DIAGNOSTIC DE LA NATURE DE L'OCCLUSION

tant.) Selles muco-sanguinolentes avec ténesme. Tumeur mollasse, cylindrique, sur le trajet du gros intestin, faisant quelquefois issue par l'anus ou accessible par le toucher rectal. Vomissements peu intenses. Selles quelquefois régulières, le plus souvent diarrhée. Ballonnement à peu près nul. Affaiblissement et amaigrissement progressif du malade.

La simple énumération des variétés anatomo-physiologiques de l'occlusion intestinale montre que, d'après leur nature et leur degré, las causes pathogéniques seront ou non susceptibles de céder à un traitement médical.

Le traitement médical peut faire disparaître l'occlusion lorsqu'il y a obstruction mécanique par présence dans l'intestin de matières fécales, de calculs; il peut exciter le péristaltisme épuisé de telle façon que l'obstacle soit mobilisé, expulsé, et la perméabilité intestinale rétablie. Il peut, par simples mouvements péristaltiques, corriger une coudure, et même une torsion légère; il peut amener le dégagement d'une anse invaginée quand l'invagination n'est pas poussée trop loin, quand l'inflammation du péritoine n'a pas fixé trop fortement l'une à l'autre les anses intestinales. Lorsqu'il s'agit d'un rétrécissement léger, l'obstruction fécale a pu s'ajouter au rétrécissement organique, et l'augmentation des mouvements péristaltiques peut surmonter l'obstacle.

L'intervention médicale est surtout remarquable par ses effets lorsque la cause des accidents est une obstruction due à la faiblesse de contraction des tuniques musculaires de l'intestin.

Elle sera absolument impuissante dans d'autres cas et dans des conditions opposées, avec un obstacle qui ne peut être levé, et un intestin épuisé :

290 OÇCLUSION INTESTINALE

inutile d'insister. C'est alors d'une façon générale à l'intervention chirurgicale qu'il faut avoir recours.

Les médecins doivent se bien pénétrer de cette idée que, tout en agissant suffisamment, il ne faut pas épuiser l'intestin par des excitations excessives et laisser l'organisme s'épuiser de son côté par la douleur, l'inanition, les vomissements, l'auto-intoxication. Il faut savoir se décider assez tôt à l'opération chirurgicale, de façon à se trouver dans les meilleures conditions au point de vue de la résistance du sujet et du peu d'étendue et de gravité des lésions de l'intestin et du péritoine.

Le médecin ne doit pas non plus insister sur les moyens médicaux s'il ne.se trouve pas dans une deconditions que nous avons données comme favorables : il est vrai de dire qu'il est difficile, souvent, d'arriver à un diagnostic suffisamment précis de la nature, du degré et quelquefois même du siège des lésions.

Au point de vue du traitement médical, une division fondamentale est à établir entre l'occlusion à marche aiguë et l'occlusion à marche chronique 1 .

Traitement de l'occlusion aiguë. — Rarement le diagnostic de l'occlusion et de son mécanisme est posé d'une façon suffisante pour que l'intervention chirurgicale puisse être tentée immédiatement. La plupart des chirurgiens sont d'avis d'essayer, tout d'abord, un traitement médical. Et puis, il arrive assez fréquemment que, pour des raisons différentes, on est obligé de se contenter d'instituer un traitement médical, et de renoncer à l'intervention chirurgicale, ou, tout au moins, de la retarder.

(1) Jalaguier, loco citato, p. 461.

Le traitement médical, seul, aurait du reste, d'après les statistiques citées par Jalaguier, amené laguérison environ dans le tiers des cas : il n'est donc pas à dédaigner, surtout si l'on songe à la gravité de la laparotomie dans ces conditions.

Trop souvent, les médecins ont été tentés, en présence de phénomènes aigus d'occlusion, de mettre en œuvre des moyens thérapeutiques qui ne peuvent avoir d'utilité que dans les formes chroniques de l'occlusion; certains d'entre eux sont particulièrement dangereux.

La purgation doit être, en tout cas, absolument proscrite; il ne faudra donner de purgatif sous aucun prétexte. On risque, en effet, en mobilisant l'intestin aveuglément, d'augmenter l'occlusion, de provoquer une perforation et une péritonite d'autant plus graves qu'on aura rompu les adhérences péritonéales qui pouvaient commencer à s'établir.

Ce qu'il faut avant tout, c'est calmer la douleur, immobiliser l'intestin ou, tout au moins, modérer des mouvements péristaltiquesqui tendent à devenir excessifs. L'opium et la morphine sont donc particulièrement indiqués.

On peut donner l'opium à la façon de Moutard- Martin : on fait prendre toutes les heures une pilule d'extrait thébaïque de 1 centigramme jusqu'à 15 ou 20 centigrammes par jour. On peut aussi avoir recours à la morphine, qu'on peut donner à l'intérieur ou en injections hypodermiques; les injections seront surtout de mise lorsque l'abondance des vomissements empêchera l'absorption de l'opium.

On n'usera qu'avec une grande prudence de la Série des manœuvres externes qui ont été conseillées. On repoussera complètement le massage, les

injections d'eau à pression élevée; ces injections sont l'équivalent de l'expérience dite en physique du crève-tonneau, qui peut devenir alors l'expérience du crève-côlon ; il ne faut pas non plus faire l'insufflation de l'intestin avec trop de force. Il serait plus logique d'essayer de grandes injections d'eau sous une faible pression, comme cela a été indiqué pour les grands lavages de l'intestin, cl encore...

On a, à diverses reprises, conseillé la ponction capillaire des anses intestinales distendues; on voulait ainsi diminuer le météorisme, on espérait même obtenir quelquefois la guérison : ce moyen est rejeté par la grande majorité des auteurs; il n'a plus que quelques rares défenseurs.

En dehors de la médication opiacée qui n'est, le plus souvent, que palliative, c'est à l'électrisation, au lavement électrique surtout, qu'on aura recours. Recommandée par Duchesne (de Boulogne), l'électrisation de l'intestin a été employée avec succès par Bucquoy et par Henrot. Aujourd'hui, la technique du lavement électrique est parfaitement déterminée, grâce aux travaux de Boudet (de Paris).

En se servant directement des courants continus, il y avait à craindre une action électrolytique capable de produire des ulcérations du rectum. C'est pourquoi Henrot se servait des courants induits. Une disposition ingénieuse due à Boudet de Paris permet d'élec- Iriser le gros intestin avec des courants continus d'une certaine intensité, sans danger d'ulcération électrolytique. Pour cela, le rectum est rempli d'eau et le pôle électrique ne se trouve pas mis en contact avec la muqueuse rectale directement, par une petite étendue, mais indirectement par une grande surface

par l'intermédiaire de l'eau injectée dans le rectum. Voici du reste la description du procédé telle que

la donne Bouclet de Paris : « l'excitateur rectal se compose d'une grosse sonde en gomme que l'on introduit dans le rectum aussi profondément que pos-

sible ; celle sonde esl armée d'un mandrin métallique tabulaire dont l'extrémité n'atteint pas le niveau de l'œil de la sonde; ce mandrin est rattaché par un fil conducteur à l'un des fils de la batterie, et, au moyen d'un tube de caoutchouc, on le raccorde avec la canule d'un irrigateur ordinaire plein d'eau salée. Cette eau traverse le mandrin, s'y électrise et remplit l'intestin, en portant l'électricité sur tous les points où elle entre en contact avec la muqueuse; elle joue par le fait le rôle d'un excitateur liquide très étendu. Le danger résultant de l'action chimique locale se trouve ainsi écarté, puisque le point correspondant au maximum de densité du courant, l'extrémité du mandrin est isolée, par la sonde, des parois de l'intestin (1). » Le second pôle est représenté par une large plaque métallique recouverte de peau de chamois imbibée d'eau salée que l'on met en contact soit avec la peau de la région dorsale, soit avec la peau de la région antérieure de l'abdomen.

Suivant les cas, on peut faire passer des courants de 10 à40milli-ampères. La durée de chaque séance varie de cinq à vingt minutes. Il est souvent utile de renverser à plusieurs reprises le sens du courant dans la même séance.

La galvanisation ainsi pratiquée excite d'une façon marquée les mouvements péristaltiques du gros intestin. Grâce à ces mouvements, il est possible qu'un volvulus se défasse, qu'une invagination se dégage ; des succès nombreux ont été obtenus dans des cas d'occlusion aiguë et chronique, mais c'est certainement encore dans l'obstruction cœcale qu'elle

(t) Communication au Congrès international des Sciences médicales de Copenhague, 1884.

donne les meilleurs résultats. En 1884 Boudet de Paris, sur 74 cas, comptait 59 succès ; Larat, dans un travail présenté à l'Académie de Médecine, sur 19 cas rapportait 10 succès. Bien d'autres faits également heureux ont été observés depuis.

Il y a cependaut à l'emploi de l'électricité dans l'occlusion intestinale des contre-indications : ainsi, d'après Boudet de Paris, l'affaiblissement du cœur et l'état syncopal; dans ces conditions, il ne faudrait recourir à l'électrisation qu'avec une grande prudence.

« Ainsi appliquée, l'électricité n'offre aucun danger, elle est en même temps un excellent moyen de diagnostic, car elle triomphe rapidement de tous les pseudo-étranglements, en ramenant la contractilité musculaire. Les cas sont nombreux aussi dans lesquels elle a réduit une invagination et dégagé un intestin étranglé ; mais, comme le dit Boudet de Paris, pour qu'on soit en droit d'attendre un résultat favorable, il faut agir aussitôt que possible après le début des accidents d'occlusion. S'il n'y a pas d'é tranglement véritable, une ou deux séances suffisent ordinairement pour rétablir le cours des matières; s'il y a obstacle mécanique, il faudra faire plusieurs séances; mais si, après un délai variable suivant les circonstances, mais toujours assez court, l'électricité reste sans effet, l'intervention chirurgicale pourra être requise avec d'autant plus d'espoir qu'il y aura moins de temps perdu en vaines tentatives. » (Jalaguier.)

Il faudra faire appel au bistouri lorsque l'opium, la morphine, les injections à pression modérée, les courants continus auront échoué, et cela sans attendre que les forces du malade soient trop épui-

sées, sans attendre qu'il se soit fait à l'intestin au siège de l'occlusion dos lésions graves.

Nous n'avons pas à discuter ici le mode d'inlei-vention chirurgicale dans l'occlusion aiguë; la question sera traitée avec tous les développements qu'elle comporte dans le volume de cette collection consacré au traitement chirurgical des maladies de l'estomac et de l'intestin par M. Chaput, dont on connaît La compétence particulière en cette matière. Nous nous bornerons seulement à dire que l'opération peut être palliative, simplement, ou avoir la prétention d'être curative.

L'opération palliative consiste dans l'établissement d'un anus contre nature au-dessus de l'obstacle ; elle ne peut naturellement donner de vraiment bons résultats que lorsque l'occlusion siège sur le gros intestin.

En général, le chirurgien fera une laparotomie qui, d'exploratrice simplement, pourra devenir curative, si les circonstances sont favorables. La première condition sera, l'abdomen ouvert, de déterminer le siège et la nature de la lésion.

La laparotomie est toujours, dans ces conditions, une opération très grave, d'autant plus grave que l'occlusion a duré plus longtemps, qu'elle est plus complète, que le malade est plus affaibli, qu'il a été soumis à un traitement médical inconsidéré (purgatifs énergiques et répétés, massage, etc.). La durée de l'opération tend aussi singulièrement à assombrir le pronostic; le médecin aura donc le droit et le devoir de réclamer pour ses malades une opération aussi rapide que possible. La rapidité de l'intervention dépend de trois facteurs : la nature des lésions, le mode opératoire, l'habileté de l'opérateur.

TRAITEMENT DE L'OCCLUSION CHRONIQUE 297 Traitement de l'occlusion chronique. — Dans le

traitement de l'occlusion chronique, on a plus de temps devant soi, les accidents sont moins intenses, le danger moins imminent; on peut, dans certains cas, établir plus facilement le diagnostic au double point de vue de la nature et du siège de l'obstacle. On peut donc, assez souvent, formuler un traitement plus en rapport avec le mécanisme de l'occlusion.

L'occlusion par obstruction fécale est celle qui a donné le plus de succès au traitement purement médical ; on peut même dire qu'elle doit à peu près toujours céder à ce traitement.

On a vu quelquefois l'obstruction céder au massage ou àl'applicationdufroicl sur l'abdomen : compresses imbibées d'eau froide, application de glace, pulvérisations au chlorure de méthyle. Ce sont là des moyens auxquels on peut avoir recours, mais qui ne devront, cependant, venir qu'en seconde ligne. Pour faire le massage, il faut être bien certain qu'il n'y a pas d'ulcérations intestinales, de menace de perforation, de suppuration ou de péritonite. C'est surtout dans le pseudo-étranglement par atonie intestinale décrit par Henrot et Thibierge et qu'on voit surtout chez les vieillards, qu'il conviendrait d'essayer le massage abdominal.

On peut renoncer à donner le mercure métallique, qui a été autrefois très vanté dans le traitement de l'occlusion ; on espérait que le mercure, par son poids, pourrait défaire les invaginations, redresser ou dénouer le volvulus. Certains auteurs (Matignon, Trêves) lui avaient attribué la propriété de désagréger les masses fécales. Il faut renoncer, en tout cas, à toute la série des pratiques bizarres autrefois conseillées : lavements de tabac, traitement par le café, etc.

Pour combattre l'obstruction fécale, on aura recours surtout aux purgatifs, aux lavements, h l'électrisation interne.

L'huile de ricin esl le purgatif de choix dans l'obstruction fécale. On pourra la donner en bloc, à la dose de 20 à 30 grammes; mais il vaut beaucoup mieux la donner a doses fractionnées, par cuillerées à café, d'heure en heure jusqu'à effet produit,

Les purgatifs salins pourront aussi être employé.-,: ils sont à ce point de vue inférieurs à l'huile de ricin ; mais, en tout cas, et sous aucun prétexte, on ne devra se servir des drastiques, même a faible dose, pour cette raison qu'on ns sait jamais exactement ce que pourra donner une dose d'eau-de-vie allemande, par exemple, capable d'amener lapurgation.

Si l'huile de ricin a échoué, s'il y a des vomissements tels que cette huile n'a pu être supportée, on pourra avoir recours aux lavements : soit aux lavements purgatifs, soit aux grandes injections coliques.

Comme lavements purgatifs, on se servira alors surtout des lavements additionnés de 20 à 25 grammes de sulfate de soude, soit, pour obtenir un effet plus intense, de lavements constitués par une décoction de 10 à 20 grammes de follicule de séné avec 15 à 25 grammes de sulfate de soude.

On a souvent obtenu un bon résultaL par l'injection d'eau de seliz. Elle s'opère de la façon la plus simple en mettant un siphon d'eau de seltz en communication par un tube en caoutchouc avec une canule à entéroclyse. Cette injection ne devra pas être faite trop brusquement, mais doucement et par petits coups. Elle représente, en somme, une douche rectale très capable d'exciter les contractions de l'intestin.

En général, ce qu'il convient le mieux de faire, c'est d'essayer l'huile de ricin: si elle échoue, on aura recours au lavement électrique. Il n'y aura, du reste, jamais aucun inconvénient à employer de bonne heure l'électrisation, et il vaut beaucoup mieux, on ne saurait trop le répéter, la mettre en œuvre avant d'avoir employé des moyens violents, purgatifs ou autres, qui ne font qu'amener plus rapidement l'exagération des symptômes d'occlusion, l'épuisement de la contractilité de l'intestin et l'épuisement des forces du malade.

Toutefois, l'occlusion par obstruction fécale est la forme avec laquelle il y a le moins de danger à user avec une certaine insistance des purgatifs, des lavements et des injections rectales liquides ou gazeuses.

Parmi les causes d'occlusion intestinale les plus fréquentes, il faut citer le rétrécissement de l'intestin par lésion organique, qu'il s'agisse d'un rétrécissement fibreux ou d'un rétrécissement de nature cancéreuse, ou encore d'un rétrécissement par compression extérieure inamovible. Ici, le mécanisme de l'occlusion peut être complexe. En effet, il peut se faire que des matières fécales dures viennent oblitérer la lumière de l'intestin au point rétréci et ajouter, par conséquent, l'obstruction fécale à la sténose. On comprend que, dans ces conditions, le traitement médical, le régime, l'usage des laxatifs puissent, pendant plus ou moins longtemps, assurer la perméabilité de l'intestin ; on comprend même que ce même traitement puisse venir à bout de l'obstruction causée par l'arrêt des matières au niveau d'un point rétréci. Cela n'est possible, naturellement, que si le rétrécissement n'est pas trop accentué, et il

se peut faire que le traitement médical, après avoir plusieurs fois réussi, reste à un moment donné en échec, en vertu môme des progrès de la lésion.

L'intervention chirurgicale deviendra, ici encore, la seule chance de guôrison. Il ne peut pas rentrer dans notre plan d'établir, pour le mode de cette intervention, une discussion pour laquelle nous n'avons qu'une compétence restreinte. Nous nous contenterons d'exposer les principales possibilités.

En général, l'opération commencera par une laparotomie exploratrice. En effet, même avec un diagnostic exact de la nature de la lésion, il faudra reconnaître quelle est son étendue, quelle intervention est possible. Il s'agira quelquefois d'un obstacle susceptible d'être levé immédiatement et complètement; souvent aussi, il s'agira d'une lésion irréductible, et la question se posera, soit de supprimer complètement et d'enlever la portion malade d'intestin, soit, ce qui parait donner de meilleurs résultats, de tourner simplement l'obstacle en abouchant l'intestin situé au-dessus à l'intestin situé au-dessous (1). C'est l'équivalent de la gastro-entérostomie pour le rétrécissement du pylore.

C'est là, il est vrai, une opération purement palliative, en ce sens qu'elle ne supprime pas l'occlusion, mais elle peut être réellement curative, si la nature des lésions s'y prête, puisque, grâce à elle, le cours des matières se trouve rétabli. Elle a un autre avantage très important, c'est d'être une opération d'exécution rapide; or, il parait bien démontré que l'épuisement causé par la durée trop longue de

^1) Chaput, De l'entéro-anaslomose ou opération de Maisonneuve. Procédés opératoires. Indications. Résultats. (Arch. génér. de Médec, avril 1891.)

l'opération est une des grandes causes de mort pour les malades opérés pour occlusion intestinale.

L'entérotomie, qui crée un anus contre nature, est, elle aussi, une opération palliative; elle peut s'imposer dans certains cas; elle vise ce résultat : conserver la vie du malade au prix d'une infirmité pénible et répugnante ; elle est donc très inférieure à l'entéro-anastomose, qui devra lui être préférée toutes les fois que cela sera possible.