I. — ANESTHÉSIE GÉNÉRALE 1° Chloroforme. Éther

Le chloroforme est, dans la majorité des cas, l’anesthésique de choix. Quand on opère sur l’oreille, son administrationne réclame aucune précaution spéciale. Il faut seulement se rappeler que cet organe est une des régions dont la sensibilité est la plus lente à s’émousser, et que l’anesthésie n’y est pas encore com- , plète alors que la peau et la cornée sont déjà -

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insensibles. Il est très important de ne pas oublier cette particularité, quand il s’agit, par exemple, d’extraire des corps étrangers de l’oreille sous le chloroforme.

Intervient-on au contraire sur le nez ou surlagorge, on aura à placer le malade dans une position telle que le sang ne puisse tomber dans les voies aériennes : la tête dépassera le bord du lit, et sera un peu rejetée en arrière, dans une situation déclive. Dans ces conditions, un sommeil régulier est un peu plus difficile à obtenir. Toutefois, si l’on emploie un chloroforme bien pur, conservé à l’abri de l’air et de la lumière, si l’on adopte la méthode des doses faibles et continues, telle que l’ont recommandée Léon Labbé et ses élèves, si surtout l’on a un aide qui sache chloroformer, on ne tardera pas à se convaincre que, pour les opérations sur les voies aériennes supérieures, même pour la trachéotomie, le chloroforme est l’anes- Ahésique à préférer. Le malade sera chloroformé dans / son lit, et ce n’est qu’une fois endormi qu’il sera f transporté sur la table d’opérations et placé, s’il est 1 nécessaire, dans la position de Rose.

L’éther, qui, depuis quelque temps, tend à se substituer au chloroforme, n’est guère utilisable en l’espèce, surtout si l’on opère sur le ' nez ou la gorge. Que l’on se serve du procédé du voile, du masque ou du sac, de toutes façons il doit être administré avec un appareil quimasqueje champ^opératoire. D’autre part, il contre -indique re mploi du thermo-cautère, dont on ne peut souvent se passer. Enfin ïrdétermine une abondan te sécrétion ^ bronchique qui gêne l’opérateur.

"Pour toutes ces raisons, c’est au chloroforme qu’il faut donner la préférence. Sur ce point, tout le monde est d’accord; mais la discussion commence

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au moment où il s’agit de limiter ses indications.

Deux opinions sont en présence.

Les uns emploient systématiquemet le chloroforme toutes les fois qu’ils pratiquent une opération dont l’anesthésie locale ne peut supprimer la douleur.

Les autres réservent la chloroformisation pour les interventions d’une certaine durée. Lorsqu’au contraire il s’agit d’un acte opératoire très court, l’ablation des végétations adénoïdes par exemple, ils la repoussent, alléguant que l’anesthésie ainsi obtenue est hors de proportion, comme durée et comme importance, avec l’opération ; elle la complique et elle l’aggrave inutilement.

En un mot ils reprochent au chloroforme :

1° De nécessiter la position déclive de la tête, ce qui rend les manœuvres opératoires beaucoup plus difficiles ;

2° D’exiger un temps assez long pour endormir le malade, et de lui donner un réveil lent et pénible ; dès lors l’opération, qui peut ne durer que quelques secondes, n’est plus rien : l’anesthésie devient tout ;

3° D’exposer enfiii patient à un danger de mort que l’opération n’entraîne jamais par elle-même.

Pour toutes ces raisons, ils proposent de substituer au chloroforme, quand il s’agit d’interventions courtes, un anesthésique à action presque instantanée, amenant un sommeil immédiat, un réveil rapide, permettant d’opérer dans n’importe quelle position, et doué d’une action prétendue inoffensive. Le bromure $ éthyle est le type de cet anesthésique idéal ; le protoxyde d’azote est d’un maniement trop compliqué ; le pental est beaucoup trop toxique.

Je me range à ce dernier avis, tout en faisant remarquer que le bromure d’éthyle se recommande

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seulement à cause de sa commodité et non de sa sécurité : car il a déjà causé plusieurs cas de mort; il n’est ni plus ni moins dangereux que le chloroforme.

8° Bromure d’éthyle.

Le bromure d’éthyle, ou éther bromhydrique, découvert par Serullas en 1828, est l’alcool éthylique dans lequel le groupe hydroxyle O H a été remplacé par un atome de brome ; il a pour formule C' 2 H 5 Br.

Il importe de faire immédiatement remarquer qu’il n’a pas de parenté avec le bromure d'éthylène , car leur similitude de nom a plusieurs fois donné lieu à des confusions déplorables. Le bi-bromure d’éthylène, C 2 H*Br' 2 , est formé par l’addition de deux atomes de brome au gaz éthylène, ou hydrogène bi-carboné CW-, et n'a aucun rapport avec les éthers bromhydriques de la série grasse. C’est un liquide à peine volatil, très toxique, et mauvais anesthésique.

Propriétés et préparation.—Le bromure d’éthyle est un liquide très volatil, entrant en ébullition à 40° 7 ; il brûle difficilement, ses vapeurs sont à peine inflammables. Sa densité est de 1,40.

Celui que livre le commerce est généralement de très mauvaise qualité et peut amener des accidents graves. On ne doit accepter pour l’anesthésie qu’un produit qui satisfait aux conditions suivantes :

1° Il doit être très volatil , et, versé dans la main, s’évaporer complètement et rapidement sans laisser de résidu.

2° Il doit être incolore; a-t-il une teinte jaunâtre, c’est qu’il s’est décomposé, mettant en liberté une petite quantité de brome ; il produitalors une vive irritation des voies aériennes.

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3° Il doit répandre une odeur douce, éthérée ; un bromure d’éthyle qui a une odeur alliacée, tel que le, produit industriel que livre l’Assistance publique ' aux hôpitaux, est impur ; il renferme de l’hydrogène 1 phosphoré, gaz toxiqueî

La pureté du bromure d’éthvle dépend :

a) De son mode de préparation. Industriellement, le bromure d’éthyle est obtenu en distillant un mélange de brome, d’alcool absolu et de phosphore ; cette préparation donne un mauvais produit. Il doit être préparé en décomposant l’alcool de vin par l’acide sulfurique pur, en présence du bromure de potas-sium, et rectifié ensûite par distillation sur l’huile d’amandes douces,

V) De son mode de conservation. La lumière, l’humidité, le contact de l’air le décomposent; il faut donc n’user que d’un bromure contenu dans des tubes colorés, scellés à la lampe. Même dans ces conditions, ce C(HÉ>s ne se conserve bien pur que quelques semaines pl vaut mieux, s’il est possible, qu’il ait été distillé dans les jours qui précèdent l’opération.

Ces précautions semblent minutieuses; elles sont indispensables, cependant, si l’on veut avoir un agent anesthésique qui donne le maximum de sécurité.

Action physiologique. — L’action physiologique de ce corps, fort bien étudiée par Dastre, justifie son emploi pour les opérations de courte durée, qui se pratiquent dans le domaine de l’otologie et de la rhinologie.

La narcose brométhylique parcourt les mêmes étapes qud la narcose chloroformique ; toutes deux agissent d’abord sur le cerveau, puis sur la moelle, puis sur le bulbe. Mais, avant de paralyser chacun de

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ces centres, le chloroforme exerce sur eux une irri- , tation cliniquement appréciable.

Le bromure d’éthyle, au contraire, brûle la période v d’excitation. « La phase de paralysie des activités nerveuses est atteinte d’emblée sans être précédée de la phase d’exaltation de ces activités, au moins d’une manière appréciable. » Heureusement, si le bromure agit sur le cerveau avec une rapidité en quelque sorte foudroyante, il ne paralyse que bien plus tard le centre médullaire. Il remplit donc surtout les conditions d’un excellent analgésique (Helme). « Le sujet peut encore faire des mouvements, avoir toutes les apparences de la sensibilité, alors qu’il est déjà insensible. »

Donc le bromure d’éthyle, n’amenant pas de phase d’excitation, n’expose pas à l’éventualité terrible du laryngo-réflexe ; avec lui, jamais de syncope initiale comme avec le chloroforme.

C’est de plus un agent vaso-dilatateur ; il congestionnne la tête;il permet donc, toujours sans crainte de syncope, d’opérer les malades assis, position très avantageuse pour les opérations sur la gorge, et qui est au contraire contre-indiquée avec le chloroforme.

Modes d’administration. — Pour bien donner le bromure d’éthyle, il faut oublier les règles de l’administration du chloroforme (Lubet-Barbon) ; il faut d’emblée sidérer le malade par une d ose ma ssive. Afin de ne pas le surprendre péniblement, on peut, surtout si c’est un adulte, lui faire sentir d’abord deux ou trois gouttes; puis, au bout de quelques secondes, on lui administre d’un seul coup toute la quantité d’anesthésique nécessaire pour l’endormir : /5à 10 grammes chez l’enfant, 10 à 20 grammes chez

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l'adulte, sont des doses à ne pas dépasser. Les vapeurs doivent être mélangées à la plus petite quantité d’air possible, ce qui est facile à réaliser si on substitue à la compresse classique un masque en nid de pigeon (fig. 15), formé par un squelette de fil de fer garni de flanelle épaisse, qui ne doit pas être recouverte d’un tissu imperméable; le masque de Billroth, clos par une paroi métallique, est d’un emploi commode chez l’adulte. Quel qu’il soit, ce masque doit emprisonner exactement le nez et la bouche, laissant à découvert les yeux qu’il est utile de surveiller.

Préalablement, on aura pris les mêmes précautions que pour l’anesthésie chloroformique : la figure ¥ f 0 ù^stMsTal aura été enduite de vaseline, et les bromure d'éthyle. dents artificielles, enlevées de la bouche. On s’est assuré qu’aucun vêtement ne serre la poitrine ou le cou.

Qu’il soit assis ou couché, dès l’application hermétique du masque, le malade étouffe et se débat ; on doit le maintenir sans violence. Instinctivement, surtout si c’est un enfant, il se retient de respirer : mais dès que, vaincu par le besoin d’air, il a fait deux pu trois inspirations, il se calme, et vers la huitième ou la dixième inspiration, il s’endort. Vingt à qua-l rante secondes suffisent pour obtenir le sommeil) suivant son degré de nervosité, et surtout d’anxiété. En tous cas, sous peine d’accidents, il faut commen-f cer à opérer une minute au plus après le début de

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l’éthylisation. A ce moment on enlève le mis que et on ne le remet plus jusqu’à la fin de l’opération.

Dès les premières inhalations, la face devient rouge, vultueuse; elle se congestionne, matè c ne doi' 1 pas se cyanoser; les yeux demeurent ouverts, ha J gards, fixes, parfois même se convulsent en hautet er I dedans ; bientôt la main lâche l’objet qu’elle tenait,lel bras soulevé retombe inerte, la tête se laisse mouvoir ! passivement. Le malade ne résiste plus ; l’anesthésie et l’inconscience sont complètes; c’est la période où il faut opérer. Si on laisse par mégarde le masque quelf ques secondes de plus, la phase de contracture musculaire j \ apparaît; elle est gênante, car elle détermine un tris- /mus énergique qui interdit aux instruments l’accès ; du pharynx ; elle peut être dangereuse si elle touche \ la glotte : l’asphyxie est le danger qui menace le plus ■ les brométhylés. Quand, au cours d’une ablation de j végétations adénoïdes par exemple, on voit se • produire de la contracture des mâchoires, si on ne peut la vaincre, il n’y a qu’à attendre qu’elle disparaisse à mesure que le sommeil devient moins profond; mais, le plus souvent, le réveil survient si vite qu’on n’a pas le temps d’opérer : tout est à re- commencer.

. Ce réveil arrive ordinairement aubou t d’unejou deux I minuteg^ll est presque "toujours calme. Le malade ' ouvre lentement les yeux, regarde autour de lui d’un air étonné, ne se rappelantpas ce qui s’est passé ; il ne dort plus, mais il est encore dans un état de demiinconscience, où les enfants les plus indociles se laissent aisément manier, et qu’on peut, s’il est nécessaire, encore utiliser pour achever l’opération. Rapidement cet état d’hébétude se dissipe ; le malade se lève, trébuche pendant quelques pas, puis s’affer-

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mit sur -.es jambes, et peut regagner seul son lit, ou même rentrer à pied chez lui. Il n’éprouve aucun malaise consécutif; il n’a pas de mal de tête; il ne vomit pas, ce qui permet de l’endormir 1 après-midi, après qu’il a mangé; toutefois, l’expérience a montré que les éthylisations calmes et rapides se font surtout bien le matin, à jeun. Pendant un jour, deux jours même, l’haleine des malades a une odeur alliacée, qui montre que si le bromure d’éthyle a une action immédiate mais fugitive, son élimination n’est pas aussi rapide qu’on le pourrait croire.

Donné comme il vient d’être dit, le bromure d’éthyle est d’un maniement sûr et commode ; mais il ne convient alors qu’aux opérations extrêmement courtes. Quelques spécialistes l’emploient cependant pour des interventions d’une durée d’une demiheure et plus. A ceux qui seraient tentés de suivre : leur exemple, il faut rappeler cette phrase de Dastre : « L'action paralysante prédominante de cette substaiite doit nous faire préjuger que, pour les opérations de longue durée, elle offrira des dangers supérieurs à ceux de l’éther et du chloroforme.» Dès lors, pourquoi ne pas donner le chloroforme, qui dans ces conditions est moins dangereux? Pourtant, sans vouloir être trop intransigeant, on peut imiter la prudence d’Hartmann et Bourbon; s’il est nécessaire de prolonger l’opération de plusieurs minutes, ces opérateurs, dès que le malade commence à manifester des signes dé sensibilité, le replongent dans le sommeil a l’aide de quelques nouvelles bouffées de bromure d’éthyle ; mais jamais ils ne font plus de deux ou trois reprises ; l’intervention doit-elle durer plus longtemps, ils substituent le chloroforme au bromure et pratiquent ainsi l’anesthésie mixte.

FOSSES NASALES o

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Pour ma part, en présence des accidents mortels auxquels le bromure d’éthyle a donné lieu depuis trois ans, j’ai une tendance à rester en deçà, plutôt qu’à aller au delà de la tolérance physiologique, et à obtenir avec le bromure moins l’anesthesie que IVpsychie (Texier). Entre le moment où, dès le début, il paralyse le cerveau, et l’instant où, plus tardivement, il supprime l’activité médullaire, il s’écoule un espace de temps appréciable ; c’est de cette période que je cherche autant que possible à profiter, pour opérer. Le malade ne dort pas au vrai sens du mot, et, pour qui ne connaît que l’anesthésie chloroformique, il semble être opéré à l’état de veille; mais il ne sent pas, ce qui est capital pour lui ; il ne résiste pas, ce qui est essentiel pour le chirurgien; si même parfois il se plaint pendant l’opération, jamais ensuite il ne se souvient de ce qui s’est passé. Pour bien saisir ce moment, il faut surveiller attentivement les yeux, et, sans se préoccuper du plus ou moins de résolution musculaire, cesser l’in- Jhalation dès que la pupille commence à se dilater et (la conjonctive, à s’injecter légèrement; sur un grand nombre d’éthylisations que j’ai ainsi faites avec Helme, jamais, quand nous avons pu ne pas dépasser la phase d’analgésie, nous n’avons observé le moindre accident, ni même la plus petite alerte. De plus, comme à cette phase les réflexes demeurent intacts, il n’y a pas à redouter la pénétration, dans les voies aériennes du sang ou des végétations adénoïdes détachée^.

Prophylaxie des accidents. — Le bromure d’éthyle a causé des accidents mortels; ce serait laisser planer sur lui une juste méfiance que de les vouloir dissimuler; tous les cas de mort qu’il amène devraient être publiés et non pas chuchotés. Dans

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presque tous les faits malheureux la mort est imputable à la faute des opérateurs, qui ont enfreint une des règles déjà indiquées et qu’il est utile de répéter encore :

1° Ne pas confondre bromure cVèthylene et bromure d'éthyle;

2° Employer du bromure d?éthyle pur et fraîchement préparé;

3° Administrer le bromure d'éthyle en masse : un des opérés, qui ont succombé, avait été endormi par la méthode des doses faibles et continues ;

4° Ne pas prolonger son administration au delà d’une minute : un enfant est mort, chez qui le bromure avait été donné pendant 7 minutes ;

3* Ne faire au plus que deux reprises: un autre enfant est. mort alors qu’on lui appliquait le masque pour la troisième fois.

Contre-indications. — L’éthyiisation est naturellement contre-indiquée chez les sujets atteints d’affections organiques du cœur et des poumons. Elle est difficile chez les alcooliques? chez les nerveux, surtout chez ceux qui ont peur de s’endormir. La chloroformisation a, du reste, les mêmes inconvénients.

L'âge du malade est aussi un facteur dont il faut tenir compte. La seconde enfance, de 3 à 16 ans, est la période d’élection de la vie pour donner le bromure d’éthyle. Chez l’adulte, le sommeil est moins facilement obtenu, et il laisse parfois au réveil une phase d’excitation ébrieuse qui peut durer plusieurs heures. Au-dessous de 2 ans, au contraire, l’éthy-| lisation est inutile, les petits sujets étant inconscients et faciles à manier; à cet âge, du reste, le chloroforme est si bien toléré qu’il demeure encore le seul anesthésique de la première enfance.

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Eq observant toutes ces précautions, on réduira au strict minimum les chances d’accidents, mais on ne les supprimera pas complètement. Pourquoi, du «este, se montrer plus exigeant vis-à-vis du bromure d’éthyle qu’à l’égard du chloroforme? Le premier est supérieur pour les opérations courtes , le second pour les opérations longues. En admettant même que tous deux soient également dangereux, il faut, pour les pas qui ont été indiquées plus haut, préférer l’éthylisation, comme plus commode pour le chirurgien et moins pénible pour l’opéré.