inférieure qui retient la glissière et on ramène celle-ci en avant, ce qui libère l’instrument; et, tandis que le malade continue à respirer tranquillement, on imprime à la tige horizontale un quart de rotation qui dégage le crochet et le ramène de champ dans la bouche d’où il sort aisément.

3° Indications du releveur. — Les indications de l’application dureleveur du voile sontprécises ; etil y a également à se garder de la double exagération de ceux

RELEVEUR DU VOILE

qui se refusent à l’employer jamais, et de ceux qui. systématiquement, l’appliquent à tous les examens du pharynx nasal. Lé releveur est nécessaire :

1° Pour les examens : a ) toutes les fois que le voile du palais, par son volume ou par ses contractions, empêche l’exploration du pharynx nasal ; b) et même quand la rhinoscopie postérieure ordinaire est possible, si celle-ci ne fournit pas l’explication des symptômes qui semblent avoir leur point de départ dans le cavum, dont il devient alors nécessaire de faire un examen plus parfait.

2° Pour les opérations : dans tous les cas, sans exception, où il faut opérer ou simplement cautériser cette région sous le contrôle de la vue ; à moins, bien entendu, qu’on ne se serve d’instruments qui, comme le couteau de Gottstein, peuvent être maniés à l’aveugle.

Malheureusement, le releveur de Schmidt n’est pas supporté par tous les malades ; et ce sont surtout ceux-là chez qui il.serait le plus utile, les alcooliques à pharynx irritable, qui le tolèrent le moins. Le releveur ne fait qu’exciter encore davantage leurs réflexes et provoque un véritable orage nauséeux : et tout cela en pure perte, car l’espace laissé libre par la traction en avant du- voile est immédiatement comblé par les parties latérales du pharynx,qui s’avancent en rideaux vers la ligne médiane. Chez ces malades, on réussit mieux à voir le cavum en employant le crochet palatin de Yoltolini.

4° Application du releveur : procédé de force. — L’application de cet instrument est un procédé de force , fondé sur ce principe qu’on excite moins les contractions réflexes du voile du palais en exerçant sur lui une traction brutale qu’en agissant avec douceur.

Oneocaïnise le voile comme précédemment. L’abaisselangue étantconfié à un aide ou au malade, le médecin introduit de lamain gauche le miroir, tout prêt à éclairer le cavum qui va se montrer, et, tenant le manche du crochet palatin à pleine main droite, le pouce en haut, il le conduit jusqu’au niveau des amygdales. Là, il se met en quelque, sorte aux aguets, et, profitant d’un court instant où le voile se relâche, il pousse le crochet derrière celui-ci, l’accroche et le tire vigoureusement en avant, en le portant un peu en haut. Si le voile se cabre dans un réflexe violent, il faut s’arrêter, mais ne pas. retirer le crochet ni reculer, pour ne pas perdre le terrain gagné ; on attend un instant que le spasme se calme, pour tirer de nouveau sur le voile, avançant ainsi pas à pas. Et alors à la hâte, en quelques secondes, on prend une vue rapide du pharynx nasal.

Ce procédé est toujours mal supporté ; il blesse le voile qui, consécutivement, rougit et se tuméfie; le malade souffre de la gorge pendant un à deux jours, avale avec peine et crache parfois du sang. On conçoit que le procédé de Voltolini, jadis très répandu, ait fait place aux méthodes de douceur ; d’ailleurs, il leur est très inférieur comme méthode d’exploration, et ne peut pas du tout être utilisé pour les opérations; il mérite seulement d’être conservé pour les cas ou le releveur de Schmidt est inapplicable.