b cent

TUBERCULOSE

pulmonaire ou laryngée. L’apport des bacilles au nez peut se faire par voie sanguine ; il a lieu le plus souvent par les doigts souillés de crachats, ou par la projection de ces crachats dans les fosses nasales pendant la toux.

Sa localisation est variable; elle peut se porter sur la cloison, mais elle a deux sièges de prédilection: 1° la partie antérieure du cornet inférieur ; 2° le vestibule nasal, empiétant souvent sur la lèvre supérieure à la façon d’une dermatose vestibulaire.

Il y a peu d’écoulement nasal, presque jamais d’épistaxis : le nez est le plus souvent encombré de croûtes que le malade a à peine la force d’expulser. Après avoir enlevé celles-ci, on découvre des ulcérations plates, à fond jaunâtre, abords atones, dentelés. La muqueuse nasale environnante réagit peu ; mais souvent elle se montre parsemée de granulations miliaires, qui ne tardent pas à se ramollir et à s’ulcérer : la pituitaire prend l’aspect d’une étoffe rongée par les mites (Moure). Le malade souffre peu.

Le pronostic est très sombre. Non seulement cette tuberculose secondaire est incurable : mais elle annonce une mort prochaine.

Traitement. — Le traitement, purement palliatif, doit se borner à rétablir la perméabilité nasale et àramollir et éliminer les croûtes qui se forment, à l’aide d’irrigations faites avec douceur. Mais ces lavages fatiguent les malades et provoquent la toux : mieux vaut se contenter de faire pénétrer dans les fosses nasales une pommade indifférente, telle que la vaseline boriquée à 1/10. Les ulcérations vestibulo-labiales seront pansées avec une légère couche de poudre d’iodol.

LUPUS VULGAIRE

Bien que définitivement rattaché par la bactériologie à la tuberculose, le lupus vulgaire des fosses nasales mérite une description à part, en raison de sa physionomie clinique toute spéciale.

11 est : a) primitif, quand il débute par la pituitaire ; V) secondaire , quand, ce qui est le cas ordinaire, il entame d’abord la peau de la face et pénètre ensuite dans les cavités nasales. La coexistence de lésions cutanées fait aisément diagnostiquer cette forme ; le lupus primitif du nez est au contraire difficile à reconnaître.

Dans ce dernier cas, il n’y a au début que des signes vagues de coryza chronique avec enchifrènement; pas d’écoulement de pus, pas de fétidité: tout au plus de légères épistaxis dues aux grattages que sollicite la présence de croûtes. Celles-ci étant enlevées, on voit sur la cloison et sur la partie antérieure du cornet inférieur, des élevures rouges ou grisâtres, suivant quelles sont jeunes ou anciennes, molles, peu sensibles au contact du stylet, qui ne les fait pas saigner. Cet aspect mamelonné se retrouve très accentué dans le vestibule ; il donne parfois au pourtour des narines un aspect festonné ; le lobule du nez est gros, étalé.

A une phase plus avancée se montrent des ulcérations superficielles à bords plats, sans réaction de la muqueuse voisine ; souvent les ulcérations se cicatrisent d’un côté, tandis qu’elles progressent de l’autre; cette alternance de zones cicatrisées et de zones ulcérées est caractéristique du lupus. La perforation de la cloison cartilagineuse est fréquente ;

LUPUS VULGAIRE

masquée par des végétations, elle se révèle seulement au stylet qui la recherche.

Le lupus est « casanier » et met plusieurs années à s’étendre à tout le nez : très différent en cela de la syphilis à marche envahissante, rapide, se faisant reconnaître par ses douleurs, sa fétidité, ses séquestres, toutes choses étrangères au lupus.

Cependant le pronostic du lupus est sombre. La lésion est susceptible de guérison, même spontanée, par transformation fibreuse des tissus infiltrés ; mais il est de règle qu’elle récidive. Les cicatrices qui lui. succèdentpeuvent donner naissance à un rétrécissement serré des narines. Parfois des infections secondaires, en s’y greffant, font apparaître un lupus vorax qui, en peu de semaines, transforme les fosses nasales en un cloaque et laisse après lui l’aspect du « nez de tête de mort ». Néanmoins, le lupus nasal cède assez facilement à une thérapeutique bien dirigée.

Traitement. — 1 ° Traitement local. — Le traitement chirurgical, préférable aux cautérisations chimiques, comprend trois méthodes principales ayant chacune leurs indications.

a) Curettage. — C’est le procédé-le plus rapide; mais, à cause des cicatrices qu’il entraîne, il ne doit être appliqué qu’au lupus des fosses nasales. On a proposé de racler avec une curette tranchante tout le tissu uiorbide en une seule séance, sous le chloroforme : c’est fine mauvaise pratique,car certains points échappent inévitablement au curettage, et le bénéfice d’une opératidn radicale est ainsi perdu. Mieux vaut faire plusieurs séances de raclage, à huit jours d’intervalle, et se contenter- de l’anesthésie eocaïïiique. Il faut gratter très profondément, sans crainte

LUPUS VULGAIRE

de produire ou d’agrandir, une perforation de la cloison, ce qui n’a aucun inconvénient; enlever tout le tissu friable et ne se laisser arrêter que par la résistance qu’oppose à la curette le tissu sain. Chaque grattage sera suivi d’un attouchement de la plaie avec l’acide lactique pur ou dilué d’eau à parties égales ; même pansement qu’à la suite du curettage de la tuberculose nasale.

b) Scarifications linéaires. — Ce procédé donne le minimum de cicatrices ; il est préférable au curettage pour le lupus vestibulaire, qui empiète sur la peau du lobule et des ailes du nez. Avec un scarificateur de Vidal (fig. 80), tenu comme une plume à

Fig. 80. — Aiguille à scarification de Vidai.

écrire,'on pratique une série d’incisions parallèles à un millimètre et demi de distance, qu’on couvre d’une seconde série d’incisions croisant les premières à angle aigu ; ces scarifications doivent être perpendiculaires à la muqueuse, pénétrer jusqu’au tissu sain, et, sur les bords, dépasser les limites apparentes du lupus. La douleur est assez vive, car le revêtement cutané du vestibule s’oppose à l’absorption de la cocaïne. L’hémorrhagie, d’abord profuse, est aisément arrêtée par un tamponnement à l’ouate imbibée d’eau oxygénée. La réunion de ces incisions se fait par première intention ; c’est merveille de voir quelles restaurations inespérées du nez on obtient avec des scarifications profondes,qui semblaient avoir réduit en bouillie toute l’eiitrée des narines. Ces scarifications sont renouvelées une fois par semaine

LUPUS VULGAIRE

jusqu’à guérison complète. Dans l’intervalle, on ai pliquera dans le vestibule une pommade à l’iodold au calomel

c) Galvanocaustie. — En plusieurs séances, dis tantes de trois à quatre semaines, on tatoue les ré r0 gions malades de ponctuations espacées de quelque se millimètres, à l’aide d’une très fine pointe portépc au rouge sombre. Ce procédé a l’inconvénient d’agij lentement et de déterminer des cicatri parfois chéloïdiennes ; il convient au lupus de la pituitaire, mais il doit être trée des narines.

Après que la cicatrisation complète nue, le malade devra être surveillé pendant plu| s sieurs années. Les nodules de récidives, granulation^ rouges apparaissant au centre des cicatrices, seron a détruites dès leur apparition avec le galvano-cauj n tère. . ^

Le rétrécissement cicatriciel des narines n’est pas rare à la suite du lupus vestibulaire, surtout s’il a été 1 traité par l’ignipuncture. Il faudra alors rétablir | ( perméabilité des orifices narinaux par la ”dilatatioï, ( progressive à l’aide de tiges de laminaire ou avec led ^ bougies d’étain de Chiari, laissées à demeure deux? trois heures par jour.

»° Traitement général. — C’est le complément indispensable du traitement local. Il faut accroître la résistance de l’organisme par une hygiène bien comprise, par une alimentation abondante, par l’usage de l’huile de foie de morue en hiver, de l’arsenic en été, et par la créosote qui rend les tissus réfractaires à la généralisation du bacille tuberciMeux. Une saison aux eaux salines (Salies-de-Béarn, Biarritz) aura d’excellents effets.

ces rétractiles a) traitement d F

proscrit à l’en v

RIIINOSCLÉROME

RHINOSGLÉROME

Le rhinosclérome se rencontre surtout dans l’Europe orientale et dans l’Amérique centrale, et ne s’observe en France que chez les malades venus de ces : 'contrées.

Il est produit par le bacille de von Frisch (très analogue et peut-être identique au diplobacille de Friedlander), occupant l’intérieur de grosses cellules Ivésiculeuses, dites cellules de Mikulicz. L’infiltration des muqueuses par ces éléments donne naissance à un tissu ayant la dureté du cartilage, qui jamais fie ■; s’ulcère, mais qui subit une transformation scléreuse^ à évolution extrêmement lente. Le rhinosclérome, affection purenjent locale et jamais infectante, n’amène la mort que par sténose progressive des voies aériennes supérieures.

La lésion débute ordinairement dans le pharynx nasal;-de là elle progresse dans deux directions: en avant vers les fosses nasales, à travers lesquelles' elle gagne la peau du visage ; en bas, vers le pharynx: 1 le larynx et la trachée.

à- Le sclérome des fosses nasales ne détermine aucif es douleur, et pas d’autres troubles subjectifs quel’oî e " t traction du nez. Il se caractérise par des plaques <5^ |deS nodules pisiformes, lisses, durs, d’un rougë i sombre, ayant pour siège de prédilection la partie J antérieure de la cloison et du cornet inférieur ; rarement on y voit quelque ulcération due à des trau- J mutismes accidentels. En s’étendant, il déforme les v narines qui prennent l’aspect d’un nez de bœuf,

5 gagne la lèvre supérieure, et peut rétrécir l’orifice f buccal. Les ganglions demeurent intacts.

RHINOSCLÉROME

En même temps, le sclérome, suivant une marche descendante, trouble la déglutition, et, si l’on n’inter- ” vient à temps, tue par sténose laryngée. L’état gé- ^ néral ne présente jamais d’autres troubles que ceux 1 qui résultent de la gêne apportée à la déglutition et à la respiration.

Traitement. — 1 ° Traitement curatif. — L’évolution fatale du rhinosclérome ne peut être enrayée; s£ par aucun traitement général ou local.

a) Traitement général. — On avait cru trouver un spécifique dans l’iodure de potassium administrent à hautes doses. Cette médication échoue toujours :L toutefois, elle vient en aide au traitement local enL

^retardant l’échéance des récidives. i p

b) Traitement local. — Toute exérèse, même p quand elle semble avoir été totale, est très rapide- p ment suivie de récidive. De même la cautérisation s ignée ou chimique, les badigeonnages à l’alcool salicylé fort, un instant très vantés, sont radicalement p impuissants à guérir le sclérome. Les plaies faites ( dans le tissu scléromateux se cicatrisent avec une r

jtesse étonnante, de sorte que des interventions r lès étendues sont autorisées, mais à seul titre pal- t boif. j

trqo Traitement palliatif. — L’évolution très; L àte du rhinosclérome laisse au médecin le temps, ^intervenir; il peut combattre les effets dus à la sténose progressive des orifices naturels; mais à cela doit uniquement se borner son effort thérapeutique.j Il tâchera d’enrayer le rétrécissement des fosses nasales en les dilatant avec des bougies ou des tiges de laminaire; parfois, il devra au préalable rétablir la voie nasale complètement obstruée, à l’aide de flèches de chlorure de zinc’ introduites dans des