II. — FORME SECONDAI RE

Comme la tuberculose secondaire du nez, elle se montre chez les phtisiques avancés, surtout quand, avec les lésions pulmonaires, coexistent des ulcérations du larynx et de l’intestin ; c’est un accident du stade ultime. Parfois, cependant, elle se montre chez des malades dont la lésion pulmonaire est encore discrète et effacée devant l’importance des lésions de la gorge.

Cette tuberculose est ulcéreuse ; elle atteint de préférence la voûte du pharynx nasal, puis les bourrelets tubaires. Le miroir montre des ulcérations jaunâtres, dont les bords, plats et irréguliers, sont parfois cerclés d’une zone d’envahissement où la muqueuse est parsemée de petits tubercules blanchâtres. Ces pertes de substance peuvent être très étendues, mais elles demeurent superficielles et ne traversent presque jamais le voile du palais; Talamon a cependant décrit une tuberculose aiguë perforante du voile. Les ganglions situés au voisinage de la grande corne de l’os hyoïde, sont modérément engorgés; s’ils sont gros et douloureux, c’est qu’une infection secondaire passagère s’est greffée sur la lésion tuberculeuse.

Dans les cas exceptionnels où les lésions sont limitées au cavum, la symptomatologie subjective peut être nulle; le plus souvent, les douleurs sont vives,

TUBERCULOSE

surtout irradiées aux oreilles. Mais, presque toujours, il y a en même temps des lésions de même nature du pharynx buccal, et ce sont elles qui dominent la ■ scène et donnent à la maladie son allure clinique habituelle, caractérisée par une dysphagie atrocement douloureuse.

Traitement. — Le traitement, purement palliatif, a surtoutpour but de calmer les souffrances du malade.

A l’intérieur, l’opium sera administré à hautes doses ; nul médicament n’adoucit mieux les derniers jours du phtisique.

Localement, les bains de bouche émollients, et légèrement alcalinisés avec le bicarbonate ou le biborate de soude, facilitent le détachement des, mucosités et atténuent les efforts douloureux que cause leur expulsion.

Mais; T’indicatiôn principale est de diminuer la douleur à la déglutition, souvent' si atroce qu’elle mène le malade à la mort par inanition. On y arrive par des pulvérisations de cocaïne à 1/100, d’antipyrine à 1/50 ou à 1/20; ces dernières causent tout d’abord une certaine cuisson : mais leur action est plus durable et elle n’ont pas d’effet toxique. D’ailleurs, l’association de ces deux corps donne de meilleurs résultats encore : les pastilles de cocapyrine seraient avantageusement conseillées.

Les applications locales de morphine sont encore préférables : si l’ulcération est peu étendue, on insufflera à son centre une petite quantité de mor phi ne en poudre:

Chlorhydrate de morphine... 0 gr. 02

Gomme arabique.... 0 — 03

Sucre de lait.. 0 — 05

, Pour une insufflation.

VÉGÉTATIONS ADÉNOÏDES

La sédation est plus lente à se produire qu’avec la cocaïne, mais elle est plus prolongée et persiste parfois toute une journée.

Exceptionnellement, quand la lésion pulmonaire est peu accentuée et l’état général satisfaisant, si, d’autre part, les lésions locales sont circonscrites et ont une marche lente, on pourra tenter d’enrayer leur évolution par le curettage suivi d’attouchements à l’acide lactique. Dans l’intervalle, pansements avec la poudre d’aristol ou d’iodol; l’iodoforme a l’inconvénient d’augmenter l’anorexie.

On soutient naturellement les forces du malade par une nourriture substantielle, d’où il faut bannir tout aliment irritant. Aux phases ultimes, les patients n’acceptent parfois plus que du lait glacé, à doses fractionnées : cependant, en général, ils ressentent moins de souffrance à avaler des aliments demi-solides, des purées épaisses, qu’à boire des liquides.

VÉGÉTATIONS ADÉNOÏDES

L’hypertrophie de l’amygdale pharyngée forme les végétations adénoïdes ; W. Meyer, créant en 1868 le mot et la chose, a réalisé une des plus utiles synthèses de la pathologie. Il nous a montré que derrière des symptômes disparates, dissociés par la vieille clinique en affections autonomes, il existe une lésion simple, nette, banale, qui les tient tous sous sa dépendance ; et il nous a appris le traitement qui, en quelques secondes, la guérit radicalement, alors qu’avant lui la thérapeutique s’évertuait pendant des années à en atténuer les effets, sans succès. Vingt ans ont suffi pour que nous nous rendions à

324 VÉGÉTATIONS ADÉNOÏDES

l’évdence. La pédiatrie se résigne aujourd’hui à l'admettre. Or, si le traitement de cette affection appartient à la rhinologie, son diagnostic doit tomber dans le domaine public ; le praticien a besoin de savoir la reconnaître du premier coup d’œil et lire sa signature sur le visage de l’adénoïdicn, comme il devine un ataxique à le voir marcher; car peu d’affections courent autant les rues.

I. — Ces végétations dérivent d’une étiologie sur laquelle la thérapeutique a prise, au moins en partie. Très souvent elles sont hérédi ta ires, atteignant tous les enfants d’un même lit, choisissant même parmi eux ceux-là seulement qui ressemblent à l’ascendant dont la figure porte la trace d’une affection adénoïdienne méconnue dans le passé. Parfois elles sont congénitales, manifestant leurs symptômes dès la naissance. Contre celles-ci la prophylaxie est désarmée : mais contre la forme héréditaire, et même contre les formes ethniques, qui attaquent plutôt les dolichocéphales, avecprédilectionpourla race anglosaxonne dont elles créent le prognathisme typique, elle peut beaucoup. Car la prédisposition qu’apporte l’enfant, ordinairement exprimée par les attributs de la diathèse lymphatique, se borne à favoriser l’action des causes locales ; et de celles-ci la principale est l’adénoïdite aiguë à répétition, qui, par une série d’imparfaites résolutions, arrive à créer les végétations. C’est donc en prévenant, par une hygiène attentive, les rhinopharyngites « frigore , en empêchant surtout leur passage à la chronicité, que le médecin évitera pour l’avenir la nécessité d’un acte opératoire. Les adénoïdites spécifiques sont surtout à redouter : la grippe, la rougeole donnent un coup de fouet vigoureux qui

VÉGÉTATIONS ADÉNOÏDES

presse l’allure lente des végétations préexistantes.

C’est de cinq à quinze ans que se montrent le plus souvent les végétation s adénoïdes. Avant cet âge,l’hypertrophie de l’amygdale pharyngée s’établit sans attirer l’attention ; après cet âge, elle commence à subir la régression qui, vers la puberté, atteint tout le système lymphatique ; néanmoins, on en rencontre atout temps de la vie : dès la naissance et chez l’adulte.

II.— Les végétations adénoïdes se présententsous deux formes principales, commandant une symptomatologie différente : 1° Informe circonscrite ; 2" la forme diffuse. Très souvent, il est vrai, elles s’associent en types de transition.

1° La forme circonscrite , plus spéciale à l’enfance, et qui surtout produit des phénomènes d’obstruction, est l’hypertrophié véritable de l’amygdale pharyngée. Elle occupe le même siège, assez exactementramassée sur la ligne médiane de la voûte du pharynx nasal. Elle a la même disposition : l’amygdale pharyngée normale forme, chez l’enfant, quatre ou six bandes parallèles dessinant une série d’arcs concentriques qui convergent en arrière et en avant, comme les lèvres d’une vulve. En s’hypertrophiant, ces bandes forment un même nombre de languettes parallèles antéro-postérieures, accolées à la façon des feuillets d’un livre ; dans les récessus qui les séparent, le muco-pus s'accumule, retenu par des adhérences inflammatoires qui soudentpartiellement leurs lèvres et forment autant de clapiers. Latéralement, ces languettes peuvent descendre très bas, nivelant les fossettes de Rosenmüller, couvrant le pavillon tubaire : mais toujours elles s’implantent sur la voûte du cavum et non sur ses parties latérales, fait important au point de vue opératoire.

VÉGÉTATIONS ADÉNOÏDES

2° La forme diffuse , plutôt observée chez l’adulte produit surtout des symptômes d’inflammation! Toute la partie inférieure de l’anneau lymphatique de Waldeyer, son chaton médian et l’amorce de ses branches, formées par les traînées de tissu adénoïde qui, des fossettes de Rosenmuller, descendent vers l’oro-pharynx, s’hypertrophie en nappe; et l’on rencontre ' al ors dans tout le cavum, disséminées sans ordre, des granulations ou mamelons arrondis, rouges, bosselant les bourrelets tubaires et festonnant les orifices choanaux. On conçoit que cette forme soit d’un traitement plus difficile que la précédente.

Hypertrophiée ou non, l’amygdale pharyngée a la même structure, formée de tissu adénoïde normal, immédiatement recouvert d’un épithélium cylindrique vibratile ; il n’y a donc pas à ce niveau de muqueuse proprement dite. Mais, après vingt ans, cette structure idéale s’altère : le tissu réticulé interfolliculaire est remplacé par du tissu conjonctif adulte formé de fibrilles, et la végétation devient fibro-adénoïde. Ce travail de sclérose peut s’observer, du reste, dès la puberté, hâté par les poussées inflammatoires. Exceptionnellement la végétation s’infecte secondairement, et, entre les follicules lymphatiques, éclosent des nodules tuberculeux caractéristiques (v. page 316).

III. — Les symptômes des végétations adénoïdés synthétisent nettement tous les troubles qui caractérisentla pathologie du pharynx nasal. Ces tumeurs, en effet, réalisent leur tableau clinique par trois mécanismes : a ) comme cause d'obstruction, supprimant la respiration nasale, la ventilation tubo-tympanique, la résonance vocale); b) comme foyer

VÉGÉTATIONS ADÉNOÏDES

Æinflammation. qui rayonne vers le nez, vers les oreilles (3 adénoïdiens sur 4 ont de l’otite, et, sur 10 sourds, 6 sont ou ont été adénoïdiens !), vers le larynx et les bronches ; et, le plus souvent, c’est un coup de froid, une fièvre éruptive qui aggravent l’obstruction préexistante par l’inflammation qu’ils y greffent ; c) comme source de réflexes protéiformes, éloignés au point d’égarer le diagnostic plus quils ne l’aident.

Obstruction, inflammation, réactions nerveuses s’associent à un degré variable : mais cette symptomatologie n’est pas livrée au hasard; elle dépend de quatre conditions principales : a) du volume des végétations, qui obstruent en proportion directe de leur grosseur; &) du siège des végétations : les languettes latérales causent surtout des symptômes auriculaires, tandis que l’hypertrophie médiane bouche les choanes sans troubler l’audition ; c) des poussées cCadènoïdite aiguë , qui donnent à la marche de l’affection une allure paroxystique, car toute amygdale pharyngée se tuméfiequand elle s’enflamme, pour se réduire, partiellement ensuite : l’inflammation a ainsi le double effet d’accroître passagèrement l’obstruction et les réactions réflexes; d) et surtout du terrain sut lequel ces végétations s’implantent. Car, à vrai dire, chaque malade supporte la maladie à sa manière : chez l’un, le nez est absolument bouché, e t voilà tout ; chez l’autre, un scrofuleux généralement, la dyspnée nasale s’efface devant une tenace blennorrhée naso-pharyngienne, entrecoupée d’otites, d’angines aiguës ; un troisième, de race neuro-arthritique, se souciera peu de l’encombrement de son cavum: mais ses réactions nerveuses s’affirmeront bruyamment par des troubles cérébraux, du spasme glottique, de la toux, etc.

VÉGÉTATIONS ADÉNOÏDES

En somme, le plus souvent rien n’attire l’attention sur le pharynx nasal ; le malade consulte parce qu'il tousse, parce qu’il entend mal, parce qu’il a des maux de tête, de l’asthme ; presque jamais il ne souffre de la gorge; et le médecin, non prévenu de l’allure polymorphe de cette affection, la méconnaît, comme tous la méconnaissaient avant W. Meyer. Or, comme il s’agit ici d’un « jugement d’urgence et non pas d’un diagnostic de luxe » (Raugé), d’où dépend l’avenir de toute une vie, on n’a pas le droit de faire cette erreur du diagnostic.

Du reste, pour qui s’y est exercé, ce diagnostic se pose du premier coup d’œil. Il s’agit le plus souvent d’un enfant chétif, pâle, chez quilabouche demi-ouverte, la lèvre supérieure relevée sur des dents mal rangées, le-menton large ettombant, les joues effacées, sans expression, soulignent des yeux dont le regard vif contraste avec l’air hébété du- bas du visage. Se sentant observé, l’enfant ferme un.instant la bouche; péniblement l’air passe par son nez et gargouille au milieu des mucosités ; « Mouche ton nez, ferme ta bouche », lui répète machinalement sa mère, qui elle aussi a dû, dans son enfance, entendre souvent etbien inutilement pareille admonestation, car nous lisons l’hérédité sur son visage plat d’ex-adénoïdienne ; cependant l’enfant manque d’air, et, ouvrant de nouveau la bouche, il fait une grande inspiration. En outre, il entend mal ; à -deux reprises, il faut le questionner, et mollement il nous répond d’une voix enrouée, nasillarde, sans métal,- qui fait de l’M un B ets’essaie en vain aux consonnes nasales. Peutêtre tous les adénoïdiens ne sont pas tels, mais à peu près tous ceux qui sont ainsi sont des adénoïdiens.

Pendant que nous cherchons à poser notre dia;-

VÉGÉTATIONS ADÉNOÏDES

gnostic par ce premier examen, la mère nous le confirme. L’enfant n’a jamais su se moucher, tient toujours la bouche ouverte, ronfle en dormant. Mais ce n’est pas pour cela qu’elle l’amène, car c’est là, ditelle, un défaut de famille; elle se plaint seulement que son enfant entend mal par moments, • surtout quand le temps est humide ; que de temps à autre il a des douleurs d’oreille, qu’elle ne s’explique pas, car les dents sont saines ; même, une ou deux fois, elle a trouvé des taches d’humeur sur son oreiller, après une nuit où il avait plus souffert que d’habitude. On lui a bien dit de ne pas s’inquiéter, que cela se passerait avec l’âge : mais elle a peur que son enfant ne devienne sourd, parce que plusieurs de ses parents l’ont été de bonne heure {forme auriculaire). — Ou bien l’enfant s’enrhume au moindre froid, si bien qu’on n’ose plus le sortir; à chaque rhume, il a des accès de faux croup; une ou deux fois par nuit, il se réveille étouffant ; il suffit de le faire boire un peu et surtout de le moucher, pour que cela cesse. La mère s’en inquiète; elle se tourmente aussi de l’entendre tousser sans cesse par quintes ; elle avait craint la coqueluchè : mais son médecin ordinaire lui a expliqué que l’enfant avait des glandes enflées qui comprimaient ses bronches, lui a prescrit de l’huile, de foie de morue^ l’a envoyé au Mont-Dore. Et cependant, il tousse encore ; pendant l’été il va bien, mais chaque hiver la toux recommence (forme respiratoire ).— Parfois, les parents viennent nous voir par acquit de conscience, frappant à toutes les portes pour trouver la guérison de leur enfant : mais ils savent bien que ce qu’il pourrait avoir dans le nez n’expliquerait pas le trouble de sa santé ; s’il est faible, chétif, c’est qu’il dort mal, ronflant, agité,

VÉGÉTATIONS ADÉNOÏDES

baigné de sueur; parfois il se réveille au milieu de la nuit en pleurant, pris de peur, appelant au secours : le matin, on le trouve tout découvert, couché la tête aux pieds ; il n’a pas faim, il mange peu, il avale lentement ; tout travail sérieux lui est impossible, il devient apathique, ne fait attention à rien, a mal à, la tête quand il prend une leçon ; et pourtant, ajoutent-ils, la croissance n’y est pour rien : leur enfant ne grandit pas, reste chétif, malingre ; sa poitrine est étroite ; et il est plus petit que ses frères, cependant moins âgés que \m [forme nerveuse.)

C’est ainsi que nous sont présenté les adénoïdiens courants, les enfants de cinq à quinze ans. Plus ; tôt ou plus tard, le tableau clinique change un peu.

L ^nourrisson qui apporte des végétations adénoïdes en venant au monde, marche à l’athrepsie si le diagnostic n’en est pas fait, à la fois par insuffisance respiratoire et alimentaire. Sa respiration est bruyante, : rapide; on hésite pour savoir si c’est du ronfle-’ ment nasal ou du cornage traduisant une- dyspnée aiguë d’origine plus profonde : mais en pinçant le nez, on fait cesser ce bruit ; c’est donc bien du ronflement (Empis). De plus, le nouveau-né a peine à téter ; mis au sein, après deux ou trois essais, il le lâche brusquement pour respirer, puis s’y remet, s’en relire, car il ne peut à la fois téter et respirer par la bouche, qui seule est libre. Et il n’est pas rare qu’on accuse le lait, qu’on change la nourrice. : On peut même croire à une broncho-pneumonie, quand on voit l’enfant très dyspnéique, dormant mal, la tête en sueur, le visage pâle, terreux. Cependant seul le nez est en cause; et q nand^ en l’absencej Eun jetage nasal séro-sanguinolenl, odorant, on â pu

VÉGÉTATIONS ADÉNOÏDES 331

éliminer la syphilis nasale, on doit soupçonner des végétations adénoïdes.

L ’adulte ne vient pas non plus consulter pour son naso-pharynx, dont il ne souffre pas; d’ailleurs, sa respiration nasale est assez libre. Presque toujours, ce sont les deux mêmes choses, dont une l’amène. Ce sont ses oreilles qui se prennent ; l’audition baisse, des bourdonnements se font entendre après le repas. Ou c’est sa voix qui -périclite; il y a un mois, un an, il s’est mis à chanter ; jusque-là sa voix était bonne : mais maintenant l’émission en estpénible ; il se fatigue rapidement, il a la crampe des chanteurs ; d’ailleurs, sa voix ne porte pas, elle a des trous ; le médium surtout est mauvais. Et, comme cause de tous ces troubles, on trouve un catarrhe chronique entretenu par des végétations adénoïdes.

IV. —■ Ainsi ce premier coup d’œil jeté sur le malade, joint au récit de ses maux, va nous faire présumer des végétations adénoïdes : l’exploration suivante nous en donnera la certitude.

Examinons de plus près l’enfant adénoïdien; et nous allons constater une foule de signes indirects , qui à eux seuls suffisent pour renseigner le médecin peu versé dans la pratique de l’examen du pharynx nasal.

C’est d’abord le faciès adénoïdien, qui pourtant manque chez les enfants jeunes, dont le développement de la face n’a pas encore eu le temps de se modifier; ce sont, sur le front et la racine du nez,.des veines dilatées ; ce sont des ganglions plus ou moins tuméfiés à l’angle de la mâchoire; c’est un thorax étroit, aplati sur les côtés, avec un sternuiri projeté en avant, et comme déprimé d’un sillon circulaire au niveau des insertions du diaphragme : bref un thorax de rachitique moins le chapelet costal.

VÉGÉTATIONS ADÉNOÏDES

Faisons ouvrir la bouche et nous verrons un palais profond, ogival, très surélevé, prenant en hauteur c qu’ont perdu les fosses nasales, qui, ne servant pas, se sont atrophiées, comme s’atrophie la cavité orbitaire d’un enfant dont l’œil a été énucléé. Tout autour, les dents supérieures se rangent mal ; les incisives chevauchent, se mettent de biais, faute de place ; les canines sortent du rang et restent audessus et en arrière des autres dents; et souvent une ou deux dents ont été arrachées pour faire de la place aux autres. Le voile du palais est tombant, paresseux dans ses mouvements,; et n’arrive pas à se relever complètement, comme s’il buttait en arrière contre un obstacle. Les amygdales sont parfois grosses, une fois sur trois en moyenne. Et, de tous ces signes indirects, le meilleur, est donné par la présence sur la paroi pharyngienne postérieure, souvent recouverte de mucosités plus ou moins jaunes descendues du cavum, d’un semis de granulations lenticulaires, rosées : satellites de végétations adénoïdes, dont il est parfois possible de voir directement la partie inférieure, en provoquant par l’abaisse-langue un haut-le-cœur qui force le voile à se relever très haut. Et si ce mouvement détermine une toux quinteuse, et qu’au contraire on ne puisse la réveiller en appuyant le doigt sur la trachée, c’est que cette toux est vraiment d’origine naso-pharyngienne.

V. — La constatation de ces signes indirects suffit au praticien pour affirmer son diagnostic de végétations adénoïdes et adresser le petit malade aurhinologiste. Mais elle ne suffit pas au diagnostic de ce dernier qui, avant d’opérer doit directement reconnaître ces végétations. Il a à sa disposition trois procédés d’exploration : 1° la rhinoscopie postérieure ;

VÉGÉTATIONS ADÉNOÏDÉS 333

2° la rhinoscopie antérieure; 3° le toucher nasopharyngien.

1° fflunoscopie postérieure. Voir les végétations adénoïdes est le plus sûr moyen de les diagnostiquer. Le miroir doit nous donner trois renseignements: a) le volume de la tumeur ; nous l’apprécierons surtout d’après l’étendue de l’espace choanal qu’elle nous cache, en disant quelle masque le quart, la moitié ou toute la hauteur de la cloison (M. Schmidt) : très grosse, la masse morbide ne laisse voir que sa partie inférieure ; h) le siège de la tumeur ; nous chercherons à déterminer exactement où devra porter la curette, et si la distribution du tissu hypertrophié est nettement médiane ou étendue latéralement ; c) Y aspect de la tumeur : sa coloration surtout nous intéresse, car si, au lieu d’une nuancé rose, plus pâle que celle de la muqueuse voisine, nous voyons une teinte rouge vif, et surtout si du muco-pus la tapisse, nous en conclurons à l’existence d’une poussée d’adénpïdite surajoutée. Enfin,le miroir doit encore nous renseigner sur l’état des pavillons tubaires et de l’extrémité postérieure des cornets : car, si les bourrelets tubaires sont tuméfiés, mûriformes, il est probable que l'hypertrophie diffuse atteint aussi le tissu lymphoïde intra-tubaire ; et d’autre part, si les queues des cornets sont grosses, la dyspnée a plusieurs causes ; donc l’ablation des végétations ne suffira pas, à elle seule, àrétablir l’audition ni la perméabilité nasale.

Cependant la rhinoscopie postérieure a deux inconvénients : c’est d’abord qu’elle n’y est pratiquable en général qu’au-dessus de sept ans, et que certains adultes nerveux ou alcooliques ne la tolèrent pas; c’est ensuite quelle nous. renseigne faussement

VÉGÉTATIONS ADÉNOÏDES

sur le volume des végétations et fait toujours paraître celles-ci plus petites qu’elles ne le sont en réalité.

Yoici pourquoi. Supposons des végétations adé noïdes de volume moyen, telle que la figure 52 nous en montre une coupe sagittale.

Fig. 32. — Coupe sagittale d'un pharynx nasal porteur de végétations adénoïdes (d’après Zarniko). — V A, végétations adénoïdes ; y y', limite inférieure des végétations indiquée par la rhinoseopie antérieure et donnant l’aspect de la figure 53 ; xx", limite inférieure des végétations indiquée par la rhinoseopie postérieure et donnant l’aspect de la figure oi : - celle-ci, grâce à la direction oblique du rayon visuel, semble reportée bien au-dessus de son niveau réel, exactement indiqué par la rhinoseopie antérieure.

La limite inférieure de la tumeur, figurée par la ligne y y\ se trouve au même niveau horizontal que le plancher des fosses nasales : de sorte qu’en projection verticale, ces végétations donnent l’aspect de la figure 53; c’est l’imag z vraie que donnerait une coupe frontale du naso-pharynx.

Mais le rayon visuel, réfléchi parle miroir rhinoscopique, effleure tangentiellement les végétations suivant une ligne oblique x æ", qui aboutit à' la hauteur

VÉGÉTATIONS ADÉNOÏDES

du cornet moyen : de sorte que, dans le miroir, les choanes ne sont qu’en partie masquées par les végétations qui ainsi paraissent plus petites et donnent l’image fausse représentée par la figure 54.

Fig. 53. — Dimension réelle Fig. 54. — Image rliinoscopides végétations adénoïdes que postérieure de ces mêmes

indiquées dans la figure 52, végétations adénoïdes (d’adonnée par une coupe fron- près Zarniko). — Y A, végé* taie du pharynx nasal (d’a- tâtions adénoïdes qui sem-

près Zarniko). — VA,.vé- tient ne masquer que la

gélations adénoïdes mas- moitié supérieure des choaquant toute l’étendue des nés.

choanes et descendant jusqu’au niveau du cornet inférieur, comme l’indique la, rhinoscopie antérieure.

Cette erreur d’appréciation est corrigée par la rhinoseospie antérieure et par le toucher.

2° Rhinoscopie antérieure. Il estbeaucoup plus facile qu’on ne le croit de reconnaître les végétations adénoïdes par la rhinoscopie antérieure : c’est un excellent moyen de contrôle, qui n’est toutefois praticable qu’avec l’éclairage réfléchi, la lumière directe des photophores ne pouvant éclairer le cavum dans la direction de l’axe visuel. Sauf dans les cas de déviation accentuée de la cloison, elle est aisée, même dans le nez un peju étroit des enfants : il suffit de déblayer par une douche d’air les fosses nasales des mucosi- ! tés qui’les remplissent, et au besoin de réduire à la cocaïne les cornets tuméfiés. On a ainsi l’avantage de voir les végétations de face et par conséquent

VÉGÉTATIONS ADÉNOÏDES

d’apprécier exactement leur limite inférieure.

Au fond de la fosse nasale, presque au niveau du plancher, on voit une ligne ondulée qui dessine le bord inférieur de la tumeur; au-dessus d’elle, est une surface tachetée de points lumineux irréguliers, qui traduisent l’aspecttomenteux des végétations; au-dessous, se trouve un espace vide (fig. 55, B), dans lequel, pendant l’émission de la voyelle i, on voit se lever le dos du voile du palais (fig. 55, A) ; et celui-ci

Fig. 55. — Image rhinoscopique antérieure des végétations adénoïdes indiquées dans la figure précédente.—c m, cornet moyen; ci, cornet intérieur; V A, végétations adénoïdes:

. V P, voile du palais. La figuré A montre Je relèvement du voile du palais pendant la déglutition; la figure B indique l’espace laissé libre parle voile en position de repos.

soulève la masse adénoïdienne, si elle est grosse, mouvement qui se traduit par le changement de position des points lumineux. De sorte que non seulement le spéculum nasal fait reconnaître la présence des végétations, mais il fait même apprécier leur volume d’après la hauteur où se voit leur limite inférieure. Cet examen est contrôlé par l’introduction du stylet nasal, qui va tout au fond reconnaître les végétations et les sent molles et mobiles.

3° Toucher naso-pharyngien. C’est le moyen le plus simple de constater la présence , des végétations adénoïdes. Il doit toujours être employé: quand

VÉGÉTATIONS ADÉNOÏDES 337

l’examen rhinoscopique est impossible, il le supplée très suffisamment; et même quand on a pu les voir, il faut encore toucher les végétations pour apprécier leur consistance.

L’index, qui pénètre dans le cavum à la recherche du bord postérieur du vomer, est arrêté par une masse qui lui donne la sensation d’un paquet de vers de terre et qui lui barre l’accès des choanes; il reconnaît exactement le siège de ces masses, apprécie leur consistance, et, cela fait, cherche encore à recueillir deux autres renseignements utiles : à savoir s’il existe une hypertrophie de la queue des cornets, et si l’orifîee des trompes est obstrué. Mais il faut savoir se garder d’une erreur facile : à l’inverse de la rhinoscopie postérieure, le toucher fait souvent paraître les végétations plus grosses quelles ne: le sont, car les parois du pharynx, en se contractant, enserrent le doigt et portent en quelque sorte au devant de lui les languettes qui les tapissent, semblant les rendre ainsi plus saillantes ; il peut arriver qu’un doigt novice croie sentir des végétations, là où il n’y a que les inégalités d’une muqueuse plissëe. Ce toucher, même fait doucement, donne lieu à un léger suintement de sang par le nez, ce qui est encore un bon signe de végétations adénoïdes.

Chez le nourrisson, le toucher est difficile : le petit doigt, qui seul peut pénétrer dans le cavum, est inhabile, et franchit avec peine la sangle rigide que forme à cet âge le voile palatin : Il est plus simple de faire à la fois le diagnostic et le traitement, en introduisant d’emblée dans le pharynx nasal une pince qui ramène une partie du corps du délit.

Chez l’adulte, le toucher est difficile, étant donnée

338 VÉGÉTATIONS ADÉNOÏDES

la hauteur du cavum; d’ailleurs, chez lui c’est surtout l’exploration visuelle qui est utile, car le tissu hypertrophié est le plus souvent étalé en une nappe diffuse, qui se laisse mal apprécier du doigt.

Mais avoir constaté qu’il existe des végétations adénoïdes, quel est leur volume, leur siège, leur consistance, si elles sont enflammées ou non, n’est pointencore suffisant. Ilfaut encore faire une exploration minutieuse du nez, pour savoir si le cavum étant débarrassé, la respiration nasale ne sera pas entravée par une déviation de la cloison ou un gros cornet; examiner l’oreille, pour déterminer si la surdité rétrocédera après l’ablation des tumeurs, ou si la lésion auriculaire est définitivement acquise ; bière reconnaître l’état des amygdales palatines et lin-, guales ; regarder le larynx et ausculter les ganglions bronchiques, pour ne pas être pris au dépourvu s’il existe en ces points quelques lésions, qui, après le départ des tumeurs adénoïdes, continueront à entretenir la toux ou l’enrouement. Et alors il sera bon de prévenir le malade, dès le début, que l’opération faite, la guérison, pour être complète, réclamera encore des soins particuliers de tel ou tel organe, dlq

VI. — Le pronostic des végétations adénoïdes est sérieux. Certes elles ne font pas mourir : mais elles rendent l’enfance maladive, pénible à traverser, et elles apportent à l’âge mûr des infirmités précoces, telles que la surdité, l’emphysème pulmonaire.

Beaucoup de parents, quelques médecins même, sont portés à les considérer comme quantité négligeable, tout préoccupés de conjurer les maléfices des dents et de la croissance-; ou encore ils piassênt tous les accidents au compte de l’hypertrophie des amygdales, vièillé entité solidement établie. « Mais enfin,

VÉGÉTATIONS ADÉNOÏDES-

docteur, cés fameuses, végétations, aujourd’hui si à la mode, on ne les connaissait pas de mon temps, et on ne s’en portait pas plus mal ! » Or, voici ce qu’il faut répondre : « On ne les connaissait certes pas, ces végé-tations, et là où maintenant elles se trouvent, on voyait n’importe quoi, sauf elles. Mais savez-vous ce que devenaient ces malades, victimes d’une séculaire erreur de diagnostic? Errant du cabinet de l’auriste à la Consultation de médecine générale, de celle du laryngologue à l’antichambre du dentiste, ils s’en allaient à l’aventure, quêtant secours ici ou là, suivant la phase de l’affection ou le caprice de ses multiples symptômes. Le dentiste appliquait un appareil extérieur qu’il fallait garder des années; l’auriste pratiquait des cathétérismes delà trompe qui ne produisaient pas grand’chose ou des lavages de l r oreille qui ne produisaient rien du tout; le laryngologue badigeonnait, le médecin général prescrivait de l’huile de foie de morue. Tout cela n’aggravait pas beaucoup le mal; mais le mal s’aggravait de luimême jusqu’à ce qu’enfin, de guerre lasse, on suspendît tout traitement (Raugé)... » Et il faut convaincre, la mère qui, tout naturellement, préfère le statu quo à la perspective d'une opération, que vraiment il n’y a-pas lieu d’hésiter; est-Ce que l’ennui d’une petite intervention aussi rapide peut entrer en parallèle avec cette préoccupation de tout instant qu’est un enfant sans cesse malade ?? Il faut lui montrer, dans le présent et surtout pour l’avenir, les menaces de surdité si souvent réalisées; lui faire comprendre que Cè n’est pas impunément que son enfant s’enrhume ettousse à tout instant; enfin, et ceci sans trop l’effrayer, lui faire voir dans quelle infériorité de résistance se trouve sa gorge, que quand

VÉGÉTATIONS ADÉNOÏDES

les fièvres éruptives, la scarlatine surtout, viendront, elles trouveront là un auxiliaire tout prêt à favoriser leurs infections secondaires, et que, bien mieux qu’un autre, son enfant prendrait le croup à la première occasion.

Peut-être la mère nous dira qu’elle sait que les végétations guérissent d’elles-même avec l’âge et que ce qu’elle demande, c’est seulement un modus vivendi permettant d’arriver sans accrocs à cette époque heureuse. Or, il y là un malentendu sérieux qu’il est de notre devoir de dissiper. Oui, à partir de quinze ans, les végétations adénoïdes commencent à s’atrophier, emportées par le mouvement d'involution qui atteint tout le tissu lymphoïde de l’organisme : mais cela n’a pas toujours lieu ; bien souvent l’atrophie n’est qu’apparente ; les végétations n’ont pas diminué, mais le pharynx nasal, qui est devenu plus spacieux, suffit au rétablissement partiel de la respiration nasale. D’ailleurs, si, chez cet enfant, les végétations doivent un jour disparaître d’elles-mêmes, il est bon de savoir à quel prix, de montrer quelle responsabilité assument les parents qui se refusent à ce traitement. Pour avoir reculé devant le coup de curette qui guérit en quelques secondes, toute sa vie le patient aura ce visage hébété, cette bouche ouverte qu’il montre maintenant; de bonne heure il sera sourd et consultera l'un après l’autre tous les auristes, qui lui répondront qu’il est venu trop tard ; ou il conservera ce catarrhe chronique du naso-pharynx, qui le neürasthénisera, pour lequel il demandera des cautérisations, des grattages répétés, le plus souvent sans effet, et dont un seul vingt ans auparavant, l’eût guéri à coup sûr. Certes, un jour l’incendie s’éteindra, mais ses ruines ne se répareront plus.

VÉGÉTATIONS ADÉNOÏDES

Traitement. — Le seul moyen rationnel, sûr, inoffensif de faire disparaître les végétations adénoïdes, c’est de les enlever, etde lesenleverde bonne heure pour prévenir des complications fort rebelles à la thérapeutique. Tel est le traitement chirurgical. Et rien ne serait plus facile que de donner ses indications, si delà pusillanimité des malades, encouragée par les hésitations de quelques rares praticiens misonéistes, n’était né un soi-disant traitement médical , qui nettement se pose en adversaire du précédent. Or, le traitement médical n’a jamais guéri un seul adénoïdien ; il bénéficie d’une erreur de diagnostic très fréquente, qui confond l’adénoïdite et la végétation adénoïde, et qui, voyant des végétations chez tout enfant dont le nez est obstrué, s’imagine qu’il les a guéries, toutes les fois que le nez se débouche sous son influence. De là ses prétendus succès ; ils valent ceux des pommades fondantes qui dissolvent les cancers. Et non seulement ce traitement médical est impuissant, mais encore il est dangereux par son inertie, qui laisse aux complications toute latitude pour se développer. Ce n’est pas à dire qu’il soit à dédaigner, car, mis en possession du rôle effacé qui lui convient, comme auxiliaire du traitement chirurgical, il rend de réels services.

1° Traitement médical. — Rentrent dans le traitement médical tous les moyens mis en œuvre contre les végétations adénoïdes, à l’exception d’un seul, le meilleur de tous et le plus simple, l’ablation. Le médecin, par crainte de l’instrument, fait intervenir à la fois la médication locale, la médication générale et l’hygiène.

1° Médication locale. — En premier lieu, ce qu’on trouve prescrit chez la plupart des malades,

VÉGÉTATIONS ADÉNOÏDES

c’est l'irrigation nasale ; il est peu d’adénoïdiens qui n’aient échappé au siphon de Weber. Or, le médecin qui fait laver le nez, est bien plus dangereux que celui qui opère ; car l’eau, entrée sous pression par une narine, rencontre l’obstacle des végétations, ne trouve d’autre issue que la trompe, y monte, envahit l’oreille : et ainsi se trouve avancée l’échéance redoutée de l’otite, que le malade non traité eût peutêtre indéfiniment reportée. Donc, jamais de lavages du nez chez les adénoïdiens : c’est là une première règle inéluctable. Si le malade refuse de courir des risques pour guérir, plus encore il doit éviter les dangers qui ne guérissent pas.

Inoffensifs certes, mais tout à fait anodins, sont les pommades , les gargarismes ; il est bon qu’une tumeur soit tenue propre, à peu près aseptique à sa surface ; cependant propreté n’est pas guérison.

Enfin les badigeonnages ont été fort prônés : mais ils sont difficiles à faire. Et c’est une véritable torture à répétition, presque une suite d’opérations, qu’inflige au petit malade l’introduction du pinceau dans le cavum, répétée tous les deux ou trois jours, pendant des semaines, des mois. D’ailleurs, sous le couvert de badigeonnages, on a dissimulé souvent des cautérisations; car c’est ainsi qu’agissent la glycérine iodée forte, la solution concentrée de nitrate d’argent ou de chlorure de zinc, et le mélange à parties égales d’eau et de résorcine, qui voulut un instant être le spécifique de la maladie. Ce dernier traitement, qui a fait quelque bruit, a été ramené depuis à sa juste valeur par des observations mieux suivies. Pour ma part, je me souviens que les plus grosses végétations que j’aie rencontrées chez un enfant avaient été résorcinées pendant plusieurs mois ; je ne prétends

VÉGÉTATIONS ADÉNOÏDES

cependant pas que ce traitement les augmente.

Pourtant cette médication locale, toute médicale, mérite d’être conservée, au moins sous sa forme la plus inoffensive, telle que pommades nasales, irrigations de gorge, etc., car elle aide à résoudre les poussées d’adénoïdite et met ainsi le malade mieux en état de subir l’acte chirurgical.

2° Médication générale. — Celle-ci vaut mieux. Mais combien on en a abusé 1 On gave les enfants d’huile de foie de morure, de sirops iodurés, sans aucun résultat; ils continuent à mal respirer, à tousser, à demeurer chétifs. On les envoie aux stations thermales, à Salies-de-Béarn, à Challes, au Mont-Dore, sans notable bénéfice. Or, tous ces moyens sont excellents et guérissent fort bien les végétations, mais à condition quon les opère; et la preuve de leur utilité, c’est que, lorsque l’enfant a été débarrassé de ses tumeurs, cette médication générale, jusque-là inerte, brusquement'donne le maximum de ses effets curatifs. L’indication du traitement général est donc celle-ci: opérer d’abord, le prescrire ensuite. Car, si on le prescrit d’emblée, on est bien forcé d’opérer ensuite; et on perd du temps. Rien de mieux pour remettre le petit opéré sur pied que le sirop d’iodiir e de fe r et les^bai ns s alés.

3° Hygiène. — Les précautions contre le froid, l’hiver passé dans un climat chaud et sec, l’endurcissement contre les refroidissements, en un mot tout ce qui évite les adénoïdites surajoutées qui momentanément exaspèrent les symptômes antérieurs, éveillent de nouvelles réactions nerveuses et laissent après elles les végétations plus grosses, sont d’une incontestable utilité. Mais, si ces soins préserventdés complications à venir, ils ne servent à rien contre

VÉGÉTATIONS ADÉNOÏDES

le fait acquis, contre la tumeur constituée. L’été, qui sèche lescatarrhes, amène une diminution des symptômes et donne parfois l’illusion d’une guérison : mais bientôt l’hiver revient, qui ramène tous les troubles antérieurs et convainc enfin le malade de la nécessité de l’intervention. Il en est de même de l’air marin ; beaucoup d’adénoïdiens, surtout ceux qui ne souffrent que d’obstruction, en bénéficient momentanément, et certains même ne respirent par le nez qu’au bord de la mer. Mais la vie sur la plage est une arme à deux tranchants, difficile à manier ; souvent, chez les sujets nerveux, elle exaspère les réactions réflexes; et, chez ceux qui souffrent de formes inflammatoires menaçant l’oreille, elle hâte la venue des otites.

En résumé : a) réservons le traitement médical exclusif pour le cas seulement où les végétations sont si petites et si bien tolérées qu’aucune indication opératoire ne se pose; b) et pour les autres, associons-le au traitement chirurgical, car il en est le complément utile, l’ablation seule étant indispensable.

Traitement chirurgical. — En enlevant les végétations adénoïdes, le chirurgien se propose : a) de rétablir la perméabilité du nez et de parer aux complications respiratoires et aux troubles de développement résultant de la respiration buccale exclusive ; b) de préserver les oreilles, ce qui peutêtre est plus important encore pour l’avenir social du petit malade ; c.) et, accessoirement, de faire cesser les accidents nerveux et autres phénomènes , à distance, contre lesquels tout autre traitement médical est demeuré jusqu’alors impuissant.

L’erreur dont on doit le plus se garder, c’est

VÉGÉTATIONS ADÉNOÏDES

d’opérer des végétations qui n’existent pas, en diagnostiquant l’hypertrophie de l’amygdale pharyngée, là où il n’y a que de l’adénoïdite. Celle-ci se reconnaît à sa marche rapide, aux symptômes généraux fébriles, à l’apparition presque subite de l’obstruction nasale, à la présence de muco-pus dans le nez et la gorge, à la tuméfaction des ganglions angulo-maxillaires. D’ailleurs, on évitera à coup sûr cette faute en s’abstenant de toute intervention tant qu’il existe du catarrhe naso-pharyngien aigu, et en traitant préalablement celui-ci. Quand la poussée d’adénoïdite est terminée, quand le mucus qui descend en arrière du voile a repris sa coloration grise et sa transparence, deux conditions différentes peuvent alors se présenter : a)‘ ou bien l’obstruction nasale a disparu, et l’on n’a qu’à s’applaudir de n’avoir pas fait une opération inutile ; b) ou bien elle persiste, quoique atténuée ; il y a donc des végétations, dont l’ablation peut être faite alors sans hésitation.

Doit-on toujours enlever les végétations adénoïdes qu’on a ainsi nettement diagnostiquées? Non, certes. Ici, l’intervention chirurgicale a. des indications précises et des contre-indications non moins nettes.

1°Indications. — On peut poser deux règles principales :

A. Toute végétation qui produit des troubles locaux ou généraux doit être opérée, sous ces deux réserves: a) qu’il n’y .ait pas d’adénoïdite qui puisse les expliquer; b)- qu’il n'existe pas une des contre-indications signalées plus loin.

B. Et toute végétation volumineuse, même ne pro- y ' duisant aucun accident actuel, réclame aussi l’intervention : car il vaut mieux prévenir les complications que d'avoir à les guérir. Cette-seconde règle

VÉGÉTATIONS ADÉNOÏDES

doit être strictement observée chez les enfants qui comptent des sourds dans leurs ascendants.

Les symptômes qui posent les indications opératoires les plus urgentes sont :

1° Chez le nourrisson :

a) L’impossibilité de prendre le sein;

b) La dyspnée pendant le sommeil.

2° Chez l'enfant :

a) La suppression complète de la respiration nasale ;

b) La surdité par catarrhe tubaire, avec ou sans otites aiguës récidivantes, et surtout la surdi-mutité;

c) L’otorrhée rebelle ;

d) Les phénomènes nerveux, les accès de stridulisme, la toux quinteuse, la céphalée, etc. ;

e) Les bronchites à répétition ;

f) L’arrêt de développement, avec nutrition insuffisante.

3° Chez l'adulte :

a ) Le catarrhe chronique naso-pharyngien ;

d ) La surdité ;

c) Les troubles dans l’émission de la voix ;

d) Et, plus rarement, des troubles réflexes, surtout la céphalée.

On peut opérer à tout âge, même dans les premières semaines de la vie. Plus les malades sont jeunes, plus l’opération est simple dans son exécution et avantageuse dans ses résultats. Il y a donc un double inconvénient à remettre à plus tard une intervention jugée indispensable, sous ce prétexte, trop souvent allégué, que l’enfant supportera mieux le traumatisme chirurgical, quand il sera plus âgé ; c’est donner bien inutilement aux complications le temps de s’accentuer davantage. Dans les formes non

VÉGÉTATIONS ADÉNOÏDES 347

congénitales, c’est entre 3 et 7 ans qu’il faut surtout intervenir.

2° Contre-indications. — A. Chez Y enfant, des végétations peu développées et bien tolérées ne réclament pas l’ablation. Si, malgré lfeur présence, le petit malade dort tranquillement, la bouche close, s’il n’a pas de symptômes auriculaires ni trachéo-bronchiques, s'il se porte bien, il ne faut pas l’opérer. Et l’on se contentera de lui prescrire le traitement médical anti-scrofuleux et d’éloigner toute cause d’adénoïdite.

Chez Y adulte, les végétations petites, dures, fibreuses, doivent, autant que possible, être supportées, car leur ablation détermine des hémorrhagies profuses,très difficiles à arrêter.

Enfin, la tuberculose pulmonaire, les affections cardiaques mal compensées, l’albuminurie, le diabète grave interdisent toute tentative opératoire. De même il ne faut jamais intervenir chez les. hémophiles, les dangers de l’ablation étant supérieurs à ceux qui résultent de la présence des végétations.

B. Il existe, d’autre part, des contre-indications momentanées : a) c’est la coexistence d’une adénoïdite, d’une otite aiguë, d’un léger état fébrile; V) c’est encore la présence d’un milieu épidémique : scarlatine, diphtérie et surtout influenza.

D’autres contre-indications plus rares peuvent se rencontrer: mais, d’une façon générale, quand les circonstances permettent d’hésiter, il faut se décider pour l’intervention, dont les inconvénients sont bien moindres que les dangers de la temporisation.

3° Recommandations générales. —- Parmi les nombreuses méthodes qui ont été proposées pour faire disparaître les végétations adénoïdes, nous devons

VÉGÉTATIONS ADÉNOÏDES

adopter celle qui est la plus rapide, la moins douloureuse, la moins dangereuse et la plus efficace. Innocuité et efficacité dépendentsurlout du choix des instruments; rapidité et indolence s’obtiennent en opérant, autant que possible, en une seule séance et sous l’anesthésie.

1° Il faut opérer en une seule séance. — Opérer en plusieurs séances, en effet, c’est faire souffrir plusieurs fois les malades, c’est multiplier les chances d’accidents post-opératoires, c’est, en un mot, faire plusieurs opérations au lieu d’une. A chaque nouvelle intervention, surtout chez l’enfant, la douleur est plus vive, la résistance plus grande et le résultat moins bon. D’ailleurs, la réaction post-opératoire est aussi peu marquée après un nettoyage total qu’après un déblayage partiel du cavum. Il n’y a donc rien à gagner à faire une opération fractionnée.

Exception sera cependant faite à cette règle : a) chez le nourrisson, ou l’on ne doit à chaque séance faire qu’une seule prise à lapince; b) chez l'adulte, quand il existe des granulations disséminées qu’il faut enlever sous le contrôle du miroir ; e) enfin, toutes les fois que l’ablation a été incomplète, quand il peut être nécessaire d’intervenir à nouveau.

2° Il faut opérer sous l'anesthésie. — On a allégué, contre l’utilité de l’anesthésie, que le cavum est peu sensible, que l’amygdale pharyngée hypertrophiée ne contient que fort peu de nerfs : il n’en n’est pas moins vrai que son ablation est douloureuse. 11 suffit, pour s’en convaincre, de voir opérer un enfant non endormi : le petit malade hurle, se débat; deux personnes ont de la peine à le maintenir, tandis que le chirurgien,, gêné par ces mouvements, par le trismus volontaire, opère au. vol et très imparfai-

VÉGÉTATIONS ADÉNOÏDES

tement ; et il essuie les reproches des parents, très mécon ten ts qu on ait ainsi fait souffrir 1 eur enfant. Rien de plus simple, de plus calme, au contraire, que d’opérer un petit malade endormi : alors, pas de lutte, pas de cris, un curettage posé et complet; et l’enfant non effrayé, inconscient de ce qu’on lui a fait, ne se refusera pas dans la suite au traitement complémentaire que réclament souvent les oreilles et le nez. D’ailleurs, n’y a-t-il pas quelque cruauté à refuser au patient lebénéQce de l’anesthésie?

Les indications de l’anesthésie découlent surtout de l’âgé du malade :

a) Au-dessous de deux ans , l’anesthésie est inutile. Les nourrissons sont très faciles à manier, à peu près inconscients, et, du reste, crient autant pour l’introduction de l’abaisse-langue que pour le coup de pince.

b) De deux à quinze ans , on doit pratiquer l’anesthésie générale, car elle est à peu près inoffensive chez les enfants, tandis que l’intoxication cocaïnique est à redouter à cet âge. On peut choisir entre le bromure d’éthyle et le chloroforme. Le bromure d’éthyle , dont l’action est rapide et fugace, lui est préférable pour une opération aussi courte ; il n’est pas moins dangereux, mais il est plus commode ; il permet d’opérer l’enfant assis, position qui diminue l’hémorrhagie ; et il laisse intacts les réflexes pharyngiens, qui préviennent l’entrée du sang dans le larynx. Le chloroforme donne à cette intervention l’allure d’une grande opération ; il oblige à opérer le malade la tête déclive, pour éviter la chute du sang dans les voies aériennes; or, cette position augmente beaucoup l’hémorrhagie opératoire.

c) Au-dessus de quinze ans, il faut préférer" l’anesthésie locale par la coeaine .- soit en badigeonnant le

VÉGÉTATIONS ADÉNOÏDES

cavum avec un pinceau trempé dans une solution de cocaïne au dixième, soit, ce qui est moins désagréable, en insufflant de la poudre de cocaïne au cinquième en arrière du voile. La cocaïne supprime la douleur locale, mais n’évite pas l’ébranlement de la tête que produit souvent le curettage.

4° Choix de la méthode opératoire. — Innombrables sont les procédés chirurgicaux imaginés et à imaginer pour enlever les végétalions adénoïdes. Tous peuvent être ramenés à quelques méthodes principales :

1° L 'écrasement avec le doigt , associé ou non au grattage avec l’ongle. Ce procédé est aujourd’hui abandonné à juste titre. Ilamène bien une réduction du volume des végétations, qui rétablit passagèrement la perméabilité nasale: mais cette amélioration est suivie de récidive à brève échéance. Et non seulement il est insuffisant, mais il est dangereux, car le doigt est bien plus difficile à rendre aseptique qu’un instrument; en outre, il est brutal et pénible, d’autant plus qu’il doit, en raison des récidives inévitables, être répété un certain nombre de fois,

2° h' arrachement avec des pinces , méthodequi compte encore beaucoup de partisans et qui, il y a dix ans, était presque universellement adoptée avant d’être détrônée par la suivante.

3° La section avec letmieau, qui est actuellement la meilleure méthode cônnüe. Le siège des végétations adénoïdes les rendant inaccessibles au bistouri, il a fallu suppléer ce dernier par instruments spéciaux : couteau de Gollstèin, couteau d'Hartmann, adénotome de Schultz.' ..

4° Le grattage avec la : curette , qui se pratique avec différents instruments plus ou moins dérivés de la

VÉGÉTATIONS ADENOÏDES 35 i

cuiller tranchante de Volkmann : curette de Trautmann, etc.

5° L 'ablation avec le serre-nœud.

6° La cautérisation. Cette dernière méthode est la plus anciennement pratiquée, car, dès 1837, à Lyon, Perrin, Bonnet amélioraient la surdité en faisant des cautérisations rétro-nasales avec la pierre infernale. Aujourd’hui, les caustiques chimiques ont cédé le pas au galvano-cautère, abandonné à son tour parce que son action est trop lente, trop douloureuse. Une méthode plus rapide est l 'adènoto mie galvan o - caustique^ qui pratique la séction extemporanée des végétations avec un fil de platine incandescent. Cette méthode est encore fort peu répandue : elle paraît cependant devoir rendre des services dans certains cas.

On peut accéder aux végétations par le nez ou par la bouche. A l’exception du serre-nœud, tous les instruments agissent par la voie buccale, qui est la plus facile : c’est cependant par le nez que W. Meyer enleva les premières végétations.

Il ne rentre pas dans le plan de ce petit livre, essentiellement pratique, que la technique de chacun de ces procédés y soit donnée. Je veux seulement décrire ceux qui sont les plus usités, car les indications opératoires sont trop variées pour qu’une seule méthode puisse suffire à tous les cas : mais j’insisterai surtout sur le procédé le plus généralement adopté : l’ablation avec le couteau annulaire de Gottstein.

5° Ablation avec le couteau de Gottstein. — Le couteau de Gottstein est le meilleur de tous les instruments qui aient été proposés pour enlever les végétations adénoïdes, surtout quand celles-ci affectent le type circonscrit. C'estun instrument parfait, car, en

VÉGÉTATIONS ADÉNOÏDES

cinq ou six secondes, il détache toutes les végétations qu’il sectionne à leur base ; et inoffensif, car il ne mord que sur les végétations. Avec quelque maladresse qu’il soit manié, il ne peut blesser aucun organe important. Le reproche qu’on lui a fait d’opérer à l’aveugle, sans pouvoir être contrôlé par le miroir, n’a pas de portée, car des milliers de faits justifient son innocuité.

1° Choix de l'iustrnment -Le COU-

teau annulaire primitif de Gottstein avait deux inconvénients : a) l’anneau présentait un talon très accentué, qui gênait l’introduction de l’instrument et arrêtait sa course dans son mouvement d’abaissement, en buttant sur la base de la langue ; b) la lame était dirigée obliquement par rapport à la surface de section, de sorte que le couteau, au lieu de raser, de raboter en quelque sorte la voûte du naso-pharynx, l’entamait, ouvrait le plexus veineux superficiel et provoquait une hémorrhagie abondante. Ces deux inconvénients ont été corrigés dans le couteau de Moritz Schmidt , qui a remplacé le précédent. (Fig. 56.)

J’ai aussi apporté quelques modifications à l'instrument de Schmidt, en incurvant légèrement les branches latérales de l’anneau , pour que

Fig. 56. — Couteau annulaire de M. Schmidt.

VÉGÉTATIONS ADÉNOÏDES

celui-ci épouse mieux la courbure delà paroi postéro-supérieure du cavum; en allongeant sa tige, ce qui donne au mouvement une plus grande amplitude ; en lui adaptant un manche mieux en main, pourvu, à son union avec la tige, d’un méplat qui donne un point d’appui solide à l’index et qui sert en même temps de repère pour indiquer la position exacte qu’occupe l’anneau, en arrière du voile qui le masque. (Fig. 57.)

D’ailleurs, on a cherché de toutes façons à modifier la forme de l’anneau pour l’adapter à certains cas particuliers ; Gottstein, dans son second modèle, a imprimé aux branches latérales une inflexion à angle obtus pour permettre à la lame de mieux s’appliquer sur la voûte du pharynx des adultes : Hicquet a donné à l’anneau une forme en cœur, dont les deux angles supérieurs pénètrent dans les choanes pour raser les végétations implantées sur leur bord supérieur.

Dans tous les cas, la lame du couteau de Gottstein doit satisfaire aux trois conditions suivantes : a) être faite en très bon acier, car les branches risquent de se briser teau fi uan d on appuie avec force l’ins- Ler - trument sur la paroi pharyngienne^

VÉGÉTATIONS ADÉNOÏDES

6) être mince, pour pouvoir aisément s’engager entre le voile et les végétations rétro-choanales ; c) être légèrement émoussée, car un tranchant trop affilé expose à des hémorrhagies sérieuses; le couteau doit pouvoir être appuyé sur la pulpe du pouce sans en entamer l’épiderme.

Il est nécessaire de posséder une série de couteaux dont les anneaux soient de grandeurs différentes, appropriées aux dimensions verticales du pharynx nasal, qui varient beaucoup suivant l’âge. En effet, un anneau trop petit n’atteint pas la base des végétations les p.lüs élevées, et en laisse subsister un rideau en arrière des choanes ; un anneau trop grand manœuvre mal dans le cavum, et, gêné dans son mouvement d’abaissement par la base de la langue, ne détache pas lés végétations les plus inférieures. Cependant, trois grandeurs suffisent, attendu que, chez le nouveau-né, là pince est préférable. Le n°l convient au-

Fig. 58. — Grandeur naturelle des trois modèles usuels du couteau de Gotlstein. — 1, de 3 à 10 ans ; 2. de 10 à 15: ans; 3, au-dessus de 15 ans. — Ces indications sont approximatives et doivent tenir compte de la disproportion de la taille du sujet avec son âge.

dessous de 10 ans; le n° 2 sert au-dessous de 15 ans; le n° 3 est destiné à l’adulte. Les branches latérales

VÉGÉTATIONS ADÉNOÏDES

doivent être d’autant plus courbées que l’anneau est plus grand; la largeur de celui-ci croît avec sa hauteur (fl g. 58).

2° Technique. — Voiciquelleestlatechniquede l’opération faite avec le couteau de Gottstein. Supposons qu’il s’agisse d’un enfant de cinq ans, ce qui est le cas le plus ordinaire. On s’est d’abord assuré qu’il n’est pas en poussée d’adénoïdite. S’il existait des dents de l'ait branlantes, on a dû les faire enlever auparavant, car elles risqueraient de sauter pendant l’opération, ce qui cause toujours une impression fâcheuse. Enfin on n’a pas oublié d’ausculter le cœur, poûr rechercher les contre-indications à l’emploi du bromure d’éthyle.

Préalablement, on a fait stériliser les instruments nécessaires: un couteau approprié à l’âge de l’enfant, un abaisse-langue coudé à angle obtus, une pince, dite pince à débris, pour enlever les végétations incomplètement détachées par le couteau, un ouvrebouche de Legroux, et une pince à pansement du cavum. Ces instruments sont placés dans un bain d’eau phéniquée faible, sur une table à la droite du chirurgien. On aura préparé également un bol plein de glace pilée, ainsi qu’un autre bol vide, ou le petit malade crachera les végétations détachées et le sang qui s’écoulera.

L’enfant, enveloppé d’un drap, est assis sur les genoux d’un aide qui le maintient solidement (v. tome T, page 150) devant une fenêtre bien éclairée. Sa tête doit être verticale et non pas penchée en arrière. L’opérateur se met bien en face de lui et s’assied un peu plus bas, comme pour faire la rhinoscopie postérieure ; il lui fait ouvrir largement la bouche, pour voir si elle est bien éclairée, et f après

VÉGÉTATIONS ADÉNOÏDES

quelques tâtonnements, place la tête dans la position la plus favorable ; à partir de ce moment, l’aide devra la maintenir rigoureusement immobile avec la main appuyée sur le front le plus haut possible, de manière à ne pas gêner l’application du masque anesthésiant.

En cet instant, un-autre aide, qui s’est dissimulé derrière l’enfant pour ne pas l’effrayer, lui applique sur la face le masque imbibé de bromure d'éthyle. L’anesthésie obtenue, le masque est définitivement retiré. L’abaisse langue, saisi de la main gauche, est alors insinué entre les incisives, qu’il écarte par un mouvement de levier. S’il y a du trismus, il est préférable, pour éviter la fracture d’une dent, d’introduire dans l’espace rétro-molaire gauche les mors d’une pince ouvre-bouche de Legroux, qui, tenue de la main droite, sollicite l’ouverture des mâchoires; dès que celles-ci cèdent, on introduit rapidement l’abaisse-langue, qui, dès lors, va suffire à les maintenir écartées, et l’on retire l’ouvre-bouche devenu inutile. L’abaisse-langue est poussé un peu loin de manière à produire un léger réflexe nauséeux, dont le but est de prévenir la chute des végétations sectionnées dans le larynx.

On saisit alors à pleine main, très solidement, le manche du couteau de Gottsein, le tenant comme un couteau à découper, avec l’index étendu prenant point d’appui sur la base de la tige ; on l’introduit dans la bouche, l’anneau couché de côté, son talon regardant la gauche du patient ; puis, ayant ainsi doublé l’isthme du gosier, on lui imprime une rotation de 90° qui redresse l’anneau verticalement et le fait disparaître tout entier derrière le voile du palais. On tire alors fortement celui-ci à soi, comme si l’on

VÉGÉTATIONS ADÉNOÏDES

appliquait un releveur du voile, en même temps qu’on abaisse le manche de l’instrument jusqu’à ce que le dosde lalame vienne butter contre un obstacle résistant qui est le pied du bord postérieur de la cloison : puis, sans perdre contact avec ce point de repère, on pousse la lame en haut jusqu’à ce quelle soit immobilisée par l’angle que forme la voûte naso-pharyngienne avec le bord supérieur des choanes : là on est arrêté.

Tous ces mouvements n’ont eu pour but que de mettre le couteau en bonne position : on n’a pas encore touché aux végétations. Les deux points importants sont : a) de bien tirer sur le voile du palais,

Fig. 59. — Technique de l'ablation des végétations adénoïdes avec le couteau annulaire de Gotlstein. — A, 1 er temps : le couteau est introduit couché derrière le voile; B, 2 e temps : le couteau est redressé et porté le plus haut possible, immédiatement en arrière des choanes; C, 3 e temps : le couteau est abaissé en rasant la paroi supéro-postérieure du pharynx nasal.

de manière que lé couteau s’engage entre les choanes et la tumeur, et non pas entre la tumeur et la paroi postérieure du pharynx ; h) et de porter la lame jusqu en haut de la voûte, de façon à attaquer.les

VÉGÉTATIONS ADÉNOÏDES

végétations à leur base et non dans la partie moyenne ; pour bien faire cela, on doit abaisser aussi fortement que possible la main qui tient le manche (Fig. 59).

Alors commence l’opération proprement dite, la section des végétations. En maintenant le couteau bien droit sur la ligne médiane, on l’applique avec force contre l’apophyse basilaire ; puis, on le conduit de haut en bas, sans perdre un instant contact avec la paroi postérieure, jusqu’à ce que son talon soit arrêté par la base de la langue : à ce moment, si l’on n’a pas choisi un instrument trop grand pour l’enfant, la lame doit être amenée à la hauteur de la luette.

Cet abaissement de la lame du couteau est produit par un mouvement de levier, dont l’axe correspond au point où l’index s’appuie sur la tige de l’instrument, de telle sorte que, quand la lame descend, le manche remonte.

Il faut ensuite, sans perdre de temps, procéder au curettage des parties latérales de la voûte du cavum, et pratiquer de lamême façon que précédemment deux autres sections, l’une à droite, l’autre à gauche. Pour cela, l’anneau métallique, qui a dû rester dans le pharynx, est de nouveau reporté en haut de la voûte ; mais, en même temps, on porte le manche, en dehors, autant qu’on le peut, de façon à appliquer une branche du couteau contre la paroi latérale opposée du cavum, et de nouveau on l’abaisse, en appuyant énergiquement : il n’y a pas à craindre, dans ce mouvement, de blesser le pavillon tubaire, car les branches latérales de l’anneau le protègent, et, d’ailleurs, la lame passe au-dessus et en arrière de lui, dans la fossette de Rosenmüller. Il est préférable de donner le second coup de couteau à gauche et le

VÉGÉTATIONS ADÉNOÏDES

troisième à droite, car c’estlapartie gauche du cavum qui est la moins facile à atteindre, et c’est laque les débutants laissent ordinairement subsister des végétations.

Ces trois coups de couteau, médian et latéraux, bien donnés sur toute la hauteur du cavum, suffisent à détacher toutes les végétations ; cependant, comme quelques languettes ont pu fuir devant la laine et lui échapper, il est bon d’assurer une dernière toilette de cette région en faisant deux ou trois mouvements de curettage supplémentaires.

Cette opération doit être rapidement conduite et durera peine dix secondes; pourtant, il faut se garder d’y apporter trop de précipitation et s’attacher à en exécuter méthodiquement les différents temps. Dès le premier coup, la plus grosse, partie de la végétation est détachée et tombe sur la base de la langue : mais on ne doit pas s’en occuper, pas plus d’ailleurs que du sang qui s’écoule, et on continue l’opération jusqu'au bout, sans interruption. Le couteau une fois retiré par un mouvement inverse de celui qui a présidé à son introduction, on ramène les végétations avec l’abaisse-langue, ou on va les chercher avec une pince. Il n’est pas rare, cependant, que l’enfant les avale, en tout ou en partie; d'autres fois, quelques-unes s’engagent dans lesfosses nasales, d’où elles sont rejetées par un violent effort de moucher. La déglutition des végétations est un contretemps fâcheux; car elle nous empêche de montrer le corps du délit aux parents du petit opéré.

Dès le premier coup de couteau, le sang s’écoule en abondance par la bouche et surtout par le nezcet écoulement profus augmente jusqu a la fin de l’opération. Mais, presqueimmédiatementaprès la sortie

VÉGÉTATIONS ADÉNOÏDES

des instruments, il s'arrête, surtout si l’enfant, qui généralement se réveille à ce moment, aide l’hémostase en crachant et en soufflant par le nez ; on recueille ainsi dans un vase placé sous son menton 30 à 40 gr. de sang, mêlé de débris dé végétations nivelées par le dernier coup de couteau. On consolide encore l’hémostase en faisant immédiatement avaler de la glace pilée ou en forçant l’enfant à se moucher doucement, ce qui manque rarement de ramener quelques débris dans le mouchoir ; cela est utile surtout chez les sujets un peu âgés, dont les végétations, déjà fibreuses, saignent plus longtemps. Mais il faut se garder de vouloir hâter l’hémostase en donnant, comme plus d’une fois on l’a conseillé, une vigoureuse douche de Politzer, ou encore moins en faisant une irrigation chaude du nez Jusqu’à ce que le liquide sorte non teinté : car on risque fort ainsi de projeter du sang ou de l’eau dans la cavité du tympan; ceux qui adoptent cette manière de faire observent parfois des otites post-opératoires, qui jamais au contraire ne se rencontrent quand, opérant avec dès instruments stérilisés, on s’abstient de toute irrigation. Dès que l’hémorrhagie est à peu près arrêtée, il faut de nouveau introduire profondément l’abaisselangue pour provoquer un mouvement nauséeux qui provoque un relèvement réflexe du voile : il n’est pas rare qu’on voie alors paraître, surtout à gauche, quelques végétations incomplètement détachées à leur partie inférieure ; il faut alors les détacher séance tenante avec une pince à débris : car, à ce moment, l’enfant, encore engourdi par le bromure d’éthyle bien que réveillé, se laisse faire, tandis que plus tard il apporterait une résistance violente à cette petite manœuvre complémentaire.

VÉGÉTATIONS ADÉNOÏDES 361

3° s » ins consécutifs. — L’opération terminée, on remet immédiatement l’enfant, dans son lit, la tête un peu haute : car l’ablation des végétations adénoïdes est une opération qu’il faut faire au domicile du malade et non pas dans le cabinet du spécialiste. Si, pour une raison majeure, l’enfant, a été opéré hors de chez lui, il faut le garder en surveillance, au moins pendant une heure après que tout écoulement de sang a cessé : on le fait ensuite reconduire en voiture à sa demeure, où il se couchera tout de suite ; pendant le trajet, la personne qui l’accompagne doit être munie de glace pilée, qu’elle lui fait prendre à intervalles rapprochés, car les secousses de la voiture rappellent souvent l’hémorrhagie.

L’enfant qui vient d’être opéré se plaint, dans les premiers moments, d’une vive douleur à la gorge : il souffre aussi de maux de tête et manifeste une légère excitation. Cependant, il s’endort bientôt,, et sommeille quelques heures; quand il. se réveille, toute douleur a disparu, et, à partir de ce moment, il ne souffre plus, même en avalant. Si l’opération a été faite aseptiquement, il ne doit présenter aucune élévation de température ; et le soir même il de* mande à manger. La première nuit est un peu agitée; parfois l’opéré a immédiatement le bénéfice de l’intervention, cesse de ronfler et dort déjà là bouche close : mais, ordinairement, ce résultat est plus long à obtenir, et souvent, pendant une semaine, l’obstruction nasale et le ronflement persistent, par suite de la présence des sécrétions dans le cavum et de la tuméfaction inflammatoire de la muqueuse.

Pour obtenir des suites opératoires excellentes, il ne suffit pas d’avoir opéré; ; aseptiquement : il j£ÿ'

FOSSES NASALES — TOME II -gj

VÉGÉTATIONS ADÉNOÏDES

encore imposer pendant quelques jours des précautions sévères ; il faut expliquer aux parents que, si l’enfant prend froid, il aura mal aux oreilles ; que, s’il se lève, gesticule, il saignera du nez ; et l'on tracera par écrit leur ligne de conduite :

« 1° Tenir l’enfant au lit pendant deux jours, la tête un peu haute, les oreilles en permanence bouchées avec de l’ouate. La température de la chambre ne dépassera pas 17°. Éviter tout courant d’air, placer le lit dans un angle de la pièce éloigné de la fenêtre, et le proléger par un paravent contre les courants d’air froid venant des portes.

« 2° Pendant deux ou trois heures, lui faire prendre de dix en dix minutes quelques cuillerées à café de glace pilée, qu’il doit immédiatement avaler, sans la laisser fondre dans la bouche.

« 3° Pour toute alimentation, lui donner, par doses fractionnées, du lait ou du bouillon glacés.

« 4° Lui insuffler, enfin, dans les deux narines, à l’aide d’un lance-poudre de Kabierske, une petite quantité de poudre d’aristol mêlée de sucre de lait; que si cette insufflation est mal tolérée et produit des quintes de toux, se borner à introduire dans les fosses nasales un peu de vaseline dermatolée à î/s».;

On ne manquera pas de prévenir les parents que, probablement, l’enfant vomira du sang qu’il a avalé 1 pendant l’opération, et qu’ils n’aient pas à s’en tourmenter. Et comme c’est généralement vers la sixième heure que les hémorrhagies immédiates retardées s’observent le plus souvent, on s’arrangera pour se tenir toute la journée prêt à répondre au premier appel : si l’épistaxis se reproduisait abondante, les parents, en attendant la venue du

VÉGÉTATIONS ADÉNOÏDES 363

médecin, auraient à faire prendre à l’enfant force glace pilée.

Dès le troisième jour, l’enfant peut se lever et reprendre son alimentation ordinaire : mais il ne doit pas encore sortir de quelques jours, et sa nourriture doit se composer d’aliments tendres, évitant des mouvements de mastication trop violents ; les boissons chaudes doivent être proscrites. Le pansement du nez sera continué deiixou trois fois par jour. Des la fin de la première semaine, si tout a bien marché, le patient peut reprendre sa vie ordinaire. C’est à ce moment seulement que se montre nettement le bénéfice de l’opération et que commencent à disparaître les symptômes qui l’avaient nécessitée. Cependant, la réparation de la plaie opératoire se fait beaucoup plus lentement : dès le second jour, le miroir rhinoscopique montre la surface de section tapissée d’une pseudo-membrane blanchâtre, qui lui forme une couche protectrice; et ce n’est qu’au bout de quinze à vingt jours que la muqueuse du cavum se montre lisse et rosée : à ce moment seulement, on peut savoir si l’ablation a été incomplète ou non. Malgré cela, dès le huitième jour, toute crainte de complications, hémorrhagie secondaire ou otite, est écartéè.

4° Fautes opératoires. — Le coutpau de Gottstein, bien manié, doit détacher dans une seule séance toutes les végétations adénoïdes implantées sur la voûte du naso-pharynx. Cependant les débutants font très souvent des opérations incomplètes, soit qu'ils n’enlèvent qu’une partie des végétations, soit qu’ils abrasent imparfaitement celles qu'ils entament. Or, chose curieuse, tous commettent à peu de chose près les mêmes fautes. -

£64 VÉGÉTATIONS ADÉNOÏDES

à) Ils opèrent trop vite, promènent le couteau au hasard dans le pharynx nasal, sans s’attarder à faire les mouvements classiques.

b) Ils négligent d’exercer avec l’anneau une traction sur le voile, de sorte que la lame, au lieu de s’engager entre les choanes et la tumeur, pénètre dans les interstices de celle-ci et laisse subsister la partie antérieure des végétations, qui continue à boucher les choanes.

c) Ils n’appuient pas le couteau avec assez de force contre la voûte, de sorte qu’ils détachent les végétations en leur milieu, non à leur base ; ils rendent ainsi l’hémostase spontanée plus difficile.

d) Ils ne conduisent pas la lame du couteau assez bas; de sorte que les végétations, encore adhérentes à leur partie inférieure, basculent, pendent dans le pharynx buccal à la face de papillonnes pédiculés ; elles provoquent alors de la toux et des efforts nauséux, qui souvent rappellent l’hémorrhagie. De plus, si on ne les retire pas immédiatement avec la pince, elles se sphacèlent et risquent de produire localement quelques accidents\septiques.

■- e) Ils ne donnent pas au couteau une position suffisamment oblique pour le curettage latéral et laissent séjourner des végétations dans les fossettes de Rosenmüller, ce qui est une faute grave quand il existe des accidents otiques, particulièrement entretenus par ces languettes latérales ; c’est surtout à gauche que l’opération risque d’être incomplète, et c’est de ce côté qu’ils doivent s’attacher à curetter soigneusement.

/) Enfin, ils emploient des couteaux trop tranchants, tels qu’ils sortent de chez le fabricant, sans avoir pris la précaution de les émousser;

VÉGÉTATIONS ADÉNOÏDES

l’hémorrhagie opératoire est alors très abondante.

6° Ablation avec le couteau d’Hartmann. Cet instrument, dérivé de celui de Lange, diffère du couteau de Gottstein en ce que l’anneau, au lieu d’être placé transversalement par rapport au manche, est situé dans le même plan sagittal. Cet anneau a la forme d’un rectangle à angles arrondis, dont les branches supérieure et postérieure seules sont coupantes d’un côté; leur tranchant est disposé de telle sorte que, si l’on suppose l’anneau reposant sur un plan, il agit perpendiculairement à ce dernier et non pas parallèlement, comme dans le couteau de Gottstein (fîg. 60).

Fig. 60. — Couteau annulaire d'Hartmann pour ablation des végétations adénoïdes. — L’anneau tranchant se fait en trois dimensions, indiquées ici en grandeur naturelle.

L’opérateur, tenant le couteau comme une plume à écrire, contourne le voile du palais, porte l’anneau le long d’une paroi latérale du naso-pharynx, le remonte aussi haut que possible jusqu’à la voûte puis lui imprime un simple mouvement de translation transversale d’un côté à l’autre du cavum, tout en le maintenant appuyé avec force contre la paroi postéro-supérieure, et en ayant surtout bien

VÉGÉTATIONS ADÉNOÏDES

soin de le maintenir vertical, sans lui imprimer de mouvement d’inclinaison latérale. On promène ainsi l’anneau deux ou trois fois de droite à gauche, puis de gauche à droite. En sept ou huit secondes, l’opération est terminée, et on dégage l’instrument.

Ce couteau est surtout recommandé par son auteur pour les cas oh les végétations encombrent les fossettes de Rosenmülleretles parties latérales du cavum. Cependant, on s'accorde à le considérer comme dangereux : il entame facilement les plexus veineux situés sur les côtés du naso-pharynx et provoque amsi de violentes hémorrhagies ; d'autre part, si l’on a commis la faute de ne pas . le maintenir-vertical, il entame les bourrelets tubaires et devient l’origine d’otites graves : deux accidents que ne peut produire le couteau deGottstein, même maladroitement manié.

7° Ablation avec l'adénotome de Sehutz. — Cet instrument procède du même principe que l'amygdalotome de Fahnestock (fig. 61) : une lame, glissant dans une rainure, sectionne les végétations engagées dans un anneau.

Il se manœuvre de la façon suivante. Le voile du palais étant fortement amené en avant avec un çro-

VÉGÉTATIONS ADÉNOÏDES

chet, l’adénotome est introduit dans le cavum, porté jusqu'au sommet de la voûte de la même façon qu’un couteau de Gottstein, puis appliqué avec force contre celle-ci ; on tire alors sur les deux anneaux où sonl engagés l'index et le médius; et le couteau sectionne d'un coup la végétation, qui tombe dans la gorge.

L’adénotome de Schutz n’est applicable qu’aux tumeurs sises sur la ligne médiane et bien pëdiculée&j si les végétations sont en nappe, il les ébarbe seulement; et, dans tous les cas, il laisse intactes celles qui occupent les parties latérales. C’est, en réalité, un instrument qui fait le plus souvent des opérations incomplètes.

8° Ablation avec la curette de Trautmann. — La curette de Trautmann est, comme nous l'avons vu (v. page 299), un excellent instrument pour gratter le cavum de l’adulte, quand celui-ci ne présente qu’un semis de granulations diffuses; mais, si les végétations sont volumineuses, il doit céder le pas au couteau de Gottstein. D’ailleurs, cet instrument n’est inoffénsif qu’à condition d’être contrôlé dans, sa marche par le miroir ; c’est dire qu'il ne faut pas s’en servir chez l’enfant.

9° Ablation avec la pince coupante. — Un grand nombre de pinces, à peu près toutes semblables, ont été construites. Cependant, celle de Chatellier mérite, à tous les points de vue, la préférence (fig. 62).

Les mors de cette pince sont formés de deux cuillers à bords tranchants, car cet instrument doit couper et non arracher : ces cuillers sont profondes, et lëurs bords se touchent perpendiculairement, de telle sorte qu’appliquées sur un plan, elles saisissent ce

VÉGÉTATIONS ADÉNOÏDES

qui le dépasse, mais ne l’entament pas. A leur partie antérieure, leurs bords sont mousses et évidés, de façon à ne pas blesser la luette ou la muqueuse postérieure du voile. Ces mors se font de trois grandeurs.

Voici comment on ~se sert de cet instrument.

L’enfant étant assis en face du jour, la tête tenue bien droite et non pas penchée en arrière, ce qui exposerait à blesser la cloison, l’opérateur déprime fortement la langue avec l’abaisse-langue tenu de la main gauche; de la main droite, il prend la pince, les mors correspondant à la face dorsale de cette main; il l’introduit fermée dans la bouche, les mors à plat, jusqu’au niveau des amygdales ; puis, par un mouvement de rotation d’un quart de cercle autour de son axe, il la fait pénétrer derrière le voile du palais. Il écarte alors largement les mors de l’instrument et, longeant les parois latérales du pharynx, les porte aussi haut que possible ; dans ce mouvement, il doit éviter de trop abaisser la main, car les

VÉGÉTATIONS ADÉNOÏDES

mors basculeraient et pourraient blesser la cloison ou la queue des cornets : l’élévation de l’instrument doit avoir lieu en masse. Il rapproche ensuite les mors en rapprochant les branches ; puis, par un 'mouvement de torsion, il détache les végétations saisies en faisant faire à la pince une rotation d’un quart de cercle en sens inverse de celle qu’elle a exécutée en entrant; et il les ramène écrasées entre les deux cuillers. L’anesthésie permet de faire plusieurs prises successives dans la même séance et de déblayer à peu près le pharynx nasal. Mais, si l’enfant n’est pas endormi, il oppose une violente résistance à la réintroduction de l’instrument ; et il faut remettre la suite de l’opération à un autre jour, de telle sorte qu’un certain nombre de séances peut être nécessaires pour obtenir la guérison.

L’ablation des végétations adénoïdes avec la pince coupante, fort en vogue il y a dix ans, a été progressivement délaissée pour la section avec le couteau de Gottstein. Et ce n’est que justice. Théoriquement, on . ne voit pas quel avantage il peut y avoir à morceler une tumeur, quand il est facile de l’enlever en bloc. En pratique, cette méthode donne presque toujours des opérations incomplètes, en faisant courir au malade plus de risques qu’une autre, car souvent la pince blesse les pavillons tubaires, les cornets, le plexus veineux superficiel ; et il en résulte des douleurs qui persistent plusieurs jours ou des hémorrhagies parfois difficiles à arrêter.

Il est cependant deux cas où la méthode de la pince mérite d’être conservée :

1° Chez le nourrisson. Le couteau de Gottstein a alors deux inconvénients ; il est relativement trop volumineux pour la cavité naso-pharyngienne de

VÉGÉTATIONS ADÉNOÏDES

l’enfant, et y manoeuvre mal ; de plus, l’étroitesse de l’isthme du gosier favorise la chute des végétations détachées dans le larynx, accident presque fatalement mortel à cet âge. La pince met à l’abri de cet accident.

La pince de Chatellier ne convient pas au nourrisson à cause du peu d'espace qui sépare la langue du voile du palais; il faut choisir une pince à courbure brusque (fîg. G3), dont le talon soit courbé à angle droit et dont la partie coudée, très courte, soituniquement formée par les cuillers. (Lubet-Barbon.) On suit la même technique que chez l’enfant : on doit surtout prendre gardé de saisir le vomer, ce qui est très à craindre à cause de son obliquité ; si donc Ton sent entre les mors de la pince s’engager quelque chose dé dur, on écarte de nouveau ceux-ci, et on les abaisse un peu. On ne donne qu'un seul coup de pince par séance ; si la respi-

.. *3. - Pince à cour- ration nasale n ' esfc P as Suffl * bure hrusque pour opé- samment rétablie par celte

rer les végétations aclé- .. ,• ___

noides dü nourrisson, première intervention, on recommence huit ou dix jours après. L’écoulement de sang est fort peu abondant; le

VÉGÉTATIONS ADÉNOÏDES

3îl

r nourrisson est remis au sein, immédiatement après puis s’endort ; comme tout pansement, on se contente d’introduire de la vaseline boriquée dans le nez. L’opération est admirablement supportée à cet âge, et ne provoque aucune réaction.

2° Chez ïadulte. La pince peut être préférée à. la curette, quand il s’agit de détacher une végétation isolée, bien pédiculée. Mais alors il faut appliquer le releveur, introduire le miroir rhinoscopique et ' suivre l’instrument' des yeux. Les mors de la pince seront largement fenêtrés, pour masquer le moins possible le champ opératoire; la pince de Jurasz convient à cet usage.

10° Ablation avec le serre-nœud. — On emploie pour cela le serre-nœud ordinaire, muni d'un fil d'acier assez résistant (n° 7) ; l’anse doit être disposée dans le plan horizontal et ouverte aussi largement, que possible.

L’opération se fait par voie nasale, à l’aveugle ; il a donc fallu reconnaître préalablement, par le toucher ou la rhinoscôpie postérieure, la situation exacte des végétations. Le nez étant fortement cocaïnisé, on •introduit lé serre-nœud dans une fosse nasale, te long du cornet inférieur, jusqu’à ce que l’anse tenue verticale, de champ, arrive à la rencontre de la paroi pharyngienne postérieure. A ce moment, on fait décrire au manche de l’instrument un quart de cercle qui ramène l’anse métallique dans le plan horizontal; etonlui imprime quelques mouvements de va-et-vient antéro-postérieurs, jusqu'à ce qu’on •revienne buter contre le bord postérieur de la cloison. Puis, on abaisse fortement - le manche du serre-nœud, ce qui porte l'anse mélalliqtre en contact avec la voûte du cavüm ; -pendantce dernier

VÉGÉTATIONS ADÉNOÏDES

mouvement, s’il est bien exécuté, une végétation doit s’engager dans la boucle qui remonte l’enserrer à sa racine. En tirant alors sur le serre-nœud, on sent une résistance qui indique qu’on a fait une prise; il suffit de serrer l’anse pour ramener la végétation, comme on le ferait pour un polype. Si, au contraire, on sent l’anse libre dans le cavum, c’est qu’on n’a rien saisi ; il faut alors, en tâtonnements successifs, plusieurs fois relever puis abaisser le manche de l’instrument, jusqu’à ce qu’on ait eu la bonne chance de prendre quelques tumeurs. On tâche ainsi de faire cinq à six prises de suite.

Cette méthode, qui ne donne lieu, il est vrai, qu’à un écoulementde sang insignifiant, est lente, douloureuse ; elle exige un certain nombre de séances, et, par-dessus tout, réclame une dextérité remarquable de l’opérateur. Le plus souvent, l’anse, mal maniée, ne fait qu’abraser le sommet des végétations, sans toucher à leur base. La seule indication pratique de cette méthode est, chez un adulte qui a été opéré au couteau de Gottstein, de détacher les végations appendues à l’arc supérieur des choanes que la lame n’a pu atteindre ; c’est alors une opération complémentaire, rien de plus.

11° Ablation galvano-caustique. — La crainte des hémorrhagies, parfois abondantes mais exceptionnellementgraves, qui peuvent suivre l’ablation des végétations adénoïdes faites par l’une des méthodes précédentes, a conduit différents spécialistes à modifier la disposition de l’anse galvano-caustique usuelle pour permetre son application dans le pharynx nasal. La disposition la plus heureuse est celle qui consiste adonner au fil de platine la forme d’une curette de dimensions fixes, et à s’en servir non plus comme

VÉGÉTATIONS ADÉNOÏDES

écraseur, mais comme couteau électrique. La curette électrique de Rousseaux (fig. 64) a la forme du couteau de Gottstein, dont la lame est remplacée par un fil de platine. Sa technique est la même que celle decedernier; comme lui,en une séance elle déblaye complètement le cavum. La section se fait à blanc sans le moindre écoulement de sang, à condition que le fil de platine soit maintenu à 600°, c’est-à-dire au

Fig. 64. —Adénotome galvano-caustique de Rousseaux.

rouge sombre ; pour garder cette température au sein des tissus dont l’humidité le refroidit, il doit donner le rouge vif à l’air libre. Il existe aussi des curettes électriques ayant la forme du couteau d’Hartmann.

Cependant, cette méthode a l’inconvénient de provoquer à sa suite une réaction vive ; elle expose, de plus, à brûler Jes pavillons tubaires, à y produire ultérieurement des synéchies, qui troublent sérieusement l’audition ; peut-être pourrait-elle être avantageusement appliquée à l’ablation des végétations adénoïdes tuberculeuses, de même que dans le traitement du lupus l’ignipuncture a été heureusement substituée aux scarifications.

12° Choix de la méthode opératoire.— En résumé, parmi ces nombreuses méthodes, voici le choix qu’il convient de faire dans les conditions ordinaires :

VÉGÉTATIONS ADÉNOÏDES

A. Chez le nourrisson; Opérer sans anesthésie, en plusieurs séances, avec lapince coupante.

B. Chez l'enfant. Opérer avec anesthésie générale au bromure d’éthyle, en une seule séance, avec le couteau de Gottstein modifié.

C. Chez l'adulte. Opérer avec anesthésie locale à la cocaïne : a) si les végétations sont rirêonsnriU*, en une séance, avec le couteau de Gottstein modifié, à l’aveugle ; b) si lés végétations sont disséminées, opérer en plusieurs séances, avec la curette de Trautmann, sous le contrôle de la vue.

13° Accidents. — Aucune de ces méthodes ne met à l’abri desacidents post-opératoires. Ceux-ci sont heureusement rares et exceptionnellement graves. Les plus à redouter sont : 1° la chute des végétations dans le larngx; 2° Xhémorrhagie; 3° les accidents infectieux.

4° CI»iite des végétations dans le larynx. — Assez souvent les végétations détachées pai* là curette sont dégluties; exceptionnellement, elles pénétrent dans les voies aériennes et s ? enclavent dans le vestibule du larynx, surtout si, au moment de leur ch ute, l'opéré fait une profonde inspiration. Cet accident pourrait amener une mort immédiate : toutefois, dans les rares observations de ce genre qui ont été publiées, pareille terminaison n’est pas relatée. Il a suffi, au moment où l’enfant commençait à se cyanoser, de porter profondément l’index jusqu’à l’entrée du larynx pour le désobstruer. Un tel accident est impossible avec les pinces ; aussi doit-on employer ces dernières chez le nourrisson. Mais chez l’enfant plus âgé, il est tellement rare et il a toujours été si aisé à" combattre, qu’il ne peut infirmer nos conclusions re'ativement à là supériorité du couteau de Gottstein: il nejustifîe pas non plus l’emploi

VÉGÉTATIONS ADÉNOÏDES 375

.descurettes à panier (Delstanche) destinées à recueillir les végétations détachées, instrument dontl’épaisseur rend le maniement assez incommode.

2° Hémorrhagies. — Les hémorrhagies né sont pas très rares après l’ablation des végétations adénoïdes : mais ce qui est exceptionnel, c'est quelles entraînent la mort; il n’y a donc pas de parallèle à établir à ce point de vue entre i'adenotomie. et l’amygdalotomie. L’hémorrhagie est : a) primitive; b) secondaire.

a) L’ hémorrhagie ‘primitive peut être : cr. immédiate ; $ retardée.

a. U hémorrhagie immédiate n’est jamais sérieuse, sauf chez les hémophiles : l’écoulement du sang post-opératoire se prolonge i>his que de coutume, mais sans autres symptômes graves.

■ 0. L hémorrhagie retardée est plus grave : elle survient environ six heures après l’opération et souvent surprend le malade dans la voiture ou le vagon qui le ramènent chez lui. Elle est parfois assez profuse pour ne s’arrêter que quand se produit une syncope; et elle laisse après elle un état d'anémie grave dont le malade a peine à se remettre.

b) L’ hémorrhagie secondaire se montre en général vers le cinquième jour; elle est plus abondante, plus tenace que les précédentes : mais elle cède assez vite aux moyens mis eh œuvre contre elle.

Multiples sont les causes des hémorrhagies, postopératoires ; celles-ci peuvent être dues: a) à une malformation anatomique : présence d’une artériole cheminant sans la muqueuse, de la paroi postérieure du pharynx et entamée par la.pince ; saillie exagérée de la crête médiane delà face inférieure du corps du sphénoïde, que le couteau rase, en faisant une plaie

VÉGÉTATIONS ADÉNOÏDES

osseuse dont l’hémostase est très difficile ; h)kl'hyperhèmie momentanée des végétations , quand on opère en période menstruelle ou pendant une poussée d’adénoïdite ; c) à la structure des végétations : ainsi les tumeurs fibro-adénoïdes de l’adulte, dont les vaisseaux béants au milieu du tissu scléreux ont peine à se rétracter, donnent souvent lieu à un écoulement de sang abondant; d) à une faute opératoire: blessure du voile, des extrémités des cornets dont les plaies donnentdes hémorrhagies profuses ; lésion du plexus veineux superficiel ; section incomplète des végétations, qui pendent à demi détachées ; e) enfin à Vhémophilie, état dont il faut toujours s’enquérir avant d’opérer et qui contre-indique toute intervention.

Quand l’écoulement de sang est peu abondant, il est facile de l’arrêter : d’ailleurs, il cesse souvent de lui-même. Il faut mettre le sujet au lit, la tête haute, en ayant bien soin que son cou ne soit pas serré : ce dernier détail a plus d’importance qu’on ne le croit; puis lui faire avaler de la glace pilée et lui prescrire de l’ergotine en potion, ou en injection sous-cutanée, si le danger presse. En même temps, on peut insuffler dans les fosses nasales et en arrière du voile une poudre hémostatique à base d’antipyrine ou de ferripyrine. Mais si, malgré cela, l’hémorrhagie continue, ou si, dès le début, elle est trop abondante pour qu’on puisse s’attarder à ces petits moyens, il faut faire le tamponnement du pharynx nasal avec un gros tampon de gaze hémostatique à la ferripyrine (v. page 238).

3» Accidents infectieux. — Ceux-ci sont beaucoup plus à redouter que les précédents : mais il est plus facile de les prévenir, car presque toujours ils

VÉGÉTATIONS ADÉNOÏDES 37

résultent d’un manque de précautions de la part du médecin ou du malade. Ce sont :

a) La fièvre , qui n’est pas rare quand les instruments ont été insuffisamment stérilisés.

. b) L'otite aiguë , qui éclate ordinairement du deuxième au troisième jour. Elle peut se borner à une otalgie passagère avec rougeur du tympan : mais assez souvent elle suppure, et se complique parfois de mastoïdite. Il suffit de signaler ses causes pour la pouvoir éviter : en première ligne le défaut de précautions antiseptiques, malheureusement encore parfois omises ; la blessure du pavillon tubaire ; l’emploi de la douche de Weber, comme prétendu moyen de désinfection de la plaie ; et surtout le refroidissement, cause des .plus actives et dont la prophylaxie impose le séjour au lit pendant deux jours au moins à la suite d’un grattage. Enfin, très rarement, une opération bien conduite peut rallumer momentanément une otite antérieure mal éteinte.

c) Le catarrhe diffus du phary nx.

d) L’abcès rêtropharyngien.

e) L'amygdalite aiguë lacunaire : ces trois dernières complications sont exceptionnelles.

On ne saurait donc trop insister sur la nécessité qu’il y a à enlever les végétations adénoïdes en se conformant scrupuleusement aux règles de l’antisepsie et de l’asepsie ; car, c’est vraiment une faute lourde que celle qui greffe une complication de cette importance sur une opération qui doit toujours être inoffensive.

14° Traitement post-opératoire. — Le rôle du chirurgien n’est pas terminé quand les végétations ont été enlevées et que le malade est remis des suites de l’intervention. 11 reste encore à combattre les

VÉGÉTATIONS ADÉNOÏDES

troubles qui ont été engendrés par la présence prolongée de ces tumeurs, troubles souvent destinés à rétrograder d’eux-mêmes, mais dont il est parfois nécessaire d’activer la disparition. C’est ainsi qu’on aura às’occuper : l°del’élat général; 2" du nez ; 3° des amygdales ; 4° des oreilles.

i° État générai. — Les enfants sont parfois longtempsàse remettre delafatiguecauséepar l’opération, surtout quand une saison froide les prive de sortir. Le traitement médical reprend alors tous ses droits : le sirop d’iodure de fer, l’huile de foie de morue, les bains salés activent le mouvement de croissance et de réparation qui suit le rétablissement de la perméabilité du nez. Une saison au bord de la mer est une excellente chose, à condition que le malade ne soit pas sujet à des poussées d’otite; le séjour à la campagne est dans ce cas préférable.

2° Nez. — Il n’est pas rare que, malgré le déblayage total du cavum, la respiration nasale demeure embarrassée.

a) Si cela tient à du coryza chronique , à la tuméfaction molle des cornets inférieurs, il faut s’abstenir d’intervenir trop tôt: car souvent la perméabilité du nez se rétablira spontanément ; la circulation veineuse de la pituitaire, gênée par la compression qu’exerçaient les végétations sur les plexus pharyngiens latéraux, se dégagera dès l’ablation de celles-ci ; et les troubles dus à la stase sanguine disparaîtront. Cependant, si elle tarde, il peut être nécessaire de hâter la réduction du tissu érectile par quelques pointes de feu, on d’enlever des queues de cornet.

V) Si la persistance de la dyspnée nasale tient à une déviation où à un épaississement de la cloison , malformation presque constante chez les adultes vieux

VÉGÉTATIONS ADÉNOÏDES

adénoïdiens, il y a lieu d’intèrvenir, à condition, toutefois, que la fosse nasale la plus large ne suffise pas à elle seule au passage de l’air.

c) Enfin, la persistance de la respiration buccale peut tenir à une atrophie en masses du squelette des fosses nasales; faute de s’en être servi pendant sa jeunesse, le malade garde un riez d’enfant sur un corps d’adulte. Dans le cas où l’atrophie nasale se complique d’une aspiration des ailes du nez, due à une atrophie de leur paroi musculaire, on se trouve bien de faire porter un dilatateur des narines, au moins pendant la nuit.

3° Amygdales. — Une fois sur trois environ, les enfants adénoïdiens ont en même temps de l’hypertrophie des amygdales palatines. Quelle est la conduite à tenir vis-à-vis de celles-ci? On a dit que, les végétations une fois enlevées, les. amygdales subissaient une notable diminution, due à la décorigestion de toute la région pharyngienne. Or cela n’est pas toujours vrai; et j’ai pu maintes fois observer l’inverse : les amygdales grossissant assez rapidement après l'adénotomie pour suppléèr le tissu lymphoïde enlevé. Il est donc préférable de ne pas compter sur cette modification spontanée, problématique.

Doit-on pratiquer dans une même, séance l’ablation des amygdales palatines et des végétations?: A la rigueur, on peut le faire, s’il s’agit d’enfants vigoureux et qu’on ait des raisons particulières de tout terminer en une fois. Grâce à l’anesthésié brométhylique, et en remettant au besoin le masque entre les deux actes opératoires, on peut d’abord enlever les deuxamygdales à L’anse chaude, ce qui ne donne pas de sang qui puisse masquer la vue; puis terminer par un grattage de la voûte au couteau de Gottstein. Mais la

VÉGÉTATIONS ADÉNOÏDES

réaction consécutive à cette double intervention sera parfois très vive. Il est préférable de dissocier ces deux opérations. Dans une première séance, on enlève les amygdales, ce qui donnera plus de place pour manier la curette ; quelques semaines plus tard, on opère les végétations. En agissant ainsi, on rend l’intervenfion beaucoup plus ano'dine ; dans nos cavités naturelles l’asepsie d’une plaie est surtout assurée par le pouvoir bactéricide de nos mucus ; or, celui-ci s’exerce plus efficacement sur des plaies successives mais petites, que sur une perte de substance unique mais large. (Brieger.)

4° Oreilles. — La surdité, due à la simple obstructiondupavillon tubaire, disparaît d’elle-même dès les premiers jours qui suivent l’opération ; de même, on peut voir se résoudre, sans autre traitement, des otites catarrhales, souvent même se tarir des écoulements qui avaient résisté jusque-là à toute thérapeutique. De tels résultats ne sontpas rares. Mais, d’autres fois, il est nécessaire de persévérer dans le traitement local des affections auriculaires : on est alors étonné de, l’amélioration rapide obtenue par des pansements qui, avant l’intervention, étaient restés à peu près inactifs.

15° Récidives. —Les végétations adénoïdes récidivent-elles après leur ablation ? Cette question, qu’on s’entendra bien souvent poser, n’a pas encore reçu de réponse catégorique.

Avant tout il importe de ne pas considérer comme récidives :

a) Les cas où les végétations, momentanément réduites par une intervention insuffisante (grattage avec l’ongle, coup de curette superficiel), reprennent au bout de quelque temps leur volume primitif, ra-

VÉGÉTATIONS ADÉNOÏDES 381

menant l’obstruction nasale : il n’y a pas là de récidive, puisque les végétations ont toujours persisté.

i) Les cas où une poussée d’adénoïdite aiguë, due à un refroidissement, ramène momentanément au complet le syndrome adénoïdien; il n’y a pas là non plus de récidive, puisque les végétations ne se sont pasreproduites, et que l’obstruction nouvelle est seulement due à une tuméfaction de la muqueuse, justiciable du traitement médical.

Mais, ces cas mis à part, il est certain qu’on a observé des faits nets, quoique très rares, où les végétations avaient récidivé, dans une proportion que les auteurs ne s'accordent pas à préciser. Pourquoi cette récidive? Parfois à cause de la nature même des tumeurs : ainsi les végétations adénoïdes tuberculeuses repullulent rapidement après le grattage. Mais surtout parce que. la première intervention a été incomplète : et ce qui le prouve, c’est que chacun voit dans sa pratique les récidives devenir de plus en plus rares, à mesure qu’il perfectionne sa technique opératoire. On a enfin cité quelques cas où la récidive s’est faite sous forme de sarcome.

Comment interpréter ce fait indéniable qu’une ablation incomplète favorise les récidives ? Peut-être parce que les sécrétions muco-purulentes continuent à stagner dans les récessus d’une surface mal curettée et entretiennent ainsi un catarrhe chronique, qui aboutit à la formation de nouvelles végétatations. Ou peut-être parce que les végétations non détachées, gênées auparavant dans leur développement par la compression qu’exerçaient sur elles leurs voisines, trouvent maintenant la place libre et s’hypertrophient à leur aise.

; Cependant, il ne faut pas en conclure que quand,

382 VÉGÉTATIONS ADÉNOÏDES

après une première ablation bien faite, le doigt ouïe miroir montrent encore dans le cavum quelques languettes épargnées par 1 instrument, il est toujours nécessaire de faire, une nouvelle opération. Loin de là. Si le malade parle clairement, entend bien et respire facilement par le nez, qu'importe qu'il reste dans son cavum quelques végétations? D'ailleurs, une observation attentive m’a montré qu’au moins chez. les adultes, les végétations épargnées par le couteau s’atrophient rapidement ; il semble que le travail inflammatoire nécessité par la réparation de la plaie ait suffi pour précipiter chez elles la dégénérescence scléreuse qui les rétracte.

15° Résultats. — De toutes les opérations rhinologiques, l'ablation dea végétations adénoïdes est certainement celle qui donne, à moins de frais, les plus brillants résultats. Il n’est pas de plus grand service qu’on puisse rendre à un enfant que de lui déboucher son nez

Toutefois, si chez tous les opérés les résultats sont bons, il en est chez qui ils sont meilleurs : tantôt le bénéfice de l'intervention se laisse réaliser tout de suite, tantôt il se fait attendre. Cette inégalité dansles résultats tientà deux causes, a) D'abord, CQuxtci sont d’autant plus satisfaisants que le malade a été opéré plus tôt : chez le jeune enfant, la guérison totale s’obtient en quelques semaines; chez l'adulte, jamais la restituiio ad inter/rum ne sera complète, et les complications multiples, résultant de la longue durée des végétations, réclameront un traitement complémeniab-e prolongé. D'où celte règle enlever les végétations le plus tôt possible, fût-ce même dès la naissance, b) En second lieu,, j’ai été plus d’une fois frappé derefait,.que, de plusieurs enfants opérés dans

VÉGÉTATIONS ADÉNOÏDES

les mêmes conditions, les uns profitaient au mieux de l’opération dans lés premiers jours, les autres n’en tiraient qu’un avantage médiocre et toujours long à se manifester. Or j’ai cru remarquer que ceux-là sont ceux qui portent des végétations agglomérées, des amygdales grosses mais pédiculées, dans un pharynx dont la muqueuse reste normale : l’obstruction domine chez eux, et l’ablation des tumeurs la fait disparaîlre. Les autres enfants ont, au contraire, des végétations moins grosses, plus molles, plus diffuses, leurs amygdales sont moinssaillantes, enchatonnées: mais toute la muqueuse pharyngée est épaissie, rose lie devin, constamment tapissée par une sécrétion. muco-purulente ; à l'inverse des précédents qui ne se mouchent jamais, ceux-ci sont des morveux; l’ablation des végétations ne produit chez eux qu’une amélioration toute relative.

Quoi qu’il en soit, à un degré plus oumoins marqué, tous les troubles qui avaient nécessité l’intervention chirurgicale disparaissent peu à peu, quand ont été enlevées les végétations adénoïdes qui les entretenaient.

Le premier résultat apparent est \e rétablissement de la perméabilité nasale. Parfois, dès la première nuit qui suit l'opération, les parents sont tout étonnés de ne plus entendre ronfler leur enfant et de voir qu'il dort la bouche close. Mais, ordinairement, ce n'est qu’au bout d’une semaine, quand toute réaction locale a cessé, que cette amélioration se montre. Tout d’abord, l’enfant ne ferme sa bouche que pendant le jour; la nuit il la tient encore ouverte. Parfois cependant, il s’obstine à ne pas la fermer ; -il est alors fort important de déterminer si ce défaut dtocciusion est dû à une persistance du

VÉGÉTATIONS ADÉNOÏDES

défaut de perméabilité du nez ou à une habitude vicieuse ancienne. Un petit moyen simple, pour poser ce diagnostic, consiste à faire garder une gorgée d’eau dans la bouche pendant quelques minutes: si, pendant ce temps, la figure ne se cyanose pas, et si, la gorgée avalée, l’enfant n’estpas forcé de faire quelques grandes inspirations, comme quelqu’un qui a manqué d’air, c’est qu’il ne s’agit que d’une mauvaise habitude à corriger : il faut alors apprendre à l’enfant à respirer par le nez, chose qu’il n’a jamais su faire peut-être; et, pendant la nuit, on pourra lui faire porter une mentonnière élastique, qui maintient la bouche close.

Un deuxième résultat, presque immédiat également, est la disparition de la surdité. Parfois, dès le lendemain, l’enfant entend tellement mieux que son entourage en est frappé. D’autres fois, ce n’est que plus lentement que se produit l’amélioration de l’ouïe, et il peut être nécessaire d’y aider par des insufflations d’air. De même, il ne faut pas s’attendre à.ce que les poussées antérieures d’otite aiguë cessent brusquement : elles continueront encore pendant quelque temps à se reproduire, mais moins intenses et plus courtes. L’otorrhëe, quand elle ne s’accompagne pas de carie des osselets, est assez prompte à disparaître.

Les troubles respiratoires et digestifs , entretenus par les végétations, cessent un peu plus tard. L’enfant qui avalait lentement, qui n’avait pas faim, se met à manger vite et abondamment. La diarrhée préexistante cesse. En même temps, la toux quinteuse, les spasmes laryngés, qui avaient nécessité l’ablation, vont en s’atténuant ; et, dans la suite, le petit malade perd la facilité qu’il avait à s’enrhumer..

VÉGÉTATIONS ADÉNOÏDES

Ce n’est que plus tard, au bout de quelques mois, que se manifeste l’heureux effet de l’opération sur l'état général. L’enfant grandit et se fortifie d’une façon remarquable : il rattrape le temps perdu. Le coefficient de croissance, calculé d'après les tables de Quetelet et Pagliani, étant de 1, celui de l’enfant qui a été opéré, est de 2,57 pendant l’année suivante ; et ce qui piouve bien- que ce résultat est dû uniquement à l’opération, c’est qu’il s’élève à 4 pendant le premier trimestre (Castex et Malherbe)..Le thorax se développe, la colonne vertébrale, qui tendait à la scoliose, se redresse ;.la mâchoire supérieure s’élargit, les dents, qui chevauchaient, rentrentdans le rang; et si, au lieu d’enlever des végétations, on a commis la faute d'arracher les dents qui poussaient aberrantes, on voit se produire des vides qu’il fau ira combler par des dents artificielles. Ces résultats remarquables s’obtiennent d’autant mieux que les enfants sont plus jeunes : ils sont à peine marqués chez les sujets opérés après seize ans.

En même temps, et peut-être plus tôt,, on note un changement remarquable dans. J,'intelligence. L’enfant, qui étaff apathique, indifférent, redevient gai, turbulent. Son intelligence se développe : auparavant distrait, paresseux, il prend goût au travail et y réussit. Parfois, d’un cancre, le couteau de Gottstein fait un bon élève.

Le résultat le plus lent à se manifester est Yarnêliorativi de la pjrole. La voix persiste souvent à être nasillarde. Cependant, en y prêtant attention, on sent quelle a changé de caractère : la rhinolalio close, par défaut de résonance nasale du fait de l’obstruction du cavum, a fait place à la rhinolalie ouverte

386 VÉGÉTATIONS ADÉNOÏDES

avec excès de résonance nasale, provenant du fonctionnement imparfait du voile du palais, parésié, peut-être même atrophié par sa longue inertie fonctionnelle. On peut essayer de faire disparaître ce défaut de prononciation par l'électrisation du voile. Mais le mieux est de faire l’éducation de la parole. L’enfant, ainsi que ses parents habitués à entendre son langage, ne perçoivent pas ce que celui-ci a de défectueux ; il est nécessaire qu’une personne étrangère lui corrige ses défauts de prononciation par des leçons de diction ou de solfège. Du reste, il est rare que les troubles d’articulation soient tels qu’ils nécessitent cette éducation post-opératoire.

Six mois après l’opération, la transformation de l'enfant est complète : la satisfaction des parents est si grande qu’ils amènent leurs autres enfants, insistant pour qu’on leur fasse subir le même sort. Ils sont étonnés qu’une opération, qui a été « si peu de chose », ait suffi pour rétablir une santé que, depuis des années, ils promenaient inutilement à travers la médecine et les médecins. Ces gens-là ne sont-ils pas les meilleurs avocats pour plaider une cause qui, depuis longtemps, devrait être définitivement gagnée? Le gouvernement allemand, qu’il est parfois bon d’imiter, prescrit aux maîtres d’école d’envoyer au médecin tout enfant, même bien portant, qui tient habituellement la bouche ouverte : on ne saurait mieux dicter leur devoir aux praticiens. Nul de ceux qui ne respirent pas par le nez, n’a son casier pathologique vide ; c’est à eux que s’adresse un de nos vieux proverbes : « Ferme ta bouche, sauve ta vie. »

KYSTES

KYSTES

Depuis le bruit fait autour d’eux par le travail de Tornwaldt, les kystes de la voûte du naso-pharynx sont mieux connus que par le passé, parce qu’ils sont mieux recherchés (Raulin). Tornwaldt attribuait exclusivement leur formation à la distension de la bourse de Luschka, par suite de l’obstruction de son canal excréteur.

Ainsi doit s’expliquer la genèse des kystes médians, uniques : mais, comme ces tumeurs peuvent se montrer sur les parties latérales de la voûte, et comme elles sont parfois multiples, force est de leur attribuèr aussi une autre origine.

C’est ainsi qu’on les voit naître de la rétention des sécrétions dans les récessus médian ou latéraux de l’amygdale pharyngée, dont les lèvres se sont soudées ; et, plus simplement encore, de la distension des glandes de la muqueuse du pharynx nasal.

Le volume de ces kystes varie de la grosseur d’un grain de chènevis, enchâssé dans la muqueuse, généralement tuméfiée etatteinte d’inflammation chronique, jusqu’à celui d’une noisette; toujours ils demeurent largement sessiles. Les kystes glandulaires ont un contenu colloïde transparent; ceux qui naissent des récessus renferment du muco-pus.

S’ils sont très petits , ces kystes passent inaperçus, et leurs signes se confondent avec les symptômes du catarrhe naso-pharyngien chronique. Difficilement alors, on les découvre à l'aide du miroir rhinoscopique. Et on .ne les reconnaît souvent que quand le coup de curette qui gratte là voûte, provoque, en les ouvrant, un brusque écoulement de liquide .clair ou purulent.

KYSTES

Plus ^ros ils forment tumeur: et, suivant leur siège, ils donnent lieu à de l’enchifrènement, au timbre nasillard de la voix, à des bourdonnements d’oreille avec surdité, etc. Les phénomènes réflexes, et en première ligne la céphalée, sont fréquents, sans que cependant les kystes de la voûte du pharynx soient responsables de tous les accidents à distance dont les a chargés la description de Tornwaldt.

Le miroir montre alors dans le cavum, en pleine voûte ou sur le côté, masquant une choane, une tumeur arrondie en forme de coussin, lisse, demitransparente, jaune ou rose, sillonnée de fines arborisations vasculaires.

Très semblables aux fîbromyxomes de cette région, elle s’en distingue surtout par sa large implantation sessile et par la sensation qu’elle donne, au doigt ou au stylet, d’une poche remplie de liquide. Mais le diagnostic est plus difficile quand les fîbromyxomes subissent eux-mêmes la dégénérescence kystique.

Ces kystes se rompent parfois spontanément et procurent ainsi une guérison momentanée, que ne tarde pas à compromettre une récidive. Néanmoins, il ne faut guère compter sur cette issue ; il faut intervenir activement pour mettre la santé et surtout la voix à l’abri-des inconvénients d’un obstruction nasale prolongée.

Traitement. — L’indication thérapeutique peut se présenter dans deux conditions différentes.

1° Si leu kystes sont petits et multiples, comme ils n’attirent l’attention que s’ils provoquent du catarrhe du naso-pharynx, et que, d’ailleurs, ils passent souvent inaperçus dans le gonflement de la muqueuse qui les sertit, leur traitement est celui quia été étudié à propos de la rhino-pharyngite chronique, avec cette

KYSTES

restriction, qu’icile traitement médical est insuffisant et qu’il est indispensable d’intervenir chirurgicalement.

2° Si le kyste est gros et unique , l’indication la plus simple est d’évacuer son contenu, en l’ouvrant avec une pointe de galvano-cautère. Mais, quoique remarquable par sa rapidité et sa simplicité, ce traitement est très insuffisant ; car : a) ou bien cet orifice artificiel se ferme et la tumeur se reproduit; l) ou bien le kyste demeure ouvert et ne se remplit plus; mais ses débris entretiennent dans le pharynx nasal une irritation chronique.

Donc on f era l’ablation totale de la poche. On commencera, si elle est grosse, par la vider, afin de se donner du j our pour manœuvrer ensuite plus aisément dans le pharynx nasal ; puis, appliquant le relaveur du voile, on grattera soigneusement, en deux ou trois séances, la muqueuse et les débris de la paroi affaissée, à l’aide de la curette de Trautmann. Chez les sujets qui ne tolèrent pas ces manœuvres délicates, on se contentera d’égaliser en une fois la voûte du pharynx avec le couteau de Gottstein : mais les résultats seront moins bons.

De même qu’après toute intervention sur le nasopharynx, on s’abstiendra d’irrigations nasales ou naso-pharyngiennes, sources d’hémorrhagies et d’infections. On se contentera d’insuffler, deux ou trois fois par jour, par le nez ou, si l’on peut, en arrière du voile, une poudre antiseptique, aristol, iodol, etc.

Pour se mettre à l’abri des hémorrhagies, Moure et Raulin préfèrent abraser les kystes avec une curette électrique, celle de Chatellier ou de Rousseau par exemple. Mais la rareté des hémorrhagies graves du naso-pharynx et les réactions otiques violentes

POLYPES FIBRO-MUQUEUX

qu’excitent aisément les cautérisations faites sur la voûte, semblent, au moins dans les cas ordinaires, devoir faire préférer le curettage aux cautérisations.

POLYPES FIBRO-MUQUEUX

Panas a montré qu’au niveau des choanes, la muqueuse nasale change de structure et devient une fîbro-muqueuse, avec épaississement notable du périoste sous une couche épithéliale pavimenteuse stratifiée. Cette structure spéciale commande ses réactions pathologiques; et telle cause qui, sur la pituitaire, fait naître un polype muqueux, détermine ici le genèse d’une tumeur où le tissu fibreux prédomine sans y être exclusif, d’un polype fibro-muqueux. C’est, en somme, un type mixte de transition entre le fibrome œdémateux mou du nez et le fibrome dur naso-pharyngien.

Il s’agit donc là de polypes choanaux : car ils s’implantent au pourtour des choanes ou sur la queue des trois cornets, indifféremment ; jamais ils ne se trouvent sur la voûte du pharynx nasal. Leur volume peut être énorme, presque celui d’un œuf ; alors ils débordent le voile, envoient des prolongements dans les fosses nasales : mais nulle part ils ne contractent d’adhérences, et, caractère capital qui commande toute leur thérapeutique opératoire, ils s’attachent par un pédicule mince, rubanné, fibreux, peu vasculaire et très adhérent à la fibro-muqueuse. 11 n’est pas rare qu’ils soient distendus par de vastes poches pseudo-kystiques. Presque toujours, ils sont solitaires.

Leur symptomatologie force l’attention, pour peu qu’ils soient volumineux : ce sont les signes de

POLYPES FIBRO-MUQUEUX

l’obstruction du nez joints à ceux de la parésie du voile (Ripault). C’est, d’une part, l’enchifrènement unilatéral, plus tard bilatéral quand la tumeur grossit, variable parfois suivant la position de la tête ; souvent, si la tumeur très pédiculée forme clapet, l’air entre mais ne sort pas par le nez; alors le malade peut accuser la sensation d’un corps qui se déplace au-dessus du voile. C’est, d’autre part, la dysphagie avec reflux possible des liquides par les narines. Acela peuvent s’ajouter lesmodifîcations de la voix qui devient nasillarde, la perte de l’odorat, des bourdonnements d’oreille et surtout des phénomènes d’ordre réflexe, avec, en première ligne, la céphalée. Si la tumeur descend très bas, elle sus^ cite une toux quinteuse et provoque même des nausées et des vomituritions faciles. L’état général est bon, à moins que ces symptômes ne troublent indirectement la nutrition.

Ces signes font soupçonner un lésion du pharynx nasal: mais seule l’exploration directe la précise.

L’examen de la gorge fait voir le voile bombé, repoussé en avant et paresseux dans ses mouvements. Rarement l’abaissement forcé delà langue, en provoquant son ascension réflexe, met en vue la partie inférieure du polype.

La rhinoscopie antérieure laisse reconnaître tout au fond de la fosse nasale, masquant les mouvements de la trompe, une masse que le stylet mobilise et soulève aisément; en même temps, celui-ci fournit d’importants renseignements sur le siège du pédicule et sur l’existence des prolongements intranasaux.

La rhinoscopie postérieure, aidée du releveur du voile, est le principal moyen de diagnostic. Elle nous-

POLYPES FÏBRO-MUQUEUX

montre le pharynx nasal, en partie ou totalement encombré d’une masse gris rosé, généralement lisse et arrondie ; parfois cependant rose vif, ce qui y indique l’existence de lésions irritatives secondaires; ou encore d’aspect mûriforme, dénotant une structure polykystique. Le stylet rétro-nasal complète cet examen en appréciant la consistance, la mobilité et surtout le lieu d’insertion de la tumeur. Enfin, bien qu’il soit brutal et pénible, le toucher rhino-pharyngien est aussi nécessaire : car la pulpe de l’index seule fait bien la diflérence entre la mollesse du polype fibro-muqueux et la dureté du fibrome, et écarte ainsi une erreur de diagnostic très préjudiciable.

Le diagnostic, grâce à tous ces renseignements, est facile.

Si la tumeur est petite, elle risque de passer inaperçue, il est vrai, pour ceux qui n’ont pas comme règle absolue d’examiner systématiquement le rhinopharynx de leurs malades ; cette recherche s’impose surtout chez les patients opérés de polypes du nez et dont la respiration nasale n’a pas été librement rétablie.

Si la tumeur est grosse, elle ne peut être mé* connue ; et vraiment alors il faut être peu attentif pour la confondre avec un fibrome naso-pharyngien, car, outre les signes physiques par lesquels elle s’en distingue, étant pédiculée, mobile, molle, insérée aux choaneset non à lavoute, elle en diffère encore par deux symptômes majeurs : l’absence d’hémorrhagies et l’absence d’envahissement et de déformation des régions voisines. D’ailleurs, contrairement au polype naso-pharyngien, elle atteint surtout l’adulte et frappe les deux sexes également. Seule une confusion

POLYPES FIBRO-MUQUEUX 393

est facile : prendre pour un fibro-myxome choanal, un polype muqueux nasal, que son développement excessif a fait déborder hors des choanes, dans le pharynx nasal ( Wagnier). Peu importe, puisque cette pseudo-tumeur du cavum réclame le même traitement que le fibro-myxome.

Traitement. — Trois caractères dominent l’histoire clinique du fibro-myxome naso-pharyngien et interdisent toute intervention chirurgicale large :

1° Sa bénignité , car il n’est ni infectant, ni envahissant;

2° Sa pèdiculisation toujours très nette ;

3° Sa non-récidive après l’ablation totale.

C’est dire que ces tumeurs doivent être toujours enlevées par les voies naturelles ; qu’aucun prétexte n’autorise, pour les atteindre, les délabrements qüe la chirurgie qualifie d’opérations préliminaires. Certes, il est plus rapide et surtout plus facile de fendre tout le voile du palais et de se créer ainsi un accès direct vers le polype, que de tâcher de l’aborder par les chemins étroits du nez; peut-être même est-ce plus chirurgical. Mais tous les malades ne pensent pas ainsi ; et il en est qui préfèrent demander leur guérison à l’habileté de main du rhinologiste plutôt qu’aux larges débridements de l’opérateur qui aime à se « donner du jour ».

Toutefois le traitement rhinologique de ces polypes est des plus difficiles ; à un même degré il exige la docilité du patient et l’habileté du médecin ; et celui-ci aura surtout à faire preuve d’ingéniosité: car chaque cas nouveau demande une nouvelle combinaison des moyens qui suivent.

A. — Un procédé très simple consiste à aller directement détacher le pédicule du polype , par la voie

Fig. 65. — Crochet choanal de Lange.

POLYPES FIBRO-MUQÜEÜX

^ nasale antérieure. C’est, de toutes les interventions, la moins pénible pour le patient : mais elle n’est indiquée que quand, par la rhinoscopie antérieure et par l’exploration au stylet, on a pu nettement déterminer le point d’implantation de la tumeur : encore faut-il que la fosse nasale soit, largement ouverte.

D’ailleurs, quand celle-ci est obstruée par une hypertrophie des cornets ou un éperon de la cloison, il y a tout avantage à rétablir avant tout sa perméabilité ; car, alors même que le fibro- | myxome pourrait être aisément extrait o par la voie buccale, la libération du nez antérieur resterait néanmoins né- { cessaire, sans quoi le malade ne retire- ] rait aucun bénéfice d’une intervention

qui rendrait libre son pharynx nasal sans désobstruer son nez. Ces condi- | tions remplies, ce procédé est appli- ! cable quel que soit le volume du po- ! type-

| Pour détacher le pédicule on se

| sert du crochet mousse de Lange, qui | ne le sectionne pas, mais qui l’arrache

I (fig. 63).

| On introduit net instrument de

1 champ, le long de la cloison, la pointe | mousse regardant en haut; quand on | est arrivé dans le cavum, on lui im-

| prime une rotation en dehors, puis en

I bas, et, le ramenant à soi, on cherche à accrocher le pédicule, par tâtonne-

POLYPES FIBRO-MUQUEUX

ments. Dès qu’on l’a rencontré, on exerce sur lui une traction énergique mais lente et sans secousse, jusqu’à ce que brusquement il cède rompu. La tumeur tombe alors dans la gorge. Cette manœuvre peut se faire à l’aveugle, bien qu’il soit préférable de surveiller la marche du crochet avec le spéculum. Quand la tumeur est grosse, l’index gauche, porté en arrière du voile du palais, préalablement cocaïnisé, cherche à en fixer la partie inférieure, et, tendant ainsi le pédicule, rend sa rupture plus facile.

Si le pédicule résiste à cette traction, on peut a» crochet de Lange substituer un crochet galvanocaustique (fig. 66) qui le sectionne aisément sans

Fig. 66. — Crochet choanal galvano-caustique de Baratoux.

crainte d’hémorrhagie : mais alors la marche de ce cautère doit toujours être surveillée.

B. — Le plus souvent, on ne sait où se trouve le pédicule ou on ne le rencontre pas avec le crochet. Il faut alors enlever le polype avec un serre-nœud , par la voie nasale anterieure , comme on le ferait pour un polype muqueux vulgaire du nez. Mais passer un fil métallique autour de cette tumeur est une manœuvre difficile et essentiellement variable suivant les malades ; de quelque façon qu’on s’y prenne, il est deux recommandations qu’on se trouvera bien de suivre dans tous les cas :

1° Préférer l'anse froide à l'anse chaude. Celle-ci

POLYPES FIBR0-.UUQUEUX

n’a pas ici son indication, puisque la rupture du pédicule mal vascularisé donne généralement très peu de sang; d’ailleurs, plus encombrante que l’anse froide, elle complique encore une intervention déjà assez difficile par elle-même; et, dans les fausses manœuvres quelle fait inévitablement avant d’arriver au but, elle risque de provoquer des complications en brûlant le pavillon tubaire ou le voile du palais.

2° Procéder par arrachement plutôt que par section , et, contrairement à ce qui a été dit à propos du traitement des polypes du nez, choisir des guide-anses dans l'extrémité desquels le fil ne puisse rentrer. En effet, l'arrachement est inoffensif en raison de l’insertion pcri-choanale du pédicule, et il est très facile à pratiquer : car il exige seulement que la tumeur soit solidement enserrée en un point quelconque. La section, au contraire, n’est efficace que si le fil a été exactement porté autour du pédicule, ce qui est souvent impossible; sinon, elle n’enlève qu’un fragment de la masse et expose à l’hémorrhagie en raison de la plus grande étendue de la plaie.

Lorsque le polype fibro-muqueux n’est pas volumineux et n’excède pas beaucoup les dimensions d’une grosse queue de cornet, on cherche à le saisir comme on le ferait pour celle -ci,-mais en opérant sous le contrôle de la vue. Le serre-nœud, muni d’une vis de serrage pour exercer une constriclion lente et progressive, est garni d’un fil d’acier n° 7, dont l’anse, disposée verticalement, est un peu coiidée en bas et en dehors: direction que l’élasticité du fil doit lui faire prendre, dès que, introduite de champ entre la cloison elle cornet inférieur, elle est arrivée

POLYPES FIBRO-MUQUEUX

dans le cavuin. A ce moment, on porte l’anse fortement en bas et en dehors, par un déplacement en sens inverse du manche, et, en lui imprimant des mouvements de va-et-vient, on cherche à accrocher la tumeur. Dès qu’on la sent saisie,,on remonte fortement l’anse pour la rapprocher le plus possible du pédicule; si l’instrument est alors immobilisé au point que ses mouvements se communiquent à toute la tête, c’est que, très probablement, le pédicule lui-même est enserré; si, au contraire, il y a du .jeu, c’est que le polype n’est embrassé que partiellement : on tâche alors de dégager l'anse, et, si on le peut, de la remonter davantage; puis, on serre lentement la vis du serre-nœud, et, quand on sent la tumeur solidement tenue, on cherche à l’arracher par une traction lente et soutenue. Si elle ne cède point, force est d’achever la section en serrant à fond la vis : et ainsi on ramène tout ou partie du.polype. Dans ce dernier cas, on retourne à la recherche du fragment laissé en place, lequel, grâce à son volume réduit, est devenu d’une prise plus •facile.

Si l’on n’arrive pas, par ce moyen, à faire passer l’anse métallique autour du polype, ce qui est le cas ordinaire quand il est volumineux, on doit s’aider de l’index gauche qui, porté en crochet derrière le voile du palais, va reconnaître la situation de la tumeur, rechercher l'anse introduite par le nez et la guider autour d’elle. Malgré une énergique cocaïnisation du voile, cette manœuvre est très pénible pour le malade : elle provoque de violentes nausées, parfois des suffocations. D’ailleurs, elle ne dennè de résultats que si on peut ramener l’anse dans la bouche, de façon à l’y reformer bien large avant de

POLYPES FIBRO-MUQUEUX

la placer autour de la tumeur. Pour cela, on introduit par la fosse nasale une longue anse non encore fixée à la tige du polypotome ; son élasticité l’amène jusque dans l’arrière-bouche, où le doigt va la chercher; on attache alors à sa partie moyenne un fil de soie permettant de la ramener en bas facilement, si un premier essai n’a pas réussi. Puis, on repousse l’anse en haut avec le doigt, qui la maintient dans sa rainure sous-unguéale, tandis que la main droite tire doucement sur les deux chefs sortant de la narine, comme s’il s’agissait de faire un tamponnement postérieur ; l’anse étant ainsi conduite autour du polype., on adapte ses deux extrémités au guide-anse d’un serre-nœud, et on achève comme précédemment. Les releveurs du voile métalliques sont, dans ce cas, plus gênants qu’utiles; au contraire, il peut' être commode de maintenir le voile relevé avec un tube de caoutchouc introduit par le nez, sorti par la bouche et dont les deux bouts sont noués audevant de la lèvre supérieure. On conçoit que ces manœuvres soient très pénibles, et que, chez certains sujets pusillanimes, il puisse devenir nécessaire de s’aider du chloroforme.

Lorsque ce procédé a échoué, on peut encore réussir à l’aide d’un tour de main très ingénieux. On introduit une sonde de Belloc ou une sonde de gomme molle le long du plancher des fosses nasales, on la pousse par le pharynx jusque dans la bouche et on attache à son œillet l’un des clrefs de l’anse métallique qu’on ramène ainsi par le nez. Puis, on introduit de nouveau la sonde par la même narine, mais en ayant soin de la faire cheminer le plus haut possible dans la fosse nasale, afin d’arriver dans le pharynx en passant cette fois au-dessus et non plus

POLYPES FIBRO-MÜQUEUX

au-dessous du pédicule du polype : et ainsi on va chercher et on ramène par le nez l’autre extrémité de l’anse. De cette manière le pédicule du polype se trouve interposé aux deux fils : il ne reste plus qu’à adapter ceux-ci à un serre-nœud. Cette manœuvre réussit, quel que soit le volume du polype, à condition que son insertion se fasse à la partie inférieure des choanes. La tumeur ainsi enlevée tombe généralement dans la gorge, étant trop volumineuse pour être ramenée par le nez ; le malade doit être prévenu de cette chute probable, pour ne pas avaler le polype et surtout pour éviter à ce moment toute inspiration profonde, qui pourrait l’engager dans les voies aériennes.

En résumé, quelque soit le procédé choisi, on voit que l’extraction d’un fîbro-myxome par voie nasale est d’autant plus difficile qu’il est plus gros. Aussi peut-on essayer de le réduire 'préalablement , pour faciliter son engagement dans l’anse métallique. Cette réduction peut se faire : a) en cautérisant le polype par voie buccale : mauvaise méthode, qui risque de provoquer des complications inflammatoires, et qui ne donne de résultats que si le galvanocautère crève une poche kystique ; b) en sectionnant une partie de son extrémité à l’aide d’un serre-nœud introduit par la fosse nasale opposée , ce qui est loin d’être facile ; c) en le malaxant (Wagnierj : procédé inoffensif et qui donne de brillants résultats. L’index, porté derrière le voile, pratique une sorte de taxis de la tumeur, en même temps qu’il reconnaît le siège de son pédicule; il cherche à la refouler dans la choane correspondante jusqu’à ce qu’il y arrive par une pression soutenue. On l’en repousse alors avec un stylet nasal, pour recommencer de nouveau le même manège.

POLYPES FIBRO-MUQUEUX

Dès la première séance, le résultat est remarquable la tumeur a tant diminué que le malade s’en déclare très soulagé et que le médecin parvient ensuite à la saisir avec facilité. La cocaïnisation rend cette malaxation très tolérable : Wagnierl’a pratiquée même chez l'enfant.

C. — Une méthode toute différente, et qui se recommande surtout quand le nez est étroit et la tumeur volumineuse, consiste à en pratiquer V arrachement par la voie buccale: dans le cas où l’on y réussit d’emblée, la guérison est obtenue presque instantanément et de la manière la plus simple.

On applique le releveur du voile ; puis, s’éclairant avec un large miroir rhinoscopique, on va saisir le corps du polype avec une pince coudée, munie de mors non.coupants pour ne pas morceler la tumeur ; la pince à pansements du cavum (fîg. 44) convient très bien à cet effet. La tumeur étant solidement prise* on retire le miroir et on port e l'index gauche an niveau de l’articulation'HëÜTpince, sur laquelle on appuie fortement, "de manière que, grâce à la poulie de réflexion ainsi constituée, la traction de la pince sur le polype s’exerce verticalement de haut et bas; brusquement le pédicule cède et la tumeur est ramenée en entier. On peut remplacer la pince par un serre-nœud à courbure appropriée : mais celui-ci est très difficile à placer et n’arrive jamais à remonter jusqu’au pédicule de la tumeur; il ne peut que la saisir à plein corps et doit, par conséquent, l’arracher ; somme toute, l’anse n’est ici qu’un genre de pince, souvent moins commode que la pince elle-même.

: D. — Si le polype a été totalement enlevé, les suites de .l'opération sont des plus simples. L’écoulement de sang immédiat est généralement insignifiant : il

POLYPES FIBRO-MUQUEUX 401

n’y a ni douleur ni réaction consécutives. Comme pansement, il suffit de faire dans le pharynx nasal quelques insufflations de poudre antiseptique, aristol ou iodol. Dès le lendemain, la rhinoscopie postérieure ne permet souvent môme plus de reconnaître où était implanté le polype. S'il subsiste un fragment important du pédicule, on peut ensuite le détruire avec une pointe de galvano-cautère.

Les complications post-opératoires sont surtout à craindre quand l’ablation de la tumeur a été incomplète ; il faut principalement alors redouter : a) Yhèmorrharjw ; b) Yotite.

a) L’ hémorrhagie se montre tantôt immédiatement, plus souvent cinq ou six heures après l’opération, de même qu’à la suite de l’ablation des végétations adénoïdes. Il faut donc, quand on se dispose à enlever un polype fïbro-muqueux, avoir préparé tout ce qu’il faut pour faire le tamponnement postérieur de la fosse nasale du côté opéré ; car le tamponnement choanal tel qu’il a été décrit à propos du traitement de l’épistaxis (v. tome I, page 272) est préférable au tamponnement total du pharynx nasal ; le tampon antérieur est facultatif. Et d’autre part, dans la prévision d’hémorrhagies immédiates retardées, il faut, même si l’opération a été faite à blanc, se tenir tout le reste de la journée prêt à répondre au premier appel du malade.

b) L’ otite est une complication infectieuse, qui a le plus souvent pour cause les brûlures du pavillon tubaire par l'anse chaude, ou les fautes d’asepsie, presque inévitables quand l’ablation de la tumeur a été laborieuse, ou enfin les irrigations nasales faites immodérément. Il est rare qu’elle suppure : mais il est fréquent d’observer de l’olâlgie, avec rougeur du

POLYPES FIBREUX

marteau, qui, d’ailleurs, se dissipe en peu de jours. Cet accident est surtout à craindre chez les malades qui déjà eu antérieurement des otites.

POLYPES FIBREUX

Au moment de l’adolescence, à l’âge où l’évolution du squelette provoque dans le système osseux une activité nutritive si exagérée que des causes secondes minimes suffisent à l’amener au degré qui constitue l’irritation inflammatoire, le périoste basilaire, qui tapisse la voûte osseuse du pharynx nasal, peut devenir le siège d’une, suractivité fonctionnelle déviée, et, au lieu de produire de l’os, s’hypertrophier et faire du tissu fibreux. Ainsi naissent les polypes naso-pharyngiens.

I. — Ces tumeurs, heureusement très rares, se caractérisent par des particularités tout à fait remarquables : a) elles se développent presque exclusivement dans le sexe masculin ; V) elles ne se montrent qu’entre 10 et 25 ans ; c) pendant cette période, elles possèdent une végétabilité extrême, envahissant les régions voisines et récidivant presque fatalement après l’ablation ; d) et, cette période passée, elles cessent de s’accroître, se rétractent et disparaissent spontanément.

/ Ces tumeurs solitaires, largement sessiles, s’in- • sèrent par unë implantation unique, qui se fait presque toujours sur l’apophyse basilaire; exceptionnelle? ment, elles naissent d’autres points du squelette, de l’aile interne de l’apophyse ptérygoïde ou de là face antérieure des premières vertèbres. De toutes parts elles envoient des prolongements exubérants qui usent et perforent les os, remplissent les cavités et dé?

POLYPES FIBREUX

logent les organes. Les irritations superficielles dues aux frottements amènent entre leur surface et les parties en contact des synéchies qui simulent des. pédicules multiples, mais qui ne sont que des adhérences secondaires dont il y a peu à se préoccuper,; car le polype ne peut se nourrir par elles. Jamais il ne se ramollit ni ne s’ulcère : mais parfois il se; nécrose par suite de l’ischémie qui résulte de la destruction de son pédicule.

Ces tumeurs, nées du périoste épais qui tapisse la base du crâne, surtout du trousseau fibreux pré-, basilaire, sont donc des fibromes. La muqueuse très vascularisée qui les recouvre leur donne une couleur rouge ; mais leur centre est gris, sec, dur à crier sous le scalpel, et sillonné de vaisseaux béants, à parois incomplètes, qui sont le point de départ d’hémorrhagies formidables. Le tissu qui les forme est. constitué de fibres conjonctives adultes parallèles,perpendiculaires à la surface d’insertion osseuse : et entre elles il existe toujours en abondance variable des amas de cellules embryonnaires, qui rapprochent plus ou moins le polype du sarcome : de là, sa puissance d’expansion et de récidive.

II. — On ne saurait trop s’attacher à dépister ces tumeurs dès le début, car les dangers du traitement chirurgical sont pour une grande part dans la gravité de la maladie ; ce sont ordinairement les polypes reconnus trop tard qu’il faut combattre par une' des formidables opérations qui. seront indiquées, plus loin. Et comme la marche du mal est lente, et qu’il faut, en général, un ou deux ans pour que la tumeur se soit assez développée afin d’amener les symptômes graves qui éveillent l’inquiétude du chirurgien, le rhinologiste a tout le temps de la

POLYPES FIBREUX

reconnaîlre et de la traiter avant qu’elle ne sorte du domaine de sa spécialité, pour le plus grand détriment du malade.

A une première période — période dite latente — il n’y a pendant des mois que les signes vulgaires d’un coryza chronique, enchifrènement durable, épistaxis passagères, et, fait qui devrait donner l’éveil, céphalalgie sourde, tenace, localisée. Si, à celte phase, on pratique systématiquement l’examen rhinoscopique, la tumeur est reconnue et peut être aisément traitée par les voies naturelles : mais si, sansexploration, on se contente, selon l’usage, de prescrire au malade qui paraît enrhumé, la banale douche de Weber, on laisse la tumeur s’accroître et entrer dans une nouvelle phase où l’attend la grande chirurgie.

A une deuxieme période — période des troubles fonctionnels — il n’y a plus,à se méprendre sur son existence ; l’obstruction du nez est complète. La respiration nasale est supprimée, la voix est nasillarde, morte, l'odorat et le goût s’émoussent. Le nez laisse écouler des sécrétions muco-purulentes, auxquelles leur stagnation donne parfois une odeur fétide : et, de temps à autre, d’inquiétantes épistaxis spontanées nécessitent un tamponnement d’urgence. La tumeur, refoulant le voile, gêne la déglutition, facilite parfois les reflux des boissons par le nez, et, par compression, détermine de violentes névralgies de la deuxième branche du trijumeau. Les ganglions demeurent intacts.

Les caractères objectifs du polype sont alors de^ venus des plus nets. Au fond de 1a. bouche, le voile paraît bombé, abaissé, à peu près immobile. Audessus de lui, le miroir rhinoscopique montre une tumeur lisse, rouge sombre, remplissant tout le

POLYPES FIBREUX

eavum,et dont on voit naître des prolongements, qui sont mieux reconnus par la rhinoscopie antérieure. Enfin le toucher naso-pharyngien, qui, même très doucement fait, peut amener de grandes hémorrhagies, tâche de reconnaître le siège de l’insertion du polype. Ce dernier renseignement est malaisé à obtenir ; et ce n’est souvent qu’après avoir enlevé le polype qu’on sait où il s’insère. Cependant, en introduisant l’index gauche dans le pharynx et en poussant un stylet par une narine, on parvient parfois à circonscrire la tumeur ; et on peut ainsi approximativement connaître le siège et l'étendue de son pédicule.

A une troisièmepèrioae — période des déform atidns— le polype envahit les régions voisines. Il remplit la fosse nasale, déforme le nez et peut faire hernie par les narines ; il entre dans le sinus maxillaire et soulève lajoue; il envahitlafosse zygomatique et empâte la région parotidienne ; il refoule le voile du palais et obstrue la gorge ; il s’insinue dans l’orbite, déloge, atrophie le globe oculaire et vient prendre sa place entre les paupières; enfin il perfore les os, arrive dans le crâne et atteint le cerveau. Et sèule la mort met un terme à l’épouvantable supplice du malade qui succombe : a) par hémorrhagies nasales, dont la répétition est encore plus à craindre que l’abondance; l) par inanition;/) par asphyxie ; d) par accidents cérébraux. A cette période, la mort ne peut être conjurée que par des opérations chirurgi- • cales si graves que parfois elles n’ont d’autre résultat que de la hâter.

III- — Avant d’entreprendre l’extirpation d’un polype naso-pharyngien, il est trois considérations qu’il faut mûrement peser pour décider à quel procédé opératoire on va.s’adresser :

POLYPES FIBREUX

1° Reconnaître la nature de la tumeur. L'examen histologique est le meilleur guide en l’espèce : mais on a le droit d’hésiter devant le danger d’hémorrhagie que crée le coup de pince qui ramènera un fragment de tumeur. D’ailleurs, deux néoplasmes seulement peuvent être confondus avec, le polype naso-pharyngien : d’une part, le fïbro-myxome, dont nous avons vu plus haut les caractères nets ; d’autre part, le sarcome, qui se laisse reconnaître par son peu de consistance, par sa marche rapide, par l’engorgement ganglionnaire qu’il détermine, et par la cachexie qu’il entraîne, frappant d’ailleurs les adultes et les femmes. Cette distinction est des plus utiles : car lé fibro-myxome autorise l’extirpation par les voies naturelles, tandis que le sarcome exige des interventions chirurgicales larges et précoces.

2° Préciser Vexistence des prolongements , et surtout des prolongements intra - crâniens qui contreindiquent toute éradication totale. Or, rien n’est difficile comme de savoir si le cerveau; est touché : car telle est sa tolérance vis-à-vis d’une compression aussi lente, qu’il peut ne pas réagir alors que la cavité encéphalique est déjà notablement envahie. L’ophtalmoscope donne dans ce cas de précieux renseignements.

3° Considérer l'âge du malade. Car après vingt-cinq ans la tumeur tend à s’atrophier spontanément : il suffit alors de gagner du temps par des-opérations • palliatives. Dix ans plus tôt, le chirurgien a le devoir d’agir radicalement. .

Traitement. — On ne connaît encore aucune médication interne qui puisse influer sur l’évolution des polypes naso-pharyngiens. Le médecin doit donc se

POLYPES FIBREUX

borner à soutenir les forces, à neutraliser les'effets des épistaxis répétées et à calmer les douleurs.

La chirurgie, qui agit localement, peut seule conjurer le mal. Le nombre des opérations imaginées dans ce but est considérable. Tous les procédés peuvent se ramener à deux méthodes :

1° Les méthodes simples, ouplutôtrhinologiques, qui s’efforcent de détruire la tumeur en l’atteignant par les voies naturelles.

2° Les méthodes composées, ou chirurgicales, qui, par une opération préliminaire, s’ouvrent une voie d’accès directe et large vers le polype.

1° Méthodes simples. — Les procédés qui ne font aucun, délabrement inutile et bornent le traumatisme au strict nécessaire, c’est-à-dire à la destruction de la tumeur, sont les meilleurs. Il sera toujours préférable d’appliquer le releveur du voile du palais plutôt que d’enlever le maxillaire supérieur. Ces méthodes, déjà anciennes, mais fort peu appréciées des vieux chirurgiens qui n’avaient à leur disposition que l’abaisse-langue et le toucher, prennent de jour en jour une importance croissante, depuis les récents perfectionnements de la technique rhinoscopique ; malheureusement elles ne sont pas applicables à tous les cas.

Leurs indications sont les suivantes :

a) Il faut que le polype soit peu volumineux et qu’il n’ait pasencore envahi les cavités voisines : exception faite pour les prolongements nasaux qu’il est facile d’atteindre.

b) Il faut que le polype ait une marche lhnte : les fibro-sarcomes, à évolution rapide, ressortissent dès leur début à la grande chirurgie.

c) U faut;que le sujet ne soit pas trop jeune ; car

POLYPES FIBREUX

un enfant de douze ans se prête mal aux manœuvres rhinoscopiques complexes et répétées; d’ailleurs, à cet âge, l'évolution de la tumeur est rapide, ses récidives sont incessantes. Au contraire, quand le patient a plus de vingt ans, alors que, n’en étant pas mort, il est sûr de guérir par atrophie de son polype (Legouest), il faut évidemment se borner aux méthodes simples pour le mener, sans trop de peine,, jusqu’à l’âge de l’immunité, et se contenter des opérations palliatives qui lui assurent une respiration libre, une déglutition facile, et qui surtout enraient les hémorrhagies.

d) Il faut enfin que le médecin soit rompu aux difficultés de la technique rhinoscopique. C’est vraiment trop dur pour un malade que de payer d’une opération préliminaire telle que l’effondrement de son palais ou la résection de son nez, les lacunes d’une éducation médicale incomplète, qui ne sait pas demander à la rhinoscopie postérieure un diagnostic précoce ni un traitement simple.

La condition absolue du succès des méthodes simples^ c’est de bien voir ce qu’on fait ; ce n’est donc pas au jugé qu’il faut opérer, mais on doit agir toujours avec l’aide du miroir rhinoscopique et du releveur du voile. L’arrachement et la cautérisation, faits à l’aveugle, suivant la méthode ancienne, agissent incomplètement et favorisent les récidives.

Trois procédés principaux ont été appliqués à la destruction du polype : 1° l 'arrachement; 2° la cautérisation ; 3° Yèlectrolyse.

1° Arrachement. — Avec des pinces de Museux à courbure brusque, on va saisir le polype à plein corps; puis, combinant les mouvements de tdrsion

POLYPES FIBREUX

et de traction, on l’arrache, non sans un grand effort.

C’est là un procédé qui doit être abandonné. Il ne réussit qu’à extraire les polypes peu volumineux, mobiles, nettement pédiculés et dépourvus diftout prolongement qui les enclave. D’ailleurs, même dans ce cas, il est insuffisant, car il laisse persister des fragments de la tumeur qui serontle point de départ de récidives ; et il est dangereux, car la traction brusque peut arracher des lamelles ethmoïdales et ouvrir la cavité crânienne.

2° Cautérisation. — Aux flèches de chlorure de zinc et autres caustiques chimiques, ainsi qu'au thermocautère, pénible à manier dans laboiiche, il faut préférer le gaivano-cau 1ère qui ne fuse pas, qui ne rayonne pas et dont on peut très exactement limiter l’action.

a) Lorsque le polype est petit, on peut essayer de Y enlever en Hoc, à l’aide du serre-nœud galvanoeaustique ; ce procédé de ligature extemporanée a définitivementremplacé la ligature lente, recommandée jadis, dont le but était de provoquer la mortification du polype, et dont la conséquence étaitde produire des accidents septicémiques ou des hémorrhagies secondaires graves : mais il est fort difficile de placer l’anse autour du pédicule de la tumeur, ignorant souvent sa situation et étant gêné par les adhérences secondaires. La technique est la même que celle de l’ablation du fibro-myxome. Il y aura -avantage à introduire l’anse par le nez, si le polype est inséré sur la voûte; au contraire, on la fera pénétrer parlabouche, s’il siègeau voisinagedes choanes.

Si l’on échoue, on tâchera de réduire la tumeur, en enlevant successivement ces prolongements : et on agira ainsi plus lentement, par morcellement. :

V) Lorsque le polype est volumineux, que son

POLYPES FIBREUX

pédicule est inaccessible, que des adhérences s’opposent au passage des fils, on y pratiquera des cautérisations interstitielles avec un cautère pointu qui y creuse des puits profonds, en agissant à la fois par les voies nasale et buccale. Et quand, à la suite d’un grand nombre de séances, espacées de trois à quatre semaines, on a ainsi provoqué la rétraction de la masse, on achève la destruction du pédicule à l’aide des cautères plats, tels que celui de Jouslain. La résistance qu’oppose le tissu dense du polype à la pénétration du cautère, oblige à porter celui-ci à une haute température : il n’est donc pas rare que cette cautérisation provoque d’abondantes hémorrhagies, surtout quand elle agit au voisinage du pédicule que traversent de gros vaisseaux. Aussi, chaque fois qu’on pratique une intervention de ce genre, faut-il avoir préparé d’avance et tenir à portée de la main toutes les pièces nécessaires au tamponnement du naso-pharynx. Zaufal exagère même ces précautions : avant de commencer l’opération, il pratique la première partie du tamponnement, introduisant une sonde molle par le nez jusque dans la bouche et ramenant ainsi par une narine l’extrémité d’un long fil attaché d’autre parta un tampon de -gaze antiseptique ; ce dernier est maintenu au dehors par un aide, pendant qu’on fait les cautérisations : et si le sang se met à couler, il suffit de tirer sur le fil qui sort par le nez pour amener, sans perte de temps, le. tampon dans la bouche, puis dans le pharynx nasal.

3°Eleetrolyse. — La destruction électrolytique des polypes naso-pharyngiens a d’abord été appliquée par Nélaton; les progrès introduits plus tard dans sa technique lui valent une faveur croissante.

POLYPES FIBREUX

A l’électrolyse monopolaire (pôle—formé d’une ou plusieurs aiguilles piquées sur un côté de la tumeur ; pôle —|— placé comme électrode indifférente sur le bras du même côté du corps), il faut préférer Yèledrolyse bipolaire , plus active et moins désagréable. Les deux aiguilles sont enfoncées dans la tumeur aussi profondément que possible ; leur écartement varie de 4 à 10 millimètres ; il y a avantage à produire ainsi une eschare assez grande pour diminuer la durée très longue du traitement. L’implantation des aiguilles se fait par la voie buccale, sous le contrôle du miroir rhinoseopique et du releveur du voile, en cherchant autant que possible à se rapprocher du pédicule ; car, si l’on réussit à détruire les vaisseaux nourriciers du polype qui le traversent, on gagne beaucoup de temps. Ces aiguilles doivent être en platine iridié ; les aiguilles, en platine pur n’entament que très diffL cilement le tissu fibreux ; les aiguilles d’acier sont attaquées au pôle positif, deviennent rugueuses et provoquent une hémorrhagie au moment où on les retire. On les choisira montées sur une tige unique à courbure convenable : leur application sera ainsi plus facile. Dans quelques cas, il y a avantage à se servir d’aiguilles indépendantes : lorsque, par exemple, on veut introduire une aiguille par la bouche et l’autre par le nez.

Ces séances électrolytiques sont très tolérables. Une anesthésie préalable à l’aide d’une insufflation de poudre de cocaïne permet d’implanter sans douleur les aiguilles dans le polype, qui, du reste, est peu sensible. Celles-ci étant bien enfoncées, on délivre le malade du releveur du voile, pour qu’il puisse fermer la bouche. La séance a une durée moyenne d’un quart d’heure ; la première fois, on se contente

412 POLYPES FIBREUX

d’une intensité de 10 milliampères ; progressivement àmesure que s’établit l’accoutumance, on arrive dans les séances suivantes à. des intensités de 30 à 40 milliampères ; si même le patient les tolère, on tâchera d’atteindre 80 milliampères. Ces hautes intensités n’ont d’autre inconvénient que d’être assez douloureuses : car, avec la méthode bipolaire, il n’v a pas à craindre de troubles cérébraux; la syncope, si frequente quand on électrolyse les épaississements de la cloison nasale, est ici exceptionnelle. A la fin de chaque séance, un renversement du courant de quelques minutes préviendra l’hémorrhagie qui pourrait se faire au pôle positif au moment de l’extraction de l’aiguille. La réaction consécutive est insignifiante.

L’électrolyse a l’inconvénient d’agir très lentement. Il faut au minimum 20 séances, en moyenne 30 à 40, et quelquefois même bien davantage, pour amener la disparition du polype; et comme i entre chaque séance, il faut laisser trois à quatre semaines de repos pour permettre à l’eschare électrolytique de s’éliminer, c’est par années que se mesure la durée du traitement. Cependant, plus haute est l’intensité du courant que peut supporter le sujet, plus le nombre des séances nécessaires en est diminué; et, vers la fin de la cure, quand le polype est très réduit, on peut activer la guérison en enlevant ses restes à l’anse galvano-caustique.

Ces inconvénients sont rachetés par des avantages précieux. Nous possédons, en effet, dans l’électrolyse une méthode de traitement absolument inoffensive, qui, loin de provoquer des hémorrhagies, restreint au contraire, dès les premières séances, la tendance à saigner des tumeurs les plue vasculaires;,

POLYPES FIBREUX

qui est peu douloureuse, et qui surtout évite au patient toute mutilation préalable. De plus, c’est une méthode efficace ; on ne compte plus les cas de guérison radicale qu’elle enregistre à son actif. De sorte que, avant tout autre traitement, nous avons le devoir d ' èleztrolyser par les voies naturelles tout polype naso-pharyngien : à moins cependant que celui-ci ne présente une évolution rapide, et qu’un retard de quelques mois n’ait pour conséquence d’augmenter notablement le danger de l’opération radicale qu’il nécessitera.

s° Méthodes composée». — Le principe de ces méthodes, purement chirurgicales, est de ne point s’embarrasser d’une technique délicate et difficile pour atteindre le polype par les voies naturelles, mais de se frayer, pour le découvrir, un chemin large à travers la face, au prix de mutilations dangereuses et de déformations souvent irrémédiables. Or, ces interventions ne sont que des opérations préliminaires : quand le chirurgien a pratiqué d’abord la trachéotomie préventive pour mettre le patient à l’abri d’être étouffé par l’irruption du sang dans les voies aériennes pendant les actes opératoires suivants, puis quand il a détruit le palais ou enlevé le maxillaire supérieur, il n’a pas plus fait encore pour la guérison du polype que le rhinologiste qui a simplement appliqué le releveur du voile ; l’un et l’autre, par des moyens différents, ont mis la tumeur en vue ; ils en sont au même point, et vont avoir alors à attaquer le polype par l’arrachement, la cautérisation, l’électrolyse, etc. Ces méthodes composées, qui ont pour avantage de mettre en valeur le sang-froid du chirurgien, méritent au moins deux reproches : p’est de provoquer des hémorrhagies

414 POLYPES FIBREUX

telles que le malade meurt parfois entre les mains de l’opérateur; c’est de produire des pertes de substance souvent hideuses, et qui, dans la crainte d’une récidive, obligent le patienta vivre pendant quelque temps avec une défiguration épouvantable. Aussi, dans le camp des chirurgiens, deux partis se sont formés : les radicaux, qui préconisent les résections temporaires , grâce auxquelles, le polype étant arraché et son pédicule cautérisé dans une seule séance, les parties sectionnées sont remises à leur place, tandis qu’une réunion par première intention réduit au minimum la déformation de la face ; et les temporisateurs, qui préfèrent des résections 'permanentes et obligent le patient à vivre pendant des mois avee un palais ouvert ou une joue béante, afin d’avoir le jour suffisant pour pratiquer la destruction lente du polype et surveiller ses récidives. Or, de ces deux méthodes, seule la seconde est logique, car la récidive presque fatale du polype chez les sujets jeunes oblige à réitérer la résection temporaire pour détruire la nouvelle tumeur : à moins que, dans l’intervalle, le patient n’ait préféré s’adresser aux procédés plus doux de la rhinologie.

Les multiples opérations préliminaires se ramènent, en somme,àl’établissementd’unedestroisvoies d’accès suivantes :

1° Voie palatine. — Elle s’ouvre par la division médiane du voile du palais, l’incision et le décollement de la fibro-muqueuse palatine, suivis de la résection de la voûte osseuse du palais.

Cette méthode a l’avantage de ne pas défigurer le patient et de faire une brèche qu’il sera assez facile de réparer plus tard par autoplastie. Elle convient surtout aux procédés de cure lente ; mais elle a

POLYPES FIBREUX

l’inconvénient de donner peu de jour et ne permet pas d’enlever les polypes volumineux.

2° Voie nasale. — Des divers procédés proposés pour l’ouvrir, deux surtout ont été adoptés: l’incision médiane du nez avec l’écartement des os propres, et la résection temporaire, proposée par Ollier, avec section totale et renversement du nez de haut en bas. Ces opérations, qui laissent longtemps ouverte une plaie hideuse, sont abandonnées aujourd’hui.

3° Voie faciale. — Cette méthode, de date récente, consiste à faire une résection totale du maxillaire supérieur, ou, ce qui vaut mieux, une résection partielle en respectant le plancher de l’orbite, réserve qui réduit notablement l’affaissement consécutif de la joue. De toutes les méthodes, c’est celle qui permet le mieux d’arriver sur le polype et d’atteindre tous ses prolongements. Elle convient surtout pour la cure extemporanée.

s» indications. — En résumé, voici comment doit être compris, à l’heure actuelle, le traitement des polypes naso-pharyngiens.

- a) Si la tumeur est reconnue de bonne heure, quand elle est encore petite et dépourvue de prolongements, elle doit toujours être attaquée par les voies naturelles ; on s’adressera à l’électrolyse bipolaire, en première ligne, ou à la galvanocaustie, si l’on veut aller plus vite, et que le polype soit peu vasculaire. Ce traitement rhinologique, sans mutilation inutile, suffit souvent pour guérir le polype, et, dans tous les cas, ralentit sa marche. Quand le malade approche de la puberté, il ne s’agit plus que de lui faire gagner du temps: ce traitement s’impose donc encore plus rigoureusement.

b) Si la-tumeur n’est diagnostiquée que quand elle;

TUMEURS MALIGNES

a déjà envahi les cavités voisines, ou s’il s'agit d'une forme à tendance sarcomateuse, évoluant avec rapidité chez un sujet jeune, on est obligé de faire une opération préliminaire. On ouvre la voie palatine, si la tumeur est de moyenne étendue et qu’on veuille la traiter parla cure lente; ou l’on fait une résection temporaire du maxillaire supérieur, ce qui, de tous les procédés chirurgicaux, semble être le meilleur : car il donne beaucoup de jour, permet la cure extemporanée du polype, et laisse une- plaie*faciale qui guérit très bien par première intention. Toutefois, ces opérations ne serontfaitesque chez les sujets qui auront assez de force pour ne pas succomber à l’abondante hémorrhagie qu’elles entraînent.

Mais ces méthodes composées sont des traitements d’exception, qui de jour en jour seront plus rarement appliqués. En réclamant comme sienne la thérapeutique de cette affection, la rhinologie y a réalisé un progrès colossal. EÎIe nous a appris à reconnaître le polype à cette phase latente que les classiques ignoraient; elle nous a enseigné que les orifices naturels sont très suffisants pour l’atteindre, le traiter, le guérir ; et, ce faisant, elle a considérablement amélioré le pronostic du polype naso-pharyngien : caron ne saurait nier que le plus grand élément de gravité de la maladie soit son traitement chirurgical : qui, par les opérations préliminaires, rivalise de gravité avec la tumeur, et à toutes ses complications ajoute un accident plus terrible encore : la mort opératoire.

TUMEURS MALIGNES

Les tumeurs malignes du naso-pharynx sont rares; le sarcome en est le type ordinaire ; le car-

TUMEURS MALIGNES

cinome est exceptionnel. Elles s’vdéveloppent parfois primitivement: mais elles naissent plutôt secondairement de la transformation d’une tumeur bénigne préexistante, surtout d’un fîbro-myxome ayant subi plusieurs opérations. Les végétations adénoïdes elles-mêmes peuvent très exceptionnellement subir aussi cette métamorphose, quand on a négligé de les curetter à temps.

Mêmes symptômes que ceux du polype naso-pharyngien.Nous avons vu. cependant qu’il faut craindre une tumeur maligne quand il s’agit d’un adulte; les épistaxis spontanées fréquentes, la fétidité des sécrétions nasales, les douleurs spontanées s’irradiant dans les oreilles et dans la nuque, et surtout l’engorgement des ganglions angulo-maxillaires ou rétro pharyngiens plaident dans ce sens. L’exploration directe montre dans le cavum une masse rougeâtre, inégale, peu rénitente et saignant abondamment sous le doigt; le carcinome est plus mou que le sarcome.

Le pronostic de ces tumeurs est détéstable. On ne peut espérer les guérir qu’à condition d’en faire de très bonne heure une extirpation radicale, et, pour cela, il est nécessaire de pratiquer une large opération préliminaire, afin d’accéder aisément à la tumeur, et de trépaner au besoin l'apophyse basilaire où elle s’insère le plus souvent. La voie maxillaire ou faciale doit être préférée dans ce cas. Cependant, même après des opérations bien supportées et correctement exécutées, la tumeur récidive, plus végétante encore, et cela parfois dès le huitième jour. Aussi ne doit-on se décider à intervenir d’une façon sérieuse, autant qu’aléatoire, que quand les indications en sont formelles : on s’abstiendra, si le malade pré-

TUMEURS MALIGNES

sente déjà un état cachectique qui ne lui permette pas de supporter l’hémorrhagie opératoire, ou s’il existe le moindre signe permettant de supposer l’apparition prochaine d’accidents cérébraux. On se bornera, dans ces cas, à rendre la déglutition et la respiration plus faciles, en réduisant partiellement la tumeur par la galvano-caustie ou l’électrolyse.