II. — GALVANOCAÜSTIE

La cautérisation ignée de la muqueuse nasale est uniquement pratiquée avec le galvamcautere. Le thermocautère^ dégage tro p de chaleur rayonnante pour pouvoir être introduitltahs le nez.

Le galvanocautère est bien préférable aux caustiques chimiques, et doit leur être substitué toutes les fois que cela est possible. En effet : a) il a une action plus énergique quoique produisant une impression

GALVANOCAUSTIË

moins désagréable; b) il ne cause jamais d’accidents toxiques; c) il ne détermine aucune douleur consécutive ; d) enfin son incontestable supériorité vient de ce qu’il permet de mesurer exactement l’étendue et la profondeur de la cautérisation qu’il produit.

1° Technique. — La galvanocaustie peut être appliquée suivant deux procédés :

a) à l’aide de cautères galvaniques, couteaux, pointes de formes diverses : c’est la cautérisation simple;

b) à l’aide de l 'anse galvanocaustique , qui est un serre-nœud dont le fil incandescent cautérise les tissus et en assure l’hémostase à mesure qu’il les sectionne.

(Les sources électriques de chaleur et les instruments qui l’utilisent ayant été étudiés dans la partie de ce livre consacrée aux Généralités , je n’envisagerai ici que ce qui a particulièrement trait à la cautérisation nasale.)

a) Emploi du cautère galvanique. — On Commence par cocaïniser la région malade. La cocaïnisation doit être faite avec une solution forte (à 1/10) et prolongée pendant une dizaine de minutes : 1° parce que le cautère va agir en profondeur; 2° parce que la sensibilité à la chaleur est, de tous les modes de sensibilité, celui que la cocaïne émousse le plus lentement.

On met ce temps à profit pour préparer le cautère. La prise d’électricité doit être à la droite du médecin. i ûn adapte au manche galvanocaustique le cautère Wsal qu’on a choisi (fig. 23), et, le tenant de la main gauche, le pouce appuyé sur le bouton de contact,on manœuvre de la main droite la manette du rhéostat, jusqu’à obtention de la température voulue. La cautérisation doit être faite au rouge

CAUTÉRISATION

sombre ; au rouge blanc, elle n’est plus hémostatique ; mais, comme le cautère tend à se refroidir ? au contact des tissus, il faut, pour compenser cet effet, l’amener au rouge vif.

Le malade et l’instrument étant prêts, on intro- ^ duit le spéculum de la main gauche, et de la main ' droite on porte le cautère sur le point voulu en le suivant constamment des yeux ; une cautérisa- j tion nasale faite à l’aveugle peut avoir des consé- i quences désastreuses, La disposition à donner a l’eschare varie dans chaque cas particulier ; mais 3 il est trois règles qui demandent à être strictement -| observées :

1° Le cautère doit être introduit éteint dans le nez, i .■appliqué tel sur la muqueuse et seulement chauffé à ce moment.

2° Le cautère doit demeurer incandescent sans interruption, pendant toute la durée de la cautérisation.

3° Le^ cautère doit être retiré incandescent et seulement êtr e éte int quand il est sorti des fosses nasales,..

[ Si le cautère est éteint sur place, ne fût-ce qu’une i seconde, il adhère immédiatement à l’eschare; et,

; en le détachant, on provoque une hémorrhagie.

’ En retirant le cautère encore rouge, il faut prendre bien garde de ne pas brûler au passage le vestibule du nez ; le moindre contact y cause une douleur vive, qui se fait sentir pendant plusieurs jours.

Immédiatement après la cautérisation, la narine/ se remplit de fumée ; avant de recommencer, s’il en ,<est besoin, il faut attendre que le malade l’ait dissipée par quelques mouvements d’expiration.

Ni douleur , ni sang, tel est le critérium d’une cau- | térisâtiôiôbienrtaite. Si le malade souffre, c’est qu’il a été mal cocaïnisé ; s’il saigne, c’est qu’on a trop

GALVANOCAUSTIE 209

chauffé le caulère ou qu’on l’a laissé éteindre dans le nez.

5) Emploi de l’anse galvano-caustique. — Même marche à suivre. On règle d’abord la chaleur du fil, en se rappelant que pour que l’anse ne fonde pas quand elle arrive à la fin de sà course, elle doit être à peine incandescente au maximum dé son développement.

L’anse est portée autour du pédicule de la tumeur, comme s’il s’agissait d’un serre-nœud à froid, et on la rétrécit peu. à peu; dès qu’on éprouve une résistance, on fait passer le courant en appuyant sur la gâchette de contact, par intermittences, tout en continuant de serrer le~ïïï.~'À ün"m'omeht, on sent la résistance céder ; alors, ajjîulxle, deux choses l’une : ou bien la tumeur a été sectionnée, et on la ramène encore adhérente à l’instrument, à moins qu’elle ne reste dans le nez, d’où le malade la chasse en soufflant; ou bien le fil a fondu avant la fin delà section, parce qu’il était trop chauffé ; on fait alors une nouvelle tentative après avoir diminué l’intensité du courant, mais non sans difficulté : car l’action de la cocaïne commence à s’épuiser, et le sang masque le champ opératoire ; en effet, une anse qui fond a dépassé le rouge blanc et a cessé d’être hémostatique.

2° Action. — L’eschare ainsi produite est sèche et .de couleur brunâtre; au bout de quelques heures, la muqueuse environnante se tuméfie, et une sécrétion profuse de mucus a lieu, qui, par soû contact irritant, provoque parfois de l’érythème de la narine et de la lèvre supérieure.

Dès la fin de la première semaine, l’eschare se mobilise ; on hâte la cicatrisation en la détachant

cautérisation

alors. Au-dessous d’elle est une plaie bourgeon- 1 nante, donnant lieu à une légère suppuration : ce 1 n’est que vers la fin de la troisième semaine qu’elle se cicatrise. ■

Ce travail d’élimination et de réparation se fait sans éveiller aucune douleur ; si le malade souffre j il faut redouter quelque complication. M

Des hémorrhagies secondaires peuvent se montrer au moment de la chute de l’eschare : elles ne sont 1 jamais graves, sauf chez les sujets hémophiles ; le plus souvent, le médecin les provoque en voulant: détacher l’eschare trop tôt. ■ .'19

Des synéchies entre la cloison et les cornets, le cornet inférieur surtout, s’observent souvent à la suite des cautérisations. Elles résultent d’une faute de technique et peuvent, par conséquent, toujours être évitées. Elles se produisent quand le cautère a effleuré accidentellement un point de la cloison situé vis-àvis du cornet cautérisé. Sous l’influence de la réaction inflammatoire, le cornet vient s’accoler à la cloison ; les deux surfaces cautérisées entrent en contact \ intime pendant quelques jours et se soudent; plus tard, en se rétractant, le cornet exerce une traction sur cette adhérence, qui prend la forme d’une bride ; de là résultent pour le malade : 1° de la gêne respi- A ratoire, naissant d’une obstruction partielle, de la fosse nasale; 2° et surtout des accidents réflexes, I maux de tête, asthme, etc., dus aux tiraillements 1 incessants que la synéchie exerce sur la pitui- ' taire.

3° Pansement consécutif. — L’eschare galvanique, ainsi d’ailleurs que les eschares chimiques, pullule de microbes : le staphylocoque doré surtout y abonde ; un pansement antiseptique est donc néces- *

GALVANOCAUSTIE

saire pour modérer la réaction et prévenir les accidents infectieux.

Le meilleur pansement consiste en poudres antiseptiques celles-ci se répandent sur toute la surface de l’eschare et y adhèrent ; elles la protègent, l’isolent et s’opposent ainsi dans une certaine mesure à la formation des synéchies. Ces poudres doivent être insufflées; la tuméfaction de la muqueuse obstrue la fosse nasale à tel point que l’action de priser est presque impossible. L’insufflation aura lieu toutes les quatre heures pendant la première semaine, puis seulement matin et soir pendant les quinze jours suivants. On emploiera de préférence la poudre d’aristol, additionnée de sucre de lait/faristol n’a pas d’odeur, n’a pas d’action irritante et possède un puissant effet antiseptique. La poudre d’iodoforme détermine des nausées et une anorexie parfois rebelle. Les poudres de dermatol et de thioforme ont une action bactéricide moindre. Enfin la pyoctanine, ou violet de méthyle, a l’inconvénient de tacher le linge et les vêtements du malade, et de colorer en violet la lèvre supérieure. Pour toutes ces raisons, l’aristol devra être préféré.

Les pommades (vaseline boriquée à I/o, ou mieux vaseline iodolée ou dermatolée 1/10) sont préférables aux poudres quand la réaction nasale est un peu vive; leur valeur antiseptique est beaucoup moindre, il est vrai, mais elles sont bien mieux acceptées par la pituitaire et procurent au patient un soulagement manifeste.

Le tamponnement du nez avec de la gaze antiseptique ne trouve pas son indication après les cautérisations, qui excluent toute crainte d’hémorrhagie.

En somme, la cautérisation nasale est une inter-

OPÉRATIONS

vention sérieuse ; le malade, une fois cautérisé n e doit pas être perdu de vue. On surveillera les pansements, on favorisera l’élimination de l’eschare ; s’il y a tendance à la formation de synéchies, on rompra à l’aide d’un stylet les adhérences encore fraîches. C’est seulement à cette condition, à laquelle le malade doit se soumettre, qu’on préviendra des complications, parfois graves, surtout à craindre dans les interventions faites sur le cornet moyen. I

Quand la réaction post-opératoire est trop forte,

, on peut, avec avantage, conseiller au malade de faire I toutes les trois ou quatre heures une pulvérisation j nasale avec une solution bouillie de chlorhydrate de [cocaïne à 1/100, qu’on maintient aseptique en y ; plaçant un morceau de camphre; la cocaïne, en réduisant momentanément le gonflement de la muqueuse, supprime la céphalalgie et l’exagération des phénomènes réflexes antérieurs qui en résulte; en même temps, élargissant la fosse nasale, elle entrave la tendance aux synéchies et facilite la répartition' des poudres ou pommades antiseptiques sur. toute l’étendue de la plaie.

OPÉRATIONS

Les opérations intra-nasales, quoique souvent faites dans des conditions défectueuses, sont d’une innocuité qui a toujours étonné les observateurs. La I raison de la tolérance du nez est aujourd’hui connue :

/ le mucus nasal possède un réel pouvoir bactéricide,

' de sorte que le nez pourvoit lui-même h son antil - sepsie.

Cependant, ce pouvoir bactéricide n’est pas illimité; dans certaines circonstances, il cesse de s’exercer

OPÉRATIONS

(inoculations massives par instruments sales, troubles préalables dans la sécrétion muqueuse) ; alors apparaissent des accidents post-opératoires. Et, à vrai dire, ceux-ci ne sont pas tellement exceptionnels, que la littérature n’ait enregistré plusieurs cas de mort, à la suite d’interventions, même légères, faites dans les fosses nasales.

J’ai montré ailleurs que, malgré leur diversité apparente, ces accidents peuvent être groupés sous trois chefs : 1° infections post-opératoires; 2° phénomènes réflexes ; 3° hémorrhagies. La plupart de ces complications résultant de l’oubli des précautions chirurgicales élémentaires, qui doivent être ici aussi scrupuleusement observées que s’il s’agissait d’intervenir sur l’abdomen ou les membres, on ne saurait trop insister sur les soins à prendre avant, pendant et après toute opération intra-nasale.

1° Recommandations générales. — La plus minime intervention pouvant exposer le malade à des accidents méningés, toujours mortels, on ne pratiquera les opérations intra-nasales que quand elles sont absolument indispensables , c’est-à-dire :

1° quand la lésion nasale produit des troubles qui altèrent sérieusement la santé ;

2° et quand il est bien reconnu qu'aucun traitement médical n’en peut amener la guérison.

On s’abstiendra le plus possible d’opérer les jeunes enfants et les vieillards ; car: a) chez les jeunes enfants, les fosses nasales sont si étroites, qu’on risque de blesser les parties saines, et chez eux les pansements sérieux post-opératoires sont presque irréalisables ; b) chez les vieillards, dont le myocarde est le plus souvent dégénéré, l’irritation de la pituitaire amène aisément des accidents syncopaux, et, de plus,

OPÉRATIONS

l’atrophie sénile produit alors des déhiscences os- ' seuses, qui souvent mettent la muqueuse nasale en rapport immédiat avec les méninges (Zuckerkandl)

Enfin, pour se placer autant que possible à l’abri des hémorrhagies, on n’interviendra pas chez les hémophiles; on n’opérera pas les malades pendant une poussée de rhinite aiguë , ni les femmes aux époques menstruelles. On ne fera jamais d’opérations simultanément dans les deux fosses nasales, sauf dans certaines interventions sur la cloison ; il faut toujours qu’un côté du nez demeure perméable, pour que le malade ne soit pas condamné aux inconvénients de la respiration buccale.

On s’abstiendra également de toucher au nez pen- ; dant une épidémie de grippe , toute opération nasale étant alors généralement suivie d’une attaque d’influenza (B. Delavan); de même, chez les sujets; atteints de rhume des foins, on n’interviendra pas pendant la saison de leurs attaques. On peut du reste toujours différer les opérations intra-nasales, car elles ne sont jamais urgentes.

S° Soins à prendre avant les opérations.

— Ce sont les précautions antiseptiques de rigueur avant toute opération chirurgicale. Je ne ferai que les rappeler, les ayant longuement étudiées dans la première partie de ce livre. Elles ont trait : 1°à l’antisepsie du nez; 2° à l’asepsie de l’opérateur; 3° à l’asepsie des instruments et des pansements.

1° Antisepsie préalable du nez. — La conduite à tenir est différente suivant qu’il s’agit d’intervenir dans une fosse nasale saine ou infectée.

a) On opère dans une fosse nasale saine; il s’agit, je suppose, de réséquer un gros éperon de la cloison, sans qu’il y ait trace de pus dans le nez. Dans ce cas,

OPÉRATIONS

toute antisepsie préalable est inutile. Il est impossible de rendre ' le nez plus aseptique qu’il ne l’est normalement. En effet, malgré l’abondance des poussières que l’inspiration amène dans les fosses nasales, le mucus normal, examiné au microscope, ne montre qu’un nombre insignifiant de micro-orga nismes, et, ensemencé sur la gélose, maintenue à 37°, il ne cultive presque jamais. Il renferme cependant quelques microbes pathogènes ; on y a rencontré des staphylocoques, des streptocoques, même des bacilles tuberculeux ; mais ceux-ci, à condition qu’ils ne soient pas trop abondants, y meurent dans les premières heures de leur arrivée. Il suffira, dans les jours qui précèdent l’opération, de placer un tampon d’ouate à l’entrée de la narine pour filtrer l’air inspiré. Quant aux lavages préalables du nez, ils constituent un contre-sens; ils ne peuvent, en effet, avoir par eux-mêmes aucune action antiseptique; mais, par contre, ils balaient le mucus et entravent ainsi l’antisepsie naturelle qui se fait dans les fosses nasales.

I) On opère dans une fosse nasale infectée; c’est le cas le plus habituel, quand, par exemple, on doit extraire des polypes baignant dans du muco-pus. Dans ce cas, toute antisepsie préalable est illusoire. Le nettoyage mécanique du nez est forcément incomplet : car le porte-ouate ne peut pénétrer dans toutes ses anfractuosités, encore moins dans les cavités accessoires qui s’y abouchent. .La douche nasale est aussi parfaitement inactive ; car elle ne baigne pas toute la surface dé la pituitaire ; et, du reste, pour qu’elle fût utile, il faudrait employer les solutions antiseptiques à un degré de concentration tel qu’elles amèneraient la chute de l’épithélium nasal, et ouvriraient ainsi

OPÉRATIONS

des portes àl’infection. De plus, les solutions aqueuses I ne parviennent pas au contact des microbes que p r() S ' tège la couche de mucus qui les englobe (Zarniko'i et, par conséquent, sont sans effet sur eux. Le procédé le moins dangereux et le moins inefficace pour réaliser une asepsie relative du nez, consiste à y insuf- i fier plusieurs jours d’avance des poudres antisep-? tiques, poudre d’aristol de préférence, qui ont l’avantage d’activer la sécrétion du mucus.

2° Asepsie de l’opérateur. — Ailleurs j’ai montré qu’elle est irréalisable et que l’opérateur ne peut avoir des mains aseptiques, puisque à chaque instant il est forcé de modifier l’orientation de son miroir ou de déplacer la tête du malade ; mais peu importe, puisque jamais les doigts ne doivent venir au contact de l’extrémité nasale des instruments.

3° Asepsie des instruments. — C’est à cela qu’il faut surtout s’attacher ; en stérilisant les instruments ainsi que la ouate qui doit servir à éponger le sang, et en n’employant que des solutions aseptiques de cocaïne, on se mettra presque sûrement à l’abri des complications infectieuses.

3°Soins à prendre pendant les opérations.

— L 'anesthésie est de règle pour toute opération intranasale : car il faut se rappeler l’exquise sensibilité de la pituitaire et l’action d’arrêt que sa vive; excitation peut exercer sur le cœur. Presque toujours, l’anesthésie locale à la cocaïne suffit.

L’anesthésie générale n’est indiquée que quand il s’agit de pratiquer de larges interventions; exceptionnellement, elle peut devenir nécessaire pour les petites opérations chez les sujets très pusillanimes. Chez les enfants, dont le jeune âge contre-indique la cocaïne, le bromure, d’éthyle est avantageux pour

OPÉRATIONS

certaines interventions rapides, telles que la résection au bistouri d’un éperon cartilagineux de la cloison.

On peut pratiquer l’opération intra-nasale soit par les narines,, soit exceptionnellement par la cavité naso- ■pharyngienne \\e ne m’occuperai ici que des interven- | tions faites par la voie antérieure.

Il peut sembler naïf de dire qu’il ne faut opérer dans le nez que sous le contrôle incessant de la vue , et cependant, combien de chirurgiens, encore à l’heure actuelle, introduisent à l’aveugle des pinces dans le nez, à la recherche de polypes qui fuient devant elles, et finissent, après maintes tentatives, par en ramener un cornet ! Dans quelques cas cependant, comme pour l’ablation des queues de cornet, le tou- ; cher devra suppléer la vue; mais les interventions de ce genre, toujours fort difficiles, doivent être réservées aux seuls rhinologistes de profession.

L 'étroitesse des narines et la grande profondeur des fosses nasales rendent difficile la technique des opérations intra-nasales. Pour intercepter le moins possible l’accès des rayons visuels et lumineux, tous les instruments destinés à la chirurgie intra-nasale ont à remplir deux conditions : 1° ils doivent être aussi minces que possible, tout en conservant une grande solidité ; 2° ils doivent présenter, à 10 centimètres environ de leur extrémité, un coude à angle oitus. La main droite, qui les tient, se trouve ainsi rejetée au-dessous du plan des rayons réfléchis et ne i gêne pas la vue : mais il en résulte une certaine gaucherie de mouvements, que seule corrige l’habitude.

Ce qui rend véritablement ardue toute opération faite à l’intérieur du nez, c’est l 'hémorragie. La

OPERATIONS

vascularité de la pituitaire est telle que, dans le cas où l’on ne peut se servir ni du gaivanocautère ni du serre-nœud, on doit s’attendre à être aveuglé par le sang; dans ces conditions, il faut un sang-froid et une habileté réels pour mener à bien l’intervention commencée. Aussi tout doit-il être minutieusement réglé d’avance; et les plus petits détails acquièrent une telle importance qu’ils demandent à être bien précisés.

Opérateur et patient se placent dans la position classique de l’exploration des fosses nasales; ce dernier doit avoir la tête appuyée en arrière. Un fort éclairage est de rigueur. Un aide est utile,| mais non toutefois indispensable. Sur une table, qui se trouve à droite de l’opérateur, on doit avoir disposé a portée facile de sa main : 1° les objets nécessaires à la -cocaïnisation ; .2° un plateau contenant les instruments stérilisés ; 3° un autre plateau qui recevra les instruments souillés; 4° un vase renfermant des tampons d’ouate aseptique; 3° un flacon d’eau oxygénée fraîche ; 6° un galvano-cautère, dont la température aura été préalablement réglée. û

Les spéculums de Chiari ou de Yacber seront préférés à celui de Duplay, qui ne peut pas se dégager des instruments introduits dans les fosses nasales. Le spéculum sera tenu de la main gauche ; on a conseillé, pour que l’opérateur ait les deux mains libres, de le fixer à un bandeau frontal ou de le faire maintenir par un aide ; mais, dans ces deux cas, il se déplace ; aisément et masque le champ opératoire ; d’ailleurs, presque toutes les opérations intra-nasales se font avec la main droite seule. •

On cocaïnisera alors le malade ; et pendant le temps que la cocaïne met à agir, on lui parlera, on lé

OPERATIONS

rassurera, car tous ces préparatifs ne manquent pas de l’effrayer beaucoup. On le préviendra qu’il n’éprouvera qu’une douleur insignifiante, mais qu’il va abondamment saigner du nez ; on exigera de lui surtout xmè passivité absolue] il ne doit faire aucun mouvement qui ne lui soit commandé. S’il parle, crache, éternue, il gênera considérablement le chirurgien. Un des impedimenta les plus fréquents vient de ce que le malade, sentant le sang couler sur sa lèvre, y porte instinctivement son mouchoir ou ses doigts pour l’essuyer ; pour prévenir ces mouvements j intempestifs, le mieux est de faire tenir à deux mains ‘ par le malade lui-même un bassin placé sous son menton et destiné à recevoir le sang et les tampons tombés du nez. Une serviette devra être mise autour de son cou pour protéger ses vêtements.

Avant de commencer l’opération, il importe de pratiquer une dernière exploration' du nez avec le stylet pour se renseigner sur l’état du champ opératoire et constater si l’anesthésie est suffisante.

Dès que l’opération commence, le sang ne tarde pas à remplir la fosse nasale et à masquer la vue ; si l’on continue, on manœuvre à l’aveugle et on peut commettre des fautes. Le mieux est de suspendre momentanément l’opération. Spéculum et instrument sont retirés. Le malade penche le nez sur le bassin et souffle vigoureusement par là narine du côté qui saigne, l’autre étant close avec le doigt, pour en chasser le sang et les caillots déjà formés; puis, rapidement, tandis qu’il relève la tête, le médecin introduit dans le nez, avec une pince, un tampon d’ouate aseptique sèche ou plutôt imprégnée d’eau oxygénée, qui, maintenu quelques instants pressé sur la plaie, assure une hémostase toute

OPERATIONS

momentanée, à la faveur de laquelle l’opération peut être reprise. Ce pansement a aussi l’avantage de donner un peu de repos au malade et de prévenir la syncope ï toujours à craindre pendant les opérations nasales.

Si une syncope se produit, il faut immédiatement s’arrêter, placer en toute hâte un tampon d’ouate imbibé d’eau oxygénée dans la narine, et étendre le malade, qui généralement reprend ainsi rapidement ï connaissance. On fera un pansement nasal dans cette | position, et on remettra la suite de l’opération à un autre jour.

4° Soins à prendre après les opérations.

— 1° Pansement. — Quand l’opération est ter- 1 minée, on doit laisser l’écoulement sanguin s’ar- { rêter de lui-même; le malade tient sa tête penchée : au-dessus du bassin où le sang tombe goutte à'goutte, ■ 1 en soufflant pour chasser les caillots. Il facilite parfois beaucoup l’hémostase par un procédé paradoxal qui consiste à se moucher, aussi fort que possible.

Le pansement ne doit être fait que quand on s’est - \ assuré que l’hémorrhagie est tout à fait arrêtée, et a pour cela le malade doit être tenu en observation au moins une demi-heure, car des hémorrhagies immé- « diates secondaires , généralement bénignes, ne sont pas rares quand l’action vaso-constrictrice de la cocaïne | vient à cesser.

L’asepsie absolue n’est pas réalisable dans le nez; toutes les plaies des fosses nasales se réunissent donc ; par seconde intention : toutes inévitablement suppurent. La surface cruentée ne tarde pas à être tapissée d’une couche de muco-pus qui l’isole ; parfois,- | une épaisse fausse membrane, véritable diphtérie de la plaie, la recouvre. La plupart des opérateurs res- 5 pectent cette protection naturelle et se contentent de

OPÉRATIONS

faire insuffler des poudres antiseptiques , comme après les opérations galvano-caustiques (v.page 211), et de placer un tampon d’ouate à l’entrée de la narine pour filtrer l’air inspiré ; très justement, ils défendent aux malades les irrigations soi-disant antiseptiques, qui, outre le danger qu’elles font courir à l’oreille, risquent, si elles sont mal faites, de provoquer des hémorrhagies secondaires. Le malade a-t-il besoin de se moucher, il le fera exclusivement par la narine saine; veut-il éternuer, il préviendra l’éternuement en pressant fortement de bas en haut sur la souscloison avec le pouce.

Il faut, avant de congédier le malade, déterger les lèvres et le menton du sang qui s’y est coagulé. Ce nettoyage doit être fait par le médecin lui-même. Si l’on permet au patient d’aller se débarbouiller, il courra le risque de rappeler l’hémorrhagie.

Les pansements pulvérulents sont généralement bien acceptés. Pourtant, certains névropathes sont sérieusement incommodés par les réflexes exagérés (éternuements, larmoiement, toux) que provoquent chez eux les insufflations. A ces malades, on pourra se contenter de prescrire des pommades antiseptiques boriquées, iodolées, etc., à condition de revenir à un pansement plus sérieux si quelque signe d’infection nasale se manifestait.

2° Hémostase. Tamponnement. Mais si l’hémorrhagie nasale ne montre pas de tendance à cesser spontanément ; si le sang, qui, après avoir coulé quelques secondes à flots, devrait très rapidement ne plus tomber qu’en gouttes de plus en plus espacées, continue à ruisseler en filets, il faut, sans plus tarder, procéder à une hémostase active.

Après toute opération nasale, on ne manquera

OPÉRATIONS

pas A'examiner le pharynx avec V abaisse-langue^ car, sans cela, telle hémorrhagie nasale qui, ne donnant lieu par les narines qu’à la sortie de quelques gouttes de sang, se ferait abondamment par les choanes, pourrait sur le moment passer inaperçue.

Pour arrêter l’hémorrhagie, on fait souffler fortement le malade par la narine du côté opéré afin d’en chasser les caillots, puis rapidement on porte dans la fosse nasale un tampon d’ouate imbibé d 'eau oxygénée : non pas un tampon introduit au hasard, mais un tampon petit, que, sous le contrôle de la vue, on porto avec une pince exactement sur le point saignant et qu’on y tasse. L’hémorrhagie cesse généralement tout de suite; la narine se remplit d’une mousse blanche qui crépite et décolore le sang qu’elle touche; et cependant le malade n’éprouve aucune souffrance.

En effet, l’eau oxygénée est le meilleur agent hémostatique qu’on puisse employer dans le nez, très supérieure aux solutions d’antipyrine, et surtout aux solutions de perchlorure de fer, qu’aucun rhinologistene devrait avoir sur sa table pour ne pas être exposé à s’en servir par mégarde pendant une alerte. L’eau oxygénée doit être préférée pour plusieurs raisons : 1° elle aune action hémostatique instantanée ; 2° ell e j ouit d’un très grand pouvoir antiseptique ; 3° elle dèterge le champ opératoire et nettoie la plaie; 4° enfin son action n’est pas douloureuse. De plus, le dégagement d’oxygène quelle produit au contact des matières organiques a pour effet de faire pénétrer, sous pression, l’agent hémostatique dans toutes les anfractuosités de la plaie. L’eau oxygénée est malheureusement peu stable ; fine faut se servir que d’un produit fraîchement préparé ; on assurerait sa conservation

OPÉRATIONS

en y ajoutant une petite quantité de camphrène.

Le tampon d’ouate, imbibé d’eau oxygénée, doit, si l’hémostase est obtenue, demeurer une demi-heure dans la fosse nasale. Au bout de ce temps, on l’en retire avec grandes précautions. Si l’hémorrhagie est arrêtée, on se contente d’insuffler de la poudre antiseptique ; si elle tend à reprendre, il ne faut plus hésiter à pratiquer le tamponnement total de la fosse nasale-, on réalise ainsi un pansement à la fois occlusif, qui effectue le maximum d’antisepsie possible, et compressif, s’opposant à tout retour d’hémorrhagie.

Mais nous allons voir que c’est là un pansement qui a des inconvénients, et qu’il faut se garder de le pratiquer systématiquement après toute opération intra-nasale.

Technique du tamponnement. — Ce tamponnement exige certaines précautions, pour rendre les services qu’on en attend a) il doit être total , c’est-à-dire calfeutrer exactement toute la fosse nasale et ne laisser aucun espace vide où les sécrétions s’accumuleraient et se.décomposeraient; Z») il doit être fait par étages superposés et non pas par plans antéro-postérieurs.

On prépare des bandes de gaze, d’environ huit centimètres de long sur un centimètre de large, et formées de plusieurs doubles. Avec une pince nasale fine, et sans cuillers, on porte une bande le long du plancher de la fosse nasale, jusqu’à ce que son extrémité arrive au niveau de la choane; puis, retirant la pince et la glissant de ' nouveau fermée au-dessous de cette bande, on la refoule vers la région supérieure du nez, dont on tamponne soigneusement les anfractuosités ; on introduit ainsi une seconde, puis une troisième bande ; et une dernière, laissée au ras du

OPÉRATIONS

plancher, soutient tout l’édifice du pansement. Si, au contraire, on plaçait une série de tampons d’arrière en avant, le tampon antérieur sortirait par la narine le tampon postérieur tomberait dans le pharynx et provoquerait d’incessants effets de déglutition, fort pénibles.

Ce tamponnement peut être laissé en place pendant quarante-huit heures sans danger d’infection, à f condition qu’on ait employé une gaze antiseptique.

Il faut, dans presque tous les cas, se servir de gaze iodoformèe forte à 50 0/0. La gaze salolée a une odeur moins désagréable, mais provoque souvent des éruptions du vestibule du nez. Les gazes à l’aristol, à l’iodol, ne méritent pas autant de confiance. -

Plusieurs opérateurs ne laissent séjourner les. tampons que douze heures au plus, temps tout à fait insuffisant pour une hémostase définitive ; car ils les accusent de favoriser la rétention du pus, et citent des cas où, étant resté vingt-quatre heures dans le nez, ils ont causé une méningite.

Cette assertion est passible de deux objections. 1° Dans tous les organes, la chirurgie emploie la gaze iodoformèe, en guise de drain, pour prévenir la rétention du pus ; dans les otites, on tamponne le conduit à la gaze iodoformèe pour faciliter l’écoule-^ ment des sécrétions de l’oreille moyenne et éviter leur stagnation ; par quel effet mystérieux ce pansement aurait-il, dans le nez, un résultat diamétralement inverse, et provoquerait-il de la stagnation, alors que partout ailleurs il l’évite? 2° Et avant d’attribuer ces accidents mortels au tamponnement, est-, on sûr d’avoir écarté toute cause de complication tenant à une faute d’asepsie pendant l’opération?

Pansements ultérieurs. — Le malade ne doit, sous

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aucun prétexte, toucher à son pansement nasal : c’est le médecin lui-même qui devra le changer.

On retirera les bandes de gaze avec la plus grande douceur, pour ne point déterminer d’hémorrhagie qui masquerait la vue delà plaie ; pour peu qu’elles adhèrent, on les ramollira en les imbibant d’eau bouillie tiède. On se rappellera combien on a introduit de bandes au précédent pansement et on devra retrouver son compte : une bande peut aisément, en effet, se dissimuler dans le méat moyen, et, si on l’y laisse, causer des accidents septiques, du côté du sinus. On s’abstiendra d’explorer la plaie avec le stylet ou de vouloir la déterger avec le porte-coton, ce qui serait anti-chirurgical ; tout au plus, si le nez renferme beaucoup de pus, pourra-t-on le nettoyer avec une irrigation chaude, qu'on donnera soi-même. Souvent l’hémorrhagie se reproduit à ce moment, moins abondante, il est vrai, qu’au début; on essayera de nouveau de l’arrêter avec l’eau oxygénée ; si on y réussit, on instituera désormais le pansement par insufflation de poudres : sinon, il faut refaire comme précédemment le tamponnement à la gaze iodoformée, qu’on peut être obligé de répéter encore une à deux fois, à deux jours d’intervalle. En général, au bout d’une semaine au plus, le travail de réparation est assez avancé pour qu’on puisse définitivement remplacer les tampons par les poudres : mais une surveillance compétente est nécessaire tant que la plaie n’est pas cicatrisée ; et souvent le médecin doit user de son autorité pour ne pas perdre de vue son malade, qui, ne souffrant point, néglige de venir le revoir.

Inconvénients du tamponnement. — Le tamponnement du nez doit être suffisamment serré pour se

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maintenir. Mais s’il l’est trop, il ne tarde pas à devenir intolérable. Il produit alors un certain nombre de phénomènes pénibles : a) de la lourdeur de tête , des douleurs irradiées dans les joues et les dents, et un agacement qui provoque l’insomnie ; b) de l’êpiphora par obstruction de l’orifice inférieur du canal nasal, et parfois des troubles visuels de l’œil correspondant; c ) enfin quelques-uns des multiples accidents réflexes dont le nez peut être le point de départ.

Un autre inconvénient des tampons à demeure, se produisant même quand le pansement est bien fait, est de provoquer l 'hypersécrétion des glandes muqueuses ; il en résulte qu’il se fait incessamment, en petite quantité, un suintement sanguinolent par la narine tamponnée, lequel ne tarde pas à provoquer de l’érythème de la lèvre supérieure ; on préviendra l’irritation de la peau en l’endiiisant d’une pommade isolante.