I. — ACCIDENT PRIMITIF
Le chancre du pharynx nasal a mérité le nom de « chancre des auristes» : car assez nombreux sont les cas où un cathéter mal nettoyé a inoculé la vérole de cette manière. Localisé alors au pavillon tubaire, il donne lieu à de la céphalée, à de l’enchifrènement.et surtout à des symptômes auriculaires, bourdonnements et otalgie. Mais aucun de ces signes n’est caractéristique ; peut-être une adénopathie indolente sous-maxillaire, unilatérale, persistant des semaines, pourrait-elle donner quelques soupçons ; cependant, seule l’apparition des accidents secondaires permet un diagnostic rétrospectif. Jusque-là, le médecin a cru à un catarrhe aigu du naso-pharynx et institué un traitement en conséquence ; d’ailleurs, quelque fondées que semblent être les probabilités d’un chancre naso-pharyngien, il est nécessaire d’attendre la certitude qu’apporte l’apparition des accidents secondaires, pour être autorisé à commencer le traitement spécifique.
Il — ACCIDENTS SECONDAIRES
Ils sont très fréquents : tout accident secondaire du pharynx buccal impose l’examen du pharynx nasal. Le plus souvent on y trouvera des altérations
SYPHILIS
qui se présenteront parallèlement sous l’une des trois formes habituelles aux lésions de la gorge.
1° Vènantfième est presque constant ; la muqueuse a une couleur rouge vif, elle est molle, très épaisse ; souvent se montre un catarrhe des trompes et même de la caisse du tympan.
2 9 L 'hypertrophie de l'amygdale pharyngée, lésion des organes lymphoïdes contemporaine des adénopathies infectieuses, crée parfoisle syndromeadénoïdien à un degré qu’accentue encore le gonflement simultané des amygdales palatines et linguales.
3° Les plaques muqueuses êrosives sont rares et presque toujours circonscrites, comme dans l’oropharynx, à la surface ou au voisinage de l’amygdale hypertrophiée.
Comme symptomatologie subjective, deux gros signes, mais qui ne relèvent qu’indirectement des lésionsdueavum : d’unepart, la dysphagie douloureuse prolongée de Garel fonction des lésions bucco-pharyngiennes; d’autre part, les bourdonnements d’oreilles, la surdité, avec, caractère spécial à ces otites spécifiques, une participation précoce du labyrinthe s’annonçant par une diminution considérable et rapide de la durée de la perception crânienne du diapason.
Traitement. — Le traitement général est celui de la syphilis secondaire, d’ailleurs imposé par les accidents concomitants, d’un diagnostic plus facile que celui des lésions naso-pharyngiennes.
Le traitement local sera surtout calmant : il sera appliqué par le nez et par la bouche.
Le traitement nasal a été déjà étudié ; il a pour base lé humage de pommades borico-mentholées.
Le traitement buccal consisté surtout en gargarismes ou plutôt en bains de bouche émollients. Si
ACCIDENTS TERTIAIRES
l'infiltration de la muqueuse tarde à se résoudre, quelques badigeonnages du naso-pharynx à la glycérine iodée ou au chlorure de zinc à 1/30 sont utiles, à condition que les phénomènes aigus soient déjà calmés.
La cautérisation localisée des plaques muqueuses, si utile dans l’oro-pharynx, est ici rendue très difficile; le pharynx des syphilitiques secondaires tolère mal le releveur du voile, et le nitrate acide de mercure ne saurait être porté à l'aveugle dans le cavum.
Dans le cas de forte tuméfaction de l’amygdale pharyngée, on peut être exceptionnellement autorisé à en pratiquer l’ablation avec le couteau de Gottstein ; cette opération hâte la guérison. 11 est vrai que le traitement général suffit seul à amener la résolution dé cette hypertrophie spécifique; on ne s’y décidera donc qu’en dernier recours, en cas de pullulation incessante des plaques muqueuses à ce niveau, ou s’il existe des troubles auriculaires sérieux qu’il est nécessaire d’enrayer au plus vite.
m. — ACCIDENTS TERTIAIRES
La syphilis tertiaire du naso-pharynx est grave, car elle est mutilante ; elle laisse après elle des déformations qui apportent des troubles profonds dans la phonation, la respiration et la déglutition ; parfois, elle provoque une mort rapide, « sidérante » (Fournier).
Elle se traduit par trois sortes de lésions :
1° Le syphilorm en nappe, épaississant la muqueuse de bosselures rouge sombre, moins violacées que celles du lupus; son diagnostic est d’ailleurs
SYPHILIS
difficile et ne s’éclaire que par les lésions associées ;
2° Les ulcérations superficielles serpigineuses, très rares, guérissant à la longue spontanément sans laisser de mutilations ni de cicatrices vicieuses;
3° La gomme , qui, par sa haute fréquence, seule nous intéresse. La gomme ducavumest souvent une lésion mono-symptomatique de la vérole. Presque toujours unique, elle a trois sièges de prédilection :
a) La face supérieure du voile du palais, où elle évolue sournoisement, sous le masque d’une angine, jusqu’au jour où brusquement elle révèle son existence par une perforation ou une échancrure du voile du palais. Or, c’est avant ce moment qu’il faut la reconnaître et la traiter pour amener la restitutio ad integrum. Il y a tout lieu de la soupçonner quand, surtout chezun syphilitique, on voit le voile du palais rouge groseille, épais, immobilisé en totalité ou enpartie; alors la voix est nasillarde, la déglutition plutôt gênée que douloureuse ; le peu de douleurs locales, l’absence d’adénopathie sont encore deux bons signes en faveur d’une gomme du voile ; et si le patient a l’haleine fétide, s’il mouche et crache du pus, il en faut conclure que la gomme s’ulcère ét que le temps presse pour la guérir. Comme confirmation, le miroir rhinoscopique montre, assez mal à cause de la perspective du voile, l’ulcération à forme arrondie, abords en falaise, à fond bourbillonneux, qui caractérise la gomme ;
b) La paroi postéro-supérieure du pharynx nasal , où, si elle est plus facile à découvrir par le miroir, elle se dissimule davantage au praticien. Ici les troubles de déglutition sont réduits au minimum, la céphalée occipitale, les phénomènes auditifs, au contraire, plus accentués. Exceptionnellement, cette gomme
ACCIDENTS TERTIAIRES
détruit la voûte osseuse du pharynx nasal et provoque une encéphalite àmarche foudroyante, dont les symptômes éclatent brusquement ;
c) Le pli salpingo-pharyngien ; à sa partie inférieure et dans le récessusque forme l’union du pilier postérieur avec la paroi postérieure du pharynx, se cachent aisément de grandes ulcérations, en fissures verticales, qui de l’oreille descendent jusqu’au larynx.
Lé diagnostic des ulcérations gommeuses d’avec la tuberculose et le lupus est aisé. Sans erreur, on peut dire que la plupart des ulcérations profondes du pharynx nasal appartiennent à la syphilis. Mais il importe, surtout pour établir une thérapeutique rationnelle, de déterminer ou d’exclure l’existence de séquestres. La nécrose osseuse est ici beaucoup plus rare que dans les fosses nasales : cependant, on doit la soupçonner s’il survient des douleurs de tête violentes, surtout localisées à l’occiput ou au vertex, s’il y a des troubles visuels, de l’exorbitisme. Les altérations se localisent sur l’apophyse basilaire, ou de préférence sur le corps du sphénoïde, qui parfois s’est détaché en bloc (Baratoux) ; et deux accidents mortels sont alors à redouter : la méningite et l’asphyxie par chute inopinée d’un gros séquestre dans les voies aériennes. Le diagnostic précis de la nécrose doit se faire à l’aide du stylet, comme dans les fosses nasales.
Traitement. — Aucune manifestation de la syphilis ne réclame un traitement plus rapide ; il faut arriver à temps avant que le voile se perfore, un retard de vingt-quatre heures peut être irrémédiable.
1° Traitement général. — L’iodure de potassium suffit pour amener la résolution et la cicatrisation des gommes. 11 sera donné à hautes doses. Bien que
SYPHILIS
la prescription de 4 grammes par jour suffise ordinairement, on n’hésitera pas à doubler ou même à tripler cette quantité, s’il est nécessaire. Les accidents d’iodisme sont retardés en administrant l’iodure dans du lait et en faisant simultanément une sérieuse antisepsie intestinale avec le benzonaphtol joint au bicarbonate de soude. Du reste, peu importe un coryza iodique : ce n’est pas payer trop cher la conservation du voile du palais.
Dans les formes plus graves, avec lésions osseuses surajoutées, le traitement mercuriel doit être adjoint à l’iodure, et administré séparément, sous forme de frictions ou d’injections sous-cutanées de sel insoluble : chaque semaine, on fera une injection rétrotrochantérienne profonde de cinq centigrammes de calomel dans l’huile de vaseline, ou plutôt de dix centigrammes de salicylate de mercure, dont l’action locale est moins douloureuse.
a° Traitement local. ■— Il faut avant tout s’abstenir de causer par le traitement local plus de dégâts que la syphilis n’en doit commettre.
1° Avantquela gomme ne se soit ulcérée, et tant que son contenu n’est-pas expulsé, le traitement doit être purement émollient. Les gargarismes et les bains de bouche prolongés tièdes avec la décoction de racines de guimauve et de têtes de pavot, additionnée par litre de cinq grammes de teinture de belladone, donnent une sédation manifeste. Plus tard, quand la réaction diminue autour de l’ulcère en voie de réparation, on préfère les solutions chloratées ou boratées. Lorsque la gomme est pariétale et empiète sur le pharynx buccal, de grandes douches du pharynx à l’aide d’un irrigateur chargé d’eau de Vichy tiède nettoient bien la gorge de ses mucosités et procurent
ACCIDENTS TERTIAIRES
un réel soulagement : naturellement, ce procédé de lavage, un peu violent, est absolument contre-indiqué s’il existe la moindre crainte de perforation du voile. En même temps on institue le traitement nasal : douches et pommades.
2° Lorsque se seront apaisés les phénomènes aigus du début, on activera la guérison des ulcérations par des pulvérisations rétro-nasales , répétées deux ou trois fois par jour, avec le mélange :
Eau..... :. . 100 gr.
lodure de potassium. 10 —
Iode.,.; 3 —
ou avec une solution de sublimé à 1/2000.
Si elles provoquent quelque irritation, on leur substituera des insufflations de poudres antiseptiques, aristol, iodol, etc. : mais on évitera le calomel, qui se transforme sur place en iodure mercurique, sel caustique chez les sujets soumis àl’usage interne de l’iodure de potassium.
On interdira toute cautérisation énergique ; si l’ulcère gommeux est facilement accessible, il pourra être touché de temps à autre avec la teinture d’iode pure ou avec la solution éthérée 4’iodoforme ; mais il faut bannir le crayon dé nitrate d’argent, qui ralentit l’effet' du traitement spécifique, et qui, maladroitement manié, peut achever une perforation du voile.. Ce n’est que si la perforation est effectuée qu’on est autorisé à s’en servir et à en toucher très légèrement les bords pour favoriser leur rétraction.
3° L 'intervention chirurgicale n’est permise que dans certains cas exceptionnels. Ainsi, quand la luette pend aux trois quarts détachée par une ulcération, on gagne du temps en la sectionnant à sa base d’un coup de ciseau. De même on essaiera,
SYPHILIS
sans violence, d’extraire les séquestres de la voûte avec une pince coudée. Mais, pour peu qu’ils soient encore adhérents, on se contentera d’attendre leur mobilisation, en prescrivant des irrigations nasales et rétro-nasales antiseptiques faibles (sublimé à 1/10000, permanganate dè potasse à 1/3000, acide phénique à 1/200, etc.).
4° Dans tous les cas, on instituera une hygiène sévère : le tabac, l’alcool doivent être absolument proscrits. Dès le commencement du traitement, on fera mettre la bouche dans un état de propreté absolue et enlever' tous les dépôts de tartre ; on évitera ainsi la stomatite mercurielle, dont l’apparition pourrait nécessiter une interruption de traitement très préjudiciable au malade.
