III. — ACCIDENTS TERTIAIRES

Les déterminations nasales de la syphilis tertiaire doivent être rangées au nombre des manifestations tardives les plus sérieuses de la vérole, car elles peuvent entraîner la mort. Et leur guérison ne s’obtient souvent qu’au prix de déformations qui marquent sur le visage le stigmate connu du mal vénérien, et causent parfois des troubles persistants du langage. Ainsi l’avenir, la vie même des malades dépendent de la perspicaéité avec laquelle le médecin saura dépister les premières manifestations nasales de la syphilis et de l’habileté avec laquelle il dirigera son traitement;

Abstraction faite de certaines syphilides ulcéreuses secondo-tertiaires , bénignes, n’intéressant jamais le squelette et guérissant en quelques semaines par le

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traitement général, après n’avoir donné lieu qu’à des symptômes d’un coryza subaigu banal, la syphilis tertiaire du nez relève essentiellement de la gornne : la rhinite scléreuse tertiaire est à peine connue. Or, la gomme des fosses ' nasales doit sa gravité : 1° à ce que, en raison de la difficulté de son diagnostic précoce, elle se rencontre presque toujours, au premier examen rhinoscopique, déjà ramolliè et ulcérée ; 2° à ce qu’elle entame le plus souvent le squelette, soit primitivement, quand elle s’y développe d’emblée, soit secondairement, quand, tout d’abord sous-muqueuse, elle détruit une certaine étendue de périoste. Et ainsi se forment des séquestres, qui sont la signature de la vérole dans le nez. De l’existence de ces séquestres découle une iliade de complications : elles résultent du travail inflammatoire provoqué par leur élimination, travail capable de se propager aux méninges'; elles naissent des larges délabrements qui succèdent à leur chute et entament le palais ; elles dérivent de la cicatrisation vicieuse des pertes de substance, qui impriment au nez une laideur indélébile. Aussi les indications thérapeutiques voDt-elles se multiplier et différer suivant l’âge de la maladie.

A. — A sa phase initiale, seule période où le traitement puisse amener la restüutio ad integrum , la gomme intra-nasale a des symptômes vagues : elle est d’autant plus difficile à dépister que souvent la lésion nasale est la manifestation unique du tertiarisme. Elle se traduit par des céphalalgies, des névralgies sus-ôrbitaires et naso-lobaires tenaces. Il faut alors la rechercher à son point d’élection, au niveau du tubercule de la cloison; toute tuméfaction fluctuante bilatérale sise à ce niveau est suspecte!,

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B. — A sa phase d’état, la gomme nasale ulcérée se laisse aisément reconnaître. Les douleurs du début ont diminué, un écoulement purulent, brunâtre, s’est établi, répandant une odeur infecte, entraînant souvent de petits séquestres noirâtres, caractéristiques, que les malades conservent soigneusement pour les montrer au médecin qu’ils consultent, apportant ainsi avec eux leur diagnostic; la voix est nasillarde, la respiration nasale entravée, l’odorat aboli.

Objectivement, on constate quelquefois de l’épaississement des os propres du nez ; mais,ordinairement, tout se passe à l’intérieur. Or, souvent une première rhinoscopie ne donne aucun' renseignement précis : 1° soit que les lésions se cachent sous une épaisse carapace de croûtes brunâtres, qu’il faut détacher lentement et prudemment avec la pince, après ramollissement par des irrigations préalables ; 2° soit que la tuméfaction de la muqueuse obstrue le champ visuel ; si la cocaïne ne parvient pas à la réduire momentanément, il suffit d’administrer deux à trois grammes d’iodure de potassium pendant quelques jours pour en obtenir la résolution partielle. Alors, on découvre sur la cloison ou le cornet inférieur des ulcérations creuses, à fond jaune, à bords taillés à pic, souvent couvertes de masses végétantes.

Le diagnostic est ainsi posé, et confirmé par la constatation de manifestations actuelles ou passées de la syphilis sur d’autres points du corps. Mais cela est encore insuffisant à nous dicter notre conduite thérapeutique ; il est indispensable de constater l 'absence ou la présence de séquestres. Pour cela, après cocaïnisation forte de la pituitaire, il faut aller à leur recherche avec le stylet, qui seul peut les découvrir au fond des ulcérations ou au milieu des condylomes où

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ils échappent aux regards. Le stylet doit renseigner : 1 ° sur leur existence, en les recherchant d’abord sur la cloison, leur siège de prédilection, puis sur le cornet inférieur, dans latente olfactive, sur le plancher ; 2° sur leur étendue, toujours plus grande d’ailleurs qu’on ne le croit ; 3° sur leur mobilité , renseignement capital en l’espèce. Parfois le séquestre déjà détaché obstrue la fosse nasale à la façon d’un corps étranger, noir, dur, irrégulier.

Deux régions réclament une exploration attentive : la région de la fente olfactive, où peut se dissimuler complètement l’évolution d’une ostéite naso-crânienne (Fournier) ; la région du plancher , où le travail de destruction osseuse se fait en sourdine, jusqu’à ce que « comme par un coup de théâtre » se déclarent brusquement là un accident mortel, ici une perforation palatine, qu’un examen rhinoscopique systématiquement pratiqué aurait pu prévoir et prévenir.

C. — Plus tard, quand depuis longtemps les séquestres ont été éliminés et les ulcérations cicatrisées, les malades viennent souvent encore réclamer nos soins ; car la syphilis a pu laisser à sa suite de graves infirmités nasales. Au dedans, la disparition de la cloison, l’atrophie des cornets a transformé les fosses nasales en un cloaque, où stagnent, se dessèchent et fermentent les sécrétions, et a créé une rhinite atrophique secondaire, qui a la plupart des symptômes del’ozène, et surtout sa fétidité. Au dehors, le nez s’effondre, cédant à la force de rétraction du tissu cicatriciel; cette défiguration se produit lentement, tardivement ; deux trois mois après que la guérison semblait obtenue, le nez prend la forme en « selle », en « lorgnette ».

Traitement. — En présence de la gravité de la situation, le médecin doit intervenir énergiquement.

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par un traitement à la fois général et local, à peine son diagnostic est-il, je ne dirai pas assuré, mais seulement soupçonné.

1° Traitement général. — Il doit être institué sans retard. A la rigueur, l’iodure de potassium peut suffire; mieux vaut cependant lui adjoindre le mercure.

a) En cas de lésions superficielles, on prescrit deux cuillerées à soupe de sirop de Gibert, au commencement des repas; ou mieux,trois cuillerées à soupe de la mixture suivante, dont l’action est remarquable :

Bichlorure de mercure... 0 gr/Oo

Iodure de potassium. 6 —

Alcool à 90». 15 —

Sirop de quinquina. 20 —

Eau distillée... 180 —

Z») En cas de lésions profondes , mercure et iodure doivent être administrés séparément. L’iodure de potassium est d’abord prescrit à 2 grammes, puis rapidement porté à 10-12 grammes par jour, suivant son action sur la muqueuse nasale. En même temps, on fera chaque soir une friction avec quatre grammes d’onguent napolitain. Les précautions d’usage seront prises pour éviter la stomatite ; car l’interruption du traitement, qui résulterait de son fait, aurait des conséquences désastreuses.

Traitement local. —11 n’est plus ici facultatif, comme en présence des accidents secondaires, a) S'il n'existe pas de séquestres , il est utile ; l) s’il existe des séquestres , il devient indispensable, à tel point que la grande chirurgie peut être appelée à intervenir dans le traitement de la syphilis tertiaire du nez.

a) S’il n’existe pas de séquestres, il est préférable de s’abstenir d’une intervention locale trop

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active. On a conseillé de curetter vigoureusement les ulcérations, d’enlever les végétations à l’anse chaude : ce sont là des actes opératoires inutilement imposés aux malades, et qui, à de rares exceptions près, ne font qu’entraver l’action curative du traitement spécifique. Il suffît de faciliter l’effet dutrai tement par des pansements antiseptiques doux, et d’exercer une surveillance étroite qui prévienne à temps la formation des séquestres ou la production des synéchies.

Les irrigations nasales pratiquées avec la douche anglaise doivent, dans tous les cas, être répétées au moins deux fois par jour ; en s’opposant à la stagnation du pus, elles suppriment la fétidité du nez et facilitent la cicatrisation des ulcères. Ces lavages doivent être faits avec ;des solutions antiseptiques peu irritantes, pour éviter l’intolérance de la pituitaire, et souvent alternées, pour prévenir son accoutumance (sublimé à 1/10000, permanganate de potasse à 1/300, phénosalyl à 1/1000). Après chaque lavage, il sera fait une insufflation de poudre :

Iodol ou aristol ' Sucre de lait..

Quand les ulcérations occupent une région difficilement accessible, telle que l’infundibulum ou le méat moyen, l’irrigation doit être faite par le médecin, au moins tous les deux jours. Le jet liquide sera dirigé vers le point où stagne le pus .à l’aide d’une canule de Hartmann à courbure appropriée ; et de la poudre d’iodoforme sera projetée sur les ulcérations ainsi détergées.

La cautérisation énergique des ulcères est une mauvaise pratique. Il est au contraire avantageux

| âa 10 gr.

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de les toucher de temps à autre avec de la glycériue iodée à 1/100.

On ne négligera pas de protéger l’entrée des narines contre l’action irritante de sécrétions nasales avec de la vaseline boriquée à 1/5.

b) S’il existe des séquestres, la conduite à tenir est différente.

Avant tout, il faut multiplier les irrigations antiseptiques. Toutefois, contrairement à ce qui se passe dans l’ozène, le nez continue à sentir mauvais, même après nettoyage complet; la fétidité persiste tant que le séquestre n’est pas éliminé. Un moyen simple de la masquer consiste à placer des tampons d’ouate peu serrée à l’entrée des narines.

L’indication capitale est de hâter la mobilisation et l'expulsion des séquestres : car le travail utile de réparation ne commence que quand toutes les parties osseuses ou cartilagineuses nécrosées ont été éliminées. On ne saurait, dans ce but, se reposer en toute confiance sur le seul traitement spécifique sans s’exposer à de graves mécomptes; ce n’est plus seulement l’infection syphilitique qui entretient la suppuration ; c’est un corps étranger, dont l’extraction est justiciable de la chirurgie nasale.

On commence par pratiquer une énergique cocaïnisation des fosses nasales, qui, rétractant la muqueuse, désenchatonne partiellement le séquestre et le met mieux en vue. Puis, avec le stylet, on recherche son degré de mobilité; cette exploration doit être faite avec la plus grande précaution aux environs du cornet moyen; car d’un mouvement brusque on pourrait pénétrer dans l’orbite ou la cavité crânienne..

Trois cas peuvent se présenter, commandant des indications thérapeutiques différentes.

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1° Le séquestre est immobile et totalement adhérent. Dans ce cas quelques rhinologistes. n’hésitent pas à procéder à son extraction immédiate sous le chloroforme. Ils débrident largement la pituitaire, descellent le séquestre, l’enlèvent de force, et achèvent l’opération par un curettage soigneux de la région malade.

Cette pratique est mauvaise ; une telle opération, qui n’a d’autre but que de hâter une guérison qui pourrait se faire sans elle, peut avoir pour conséquence prochaine des accidents méningitiques mortels; et les délabrements chirurgicaux, s’ajoutant aux dégâts de la syphilis, favorisent les déformations nasales ultérieures. Mieux vaut donc s’abstenir, à ce moment, de toute tentative d’extraction; il faut savoir attendre que le séquestre se mobilise de luimême, ce qui souvent ne tarde guère.

2° Le séquestre est mobile , mais encore partiellement adhèrent. On doit alors, sans plus attendre, essayer de l’extraire. On saisit avec une pince forte à mors plats celui des angles du séquestre qui offre le plus de prise ; puis, avec force mais sans secousses, alternant les mouvements de torsion et de traction, on le luxe, on le détache et on l’amène au dehors, en masse ou par fragments.

*3° Le séquestre est totalement détaché. Il est libre au milieu de la fosse nasale, comme un corps étranger. S’il y séjourne, c’est qu’il est trop gros pour que le malade puisse l’expulser en se mouchant ; certains séquestres présentent en effet un volume considérable : on a vu le corps du sphénoïde être détaché en bloc. On devra alors essayer de diverses tentatives d’extraction, dans l’ordre suivant : a) on •tâchera d’abord de ramener le séquestre par les narines . en l’ accrochant avec un stylet à extrémité

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recourbée, glissé derrière lui; b) si on ne réussit pas à le faire sortir ainsi, on le repoussera par les choanes vers le pharynx, d’où il tombera dans la bouche et sera craché; on prendra garde, à ce moment, qu’il ne pénètre dans les voies aériennes, accident qui, dans un cas, a été mortel; c) si le séquestre est trop volumineux pour franchir les orifices antérieur ou postérieur des fosses nasales, on le morcellera h l’aide de pinces fortes, servant à la lithothritie des rhinolithes ; l’expulsion des fragments sera ensuite facile ; al) enfin, dans certains cas tout à fait exceptionnels, si la dureté du séquestre s’oppose à son morcellement, on sera autorisé à pratiquer Y opération de Rouge pour débar rasser les fosses nasales. Mais cette intervention n’est permise que quand tous les autres moyens ont été mis en oeuvre inutilement; la grande chirurgie ne doit intervenir en rhinologie que comme un pis-aller.

Dès que les séquestres ont été totalement éliminés, la guérison des ulcérations se fait rapidement, activée par le traitement local signalé plus haut. Quelques semaines suffiront à obtenir cette cicatrisation : l’élimination des séquestres exige au contraire plusieurs mois.

La lésion nasale une fois guérie, il est avantageux de compléter le traitement par une cure de frictions mercurielles, destinée à prévenir les récidives,-et continuée tant que persiste l’engorgement des ganglions sous-maxillaires.

Voici donc les lésions tertiaires du nez guéries ; notre rôle est souvent loin d’être alors terminé. L’incendie est éteint, il faut maintenant réparer les

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dégâts qu’il a commis; nous avons dit plus haut combien ils peuvent être étendus.

A. La rhinite atrophique secondaire, qui engendre à des degrés variables des symptômes ozéniformes, réclame les mêmes soins de propreté du nez que l’ozène : toutefois, les croûtes étant ici beaucoup moins abondantes et surtout moins fétides, de simples lavages suffisent, en général, à supprimer toute fétidité nasale.

B. Les perforations palatines nécessitent, suivant les cas, une opération autoplastique ou un appareil prothétique.

G. Les déformations extérieures du nez font le désespoir des malades. Comme ceux-ci ont quelque tendance à les attribuer à l’impéritie de leur médecin, même après un traitement des mieux conduits, ce dernier devra mettre sa responsabilité à couvert, en déclarant nettement au patient qu’il va traiter, dès que le diagnostic de syphilis tertiaire du nez aura été posé avec certitude : 1° que très probablement la maladie laissera à sa suite une déformation extérieure du nez; 2°que cette déformation ne commencera peut-être à se montrer que plusieurs mois après la guérison des lésions nasales ; 3° que par un traitement ponctuellement exécuté cette déformation pourra être atténuée, mais qu’elle aurait pu être prévenue si le malade était venu consulter plus tôt, alors qu’il n’y avait encore dans le nez ni ulcérations ni séquestres. .

Le moyen le plus efficace de prévenir les déformations ultérieures, c’est d’instituer vigoureusement, et le plus tôt possible, le traitement spécifique, pour s’opposer au ramollissement des gommes, et, si l’on ne. peut intervenir que plus tard, pour limiter

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l’étendue de la nécrose. Il ne sert de rien de soutenir les parties molles du nez, pendant la phase d’activité de la maladie, avec des attelles de gutta-percha placées dans les narines ; car la déformation du nez ne commence qu’après la cicatrisation des ulcères ; elle est due à la rétràctilité du tissu cicatriciel qui lui succède. Or, la seule manière d’y obvier, c’est de restreindre par un traitement précoce l’étendue des pertes de substance, et conséquemment des surfaces scléreuses; aucun appareil ne peut lutter contre la force de rétraction du tissu de cicatrice, puisque celle-ci parvient parfois à vaincre la résistance que lui oppose la voûte formée par les os propres du nez, et à l’effondrer.

Diverses opérations ont été récemment proposées pour corriger la difformité du nez « en selle » ou « en lorgnette ». Mais, en attendant que ces- essais aient abouti à des résultats sérieux, comme, après tout, les déformations syphilitiques du nez ne troublent pas notablement la fonction physiologique de cet organe, mieux est de s’abstenir de toute rhinoplastie tant qu’il s’agit d’une « difformité et non d’une infirmité ». (Tillaux.)