C. — Les insufflations pulvérulentes faites de

préférence avec le lance-poudre rétro-nasal, ont une action plus énergique et peuvent être également confiées aux soins du malade. Elles sont plus énergiques que les pulvérisations, et, en général, ne sont pas plus mal tolérées. Elles conviennent surtout aux formes hypertrophiques avec hypersécrétion; les formes sèches se trouvent mieux des pulvérisations.

D’une façon générale, les poudres antiseptiques insolubles telles quel’aristol, ledermatol, l’europhène, sont mal tolérées, car elles provoquent la formation de croûtes en composant avec le mueo-pus une pâte agglutinante. On emploiera plutôt l’acide borique, l’acéto-tartrate d’alumine, le sozoïodol de zinc, toutes poudres solubles, provoquant une vive sécrétion momentanée, très favorable, d’un mucus clair éminemment bactéricide. Voici deux formules entre cent :

Acéto-tartraté d’alumme; '.. 2 gc.

Acide borique.. 10 —: . i ;

Sozoiodol de zinc. 1 gr. .;

Sucre de lait.— .... 10 —

Au bout d’une semaine, on pourra, dans cette dernière, doubler la proportion du selde zinc. Ces insufflations sont généralement bien tolérées à con-. dition de n’employer que des poudres très fines, passées au tamis, et de n’en insuffler chaque fois que la valeur d’un pois. Dans certains cas, on peut leur Ajouter du chlorhydrate de morphine dans la proportion de un pour cent : elles seront mieux tolérées.

D — L'introduction de pommades dans le nez, même en l’absence de toute affection nasale, 1 est un complément indispensable du traitement. Dans les formes sèches, cette médication locale rend de grands services. Le soir, avant de se coucher, on

CATARRHE NÀ50-PHARYNGIE.N CHRONIQUE 291 bourre abondamment le nez de vaseline boricomentholée; pendant la nuit, cette pommade va s’amasser sur la voûte du cavum, empêchant le dessèchement des sécrétions qui s’y accumulent, et facilite, au réveil, leur expectoration sans grands efforts.

E. —A cette thérapeutique locale simple, faite d’irrigations, de pulvérisations, d’insufflations depoudre, se bornera le traitement chez les malades que leur éloignement empêche d’être soignés parle médecin; joint à une hygiène appropriée, il peut amener la guérison complète, à condition qu’il s’agisse d’un catarrhe superficiel sans localisation aux récessus, sans hypertrophies. Mais l’amélioration est très lente ; pour l’activerj les badigeonnages sont nécessaires. Malheureusement le médecin seul peut faire ces badigeonnages, et comme, dans les cas tenaces, ils doivent être répétés tous les jours ou au moins tous les deux jours pendant plusieurs mois, on comprend quelle sujétion ce traitement impose au malade : ce n’estqu’exceptionnellement qu’on trouve despatients assez énergiques pour apprendre à sè bien badidigeonner eux-mêmes.

Nous connaissons déjà la technique du badigeonnage. Dans les formes très tenaces, mieux vaut employer le porte-coton qui permet de pratiquer des frictions très énergiques, un véritable écouvillonnage (Gellé)de la muqueuse malade. Peu importe que l’amygdale pharyngée saigne ; ce qu’il faut seulement éviter, c’est de léser la face supérieure du voile pour ne pas amener d’œdème de ce repli ; pour cela,sans qu’il soit besoin d’employer le releveur, un moyen commode est de faire un assez gros tampon d’ouate et d’imbiber seulement le côté qui doit venir en contact avec la paroi postéro-supérieure du

pharynx. Tout badigeonnage doit être naturellement précédé d’un nettoyage de la voûte avec une irrigation ou un tampon d’ouate sec monté sur une pince coudée.

Le tannin et surtout l’iode sont les topiques par lesquels doit commencer le traitement : le premier convient mieux aux formes humides.

Tannin à l’éthei Glycérine......

à doses progressives.

L’iode est préférable dans les formes sèches. On fera préparer trois solutions graduées (Jacobson) : Solution I :

Menthol.

' Iode...

Iodure de potassium Glycérine pure.

Solution II :

Menthol.

Iode.

Iodure de potassium Glycérine, pure.

Solution III :

Menthol.... 0 gr. 20

Iode.. 1 gr.

Iodure de potassium. 5 gr.

Glycérine pure. 20 gr.

Les badigeonnages, iodés doivent être faits avec précaution et ne jamais provoquer de douleurs ; on les réitère tous, les jours ou tous les deux jours, suivant la durée de la réaction consécutive, dont il faut attendre la fin. On ne passera à la solution III

0 gr. 20 0 gr. 60 3 gr.

20 gr.

0 gr. 20 0 gr. 40 2 gr.

20 gr.

2 à 10 gr.

100 gr.

CATARRHE NASO-PHARYNGIEN CHRONIQUE 293 que quand une dizaine au moins d’applications de la solution II n’aura pas donné de résultats.

Dans les formes tenaces, ces topiques ne suffisent pas ; il faut alors s’adresser soit au chbrure de zinc , soit au nitrateÆargent, en débutant par la solution à 1/100 et élevant lentement la solution au taux d’1/10 que jamais on ne doit dépasser ; du reste, il est rare que le cavum ne réagisse pas déjà très vivement visà-vis de la solution à 1/15. Le porte-ouate sera imbibé très légèrement, car des spasmes glottiques graves peuvent succéder à la chute dans le larynx d’un excès d’une solution aussi caustique. L’acide lactique à 1/10, la glycérine résorcinée à 1 /5 donnent de moins bons résultats que. le nitrate d’argent, qui est, en somme, le spécifique du catarrhe naso-pharyngien.

F. — Mais tous ces moyens restent inefficaces ou n’amènent qu’une guérison momentanée, quand le catarrhe se cantonne dans la profondeur des récessus de l’amygdale pharyngée (type de la maladie de Tornwaldt), ou des fosettes de Rosenmüller; il faut alors poursuivre la suppuration au fond de ces repaires, par un traitement chirurgical.

Les cautérisations sont, tout aumoins en apparence le moyen plus doux à employer pour commencer ; les malades les acceptent aisément, car elles n’exigent pas la mise en œuvre d’un appareil opératoire, et elles ne donnent pas d’hémorrhagies. En réalité, cependant, elles sont très inférieures au curettage, exigeant de nombreuses séances et laissant après elles des réactions douloureuses. C’est là surtout le traitement des malades qui, venant de loin et repartant immédiatement, ne peuvent subir une opération sanglante.

Parmi les caustiques chimiques , on donne la préférence au nitrate tf argent fondu. On peut l’appliquera l’aide de porte-caustiques à coulisse protectrice, tels que ceux de Bosworth, de Schrôtter, qui ne découvrent la pierre infernale qu’au moment où elle atteint la muqueuse malade ; mais, comme toute cautérisation, exigeant le contrôle de la vue, doit être faite avec usage du releveur du voile, il suffit d’employer un simple stylet naso-pharyngien, à l’extrémité duquel on a fait fondre une perle de nitrate d’argent, et qu’il est aisé de conduire au point malade sans toucher le voile du palais : son extrémité est alors introduite aussi profondément que possible dans les récessus ou au fond des fossettes de Rosenmüller, et maintenue là pendant huit à dix secondes. Deux ou trois cryptes peuvent être ainsi cautérisées dans une même séance. Cette cautérisation limitée est souvent beaucoup mieux tolérée du malade que l’écouvillonnage brutal avec le pinceau.

Une autre indication des cautérisations est l’hypertrophie des pavillons tubaires : il suffît de toucher deux ou trois fois avec la perle argentique quelques points de leur bourrelet postérieur, pour voir très rapidement disparaître les symptômes auriculaires, plénitude, bourdonnements, qui tourmentent certains malades. Si le releveur du voile est inapplicable, ces attouchements peuvent être pratiqués par les fosses nasales à l’aide du spéculum de Zanfal. .

La galvanocaustie agit plus rapidement et surtout plus profondément que la cautérisation chimique. On peut, d’après l’état de la voûte, trouver trois indications principales de galvanocaustie, qui chacune exigent une technique un peu différente, a) Ouvrir les récessus; suivant Tornwaldt, le promoteur de ce

traitemenl, on enfonce dans l’orifice des récessus un cautère recourbé (fig. 46), et l’on sectionne ainsi de

haut en bas leur paroi inférieure; c’est^ en somme, une discision à chaud, h) Réduire l'amygdale pharyngée : pour cela, à l’aide d’un cautère cutellaire (fîg. 47) on

trace aussi profondément que possible deux ou trois lignes parallèles sur la voûte à une distance d’un demi-centimètre, menées depuis le bord postérieur des choanes jusque immédiatement au-dessus de la proéminence de l’atlas, c) Détruire les zones hyperthésigues , où le contact du stylet réveille des irradiations douloureuses : il suffit alors de les toucher

très superficiellement aveç un cautère plat, tel que celui de Jouslain.

(fig. 48).

Les réactions consécutives à la cautérisation du cavum sont souvent vives, et durent deux ou trois jours ; elles provoquent une lassitude générale, de la douleur à la déglutition, une céphalée postérieure souvent intense et de l’otalgie, si le pavillon tubaire a été touché : une otite aiguë catarrhale peut en résulter. On réduira ces réactions en faisant avaler des pilules de glace et boire des liquides glacés le jour même ; on permettra de reprendre dès le lendemain l’usage des irrigations et des gargarismes adoucissants tièdes.

G. — Il faut, toutes les fois que les circonstances le permettent, préférer aux cautérisations les méthodes sanglantes qui agissent beaucoup plus vite et

Fig. 48.— Cautères plats de Jouslain pour la voûte du phai

CATARRHE NASO-PHARYNGIEN CHRONIQUE 297 laissent à leur suite des réactions moindres et plus courtes ; les hémorrhagies abondantes sont d’ailleurs rares en cette région peu vasculaire. Trois procédés ont chacun leur indication : la discision, le curettage , Vablation.

La discision est indiquée quand la voûte du nasopharynx est lisse, mais laisse suinter du pus de l’orifice des récessus où le stylet pénètre profondément; elle sert aussi à ouvrir les kystes de cette région. Ce procédé a été récemment perfectionné par

Ruault, qui a imaginé un instrument commode pour la pratiquer (fig. 49). C’est un crochet mousse à sa pointe et tranchant sur sa concavité, grâce auquel ellepeut être pratiquée sans miroir, à l’aveugle.

L’instrument, porté derrière le voile, après cocaïnisation énergique, est poussé en haut et en avant jusqu’à ce qu’il heurte la partie la plus antérieure de la voûte, ce qui nécessite un abaissement forcé du manche ; puis il est promené d’avant en arrière, en rasant la surface de la muqueuse ; si, dans ce trajet, il rencontre l’orifice d’un récessus, il y pénètre et s’y enclave ; par une brusque traction exercée de haut en bas, on l’en dégage, et, ce faisant, on fend la

298 CATARRHE NASO-PHARYNGIEN CHRONIQUE paroi inférieure du récessus. Le crochet ainsi libéré remonte de nouveau et va, sur les parties latérales, chercher à tâtons d’autres poches ; il peut en disciser ainsi trois ou quatre dans une même séance. Par ce procédé, imité de Tornwaldt, et qui n’est autre que celui que les chirurgiens appliquent depuis longtemps à la cure des fistules, on transforme les clapiers de l’amygdale pharyngée en fentes largement ouvertes où le pus ne peut stagner.

Il est cependant préférable de faire cette discision sous le contrôle de la vue ; en agissant à l’aveugle, an a à craindre, non pas seulement de blesser les parties saines, mais de passer à côté des récessus, qui ne se laissent parfois reconnaître qu’à une gouttelette de pus qui demande à être vue.

Le même crochet est encore très utile pour sectionner les brides qui cloisonnent les fossettes de Rosenmùller : mais, comme en ce point les hémorrhagies post-opératoires sontparfois profuses et difficiles à arrêter, il faut préférer au crochet coupant un instrument mousse, tel que le simple stylet dont on aura exagéré les courbures normales.

Cependant cette discision mérite deux reproches : a) elle est souvent insuffisante ; il n’est pas rare que les lèvres de l’incision se réunissent de nouveau, et que, huit jours après, tout soità recommencer ; et ainsi on peut être obligé de faire plusieurs séances successives à intervalles d’une semaine ; t>) elle peut être dangereuse ; si le crochet n’est pas suffisamment mousse, il perfore la tunique fibreuse du pharynx, ouvre l’espace rétro-viscéral, et expose au danger, d’un abcès rétro-pharyngien.

Pour ces raisons, la discision doit céder le pas au curettage, qui n’expose pas aux mêmes inconvénients,

CATARRHE NASO-PHARYNGIEN CHRONIQUE 299 sauf dans le cas où la poche, s’enfonçant dans le tissu fibreux sous-jacent, ne donne aucune prise à la curette;, ou encore, dans celui où les réflexes exagérés obligent à opérer à l’aveugle.

H . — Le eurettage est donc la méthode de choix,celle qui, à moins de frais, donne le plus de résultats. Ses indications sont très étendues : toutes les fois que les douches, les pulvérisations, les badigeonnages sont sans effet, et, même sans attendre trop longtemps leur action hypothétique, si l’amygdale pharyngée est toment'euse, présentant des saillies qui séparent des récessus suppurants, qu’il y ait ou non de petits kystes sous-muqueux, il faut gratter : la guérison s’ob tient ainsi bien plus vite qu’avec les cautérisation! plus sûrement que par la discision. Seule, l’ablation en masse de l’amygdale malade donne, quand elle est possible, des résultats plus rapides. On peut dire qu’au point de vue des effets utiles, un grattage équivaut à deux cautérisations et à plusieurs discisions.

Le plus usité des nombreux instruments destinés à gratter le cavum est la curette de Trautmann (fig. 50). Elle n’est en réalité qu’une modification de la cuiller tranchante de Yolkmann, dont la tige est courbée suivant un angle de 150° pour pénétrer aisément dans le pharynx nasal. Cette curette a une forme hémisphérique ; elle doit êtçe profonde pour pénétrer assez loin, et bien tranchante sur les bords, de façon à pouvoir entamer les granulations, parfois très dures, qui tapissent la voûte naso-pharyngienne de l’adulte.-Elle se fait de plusieurs diamètres. La tige doit être bien rigide, pour permettre un curettage énergique sans plier. La curette de Grünwald (fig. 18, E,} estégalementfacile à manier.Peu importe,

CATARRHE NASO-PHARYNGIEN CHRONIQUE 301 d’ailleurs , la forme des curettes que chacun pourra faire modifier à sa guise ; il faut surtout posséder un jeu de curettes de diverses grandeurs, dont les plus bas numéros doivent être très petits pour pénétrer aisément dans la niche osseuse que le récessus médian se creuse parfois dans l’apophyse basilaire, et pour pénétrer jusqu’au fond des étroites fossettes de Rosenmüller. Un excellent modèle est la curette de Lubet-Barbon, dont la tige flexible peut recevoir la courbure propre à chaque cas particulier, et en même temps est assez résistante pour ne pas se déformer pendant le curettage (fig. ,51); cette curette, de même que celle de Grünwald, convient mieux pour gratter les récessus que pour abraser les granulations justiciables de celle de Trautmann.

Le curettage doit toujours être fait sous le contrôle du miroir rhinoscopique ; presque toujours, il est nécessaire, pour se donner du jour, d’appliquer le releveur du voile. La cocaïnisation est indispensable ; une première insufflation de poudre de cocaïne composée sera faite sur la face postérieure du voile, une seconde sur la région à curetter La tête du malade doit être adossée au mur ou plutôt maintenue par un aide, qui, debout derrière lui, appuie l’occiput sur sa poitrine, eh appliquant ses deux mains à plat sur les tempes. On conduit la curette jusqu’à la partie supérieure du récessus ou de la granulation à racler ; puis, on appuie avec force ; et, abaissant l’instrument d’un coup sec, on détache complètement le tissu malade, qui doit être ramené dans la cuiller ; si l’on traîne, au contraire, l’instrument d’une main lourde et lente, on laisse des lambeaux pendre dans le pharynx par un pédicule incomplètement détaché.- C’est seulement au niveau

des fossettes dfe Rosenmüller, que la curette doit être conduite avec prudence : car il n’y a pas là de fibro-cartilage basilaire qui empêche les échappées. L’opération est généralement peu douloureuse ; elle doit être/très rapidement exécutée et durer au plus quelques secondes, car tout de suite le sang masque le champ opératoire : mais, si l’on est adroit, on réussit à donner plusieurs coups de curette avant que le sangéelabousseïe miroir. D’ailleurs,l’hémorrhagie est peuabondante ; et elles’arrêterapidement, s’iln’existe pas de lambeaux à demi détachés et pendants.

Cette intervention péht éans danger être faite dans le cabinet du Spécialise,, sauf pendant les grands froids de l’hiver. Maisyle malade ne doit être renvoyé chezJui que quand l’hémostase est complète : on le gardera au moins une demi-heure, pour s’assurer que lesahgne reparaîtpas quand cesse l’effet vaso-constricteur de la cocaïne. On protège ensuite la plaie jiar une abon&rffte insufflation rétro-nasale de poudre d’aristol, et o.» place des tampons d’ouate à l’entrée desnarines.

Rentré chez Jui,le malade n’en doit pas sortir delà journée ; et, sl^pst étranger à la ville, il n’en repartira que le lendemain. Il ne prendra comme alimentation, pendant vingt-quatre heures, que du lait et du bouillon glacés. L’introduction de pommade au salol dans le nez, un gargarisme salolé froid compléteront ce traitement.

La réaction consécutive est très variable : chez les uns, c’est une simple douleur de tête durant quelques heures, ou un réveil de migraine ; d’autres souffrent en avalant pendant deux ou trois jours, ont des douleurs d’oreille et se plaignent d’une courbature générale. L’ingestion fréquente de pilules de

CATARRHE NASO-PUARYNGIEN CHRONIQUE 303 glace dans les quelques heures qui suivent l’intervention modère beaucoup cette réaction ; et les douleurs irradiées cèdent facilement à l’antipyrine.

Dès le lendemain ou le surlendemain au plus tard, le malade reprendra ses irrigations nasales ou naso-pharyngiennes, dont il a d’ailleurs grand’peine à se passer.

Un intervalle de huit à dix jours doit séparer les séances de curettage, dont le nombre ne peut être même approximativement prévu.

I. —• L’ablation de l’amygdale pharyngée, faite en masse et en une seule séance avec le couteau de Gottstein, est un procédé supérieur à tous les autres par la rapidité de ses effets : il peut, d’un coup, guérir la pharyngite chronique en enlevant tout le tissu malade, ses réeessus et ses saillies, contenu et contenant. Mais il n’est applicable que quand il y a hypertrophie notable et circonscrite de l’amygdale pharyngée. Sa technique est celle de l’ablation des végétations adénoïdes, qui sera étudiée plus loin.

J. — Le catarrhe chronique du naso-pharynx, s’accompagnant presque toujours de manifestations analogues du côté du nez, du pharynx buccal et du larynx, réclame un traitement simultané de ses organes.

Le traitement nasal est indispensable. Quand le nez ou les sinus sont atteints en même temps que le cavum, c’est la lésion nasale qui est généralement primitive : et il faut d’abord soigner le coryza chronique ou la sinusite, pour obtenir l’amélioration du catarrhe naso-pharyngien.

Le traitement pharyngo-laryngien estmoinsnécessaire : car les troubles vocaux ne peuvent définitive-

SYPHILIS

ment cesser que quand sera guérie la pharyngite supérieure qui les entretient. Cependant, il est bon de faire un traitement palliatif qui soulage le malade et lui procure une amélioration passagère : ce sont les inhalations de vapeur d’eau bouillante aromatisée d’alcool mentholé à 1/50 qui réussissent le mieux à éclaircir la voix. En même temps, on prescrira des gargarismes boratés ou iodés faibles, pour combattre la sécheresse du pharynx buccal.

Malgré tous ces soins et ces interventions rationnelles, le traitement du catarrhe chronique du nasopharynx est aussi décourageant que celui de la blennorrhée uréthrale. Très souvent, l’amélioration qui succède au curettage n’est que passagère ; et de rechutes en rechutes, le médecin et le malade se lassent ; ce dernier, après beaucoup de souffrances et de vicissitudes, finit, comme il a commencé, par se borner aux seules irrigations, qui toujours lui procurent un incontestable soulagement.

SYPHILIS

La syphilis aime le pharynx nasal et volontiers s’y cantonne. Certes, cette localisation n’est pas toujours aussi étroite ; comme la plupart des affections de cette région, la vérole en déborde habituellement les frontières et envahit en même temps le nez et le pharynx buccal. Mais ce sont surtout les accidents secondaires qui se diffusent ainsi; le chancre et la gomme, au contraire, s’y isolent. Rien ne doit rehausser davantage aux yeux du clinicien l’importance de l’examen du cavum : faute de le pratiquer, il méconnaît l’accident primitif et il laisse le patient peut-être exposé aux dangers d’une syphilis