III. — INSUFFLATION

La poudre insufflée avec force dans les fosses nasales pénètre bien dans le pharynx nasal, puisqu’elle revient en partie par la narine opposée : elle va même plus loin, jusque dans les voies aériennes, comme l’indique la toux qui suit les insufflations faites sans précautions. La voie nasale est, d’ailleurs, la seule route par laquelle on puisse faire des insufflations de poudre dans le cavum des enfants. La technique est alors la même que pour l’insufflation des fosses nasales.

Mais si l’on veut, chez l’adulte, localiser l’action

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de la poudre au pharynx nasal seul, il faut pratiquer l’insufflation par la bouche, soit à l’aide du lancepoudre de Kabierske (v. tome I, fig. 51) auquel on adapte une canule à courbure brusque ; soit avec un lance-poudre à réservoir tel que celui de Rauchfuss (fig. 34) ou de Lefferts, si l’on projette une poudre active,dont on veuille exactement doser la quantité.

L’insufflation rétro-nasale suit la même technique que la pulvérisation : la canule est portée derrière le voile, l’abaisse-langue étant tenu de la main gauche. Si le voile est relâché (émission du son AN), on le contourne sans toucher les piliers ni la paroi pharyngienne; s’il se' contracte, le bec de l’instrument est poussé plus haut, de façon à dépasser le sphincter formé par le bord du constricteur supérieur du pharynx. L’insufflation est pratiquée alors, en évitant le moment où le malade fait une inspiration qui attirerait la poudre dans les voies aériennes; il ne faut pas la lancer avec force, car elle reviendrait en graùde partie par les narines.

L’insufflation de poudre est un procédé inoffensif, que l’on peut confier au malade. Il est souvent nécessaire de le faire précéder d’une irrigation du cavum.

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Tout ce qui a été dit dans le volume précédent sur l’opportunité des opérations nasales, sur les soins à’asepsie et à'antisepsie dont il faut les entourer, troüve ici son application. On ne saurait prendre trop de précautions quand on intervient dans le pharynx nasal, qui est l’antichambre des oreilles.

1° Anesthésie. — 1° L 'anesthésie générale est souvent employée dans les opérations faites sur le naso-

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pharynx des enfants, qui se résument, d’ailleurs, presque toutes dans l’ablation des végétations adénoïdes • le bromure d’éthyle et le chloroforme ont chacun leurs partisans : mais, si le chloroforme intervient, le malade doit avoir la tête déclive en position de Rose.

2° L 'anesthésie locale à la cocaïne est presque exclusivement pratiquée chez l’adulte ; elle est, en réalité, moins utile pour le malade que pour le chirurgien : car, s’il est avantageux d’émousser la sensibilité du naso-pharynx, très obtuse au niveau de sa voûte, il est surtout indispensable de supprimer les contractions réflexes du voile du palais, qui, le plus souvent, rendraient toute intervention impossible. La cocaïnisation doit être énergique ; et, comme on l’a vu à propos de l’application du releveur du voile, au lieu du badigeonnage avec la solution à 1/10, qui peut n’avoir d’autre effet que d’exagérer encore les réflexes, il faut pratiquer l’insufflation de poudre composée de chlorhydrate de cocaïne ; une insensibilisation plus grande est ainsi obtenue avec moins de chances d’intoxication. Toutefois, jamais la cocaïne ne peut ici produire l’anesthésie absolue quelle réalise dans le nez; elle ne supprime jamais complètement la douleur opératoire : mais celle-ci est atténuée et plus souvent extériorisée au sommet de la tête ou à l’occiput.

2° Technique. — Les opérations se font dans le naso-pharynx : 1° par voie nasale ; 2° par voie buccale.

1° Par voie nasale. La technique est alors exactement la même que pour les opératiqns intra-nasales' : mais la profondeur où doivent pénétrer les instruments la rend encore plus difficile; aussi, très rares sont les circonstances qui obligent à choisir cette route.

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2" Par voie buccale. C’est le chemin classique des instruments. L’intervention peut avoir lieu suivant deux méthodes distinctes :

a) A l'aveugle. Telle est la seule méthode applicable aux jeunes enfants. On opère sans voir, en maintenant seulement la langue abaissée de la main gauche. Mais, quoique beaucoup plus simple que la suivante et pouvant se mettre à la portée de tous les chirurgiens, cette méthode opératoire réclame trois conditions : une grande habitude de manœuvrer dans le pharynx nasal, une exploration préalable avec le doigt qui détermine exactement le siège de la tumeur à enlever, et l’emploi d’instruments qui, tels que le couteau de Gottstein, soient construits de façon à ne pouvoir pas blesser les parties saines.

b) Sotis le contrôlé de là vue. C’est la vraie méthode chirurgicale à employer toutes les fois quelle est possible. L’opération se fait alors sous l’anesthésie cocaïnique, avec le relèvement du voile, de la même façon que l’exploration au stylet, qui, dureste, est la meilleure manière d’y entraîner le malade. Ces opérations doivent être très courtes : car, dès que le sang coule, le champ opératoire est masqué; il faut s’arrêter, et le releveur du voile doit être enlevé prestement, pour permettre au malade de cracher. Ici, on ne peut, comme .on le fait pendant les opérations nasales, pratiquer une hémostase provisoire pour reprendre ensuite une opération momentanément interrompue : car une seconde application du releveur du voile dans la même séance est le plus souvent impossible ; d’où la nécessité d’opérer vite et sans hésitation. Le peu de durée de ces opérations, jointe à la médiocre sensibilité du pharynx nasal,

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rend la syncope beaucoup plus rare qu’au cours des opérations nasales.

L'hémostase, à la suite de l’opération, est généralement spontanée ; pendant quelques secondes, le sang ruisselle par les deux narines, et, en même temps, est craché en abondance ; les enfants l’avalent. Mais très rapidement cet écoulement diminue ; on se contente de faire pencher la tête du malade au-dessus d’un bassin dans lequel il saigne du nez et crache, sans qu’on tente [tout d’abord aucune manœuvre hémostatique. Si l’hémostase tarde, on la favorise en disant au malade de se moucher aussi fort que possible; chez le jeune enfant, qui se mouche mal, on donne quelques douches d’air avec la poire de Politzer, qui chasse le sang et les caillots par l’autre narine demeurée libre. L’hémorrhagie est considérée comme terminée quand aucune goutte ne tombe plus des narines, et que, sur la paroi postérieure du pharynx, on ne voit plus ruisseler des filets de sang, surtout en arrière des piliers postérieurs où l’écoulement peut se dissimuler. Cet examen de la gorge est indispensable : chez les malades couchés, le sang peut encore . abondamment couler dans le pharynx buccal et être inconsciemment dégluti ; une hémorrhagie sérieuse pourrait être ainsi méconnue.

L’hémostase faite, pour prévenir le retour de l-’hémorrhagie, le malade doit, pendant les heures qui suivent l’opération, fréquemment avaler de petits morceaux de glace, sans les laisser fondre dans la bouche; il ne fera usage, le premier jour, que d’aliments liquides et glacés ; il garderale repos, de préférence au lit. Beaucoup d’hémorrhagies postopératoires surprennent le patient dans la voiture qui le ramène du cabinet du spécialiste où il vient

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d’être opéré. Donc, toutes les fois que la chose est possible, le malade sera opéré chez lui.

3° Pansements.— Les pansements consécutifs ont peu d’importance : les plaies du cavum, faites avec des instruments aseptiques et bien protégées par le filtre nasal-contre l’apport des microbes de l’air, guérissent sans grande réaction, sous la protection de l’épaisse pseudo-membrane dont elles se recouvrent. Il faut donc, dans les cas ordinaires, s’abstenir de tout badigeonnage, qui, détachant cette couche, pourrait infecter la plaie et surtout rappeler l’hémorrhagie; il faut aussi défendre les irrigations nasale et rétro-nasale, qui ne seront utiles que quand il y aura abondante sécrétion de muco-pus ; nous verrons cependant plus loin, que les malades atteints de rhino-pharyingite ont peineà les suspendre pendant pliis d’un à deux jours après le curettage de la, voûte. On se contente ra d’introduire des pommades et d’insuffler des poudres antiseptiques par la voie nasale, jusqu’à guérison. D’ailleurs, l’otite aiguë, qui est là complication infectieuse le plus à craindre à la Suite des opérations faites sur le naso-pharynx, Sera prévenue* en mettant les malades àl’abridu refroidissement : dés tampons d’ouàte dans les conduits auditifs suffisent à l’empêcher.

4° Tamponnement, — Le tamponnement du pharynx nasal n’est que très rarement nécessaire ; les hémorrhagies post-opératoires én fournissent l’indication.

Les hémorrhagies immédiates abondantes sont très rares. L’hémophilie, les affections hépatiques peuvent les provoquer. Mais, plus souvent elles ont des causes locales, a) Certaines régions du cavum sont à cet égard des zones dangereuses : les queues de cornet, dont la blessure accidentelle ouvre lès lacunes du tissu érectile de la pituitaire ; et les fossettés 'de Rosen-

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rriüllerr , où un instrument qui pénétre trop loin rencontre l’artère pharyngienne inférieure. J) Des anomalies artérielles , très rares heureusement, exposent à des hémorrhagies immédiates terribles: ainsi, quand la carotide interne vient côtoyer le fond de la fossette de Rosenmüller, quand l’artère vertébrale, émigrant de son canal osseux, entre la troisième vertèbre cervicale et l’atlas, a est plus protégée que par l’aponévrose pharyngienne. c) Les instruments trop tranchants et surtout les crochets pointus produisent d’abondantes hémorrhagies veineuses, en lésant le riche plexus veineux qui s’étale sur la face postérieure du pharynx nasal.

Les hémorrhagies retardées ou tardives , plus fréquentes, se produisent en général six ou huit heures après l’opération : mais elles peuvent être reportées jusqu’au huitièmejour. Leurs causes étant peu connues, il n’est guère possible de les prévoir ; cependant, nous verrons plus loin, à propos des végétations adénoïdes,'que les opérations incomplètement ache- . vées y prédisposent.

L’hémorrhagie n’impose pas toujours le tamponnement. Quand l’écoulement du sang est plus inquiétant par sa durée que par son abondance, on peut l’arrêter en mettant le malade au lit, dans une chambre fraîchej la tête haute, le cou dégagé; cette dernière recommandation est importante, car un col trop serré suffit à produire une stase sanguine dans le cavum, qui entretient l’hémorrhagie. On remettra le malade à l’usage exclusif de boissons glacées et des pilules de glace. L’ergotine en potion ou en injection sous-cutanée sera très utilement prescrite. Enfin, localement, on pratiquera une insufflation rétro-nasale avec une poudre hémostatique.:

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Dermatol.

Antipyrine.

Talc..

Tannin..

Gomme arabique.

Colophane.

10 gr.

20 gr.

■ 2 gr.

Pulvérisez finement et passez au tamis.

Si, malgré tous ces moyens, l’hémorrhagie ne s’arrêtepas,ilne reste plus qu’à tamponner le cavum. Dans quelques cas on a pu, sous le contrôle du miroir rhinoscopique, aller toucher directement le point saignant avec un galvano-cautère : mais c’est là un fait exceptionnel qui ne peut entrer en ligne de compte.

Le tamponnement peut être fait de deux façons.

1° On peut se contenter d’un tamponnement momentané. On porte dans le cavum, avec une pince rétronasale, un tampon d’ouate de dimensions appropriées ; on l’y tasse, ou bien on l’y maintient pressé avec le doigt. Ce tampon est imbibé d’une solution hémostatique. A l’eau oxygénée, désagréable en cet endroit à cause de la mousse abondante dont elle remplit la gorge, il faut préférer la solution aqueuse et antipyrine à 100/100. L’action hémostatique de cette dernière est supérieure à celle du perchlorure de fer : en cinq minutes, elle détermine la formation d’un caillot sec, très adhérent. La ferripyrine, qui est une combinaison d’antipyrine et de perchlorure de fer, est plus énergique encore : la solution à 10/100 a un effet hémostatique immédiat, et, de plus, jouit d’un pouvoir antiseptique qui prévient les infections si habituelles à la suite du tamponnement.

Ce procédé n’est pas toujours suffisant : car le tampon ne peut être ainsi maintenu plus de quelques

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minutes, et il demeure sans effet sur certaines régions, telles que la fossette de Rosenmüller, qui échappent à son contact.

. 2° En cas d’hémorrhagie grave, le tamponnement permanent est la dernière ressource.

Le tampon est fait de gaze iodoformée forte à 50/100. Cependant, des observations personnelles me font lui préférer la gaze à la ferripyrine à 25/100, qui, tout en étant aussi antiseptique, a une action hémostatique incomparablement plus grande.

Ce tampon doit remplir exactement tout le cavum ; il est formé de plusieurs épaisseurs de gaze enroulées et peu serrées, pour pouvoir se mouler très aisément sur les anfractuosités du naso-pharynx. Suivant l’âge, on variera non seulement ses dimensions, mais encore sa forme: car on sait que le diamètre vertical du naso-pharynx est d’autant plus réduit, proportionnellement aux dimensions transversales, que l’individu est plus jeune (Escat). Ainsi, chez l’adulte, on prendra un tampon sphérique ayant environ 25 millimètres de hauteur et de largeur ; chez l’enfant de sept ans, on préférera un tampon cylindrique ayant 20 millimètres de diamètre transversal et seulement 15 milllimètres de diamètre vertical.

Ce tampon sera introduit suivant une technique analogue au tamponnement postérieur des fosses nasales, et que je rappelle brièvement : attacher au milieu du tampon unfîlsolide, dont on laisse pendre les deux bouts ; à l’extrémité d’une sonde molle de caoutchouc, introduite par une narine et conduite dans-la bouche, attacher l’un des chefs du fil et le ramener par le nez, tandis que l’index gauche, placé dans la gorge, aide le tampon à franchir

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l’isthme naso-pharyngien et le tasse solidement dans le cavum ; puis, fixer solidement sur la joue, avec du collodion, les deux fils ramenés- l’un par le riez, l’autre par la bouche. Parfois, il peut être nécessaire de compléter ce pansement par un double tamponnement antérieur des deux narines.

Ce tampon doit être laissé en place le moins longtemps possible, vingt-quatre heures au plus; il est très pénible à supporter, rend douloureux les mouvements de déglutition, provoque de la céphalée occipitale et, obstruant les pavillons tubaires, expose à des complications otiques.il suffit, pour l’extraire, de tirer douceirient sur le fil buccal; préalablement, on aura ramolli la gaze en introduisant dans les 5 narines quelques gouttes d’une solution aseptique tiède.