II. — ANESTHÉSIE LOCALE

C’estlaplusprécieuse ressource du spécialiste, journellement appelé à faire un grand nombre d’opérations très douloureuses, et cependant si bénignes et si courtes, qu’on ne saurait les compliquer de tout l’appareil d’une anesthésie générale. Souvent même, elle s’impose pour pratiquer une exploration méthodique, qui, sans elle, serait inévitablement incomplète.

Les anesthésiques locaux se divisent en deux groupes.

1° Les uns opèrent par action réfrigérante (glace, éther, chlorure de méthyle, chlorure d’éthyle) ; les difficultés de leur application sur les muqueuses des premières voies aériennes ne nous permettent guère de les utiliser.

2° Les autres agissent par action chimique; en tête de ces derniers se place la cocaïne; celle-ci suffit à fous nos besoins; aucun des. succédanés qu’on a voulu lui substituer (tropocaïne, ouabaïne, formanilide, etc.) n’a encore pu la remplacer.

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Cocaïne.

Propriétés et préparation. — La cocaïne est un alcaloïde extrait des feuilles de VErythroxylon cocq , ' arbuste de l’Amérique du Sud. Sa formule totale est C 17 H 21 Az 2 OA II y a deux variétés isomères de cocaïne : la cocaïne droite , dextrogyre, qui forme une huile incolore, et la cocaïne gauche , lévogyre, qui cristallise en petits prismes peu solubles et non volatils; cette dernière, chauffée au delà de 100°, se décompose en grande partie, donnant naissance à de l’acide benzoïque et à des bases pyridiques, parmi lesquelles il faut mentionner surtout l’ecgonine.

La cocaïne gauche est seule employée en médecine ; on utilise de préférence son chlorhydrate , qui est très soluble dans l’eau, dans la glycérine, et plus encore dans l’alcool.

Les solutions aqueuses de chlorhydrate de cocaïne s'altèrent très vite; déjà au bout de trois jours elles se décomposent, formant des produits éminemment toxiques, en même temps que leur propriété anesthésique diminue ; d’où l’indication de n’employer que des solutions très fraîches, et mieux encore de les préparer extemporanément.

La cocaïne fut isolée pour la première fois par Gardeke, en 1855, sous le nom d’érythroxyline. Ce ne fut qu’en septembre 1884 qu’un oculiste viennois, Koller, mit définitivement en lumière ses propriétés anesthésiques locales ; d’abord appliquée à l’œil, cette admirable découverte ne tarda pas à être étendue à toutes les muqueuses ; les laryngologistes, qui, depuis près de vingt ans, cherchaient vainement un moyen simple d’anesthésier le larynx, s’en saisirent avec empressement; mais alors, l’enthousiasme

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engendra l’abus; et maintes prescriptions furent formulées, qui causèrent des accidents mortels. Aujourd’hui, la posologie de ce médicament est définitivement arrêtée; les doses de la première heure ont dû être très diminuées.

Action physiologique. — L’action physiologique de la cocaïne, maintenant bien définie, nous fait comprendre ses dangers. On l’envisagea au début comme un anesthésique purement local, une sorte de curare sensitif, portant uniquement son action sur les terminaisons nerveuses sensitives, et respectant les fonctions des centres nerveux; à ce titre elle devait être inoffensive et pouvait être largement maniée. On sait aujourd’hui qu’au contraire la cocaïne est « un anesthésique général, qui offre celte particularité de ne pouvoir pas servir à l’anesthésie générale. » (Dastre.) Elle a une double action, locale et générale. La première, utile, est à rechercher; la seconde, dangereuse, doit être évitée.

a) Action locale. — « L’histoire de la cocaïne est « presque entièrement contenue dans ces deux « termes : action anesthésiante et action vaso-cons- « trictive énergique. » (Dastre.)

1° Elle produit d’une part Y insensibilité des tissus, d’autant plus que son contact avec les extrémités nerveuses estmieux assuré, et qu’il s’agit demuqueuses à éléments plus délicats et plus riches en /terminaisons superficielles ; ainsi la cocaïnisation de la pituitaire est plus active que celle de lamuqueuse de la gorge. Du reste, le badigeonnage de ces muqueuses détermine plutôt de l’analgésie que de l’anesthésie vraie.

2° Elle produit d’autre part une anémie locale ; les muqueuses qu’elle touche pâlissent, se rétractent ; et ce second effet est pour nous au moins aussi utile

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que le premier, car, élargissant les espaces étroits où nous devons opérer, il permet un accès plus facile à la vue et aux instruments, et réduit momentanément au minimum l’écoulement sanguin qui masque le champ opératoire.

Physiologiquement, ces deux effets sont indépendants: l’analgésie n’est pas due à l’anémie locale, comme l’avait cru Laborde ; cliniquement ils sont connexes. La muqueuse cocaïnisée se rétracte et s’anesthésie parallèlement dans un espace de temps qui varié de une à cinq minutes, suivant la technique employée ; puis, au bout de cinq à quinze minutes, à mesure que la sensibilité revient, les tissus se gonflent et Se congestionnent de nouveau ; à ce moment peuvent avoir lieu des hémorrhagies post-opératoires, favorisées par une dilatation vaso-paralytique secondaire.

b) Action générale. — Elle est analogue à celle du chloroforme et de l’éther; comme anesthésique, la cocaïne amène d’abord del’excitation cérébrale : véritable ivresse cocaïnique qui se traduit par une suractivité psychique, une loquacité exagérée, et certaines sensations d’euphorie, très recherchées des cocaïnomanes. Elle touche ensuite la moelle, puis le bulbe ; ce dernier en est encore à la période d’excitation, alors que les cellules sensitives de la moelle sont déjà paralysées ; la respiration cesse par suite d’une contraction tétanique du diaphragme ; le cœur s’arrête en systole ; la mort arrive.

Les très nombreux travaux qui ont cherché à modifier les procédés primitifs de cocaïnisation ont tous eu pour but de favoriser l’action locale en restreignant ou retardant le plus possible l’effet général.

Mode d’administration. — La technique de la

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cocaïnisation, souvent pratiquée d’une manière banale, mérite d’être minutieusement décrite ; mais, comme elle varie suivant qu’il s’agit d’insensibiliser le nez, le larynx ou l’oreille, je l’étudierai en détail à propos de la thérapeutique générale de chacun de ces organes.

D’une façon générale, le chlorhydrate de cocaïne s’emploie :

a) A Y état solide : 1° soit pur, en portant quelques cristaux suspendus au bout d’un stylet sur un point circonscrit : tel un petit polype d'oreille à curetter ; le maximum d’anesthésie est ainsi obtenu avec le minimum d’inconvénients ; 2° soit mêlée à une poudre inerte , le plus souvent à son poids égal de sucre de lait; l’absorption est moins à craindre avec cette poudre qu’avec la solution aqueuse (M. Schmidt).

V) En solution aqueuse : 1° en pulvérisation : procédé commode mais dangereux, car il mesure mal la quantité d’anesthésique employé ; aussi ne doit-on généralement pulvériser que des solutions étendues, de 1/40 à 1/100, et seulement à 4/200 si on confie le pulvérisateur au malade; on se sert avec avantage du pulvérisateur de Reuter (fig. 16) qui fonctionne avec une très petite quantité de solution et peut se manœuvrer d’une main ; 2° en application : comme on emploie alors une très petite quantité de liquide, on peut lui donner une concentration plus forte, de 1/20 à 1/5 au plus; il est inutile et dangereux de dépasser cette dernière proportion; l’application doit durer au moins dix minutes; 3° en ladigeonnage : en exerçant des frictions sur la muqueuse avec le pinceau ou le porte-ouate, on facilite l’absorption de la cocaïne; et ainsi, avec une dose moindre, on obtient une anesthésie plus marquée

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que par l’application simple; 4° en injection sousmuqueuse : l’anesthésie est alors profonde et s’étend jusqu’au périoste, mais le danger d’intoxication

Fig. 16..— Pulvérisateur à cocaïne de Reuter.

croît parallèlement, et l’on peut provoquer des accidents mortels si la concentration de la solution ^dépasse 1/50.

Accidents produits par la cocaïne. — L’intoxication cocaïnique peut déterminer des accidents aigus ou chroniques.

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a) Cocaïnisme aigu.— Tous les faits sont loin d’avoir la même gravité : on peut les classer entrois groupes. Dans tous, les troubles circulatoires et nerveux prédominent.

1° Forme légère. — Les choses se passent généralement de la façon suivante. Presque immédiatement après la cocaïnisation, le malade devient expansif, loquace ; il s’agite comme en proie à une légère ivresse. Bientôt il se plaint d’éprouver une sensation étrange dans la tête ; il se laisse aller, ne souffrant pas, mais ne pouvant exprimer ce qu’il ressent; il a seulement quelques nausées. Une sensation générale de froid ne tarde pas à l’envahir; sa figure devient excessivement pâle, la sueur perle sur son front, ses mains se glacent ; son pouls filiforme bat à 140. Peu à peu ses traits prennent un calme inquiétant ; il demeure immobile, insensible à l’opération qu’on lui fait, ayant parfois une vague sensation de mort prochaine ; plongé dans une demi-stupeur, il ferme les yeux, les ouvrant péniblement si on l’interpelle, mais n’ayant pas la force d’articuler un son. Cet état de langueur dure de plusieurs minutes à quelques heures ; il aboutit rarement à la syncope complète.

Ces accidents sont surtout à craindre chez les névropathes et les hystériques ; de très petites doses suffisent alors pour les faire éclater : mais leur gravité est, dans ce cas, plus apparente que réelle.

2° Forme grave. — Le syndrome toxique débute comme précédemment, mais il se prolonge. Durant plusieurs jours, le patient doit demeurer étendu, éprouvant, dès qu’il essaie de se lever, des vertiges intenses, des nausées,, des vomissements. Il a de l’anurie intermittente, une insomnie absolue; une

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angoisse précordiale l’étreint. Peu à peu. ces troubles se dissipent, ne laissant presque jamais de trace de leur passage; cependant, chez les cardiaques, ils peuvent être la cause provocatrice d’une attaque d’asystolie mortelle (Reynier).

3° Forme mortelle. — En moins d’une heure généralement, tout est terminé. La perte de connaissance est complète ; les battements du cœur deviennent irréguliers; la pupille se dilate, signe de haute gravité.} Des convulsions générales éclatent, toniques d’abord, puis cloniques, simulant l’épilepsie ; là respiration s’embarrasse par tétanisation du diaphragme ; une syncope mortelle termine la scène.

b) Cocaïnisme chponiqne. — Il est presque autant à craindre que la forme aiguë ; pour n’être pas immédiats, les accidents peuvent n’en être pas moins très redoutables. Onles voitse développer principalement chez les malades atteint de rhume des foins, qui, sur le conseil de leur médecin, ont trouvé dans les instillations nasales d’une solution de cocaïne, la sédation immédiate de leurs accès. Mais l’effet de la cocaïne s’épuise vite, il faut souvent le renouveler; d’autre part, l’accoutumance locale exige des doses de plus en plus fortes et surtout des applications de plus en plus fréquentes; les patients ne quittent plus leur petite bouteille de cocaïne ni leur pinceau : dix, douze fois par jour, ils y recourent; les uns se badigeonnent le nez, les autres reniflent la solution, d’autres se l’injectent avec une petite seringue; des doses quotidiennes d'un à deux grammes peuvent ainsi être atteintes. Ces gens-là sontpresque tous des dégénérés, des tarés du système nerveux, qui ne tardent pasà s’attacher définitivement à la cocaïne, non plus pour son effet local, mais à cause de l’agréable

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excitation générale qu’elle leur procure ; ils deviennent des cocaïnomanes. Et presque tous les cocaïnomanes le sont par le nez, parce que c’est par le nez que le médecin, cause première de leur habitude, leur a enseigné le plus souvent à connaître la cocaïne, de même que les morphinomanes se font presque tous des piqûres, parce que la première initiation leur a été donnée par la seringue de Pravaz, à l’occasion de quelque accès douloureux. Une fois entrés dans la cocaïnomanie, les patients n’en peuvent plus sortir, sans cesse sollicités par le besoin local que la paralysie vaso-motrice croissante du tissu érectile du nez accroît de jour en. jour, et retenus par un affaiblissement de la volonté que leur empoisonnement accentue peu à peu. Sans cocaïne, ils ne peuvent plus respirer par le nez ; sans cocaïne , ils ne trouvent plus l’énergie nécessaire pour se livrer à leurs occupations.

Il en découle d’abord une impressionnabilité extrême du système nerveux résultant de la succession alternative des périodes d’euphorie toxique et d’abattement consécutif ; le .caractère devient irascible ; la mémoire diminue ; jl’impuissance génitale se manifeste. Le patient dort à peine, perd l’appétit; des sueurs profuses, de la diarrhée contribuent encore à l’affaiblir; rapidement il maigrit, son teint devient pâle, ses yeux se creusent. Continue-t-il, il aboutira à la folie cocaïnique, se traduisant surtout par un délire hallucinatoire.

Des troubles aussi intenses sont rares ; mais ce qui est fréquent chez les gens qui ont passé par le cabinet des rhinologistes, et malheureusement chez les rhinologistes eux-mêmes, c’est la cocaïnomanie atténuée, qui semble augmenter l’activité cérébrale, alors

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qu’en réalité elle l’annihile lentement. On se contente de quelques centigrammes quotidiens, d’un ou deux badigeonnages du nez au plus; mais on y revient chaque jour, se promettant qu’on y renoncera dès le lendemain et trouvant le lendemain un nouveau prétexte pour en user; on a créé pour le nez et pour le cerveau un besoin physiologique, qui exige sa satisfaction constante. L’intoxication se complète peu à peu ; et ainsi ont déjà sombré, sans que nul en soupçonne les causes, plusieurs intelligences médicales. Plus encore pour lui que pour ses malades, le rhinologiste doit connaître cette tentation dangereuse, contre laquelle il aura à lutter toutes les heures de sa vie; qu’il écoute ce cri d’alarme que Stickler lui a poussé bien haut : Beware of cocaïne!

Traitement des accidents cocaïniques. — a) Dans la forme lègere\ dès que le patient commence à éprouver des vertiges, dès qu’on voit sa figure pâlir, il faut immédiatement le coucher la tête basse, interrompant l’opération si elle est commencée ; on détache les vêtements qui le serrent, on jette de l’eau froide sur sa figure, on lui fait sentir un flacon d’ammoniaque ou d’acide acétique. La pièce doit être largement aérée ; le médecin exigera le calme des personnes environnantes ; il gardera surtout son sang-froid, et évitera de laisser paraître sur son visage la moindre trace d’inquiétude, car, avant tout, il doit rassurer son malade. L’alerte passée, le patient restera encore un certain temps étendu; le retour trop prompt à la position verticale pourrail, en effet, rappeler les accidents. Il se trouvera bien de prendre une tasse de café fort ou un verre d’eau-devie. Une fois remis, il rentrera chez lui en voiture

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et se mettra au lit pour le reste de la journée.

' b) Dans la forme grave, ces petits moyens ne suffisent plus; malheureusement les accidents se précipitent alors si vite, qu’on est à peu près désarmé contre eux. En raison de l’action vaso-constrictrice et convulsivante de la cocaïne, on a été surtout conduit à employer :

1° Les vaso-dilatateurs. L’inhalation de cinq à six gouttes de nitrite d’amyle fait immédiatement disparaître la pâleur de la face et abaisse la tension artérielle : mais cette action extrêmement fugace, qui cesse au bout de quelques minutes, ne peut combattre l'effet durable de la cocaïne ; tout au plus peutelle avoir raison d’une exacerbation des accidents. On pourra, dans le même ordre d’idées, pratiquer une injection sous-cutanée de trois gouttes d’une solution alcoolique de trinitrine à 1/100.

2° Les narcotiques: Une injection d’au moins trois à quatre centigrammes de chlorhydrate de morphine donne de bons résultats ; V. Mosso préfère le chloral qui, encore plus que la morphine, est l’antidote physiologique de la cocaïne.

On parera au danger immédiat de la mort par tétanos du diaphragme, avec des inhalations de chloroforme.

D’autre part, on soutiendra le cœur à l’aide de café, d’injections sous-cutanées de caféine ou à'éther.

Si les mouvements respiratoires s’arrêtent complètement, on cherchera à les ramener par la flagellation du thorax, la respiration artificielle et les tractions rythmées de la langue, suivant la méthode de Laborde.

Prophylaxie des accidents cocaïniques. — Mieux vaut encore prévenir l’apparition des accidents

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cocaïniques, en observant les précautions qui suivent.

a) Contre-indications. — On ne doit qu’exceptionnellement cocaïniser :

1° Les cardiaques hyposystoliques, quelle que soit leur lésion. L’angine de poitrine est particulièrement une contre-indication formelle (Huchard). S’il s’agit d’une lésion valvulaire bien caractérisée, on pourra faire une tentative très prudente : mais on n’oubliera pas que, dans un cas semblable, un centigramme de chlorhydrate de cocaïne a provoqué une attaque d’asystolie mortelle.

2” Les phtisiques avancés, lés emphysémateux avec bronchite, en général tous ceux qui ont un notable rétrécissement du champ respiratoire.

3° Les albuminuriques.

4° Les cachectiques.

On doit cocaïniser très prudemment :

1° Les sujets nerveux , effrayés d’avance ; ceux-ci font, il est vrai, plutôt du pseudo-cocaïnisme. Néanmoins, une dose un peu forte de cocaïne peut provoquer une attaque d'hystérie ou d’épilepsie.

2° Les vieillards , surtout s’il sont artérioscléreux.i 3° Les enfants. D’après Reclus, la cocaïne doit être interdite au-dessous de six ans; on ne doit commencer à l’employer couramment qu’à partir de douze, ans. -

b) Idiosyncrasie. Zones dangerenses. — Certaines personnes, bien que n’offrant aucune des précédentes contre-indications, présentent cependant vis-à-vis de la cocaïne une susceptibilité exagérée. Comme celle-ci est impossible à prévoir, le mieux est de la tâter en n’employant qu’une dose d’alcaloïde très faible, un à deux centigrammes, quand on cocaïnise

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pour la première fois un patient qu’on ne connaît pas; si, au bout de quelques minutes, aucun signe d’intoxication ne se manifeste, on pourra atteindre les doses habituelles ; aux séances suivantes, on y arrivera d’emblée. On se rappellera que la femme est plus sensible que l’homme vis-à-vis de la cocaïne, surtout si elle est enceinte ou nourrice.

Ilfautaussi tenir compte des idiosyncrasies régionales. Il existe certainement des zones dangereuses de cocaïnisation, qui occupent surtout la tête. Nous devons nous rappeler que la caisse du tympan présente une susceptibilité extrême; que la cocaïne, appliquée sur la muqueuse nasale, amène facilement des accidents; qu’au contraire l’anesthésie du pharynx et du larynx est beaucoup mieux tolérée. En réalité, les zones sont d’autant plus dangereuses quelles correspondent à des muqueuses douées d’une plus grande puissance d’absorption.

Si on a la mauvaise chance de rencontrer un de ces individus intolérants, on peut, suivant le conseil de quelques chirurgiens, commencer immédiatement l’opération; l’hémorrhagie, entraînant l’alcaloïde, enraie l’intoxication.

c] Position dn malade. — De l’avis de tous les chirurgiens qui emploient la cocaïne en injections souscutanées, la position horizontale est de rigueur pour éviter la syncope. De plus, le patient doit encore rester étendu après l’intervention ; car les vertiges,. les lipothymies peuvent n’apparaître parfois qu’au bout d’une heure. D’autre part, il est préférable qu’il soit à jeun.

Ces conditions sont malheureusement irréalisables dans le cabinet du spécialiste, où se pratique le plus grand nombre des petites opérations courantes.

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Raison de plus pour redoubler les autres précautions.

d) Dose maniable. — Reclus affirme qu’on n’a pas à rédouter d’accidents graves si l’on s’en tient à la dose maniable, qu’il a progressivement réduite de 1 gramme à 20 centigramm es. Cette dose est encore beaucoup trop-forte, même en badigeonnages. Il est vrai que la dose la plus petite qui ait amené la mort, était de 22 centigrammes ; mais des quantités bien plus faibles peuvent encore provoquer des accidents graves.

Pour nous, 2 à 3 centigrammes dans l’oreillt moyenne, 5 centigrammes dans le nez, 10 centigrammes dans le larynx, suffisent en général à donner, sans risques, une bonne anesthésie, si l’application en est bien faite. Dans les cas d’opération difficile, et chez les sujets qu’on a tâtés, on peut doubler cette dose. A ce propos, une faute de technique est souvent commise : quelques médecins ont l’habitude de charger leur porte-coton en le trempant simplement dans un flacon plein d’une solution de cocaïne préparée d’avance ; il leur est impossible de mesurer ainsi la quantité de liquide employée ; et, si les accidents arrivent, ils ne savent quelle dose les a provoqués. La prudence exige qu’on verse d’abord dans un petit godet la quantité exacte de solution nécessaire ; on l’y puisera alors sans crainte de dépasser la dose maniable.

e) Titre des solations. — Ce titre a la plus grande importance ; on ne devrait jamais dépasser celui de 1 à 2 pour 100 (Reclus). 10 centigrammes d’une solution au centième seront mieux tolérés que 5 centigrammes d’une solution au cinquantième.

Mais ce précepte est encore inapplicable pour le

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spécialiste, qui jamais ne pourrait anesthésier un larynx avec des solutions aussi faibles. J'ai déjà dit qu’il est nécessaire de se servir de solutions fortes de 1/20 à 1/5; il est vrai qu’on ne les emploie qu’en badigeonnages; or, la règle chirurgicale précédente ne vise que les injections sous-cutanées.

fi Pnreté des solutions. — Le chlorhydrate de cocaïne cristallisé se conserve presque indéfiniment; dissous dans l’eau, il commence à s’altérer au bout de trois jours. Les flacons qui traînent sur la table des médecins contiennent des solutions qui ont perdu une partie de leur puissance anesthésique, et qui, en revanche, sont devenues extrêmement toxiques. En préparant extemporanément la solution, on se met presque certainement à l’abri des accidents graves.

Voici comment j’ai l’habitude de procéder : à l’aide d’une petite cuiller exactement calibrée, je mets dans un godet 5 centigrammes de cristaux; avec un compte-goutte, j’y ajoute de l’eau bouillie ou de l’eau phéniquée au deux-centième : cinq gouttes donnent une solution au cinquième, dix gouttes une solution au dixième, et ainsi de suite. Le dosage est ainsi rendu des plus faciles. La cocaïne est si soluble dans l’eau quelle se dissout instantanément. Certes, cela se fait un peu moins vite que de déboucher simplement un flacon ; mais je ne sache pas que l’idéal du chirurgien soit la simplification à outrance de ses actes opératoires.

Succédanés du chlorhydrate de cocaïne.— Malgré toutes ces précautions, le chlorhydrate de cocaïne produit encore des accidents. On a cherché à les éviter de plusieurs manières :

1° En ajoutant au chlorhydrate de cocaïne un

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corps qui tende à neutraliser ses effets généraux : telle la trinitrine qui est. par son action vaso-dilatatrice, l'antidote de la cocaïne (Gauthier de Charolles) ; mais la solution ainsi obtenue ne convient pas au badigeonnage des muqueuses.

2° En s’adressant à un autre sel de cocaïne : a)phémte de cocaïne (van OEfle), qui ne peut être employé qu’en solution alcoolique et, par conséquent, est d’un contact trop douloureux ; b) phénylcocdine (Poinsot). solution d’acide phénique et de cocaïne pure dans un mélange d’huiles de vaseline et d’arachides; son absorption étant très lente, c’est un agent précieux pour les injections sous-muqueuses; mais, en badigeonnages, il est presque sans effet, car, ne mouillant pas les muqueuses, il ne les pénètre pas.

3° D’autre part, les recherches faites pour trouver un corps succédané ayant les propriétés analgésiantes de la cocaïne, et dénué de ses effets toxiques, sont restées sans résultat appréciable.

La tropocoçaine cause une vive cuisson au point touché, et, dans le larynx, provoque un spasme intense ; d’autre part, elle n’amène pas la rétraction des muqueuses qui dégage le champ opératoire, mais détermine au contraire une hypérémie notable, de sorte que l’écoulement de sang gêne beaucoup l’opérateur.

L 'ouabaine doit être rejetée à cause de son inefficacité et de sa grande toxicité (Gellé).

L ’antipyrine (Saint-Hilaire), en solutions concentrées (30/100), la formanüide (Neumann) déterminent une anesthésie plus durable que celle que produit la cocaïne ; elle persiste une ou deux heures. Mais leur premier effet est de déterminer une sensation de brûlure très vive, qui les rend pénibles à supporter.

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Elles rendent beaucoup plus de services, grâce à leur action prolongée, pour calmer les douleurs spontanées : en un mot, ce sont des analgésiques médicaux, non des anesthésiques chirurgicaux.

Enfin le gaiacol synthétique , dont Lucas-Championniëre a démontré l’action anesthésique, a été récemment proposé pour suppléer la cocaïne en oto-rhinologie (G. Laurens). On emploie sa solution à 1/20 dans l’huile d’olives. Ce mélange produit' dans les fosses nasales et même sur le tympan une insensibilisation remarquable. Toutefois, il est plus lent dans son action que la cocaïne ; son application doit durer de quinze à vingt minutes, entrecoupée de badigeonnages faits à plusieurs reprisés pendant une minute. Il a encore l’inconvénient de produire dans le nez des picotements désagréables, et surtout de ne pas rétracter la muqueuse des cornets. Mais, en revanche, jamais il ne cause la moindre alerte toxique ; et il mérite de prendre place en thérapeutique spéciale, pour anesthésier les patients qui présentent vis-à-vis de la cocaïne une intolérance sérieuse.

ANTISEPSIE ET ASEPSIE

Il est évident que les précautions antiseptiques en usage dans la chirurgie s’imposent pour toute opération pratiquée sur le nez, le larynx ou l’oreille, quelle que soit son importance. Mais cette obligation se maintient aussi stricte pour les pansements usuels et même les simples explorations ; et c’est là une règle.souvent transgressée. Certes, les accidents consécutifs aux opérations faites sur les premières voies aériennes sont très rares, ce qui, entre autres causes, est surtout dû au pouvoir bactéricide du mucus qui les tapisse (Wurtz et Lermoyez) : mais ils ne s’en montrent pas moins de temps en temps ; des inoculations massives, faites avec des instruments souillés ou des mains sales, arrivent à triompher de la résistance des tissus ; plus d’une fois, une méningite purulente a suivi un curettage du nez, de même que plus d'un cas de syphilis a été inoculé par le cathétérisme de la trompe d’Eustache.

Or, l’antisepsie est très difficilement réalisable dans le nez, dans l’oreille, et surtout dans le larynx. La désinfection de ces champs opératoires est à peu près illusoire. Il y a trois raisons à cela : 1° la forme compliquée- de ces régions, qui ne permet pas aux antiseptiques d’atteindre toutes leurs anfractuosités, et encore moins d’accéder aux cavités annexes qui s’y ouvrent : donc, antisepsie incomplète; 2° la sensibilité extrême de leurs muqueuses , qui ne tolèrent que

ANTISEPSIE ET ASEPSIE

l’emploi de solutions bactéricides très faibles : donc, antisepsie insuffisante ; 3° 1 e pouvoir d'absorption intense qu’elles possèdent; ainsi la muqueuse nasale absorbe deux fois plus que la muqueuse stomacale (Marco Treves) : donc, antisepsie dangereuse. Dans certains cas, l’antisepsie est plus nuisible qu’utile; ainsi, par exemple, des irrigations antiseptiques, faites dans les cavités nasales avant une opération, peuvent plutôt favoriser qu’empêcher l’infection postopératoire : car elles provoquent la nécrose et la chute de l’épithélium de la pituitaire, entravent ainsi la défense naturelle qui se fait en ces régions, et même ouvrent des portes à la pénétration des micro-organismes.

Aussi l 'asepsie, qui échappe à ces reproches, estelle préférable ; toutes les fois que c’est possible, elle doit être substituée à l’antisepsie. Ne pas introduire de nouveaux microbes dans le nez ou l’oreille est bien plus important que de chercher à détruire ceux qui y préexistent, et surtout beaucoup plus facile. Mais l’asepsie est faite de détails, et son succès réside tout entier dans une technique minutieuse qu’il importe de bien fixer. Au reste, c’est plutôt la méthode mixte asepto-antiseptique que l’asepsie pure qui sera employée.

Ces précautions doivent être rigoureusement suivies dans tous les actes de la spécialité, qui se classent en trois groupes : 1° les examens ; 2° les pansements; 3° les opérations. Mêmes soins minutieux doivent être également pris dans tous ces cas, et, pour mieux les déterminer, il faut y considérer quatre indications :

1° La désinfection du médecin--