THÉRAPEUTIQUE SPÉCIALE

CATARRHE NASO PHARYNGIEN AIGU ADÉNOÏDITE

Peu d’affections sont plus fréquentes que le .catarrhe aigu du pharynx nasal, surtout chez les enfants, où il mérite le nom d 'adénoïdite à cause de sa localisation prédominante sur le tissu lymphoïde ! de cette cavité. Cependant, il y a quelques années à peine, les auteurs, même les rhinologistes, demeuraient muets à son sujet. Mais, de jour en jour, la pathologie du cavum prend plus d’importance à mesure qu’on croit la découvrir ; et, pour indiquer quel rôle l’adénoïdite joue dans la nosologie infantile, il suffit de dire que certains pseudo-embarras gastriques, que beaucoup de fièvres dites de dentition ou de croissance, que très probablement la fièvre ganglionnaire de Pfeiffer, et que peut-être même quelques syndromes curables à allures méningées ne sont que les actes d’extériorisation de l’adénoïdite, que son siège écarté a fait longtemps méconnaître des pédiatres. Or, l’aboutissant certain de ces adénoïdites ignorées, c’est la surdité à une échéance heureusement assez éloignée pour que la prescription couvre la responsabilité de ces erreurs de diagnostic. Savoir reconnaître, savoir traiter une adénoïdite est un des devoirs du médecin d’enfants ; et, pour que le « traitement médical » des végétations

adénoïdes reste encore en faveur, voici vraiment le moment où il peut être appliqué utilement, comme moyen préventif de ces hypertrophies.

L’inflammation du pharynx nasal succède le plus souvent au coryza, dans sa marche descendante; ordinairement encadrée par la rhinite et la pharyngite aiguës et relevant des mêmes causes, elle s’efface derrière leurs symptômes. Mais elle peut aussi naître protopathiquement d’un coup de froid, quand une prédisposition morbide du cavum, telle que des végétations adénoïdes, y crée un lieu de moindre résistance; et elle évolue sur place, se dissimulant à l’exploration directe. C’est alors surtout qu’il faut savoir en dépister le diagnostic: a) chez Y enfant] b) chez Y adulte.

a) Chez l’enfant. — D’un mot on peut caractériser. l’adénoïdite : c’est une « amygdalite sans amygdalite ». Brusquement les accidents éclatent parle syndrome plus ou moins accentué du début des maladies aiguës : frissons, fièvre vive, courbature, mal de tête, vomissements, etc. ; l’enfant est enchifrené, se plaint peu de sa gorge, mais a des ganglions angulo-maxillaires gros et douloureux. Le médecin examine la gorge, s’attendant à y trouver la ■cause de cet état fébrile : mais la gorge, à son étonnement, se montre saine. Alors son diagnostic commence à patauger. Il cherche à s’accrocher à tel ou tel symptôme prédominant : l’état général ouvre le champ à toutes les hypothèses: embarras gastrique, infectionslarvées, fièvre prétuberculeuse ; les irradiations douloureuses vers l’oreille s’érigent en otite ; l’engorgement des ganglions devient la fièvre ganglionnaire de Pfeiffer ; les réflexes laryngiens, toux ou spasme, font admettre la laryngite striduleuse ou l’adénopathie trachéo-bronchique ; parfois,

des troubles cérébraux légers sont élevés à la dignité de méningite ; seul, le pharynx nasal est oublié.

Et cependant, sans avoir à faire intervenir la rhinoscopie postérieure, impraticable à cet âge, ni le toucher naso-pharyngien, dangereux en période aiguë, on peut arriver au diagnostic par une analyse fine des symptômes. Localement, ce qui domine, £est moins le mal de gorge que l’obstruction nasale, un enchifrènement sans mucosités, qui force l’enfanta tenir la bouche ouverte, l’oblige à îronfler, à baver en dormant: enchifrènement que: l’entourage est le premier , à remarquer, faisant moucher le petit malade à chaque. ins'É^it,- bien- inutilement d’ailleurs, pour lui déboucher son nez. A voir l’enfant la bouche ouverte, l’air hébété, à entendre 'sa voie nasillarde, il semble que des végétations adénoïdes aient poussé en une nuit dans son pharynx nasâl : en réalité, l’inflammation - seule, en-;, a?créé de pseudo-syndrome. L’inspection de la gor^môntre. des, mucosités transparentes, plus tard purulentes, qui,; derrière le voile, descendent du naso-phar$l@§': surtout quand un effort nauséeux contrac^ ? i^^HiefS’;ièlles s.’étalènt sur la paroi postérieure dû pharynx,' dont la muqueuse offre une teinte rouge qui. va? s’atténuant de haut en bas. 1^'' ■

Mais le diagnostic a^i circonscrit peut encore conduire le médecin à une erreur d’un autre genre, à croire à l’existence de'«végétations adénoïdes, à proposer leur ablatidn, et même à la pratiquer. Et, chose curieuse, l’efiet avantageux de ce traitement ne fait souvent que confirmer cette erreur. Au plus fort de l’adénoïdite, il suffit d’une hémorrhagie spontanée pour en arrêter net la marche : or, la saignée locale,

produite’par le coup de curette, agit de même; et. l’amélioration immédiate qui suit cette intervention,, tend à être interprétée dans le sens, tout différent, de. la disparition de végétations qui embarrassaient le pharynx nasal. Cependant, cette opération est alors inutile ou dangereuse. Deux cas bien distincts peuvent en effet se présenter :

1° Li adènoïdite atteint unnaso-pliarynx sain ; elle crée; alors de toutes pièces le syndrome des végétations adénoïdes. Toute opération est évidemment inutile, puisqu’au bout de quelques jours l’adènoïdite se résoudra, faisant disparaître ces pseudo-végétations.

2° L adènoïdite atteint un naso-pharynx déjà occupé par des végétations adénoïdes; elle exagère alors le syndrome adénoïdien, et réveille toute une série d’accidents auriculaires, laryngés ou cérébraux, chez des enfants qui jusqüe-là supportaient assez bien leurs végétations. Toute, opération est alors dangereuse ; faite en période aiguë, elle peut amener des complications graves,, et surtout des otites moyennes purulentes.

Nous verrons plus loin, en critiquant le traitement médical des végétations adénoïdes, combien l’élément « adènoïdite », plus d’une fois mal interprété, a amené de confusion dans l’appréciation des indications opératoires de ces tumeurs.

fy Chez l’adulte. — Le catarrhe aigu du pharynx nasal évolue sournoisement. Le malade, qui généralement est au second ou au troisième jour d’un coryza aigu antérieur, a de la céphalalgie à la fois frontale (nasale) et occipitale (naso-pharygienne) il ne souffre pas de la gorge, mais il éprouve une sensation de gêne, ; de chatouillement au-dessus du voile du

palais, ou, suivant son expression, entre le nez et la gorge; il est tourmenté par des mucosités épaisses, qu’il s’efforce sans cesse de chasser en les reniflant; en même temps, l’obstruction des pavillons]tubaires cause des bourdonnements d’oreille et une sensation de plénitude dans la tête, que momentanément il fait cesser en se mouchant très fort. La rhinoscopie postérieure montre alors la muqueuse naso-pharyngienne rouge, parfois très légèrement exulcérée . (Mégevand) sous une couche gluante de mucosités qui la masque : les restes de l’amygdale pharyngée se tuméfient et cachent parfois une partie des choanes. L’état général est ordinairement peu touché.

D’elle-même, l’adénoïdite aiguë se résout en quelques jours. Son pronostic n’en est pas moins très sérieux, si on néglige de la traiter. Il y a. à cela trois faisons, a) Toute atteinte d’adénoïdite aiguë peut amener une otorrhèe, dont elle est d’ailleurs le préambule ordinaire ; et quandl’oreille suppure, nul ne peut dire ni quand ni comment cela , finira. £) De plus, essentiellement récidivante, l'adénoïdite ne tarde pas à laisser après elle un catarrhe chronique du cavum; et, de ce carrefour, lentement les infections gagnent l’oreille ou le poumon, c) Enfin, si parfois les vègètâtions adénoïdes sont congénitales, c’est néanmoins l’adénoïdite récidivante qui est le facteur habituel de leur développement.

Traitement. — Le traitement de l’adénoïdite aiguë, essentiellement médical, comporte les mêmes indi-v^ cations que celui du coryza aigu, d’autant plus que souvent coryza et adénoïdite coïncident.

l 0 Traitement abortif*. —. Le traitement abortifn’est réalisable que chez quelques adultes, habitués

à commencer leur coryza par l’arrière-nez, et pressentant la venue des accès à certain chatouillement bien connu d’eux, qui se fait sentir surtout dans l’oreille. Or, s’il existe déjà de l’otite catarrhale chronique, comme chaque poussée d’adénoïdite est un pas de plus vers la surdité, il y a grand avantage à l’enrayer. On y réussit parfois :

1° Par l’usage de certains médicaments dits abortifs : teinture de belladone et alcoolature de racines d’aconit (ââ XV gouttes par jour) à l’intérieur; ou résine de gaïac, remède très recommandé par les médecins anglais, qui prescrivent de sucer cinq pastilles par jour, contenant chacune dix centigrammes de résine.

2° Par l’ application de glace autour du cou et la déglutition continue des petits fragments de glace (pilules de glace des praticiens allemands). .

8° Ou de préférence en provoquant une sudation énergique par un bain de vapeur.

9° Traitement palliatif. — O’esl surtout chez l’enfant qu’il doit être appliqué avec rigueur pour prévenir les complications otiques ou bronchiques.

1° L’enfant est maintenu au lit, tant que dure la fièvre, tandis que l’adulte, dont l’état général est moins touché, se contente de garder la chambre. On prescrit la diète: des potages, du lait, des œufs suffisent pour alimenter les petits malades.

2° La médication générale a deux indications.à remplir : a ) Combattre la fièvre , à l’aide du chlorhydrate de quinine (cinq centigrammes),- associé à l’antipyrine à dose double, si les douleurs de tête sont vives. b) Assurer l'antisepsie intestinale , i ndica-

tion non moins importante, à laquelle répondent les lavements, les purgatifs et l’administration de poudres antiseptiques insolubles, données par doses très fractionnées et régulièrement espacées. Le benzonaphtol(4 à 6 grammes par jour) associé à la magnésie calcinée est l’antiseptique intestinal le plus inoffensif. Le salol, à la dose massive de 4 grammes, a sur toutes les pharyngites aiguës une action résolutive remarquable (Gouguenheim), qu’il doit .a son action antiseptique sur le tube digestif.

3° La médication locale doit être essentiellement calmante ; elle cherche à agir sur le cavum en utilisant ses deux voies d’accès, le nez et la bouche.

a) Les fumigations nasales de vapeur d’eau aromatisée amènent un soulagement notable ; elles doivent durer dix minutes et être répétées plusieurs fois dans la journée. Dans un litre d’eau bouillante, où l’on a fait infuser quelques pincées de fleurs de tilleul ou de sauge, on ajoute une cuillerée à café d’aleôol mentholé à 1/50, ou, si ses vapeurs sont trop irritantes, une cuillerée à dessert d’alcool et d’eau de laurier cerise mêlés à parties égales. La vapeur ■ est amenée aux narines à l’aide d’un des appareils déjà décrits (v. tome I, page 86). Si l’on veut faire, en cas d’angine concomitante, une inhalation à la fois buccale et nasale, on se sert du bocalrhine dé Moura- Bourouülûu , appareil simple et commode.

Toute injection nasale est proscrite pendant la période aiguë, ainsi que tout bain naso-pharyngien, en raison des dangers qu’ils feraient alors courir à l’oreille.

Les pulvérisations de Cocaïneà 1/100, les instillations d’huile mentholéeàl/40 sont avantageuses, les

premières chez l’adulte, les secondes chez l’enfant, si l’obstruction nasale est très prononcée.

b) Les gargarismes soulagent aussi le malade, à condition d’être tièdes et émollients. La décoction de guimauve et de pavot, additionnée de trente grammes d’acide borique par litre, la solution à 1/200 de chlorate de potasse ou de bicarbonate de soude, édulcorée avec du sirop diacode, sont, à cette période,très préférables aux gargarismes antiseptiques, tou-, jours irritants..

. Chez les nourrissons, les gargarismes seront remplacés par d’abondantes irrigations buccales avec L’eau boriquée tiède.

Dans l’intervalle, le malade sucera avec avantage certaines pastilles calmantes, telles que les pastilles d’Avellis à la cocapyrine (antipyrine, 0 gr. 04; chlorhydrate de cocaïne, 0 gr. 002 par pastille), qui ont une action sédative manifeste.

4° Le traitement sera complété par une action dérivative sur les membres inférieurs, bains de pieds chauds chez l’adulte, bottes d’ouate chez ,l’enfant ; et par des applications révulsives légères autour du cou, telles que les compresses de Priessnitz.

5°L 'otalgie, qui si souvent accompagne l’adénoïdite, réclame aussi des soins particuliers. Rien ne la calme mieux que les bains d’eau bouillie aussi chauds qu’on pourra les supporter, gardés dans le conduit auditif dix minutes et répétés toutes les trois heures; dans l’intervalle, on instillera dans l’oreille quelques gouttes de glycérine phéniquée à 1/20 ; et surtout on empêchera les patients d’y introduire du baume tranquille ou de l’huile de camomille, qui surinfecteraient l’oreille moyenne, s’il venait à se faire une perforation du tympan.

Si, malgré ce traitement intensif, l’adénoïdite tend à la chronicité, une thérapeutique nouvelle aura à intervenir, qui sera étudiée au chapitre suivant.

3° Traitement prophylactique. — Tout catarrhe aigu du pharynx nasal est une sérieuse menace pour l’oreille; chez l’individu sujet aux adénoïdites à répétitions, un traitement prophylactique très sévère devra être institué.

Cette prophylaxie comprend trois indications principales.

1° On assurera V'antisepsie du nez et surtout de la bouche , dont la toilette devra être faite au moins deux fois par jour, à l’aide de dentifrices à base d’acide thymique et de salol. On prendra le plus grand soin des dents : celles qui sont cariées devront être' obturées; les dents de lait malades, extraites sans retard ; la moindre trace de pyorrhée alvéolaire sera soigneusement traitée. Et ainsi on fera souvent cesser des adénoïdites récidivantes, qui n’ont.d’autre cause que des infections à point de départ dentaire. .

• 2° On interviendra, chirurgicalement pour débarrasser le pharynx nasal des lésions provocatrices de Fadénoïdite : il faut quelquefois enlever les queues de cornet hypertrophiées, rompre des adhérences qui cloisonnent les fossettes de Rôsenmuller, mais bien plus souvent enlever ou curetter l’amygdale pharyngée hypertrophiée, dont les récessus sont des nids à microbes.

3° Enfin le traitement hydrominèral donne, de bons effets et prévient l’inflammation du pharynx nasal, tout au moins pendant l’hiver qui suit la cure. Aux lymphatiques, à nutrition torpide, on prescrira les

PHLEGMON NASO-PHARYNGIEN

eaux sulfureuses; aux arthritiques, à réactions vives, conviennent les eaux du Mont-Dore, d’Ems. Chez les adultes, à tendances goutteuses, qui font du côté de leur naso-pharynx moins des catarrhes que des fluxions, on obtient dps résultats excellents en combattant la pléthore abdominale à Châtel- Guyon, Hombourg ou Marienbad.

PHLEGMON NASO-PHARYNGIEN

La disposition qu’affecte le tissu adénoïde à se rassembler en masses amygdaliennes, aussi bien dans le naso-pharynx que dans le pharynx buccal, donne aux réactions morbides de ces deux cavités des allures identiques ; et c’est cette, disposition anatomique analogue, plus encore que leur voisinage, qui leur vaut des affections semblables. Ainsi dans le cavum, pareillement à ce qui se.voit pour les amygdales palatines, on rencontre, au-dessus de l’adénoïdite catarrhale aiguë, la péri-adénoïdite phlegmoneuse, ou phlegmon naso-pharyngien. Que ce ne soit là qu’une localisation supérieure de l’abcès rétro-pharyngien classique, qu’aucune démarcation anatomique ne permet d’ériger en entité morbide distincte, il n’en est pas moins vrai que cliniquement le tableau de cette affection ne ressemble à nulle autre. Et comme tout se passe dans une région inaccessible aux moyens d’exploration clinique vulgaire, on conçoit l’extrême rareté des faits bien observés.

Les causes banales des rhino-pharyngites aiguës, avec, en première ligne, le coup de froid, entrent ici en jeu : mais à celles-là il faut ajouter, dansl’espèce,

PHLEGMON NASO-PHARTNGIEN» 27 i

toutes les causes locales, et peut-être les actes opératoires intervenant en cette région : personnellement, je suis porté à croire que le grattage et surtout la discision de l’amygdale pharyngée peuvent provoquer le phlegmon rétro-nasal, même faits avec des instruments aseptiques, en ouvrant une porte aux espèces pyogènes qui pullulent dans les cavums atteints de catarrhe chronique.

Le début de cette affection est banal : frissons, mal de tête ; puis éclate une fièvre vive, avec son cortège de symptômes associés ; Laker a observé même un état typhoïde. Localement, il y a d’abord de Xobstruction nasale , avec sécheresse du.nez et de la gorge ; plus tard, apparaissent les douleurs angineuses, la gêne de déglutition, le trismus, la raideur du cou, syndrome d’ailleurs facultatif, indiquant que l’affection a gagné le pharynx buccal. Au bout de cinq à six jours, brusquement une vomique de pus infect, mêlé de sang, se fait à la fois par les narines et par la bouche; les douleurs cessent, le nez redevient libre, la fièvre tombe.

L’examen local, dans les cas simples où ni le pharynx buccal ni l’oreille moyenne n’ont participé au processus, ne montre pas de lésions de la gorge ; il y a seulement une immobilisation inflammatoire du voile, au-dessus duquel le miroir fait deviner à grand’peine une tuméfaction diffuse de la voûte du naso-pharynx, ordinairement masquée de mucosités purulentes.

Deux erreurs de diagnostic sont le plus souvent commises : à) tantôt, ne considérant que cette partie du processus morbide qui secondairement se propage au pharynx buccal, on croit à une amygdalite simple ou phlegmoneuse ; cependant, un signe

J’IILEGMON NASO-PHARYNGIEN

diagnostique de haute valeur doit mettre sur la voie : c’est que, dès le début de la fièvre, il y a eu de l’obstruction nasale et que ce symptôme a précédé les douleurs de gorge ; puis, plus tard, il est encore plus aisé de rectifier son diagnostic, quand l’évacuation de l’abcès s’est faite par le nez;. U) tantôt la localisation naso-pharyngienne est absolument mé-. connue; l’on ne considère que l’infection générale,, à point de départ ignoré; et, de l’avis de Griinwald, plus d’un cas de « septico-pyohémie cryptogénique » dérive ainsi d’un phlegmon naso-pharyngien méconnu.

Traitement. — 1° S’il en est temps, la médication abortive s’impose. La glace en fait le fond : déglutition incessante de petits fragments de glace, cravate de glace autour du cou. Et, en même temps,, dérivation énergique sur l’intestin et révulsion sur les,membres inférieurs.

2° Si la formation du pus est inévitable, la, chaleur et les émollients doivent, dès le second jour, êtiV substitués à la médication précédente, qui serait mal\ tolérée.. Gargarismes ou plutôt bains de bouche \ prolongés avec la décoction tiède de guimauve et de pavot, additionnée d’acide borique ; bains nasaux avec l’eau boriquée: tiède, si le voile est encore assez mobile pour empêcher la pénétration des liquides dans la gorge; sinon, fumigations nasales comme pour l’adiénoïdite catarrhale. Autour du cou, on appliquera des compresses de Priessnitz ou encore de larges» cataplasmes de farine de graine de lin déshuilée, arrosés de laudanum. Ces moyens, joints à la médication interne, suffisent, à rendre les douleurs, tolérables.

, 3° Vinxision de l'abcès, soit par le nez, soit par

labouche, est théoriquement rationnelle à partir du quatrième ou du cinquième jour ; én pratique, elle doit être irréalisable, sauf dans le cas où la limite inférieure de l’abcès vient soulever la paroi postérieure du pharynx buccal; car il est rare que les sujets puissent se prêter à l’examendélicat que ces manœuvres nécessitent.

4° Le traitement général sera celui de toute angine aiguë : sulfate de quinine et alcool, pour lutter contre l’infection, et, si les douleurs sont violentes, préparations opiacées, à condition que les reins fonctionnent bien et que lé cœur ne présente aucune menace de collapsus.

Et, ce traitement prescrit, il n’y a ordinairement plus qu’à attendre que l’ouverture spontanée de l’abcès amène, avec une brusquerie étonnante, un retour^presque immédiat à la santé.

I. — Le catarrhe aigu du naso-pharynx passe ordinairement à l’état chronique ,pour peu qu’il affecte une allure récidivante. Cette évolution-fâcheuse tient à plusieurs causes : a) avant tout, à ce fait que l'adénoïde aigue est presque toujours méconnue et privée du traitement qui pourrait l’enrayer ; b) à la persistance descauses qui provoquent les poussées aiguës: végétations adénoïdes, troubles dyspeptiques, dia^thèse arthritique, excès de tabac et d’alcool, vie dans lès climats froids et brumeux ; c) enfin à la disposition anatomique de cette région, où les récessüs de l’amygdale pharyngée et les alvéoles des fossettes de

274 CATARRHE NASO-PHARYNGIEN CHRONIQUE Rosenmiiller forment autant d’abris où les microorganismes se réfugi ent et se développent, sans crainte des offenses de la thérapeutique. Au reste, ces influences peuvent d’emblée créer la chronicité du catarrhe naso-pharyngien, sans qu’aucune phase aiguë se soit jamais manifestée ; et d’autres causes encore agissent de meme, parmi lesquelles les plus tenaces sont les inoculations incessantes du cavum par le muco-pus venu d’autres régions : tel est le ca- £ tarrhe naso-pharyngien chronique entretenu par les suppurations du nez et des sinus ; ou encore celui qui se montre chez les phtisiques arrivés à la phase de ramollissement.

Il.—Pour toutes ces raisons, cette affection est d’une fréquence extrême à tout âge de la vie. De toutes les parties du naso-pharynx, c’est l’amygdale pharyngée qui, à cause des excessives réactions de défense phagocytaire qui s’y passent, et par suite de sa disposition anfractueuse, est le plus fréquemment et le plus gravement atteinte ; souvent même, le catarrhe peut s’y limiter, retenu dans une des poches que forment ses récessus : mais ce n’est pas là une raison pour faire de cette localisation étroite une affection distincte, la maladie de Tomwa]Ât\ circonscrite à l’hypothétique bourse de Luschka, à tort considérée elle-même comme un vestige du^canal de l’hypophyse., Cette série de conceptions grattâtes doit se ramener à une interprétation bien plus simple. Le catarrhe chronique du naso-pharynx est diffus ou circonscrit à un ou plusieurs récessus de l’amygdale pharyngée; et sa limitation au récessus médian n’est autre chose que la prétendue maladie de Tornwaldt. Rien n’autorise à tirer une classification nosologique de,, ces distributions anatomiques essentiellement va-

CATARRHE NASO—PHARYNGIEN CHRONIQUE 275 riables. Sans doute, il y aura plus tard à scinder les inflammations chroniques du naso-pharynx, actuellement groupées dans un même chapitre : mais c’est . la pathogénie qui seule devra s’en charger.

La catarrhe naso-pharyngien a une allure des plus variables ; et entre le type bénin, que le miroir rhinoscopique découvre par hasard, et le type grave, qui rend la vie insupportable, les intermédiaires les plus disparates s’observent. C’est dire combien le traitement est sujet à varier. Pour simplifier les indications thérapeutiques, on a proposé des classifications, parmi lesquelles une seule est utile à retenir : la division de Wendt en forme hypertrophique et forme atrophique , par analogie avec la division des rhinites chroniques, souvent coexistantes d’ailleurs. Très pratique aussi est la séparation en forme humide et forme sèche ; au reste, ces deux divisions sont le plus souvent superposables. La forme humide s’observe à tout âge ; c’est la seule'qu’on rencontre chez l'enfant. Elle est, en général, hypertrophique; aussi, avantquinze ans, le catarrhe naso-pharyngien chronique est-il presque toujours fonction de végétations adénoïdes. La forme sèche, souvent liée à l’atrophie de la muqueuse, se voit seulement chez l’adulte ; elle est de beaucoup la plus tenace et la plus pénible.

III. — Dans ces deux formes, à un degré différent, le malade ressent une sensation de gêne, de corps étranger, dans un point qu’il ne peut montrer, mais que nettement il localise « entre le nez et la gorge ». Il crache plus ou moins abondamment des mucosités transparentes ou purulentes, mais toujours très visqueuses, parfois agglutinées en pelotons grisâtres ayant la consistance de la gomme élastique.

Ces secrétions sont venues d’en haut ; pour les

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ramener, il racle et renifle; plus elles sont sèches plus il fait de contorsions de la gorge pour les détacher. C’est surtout le matin que ce travail d’expectoration est pénible ; pendant le décubitus nocturne les mucosités se sont accumulées sur la voûte du nasopharynxet y ont séché; quelques instants après le réveil, le besoin de les détacher se fait sentir ; et, chez quelques malades, il peut être l’occasion d’une crise nauséeuse desplus pénibles, avec efforts de vomisser ment, rejets de pituite mêlée de sang, jusqu’à ce que l’évacuation des mucosités ramène brusquement le calme pour toute la journée. Dans quelques cas, c’est seulement tous les trois ou quatre jours qu’une longue suite d’efforts amène le rejet d’une croûte dure, suivi d’à peine quelques heures de soulagement. Chez les enfants, au contraire, les sécrétions humides sont silencieusement dégluties : mais, tombant parfois la nuit dans le larynx, elles provoquent des accès de stridulisme. Le séjour des sécrétions dans le nasopharynx donne àl’haleine une odeur fade, très différente de la puanteur de l’ozène, et qui est un bon signe de diagnostic.

Le catarrhe chronique dunaso-pharynx éveille les sensations les plus diverses : céphalée localisée au cou, au ver tex ou à l’occiput ; otalgie avec bourdonnements ; sensation de constriction du nez, de pesanteur rétrosternale. L’intensité de ces troubles subjectifs, qui presque seuls déterminent le malade à nous consulter, dépend de deux facteurs, qui plus loin nous dicteront des indications thérapeutiques capitales : a) ils sont d’autant plus marqués que les sécrétions sont plus sèches et exigent des efforts d’expulsion plus considérables ; 6) ils dépendent aussi du degré d’irritabilité du système nerveux; et si la rhino-

pharyngite chronique ne trouve pas un terrain névropathique préparé, elle ne tarde pas à le créer par sa ténacité ; la neurasthénie, où fatalement arrivent ses victimes, est encore favorisée par les troubles dyspeptiques résultant à la fois de la répétition des efforts nauséeux et de la déglutition incessante des matières septiques. Pourtant, à côté de ces hypochondriaques, d’autres patients se rencontrent, qui tolèrent si aisément leur catarrhe qu’ils le préfèrent à toute thérapeutique.

IV. — L’ensemble de ces symptômes met déjàle médecin sur la voie du diagnostic; la simple inspection de la gorge vasufïire à l’y retenir. Il voit, en effet, sur la paroi postérieure du pharynx buccal, une nappe de muco-pus qui descend du cavum et le tapisse: ainsi chez les enfants adénoïdiens atteints de catarrhe humide; ou une couche d’un vernis grisâtre, 'sèche, luisante, s’amincissant vers le bas, plus épaisse au contraire à mesure qu’elle remonte derrière le voile du palais, affectant à peu près la forme d’un triangle à pointe supérieure. Mais ce diagnostic grossier ne suffit pas au rhinologiste ; car un traitement rationnel ne peut être appliqué qu’après l’examen méthodique du naso-pharynx, fait avec la main et le stylet, et utilement aidé, dans la majorité des cas, par l’application du releveur du voile.

Cette exploration doitêtre minutieuse,puisqu’elle va nous servir à poser les grandes indications thérapeutiques locales. Elle sera faite après une suspension du traitement d’au moins vingt-quatre heures : car deux signes principaux sont à considérer : 1° Y aspect et le siégé des sécrétions ; 2° Y état de la muqueuse.

1° Deux caractères des sécrétions méritentattention : a) leur nature; b) leur siège.

a) La nature des sécrétions est très variable : parfois ce sont de simples mucosités transparentes, caractérisant le catarrhe congestif ; beaucoup plus souvent, c’est du muco-pus, formant une nappe sur la voûte et venant s’accumuler au-dessus de la saillie transversale que forme le corps de l’atlas, ou s’étirant en filaments d’une paroi à l’autre du cavum, ce qui se voit dans le catarrhe humide; enfin, dans le catarrhe sec, une croûte sèche, verdâtre, plate et arrondie, ou saillante en crête antéro-postérieure, adhère à l’amygdale pharyngée.

V) Le siège des sécrétions a non moins d’importance : tantôt le catarrhe est diffus, les mucosités s’étalent sur toutes les parois : mais alors, et ceci est caractéristique, une bandé étroite de la muqueuse de la voûte, sise immédiatement en, avant des choanes, jj reste libre; tantôt le pus où les croûtes s’accumulent en un point, indiquant ainsi la région circons- -J crite où doit porter le traitement. Ces amas limités ont deux sièges de stagnation habituels : les rêcessüs de l’amygdale pharyngée, les fossettes de Rosenmüller.

2° Ce premier renseignement pris, il faut mainte- \ nantjléterger soigneusement le nasb-pharynx pour apprécier Y Mat de la muqueuse. Si les sécrétions sont humides, la douche naso-pharyngienne suffit à ce nettoyage ; si elles sont sèches, un badigeonnage huileux est un moyen rapide de les ramollir et de les détacher.

Dans les cas les plus simples, la muqueuse est -I lisse, rouge, un peu tuméfiée. D’autres fois, Yamygdate pharyngée es t hyperplasiée : chez l’enfant cette augmentation de volume est habituelle, elle 'constitue la végétation adénoïde normale; chez l’adulte, elle •

CATARRHE NASO-PHARYNGIEN CHRONIQUE 279 peut aussi se montrer à ce degré : mais beaucoup plus souvent elle se borne [à un simple mamelonnement de la voûte, en languettes séparées par des fentes à direction antéro-postérieure. Ces fentes, qui sont les récessus, peuvent aussi se montrer sans hypertrophie de leurs lèvres et ne se trahir que par la croûte ou la goutte de pus révélatrice qui en sort. C’est alors que le stylet est indispensable au diagnostic ; même sur une muqueuse lisse, surune amygdale en coussin d’apparence unie, ilpénètre dans des sillons parfoistrès profonds : et ce n’est pas seulement le récessus médian qu’il faut sonder, mais encore les récessus latéraux dont on peut observer jusqu’à six. Tantôt ce sont des fentes allongées, de véritables vulves ; tantôt, si leurs lèvres se sont partiellement soudées, ce sont des culs-de-sac ouverts à une extrémité et simulant des bourses pharyngiennes ; comme cette soudure s’effectue à la partie inférieure du récessus, celui-ci forme une poche où s’accumule le pus, et où le stylet, qui franchit son orifice, ne peut pénétrer que de haut en bas et d’avant en arrière.

Assez souvent les fossettes de Rosenmüller sont cloisonnées de brides qui retiennent le pus ; le stylet y sonde des poches dont la profondeur est parfois surprenante. En même temps, les 'pavillons tubaires , dans la forme hypertrophique, augmentent de volume; leurs lèvres postérieures deviennent d’énormes bourrelets rouges, granuleux, qui viennent presque en contact, écrasant entre eux les restes de l’amygdale pharyngée ; et c’est alors qu’est àcraindre l’envahissement de l’oreille, annoncé déjà par des bourdonnements. En même temps, l’hypertrophie de l’extrémité postérieure des cornets inférieurs n’est pas rare.

Tout autre peut être l’aspect du cavum dans les formes atrophiques, avec sécheresse : le miroir montre un naso-pharynx spacieux, une muqueuse pâle, mince, ratatinée sur des pavillons tubaires jaunâtres; et parfois, sur la voûte, les réeessus paraissent comme des fentes ou des trous faits à l’emporte-pièce, d’où pend une croûte.

Chez les sujets qui ne tolèrent pas la rhinoscopie postérieure, c’est au toucher naso-pharyngien qu’il faudra demander toutes les indications précédentes. Mais, quoi qu’en ait dit Ziem, le diagnostic perdra alors beaucoup de sa précision : le doigt nous renseignera grossièrement sur l’existence des hyperplasies de la voûte, sur la présence des brides qui unissent la trompe au pharynx : mais il ne pourra, comme le stylet, nous donner, sur l’état des réeessus, les notions qui nous sont indispensables. De sorte que si on ne peut, à force de cocaïne et d’entraînement, vaincre les réflexes pharyngiens, il faut se résigner à un diagnostic approximatif et à un traitement empirique, sans grande chance de succès.

L’examen des fosses nasales et du pharynx buccal complète le diagnostic ; ces cavités présentent presque toujours, en effet, des lésions chroniques associées au catarrhe. naso-pharyngien.

Y.—Reste encore, avant de spécifier le traitement, un point de diagnostic différentiel à élucider.

La suppuration naso-pharyngienne produite par des lésions spécifiques, syphilis , tuberculose, est en général aisée à reconnaître par la présence d’ulcérations que nous savons ne jamais exister dans le catarrhe chronique Simple.

Un problème plus délicat est de rechercher si le catarrhe naso-pharyngien est isolé ou s’il est sous la dépendance d’une suppuration protopathique du nez ou des sinus. Les lésions nasales vulgaires telles que l’.ozène, les polypes, sont aisément reconnues par la rhinoscopie antérieure : mais il n’en est pas de même des sinusites ; et, souvent, la distinction entre le catarrhe naso-pharyngien et un empyème sinusal est très difficile à faire. Certes, les sinusites antérieures se laissent soupçonner d’ordinaire par la présence du pus dans le méat moyen :mais, pour les sinusites du groupe postérieur, ethmoïdale ou sphénoïdale, qui directement déversent leurs sécrétions dans le naso-pharynx, le diagnostic différentiel est si difficile que Grünwald et Schàffer ont pu. soutenir que la plupart des catarrhes chroniques du naso-pharynx sont des sinusites sphénoïdales méconnues. Dans ce cas, la recherche directe de ces sinusites par les méthodes déjà indiquées, et, au besoin, l’ouverture exploratrice des sinus incriminés peuvent lever toute hésitation: cependant, avant d’en venir à ces moyens extrêmes, on peut, ce me semble, par une rhinoscopie postérieure attentive, faire un diagnostic différentiel.

En effet, certains signes permettent de supposer que les secrétions qui occupent le naso-pharynx y sont déversées par les fosses nasales et ne naissent pas sur place : a) le pus est plus abondant, plus jaune, plus odorant; parfois il se concrète en croûtes brunâtres, qui seraient un signe de nécrose du sinus sphénoïdal ; l) le pus sort immédiatement de l’orifice çhoanal et recouvre toute la voûte, tandis que celui qui vient des récessus, se portant çn arrière, laisse à découvert la partie antérieure de cette voûte ; c) le

282 CATARRHE NASO-PHARYNGIEN CHRONIQUE pus s’étale dans le eavum sans localisation déterminée, formant des amas irréguliers, tandis que les sécrétions naso-pharyngiennes ont souvent des points d’origine distincts et précis, tels que les récessus, les fossettes de Rosenmüller. Ajoutons que l’origine nasale du catarrhe naso-pharyngien est encore plus probable si le malade mouche abondamment, ce qui ne se rencontre guère dans les affections limitées du eavum, et si la rliinoscopie montre des sécrétions purulentes en avant dans le méat moyen ou la fente olfactive, en arrière'sur la face supérieure du cornet moyen ou du cornet inférieur ; à plus forte raison, si ces sécrétions sont unilatérales, il faut craindre une sinusite. On conçoit toute l’importance de ce diagnostic différentiel et les indications thérapeutiques si dissemblables qu’il nous fournit.

VI. — Le pronostic du catarrhe chronique nasopharyngien n’est pas essentiellement grave; et jamais cette blennorrhée du eavum n’entraîne directement des accidents mortels. Il est néanmoins très sérieux, et cela poiir trois raisons : a) parce qu’il ne guérit jamais seul, qu’il exige un traitement long et pénible, et que très souvent il oppose une résistance opiniâtre à la thérapeutique la plus rationnelle ; V) parce qu’il constitue un dépôt permanent de germespyogènes au croisement des routes qui mènent à divers organes importants ; tôt ou tard il produit un catarrhe de l’oreille moyenne qui aboutira à'la surdité, et il en estmême la préface obligée; il touche par infection descendante le larynx, amenant de l’enrouement durable et brisant la carrière des professionnels de la voix ; il semble être l’origine de la plupart des bronchites chroniques ; peut-être sa présence habituelle chez les phtisiques est-elle là source des surinfec-

CATARRHE NAS0-PHARYNG1EN. CHRONIQUE 283 tions bronchiques qui hâtent leur mort ; enfin, très certainement il entretient une dyspepsie durable, e) parce qu’il provoque de nombreuses souffrances réflexes et fabrique de toutes pièces des neurasthéniques. Et pour ceux qui ont pu suivre pendant quelques années de telles malades, ce tableau ne semblera pas poussé au noir.

Traitement. — Il n’est pas étonnant qu’à une affection aussi rebelle il faille opposer un traitement énergique et persévérant. Avant tout, lé médecin doit faire preuve de tact et savoir, dans chaque cas, faire la part du malade et de la maladie, a) Si la situation est sérieuse, s’il faut enrayer une surdité rapide ou faire cesser une dyspepsie inquiétante, on ne doit pas hésiter à mettre en œuvre le traitement le plus énergique, et à prévenir le malade que sa patience et sa docilité sofit des conditions indispensables à la réussite de l’entreprise thérapeutique. On se montrera d’autant plus pessimiste qu’il l’est moins lai-même. b) Au contraire, lorsque dominent des troubles nerveux disproportionnés d’avec les lésions locales, il faut rassurer le malade, savoir se borner à une thérapeutique douce et palliative, et se contenter de soulager sans chercher à guérir : car un traitement trop actif n’a souvent d’autre résultat que d’accroître l’hypochondrie du patient, qui s’effraie de sa rigueur ou de la lenteur de ses effets, c) D’autre part, chez ceux dont le catarrhe est léger et aisément toléré, le médecin doit savoir encore plus restreindre son rôle et ne pas imposer un régime sévère ou des pansements pénibles, qui seraient pires que lé mal lui-même, d) Enfin, il est une catégorie de malades chez qui le traitement échouera le plus souvent : ce sont ceux qui viennent consulter pour l’oreille ou le

284 CATARRHE NAS0-PHARYNG1EN CHRONIQUE larynx, qui n’acceptent qu’avec incrédulité le diagnostic qui place dans le naso-pharynx le point de départ de leur affection, et qui se prêtent mal à laisser soigner un organe dont ils ne se plaignent pas.

En somme, suivant les cas, le médecin doit faire acte de tolérance ou d’autorité pour adoucir ou accentuer le traitement que nous allons maintenant étudier.

Ce traitement sera essentiellement pathogénique : 1° general pour combattre les affections qui favorisent le catarrhe; 2° local pour écarter les lésions qui l’entretiennent. La prophylaxie aussi y a grande importance. Au reste il suffit, pour éviter des redites, de se reporter à ce qui aélé dit(y. tome I, page 322) au sujet du traitement de la rhinite chronique simple : les mêmes recommandations, gardent ici toute leur valeur.

1 ° Traitement général. — Il comprend trois grandes actions thérapeutiques distinctes : l°le traitement hygiénique, dont le but est surtout de supprimer les causes qui pourraient accroître le catarrhe ; 2° 1 e traitementpathogènique , dirigé contre les influences r générales qui l’entretiennent, 3° le traitement symptomatique, dont le rôle est d’atténuer certains symptômes pénibles. ,

1° Traitement hygiénique. — Toujours indispensable, il se- confond avec la prophylaxie,, s’il est mis en œuvre de bonne heure. Bien, entendu, les prescriptions diététiques ne seront imposées au malade qu’au prorata de l’intensité de son affection : montrer vis-à-vis de tous une égale sévérité serait manquer de sens clinique : mais, sans une hygiène sévère, il n’est aucun

CATARRHE NASO-PHARYNGIEN CHRONIQUE 285 traitement local qui puisse venir à bout d’un catarrhe naso-pharyngien chronique.

Tout d’abord, il faut traiter vigoureusement les adénoïdites aiguës pour prévenir leur passage à la chronicité ; puis, soustraire les malades à toutes les causes d’irriiation légère, qui deviennent dangereuses par leur répétition. L’usage du tabac doit être défendu ; cependant on le tolérera chez les névropathes dont les lésions locales sont peu accentuées, car sa privation exagérerait leur penchant à l’hypochondrie : mais on leur recommandera d’en être très sobres, de fumer de préférence à l’air libre, de ne jamais rendre la fumée par le nez, et de prendre, aussitôt après, une douche naso-pharyngien-ne, ou, à son défaut, de boire quelques gorgées d’eau. Les aliments épicés, les'boissons irritantes seront interdits ; parmi celles-ci il faut comprendre non seulement l’alcool et le vin pur, mais aussi la bière; tout patient, dit M. Schmidt, qui continue à boire de la bière, même modérément, est incurable. De même les boissons chaudes ont une action malfaisante ; elles congestionnent la muqueuse v et exagèrent ses sécrétions : ainsi, il n’est pas rare de voir une cure à une station thermale chaude donner des poussées aiguës. Les aliments doivent être pris tièdes, les boissons, fraîches. Les excès génésiques sont aussi à redouter, comme cause puissante d’hyperémie de la gorge. Enfin, il faut surtout garantir les malades contre l’inspiration d’un air chargé de poussières et contre le brouillard ; les pays froids et humides, tels que l’Angleterre et l’Amérique du Nord, sont la patrie du catarrhe chronique du pharynx nasal. Chez tous les malades les beaux jours d’été procurent une sédation, presque

une guérison : d’où l’indication de leur prescrire s’ils le peuvent, le séjour d’hiver dans un pays chaud et sec, dont l’air soit pur. Le bord immédiat de la mer doit être évité, surtout chez les congestifs.

2°) Traitement pathogénique. — Bien souvent, derrière la lésion locale du naso-pharynx se dissimule une cause plus générale, à laquelle il est indispensable de s’attaquer : ainsi les diathèses, telles que la scrofule et surtout l’arthritisme, des maladies, telles que le diabète ou le mal de Bright, ou encore des troubles utérins et digestifs réclament un traitement approprié. Mais il faut bien savoir que, quelque efficace que soit alors la médication générale, jamais elle ne peut guérir à elle seule le catarrhe naso-pharyngien. Exception doit être faite pour les stations hydrominérales,dont l’effet sur la nutrition est certes plus efficace que l’application locale ; les indications en sont les mêmes que pour le coryza chronique. Ce sont surtout les ettux sulfureuses qui réussissent le mieux à tarir les catarrhes humides ; Uriage convient bien aux arthritiques ; . et chez les enfants lymphatiques, Challes a des effets merveilleux. Le Mont- Dore réussit plutôt aux; congestifs: mais ceux-ci profitent encore mieux des eaux salines qui s’adressent au tube digestif.

Enfin, deux prescriptions complètent au mieux ce traitement et conviennent à tous les tempéraments : faire fonctionner la peau par l’hydrothérapie froide ou tiède ; et lutter contre la tendance au refroidissement des pieds, cause habituelle de rechutes aiguës, par des frictions sèches au gant de crin sur les membres inférieurs.

3°) Traitement symptomatique. — 11 y ici deux indications très différentes à remplir.

D’une part, il faut diriger la médication contre les troubles nerveux, qui manquent rarement dans les cas invétérés de pharyngite nasale chronique ; s’il y a de l’irritation, de l’insomnie, les bromures et la valériane serontprescrits : mais, bien plus souvent, l’on devra ordonner des médicaments toniques et stimulants, kola, coca, noix vomique, glycéro-phosphates, car la plupart des malades sont des neurasthéniques déprimés. Aussi est-il presque toujours nécessaire de remonter leur moral ; beaucoup de patients se figurent être atteints de tuberculose et de cancer, qu’on a grand’peine à persuader du contraire et qui ne se laissent convaincre que momentanément.

D’autre part, on tâche d’améliorer l'état du nasopharynx, soit en modifiant la nature des sécrétions à l’aide de balsamiques administrés àl’intérieur, parmi lesquels le cubèbe, la terpine peuvent rendre des services, soit, dans la forme à tendance atrophique, en stimulant le fonctionnement des glandes muqueuses : les iodures et surtout la pilocarpine agissent dans ce sens; et on obtient le maximum d’effet de leur association (Seifert) :

Iodure de potassium,. 0 gr. 05

Chlorhydrate de pilocarpine. 0 gr. 001

Pour une pilule ; de o à 7 par jour.

Traitement local. — Il est toujours nécessaire : mais, dans les formes légères, on doit le réduire à sa plus simple expression. Les malades peu atteints se contenteront de quelques bains de nez ou de gargarismes,et ils s’en trouveront bien, surtout s’ils prennent des précautions hygiéniques et s’ils s’abstiennent de tout effort violent pour expulser leurs sécrétions : car le fait de se priver quelques jours

288 CATARRHE NASO-PUARYNGIEN CHRONIQUE de renifler et de cracher, calme presque à lui seul les accès aigus. Mais, dans beaucoup de cas, le traitement est plus complexe, et ses indications se tirent surtout du siège des sécrétions et de l’état de l’amygdale pharyngée et de ses récessus, minutieusement diagnostiqués.

A. — Dans tous les cas, le nettoyage du pharynx nasal s’impose pour débarrasser la muqueuse des sécrétions qui la recouvrent, et permettre ainsi aux applications topiques de mieux l’atteindre ; il procure au malade un soulagement considérable en facilitant le détachement des croûtes. La douche nasale, généralement prescrite et faite avec le siphon de Weber, est très insuffisante : car elle ne fait que balayer les sécrétions accumulées sur la face supérieure du voile du palais, sans atteindre la voûte naso-pharyngienne. Au contraire, la douche rétro-nasale a ici un effet remarquable ; et tous les malades doivent en apprendre la technique, même si dès le début elle leur semble impraticable. On prescrit des solutions alcalines tièdes de chlorate de potasse, de biborate de soude, de poudre salicylée composée, à la dose de deux cuillerées à café par litre d’eau. Chez les scrofuleux, dont la muqueuse réagit peu, mais sécrète du muco-pus on abondance, les irrigations sulfureuses (eau de Challes, eau sulfureuse artificielle) ont de bons effets. Plus rarement,on ordonne des lavages antiseptiques, si les sécrétions sont fétides : eau phéniquée à 1/200, solution de phénosalyl à 1/500, de permanganate de potasse ou de chaux à 1/3000, etc. ; ou, si l’écoulement a plutôt un aspect blennorrhéique, on ajoute aux solutions alcalines quelques gouttes de teinture d’eucalyptus ou de pin sylvestre. Ces douches, répétées deux ou trois

CATARRHE NASO—PHARYNGIEN CHRONIQUE 289 fois par jour, forment la base du traitement. Dans la forme légère, elles suffisent à la guérison. Cependant, dans la plupart des cas, si les malades doivent se traiter eux-mêmes, on leur adjoindra les pulvérisations ou les insufflations.

B. — Les pulvérisations rétro-nasales ne peuvent être mises en pratique que chez les adultes ; elles conviennent surtout aux formes sèches. On les répète deux ou trois fois par jour. Elles devront précéder les lavages, si elles ont pour but de ramollir les croûtes ; la solution suivante trouve alors son indication :

Eau distillée. 30 gr.

Glycérine. 70 —

Biborate de soude. 20 —

Les pulvérisations modificatrices se feront au contraire après le nettoyage du cavum. On alternera les astringents :

Acéto-tartrate d’alumine... 5 gr.

Eaiz.-.. 100 —

avec les antiseptiques :

Sozoiodol de zinc. 1 gr.

Acide salicylique. 2 —

Glycérine. 30 —

Eau. 130 —

La solution de Dobbel a eu beaucoup de vogue en Angleterre :

Biborate de soude.. . ) ~ ~

Bicarbonate de soude.. j ^ 1 g1.

Glycérine phéniquée à 1 /2fl. 13 gr,

Eau. . 30 —