ACCIDENTS TOXIQUES

médicament, donné déjà depuis plusieurs jours sans aucun résultat, pourrait tout d'un coup agir avec brusquerie comme si les doses antérieures s'étaient réunies en une seule dose massive. Or, c'est ici qu'il faut, suivant Gubler, distinguer, dans l'administration des médicaments, Vammulation d'action^ de Vacrumidatioii des dosps. Dans ce dernier cas, la médication quotidienne peut ne produire d'abord aucun eflel et la raison en est qu'il « est tenu en réserve dans un organe » (Gubler, Comment, thérap. du Codex^ 2" édit. p. 121, 1874). C'est ainsi que la digitale prescrite depuis une série de jours sous forme pilulaire peut rester inerte, non dissoute, dans un repli de la muqueuse stomacale, puis être reprise tout à coup et produire des effets toxiques brusques, inattendus. L'accumulation d'action suppose, au contraire, que le médicament est absorbé quotidiennement et que l'élimination en est régulière ; mais celle-ci étant de beaucoup inférieure à l'absorption, l'organisme se trouve peu à peu imprégné, puis saturé, de l'agent médicamenteux, dès lors des signes d'intoxication peuvent se produire.

A vrai dire, ces accidents d'accumulation de la digitale sont assez rares et cessent rapidement, si on a soin de la suspendre de suite, dès l'apparition des premiers symptômes.

Quoi qu'il en soit, les accidents d'intoxication portent à la fois sur le tube digestif, l'appareil circulatoire et le système nerveux. Le malade accuse des douleurs épigastriques, il éprouve des nausées, des vomi.ssements bilieux très pénibles, de la diarrhée avec coliques intestinales parfois très aiguës. D'après Hirtz, l'apparition des nausées est un des meilleurs signes du début, car il indique une forte

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imprégnation; quand il y a vomissement, c'est que déjà il y a saturation. Du côté de la circulation, \e pouls, d'abord tri's ralenti, ne tarde pas à présontor une accélération avec des irrégularités, des intermittences et une petitesse caractéristiques, acconij)agnées d'angoisse précordiale, avec tendance syncopale. Il existe en même temps une céphalalgie très violente, des vertiges, des hallucinations et du délire nocturne, des troubles visuels avec dilatation extrême de la pupille, du refroidissement de la peau qui est pâle et couverte de sueurs, de la diminution des urines, du hoquet, et parfois des mouvements ronvulsifs, ou bien une prostration extrême avec étal comateux. Otto {Ue/>. die jJ^if/stoI. Wiikiinij des Diffil.; Deidsch. Arch.f. Kliii. Med. 1875), à la suite d'une injection d'un milligramme et demi de digitaline, a vu survenir une véritable fièvre digitalique, avec -iO" fie température, pouls li20, pupilles dilatées, pâleur de la face et chair de poule; le lendemain, tout avait disparu.

Dans quelques cas exceptionnels, et chez des individus évidemment prédisposés, ces accidents digilaliques peuvent se produire brusquement : Potain a vu une malade, atteinte d'une aHeclion organique ûu co'.ur avec œdème considérable, tomber tout à cou|> dans le coma après un traitement très court par la digitale à dose thérapeutique, sans que l'état du pouls ni troubles d'aucune sorte aient pu faire soupçonner, un seul instant, le début d'une intoxication. Duroziez a vu des faits identiques; mais, encore une fois, ce sont là des cas heureusement très rares.

Malgré la gravité apparente de ces accidents, la guérison n'est point rare, et, sur un ensemble dr ■28 cas d'empoisonnement grave par la digitale, Tar-

MODKS û'ADMIMSTRATIOiV 39

dieu n'a relevé qu'un tiers de cas terminés par la mort. Lorsqu'elle survient, elle résulte de troubles profonds dans rinnervation cardio-vasculaire : à l'autopsie, les ventricules sont vides et rigides, les oreillettes distendues et gorgées de sang.

Le traitement de l'intoxication par la digitale consiste d'abord à l'aire évacuer rapidement le contenu de l'estomac en provoquant des vomissements, soit en titillant la luette avec le doigt, soit par une injection sous-cutanée d'un centigramme de chlorhydrate d'apomorphine; si l'état du sujet le permet, on aura recours au lavage de l'estomac. Pour ranimer le malade et exciter le c(eur, on aura recours au café à hautes doses, à l'alcool, aux stimulants dififusibles, à l'acétate d'ammoniaque, à la liqueur d'Hoffmann, il la chaleur et aux frictions sèches, à l'opium, et surtout aux injections sous-cutanées d'éther qui raniment si vivement la circulation. D'après Pereira, le lannin serait le contrepoison de la digitale.

Les graves accidents d'intoxication digitalique que nous venons de signaler, sont ceux qu'on observe surtout dans les cas d'empoisonnement volontaire ou homicide; en clinique, il est exceptionnel que les symptômes observés aillent jusque-là. Le plus souvent, tout se borne à des troubles dits d'intolérance; ce qu'on observe alors, ce sont surtout des nausées, des vomissements et de la diarrhée; si on a soin alors de cesser le médicament d'une façon immédiate, tout ne tarde pas à rentrer dans l'ordre.

MODES d'.VDMI.MSTRATIOiN JJE LA DIGITALE

Principes généraux. — 11 faut reconnaître, avant loute chose, que malgré les travaux et les nom-

AQ DIGITALE Clli:Z LES ENFANTS

breusps recherches expérimentales ({ue nous avons exposés précédeninienl, l'acUon de la digitale resle en plusieurs points sujette à des controverses; en clinique, c'est donc surtout l'examen attentif et suivi du malade qui doit régler l'emploi et le moment de la cessation du médicament. D'autre part, l'efl'et de celui-ci se manifeste d'une façon différente chez l'homme, suivant que celui-ci est en état de santé ou en état de maladie, suivant qu'il est apyrétique ou fébricitant; enfin, pour ce qui nous regarde particulièrement, dans les affections du cœur, les effets de la digitale ne sont point identiquement les mêmes chez un cardiaque, dans les premières périodes de la maladie, à la phase d'hyposystolie et dans le stade d'asystolie ultime (1).

I^'emploi de la digitale comporte encore quelques indications particulières, suivant que le malade est uu enfant, un vieillard, un alcoolique, etc.

Chez les enfants, la digitale est assez bien tolérée ; d'après J. Simon [Confèr. thèrapeut. et clin, sur les malad. des enf., 188-2), on devra, dans les affections

(1) L'action de la tligilale n'est pas moins variable suivant les différentes espèces animales.

La grenouille, de tous les animaux, est le plus sensible à l'effet de la digitale ; après elle, viennent le lapin et le cobaye; par contre, le crapaud est absolument réfractairc (Vulpiau) . Les oiseaux sont très peu influencés, et Schiemann, ayant admirainislréà une grosso poule SOO grammes de teinture de digitale en 46 jours, observa seulement que ce gallinacé souffrait de la soif, refusait souvent de manger, et avait de la diarrhée ; peu à peu, elle changea de plume, et ce furent là les seuls effets du poison. Chez les grands mammifères, le bœuf, le cheval, etc., la digitale augmente le nombre des pulsations au lieu do les diminuer. Lorsque la mort survient, le cœur des animaux à sang chaud est mou, flasque, arrêté en diastole; au contraire, chez les grenouilles et les animaux à sang froid, le cœur esi dur, rigide, rétracte par la systole terminale.

DIfilTALE Cil HZ LES VIEILLARDS 41

(lu cœur, la prescrire k faibles doses : 5 à 10 gouttes •le teinture alcoolique « également réparties sur les •lA heures, et suspendues au bout de 3 à 4 jours ». Mais, en même temps, il faudra user de tous les moyens propres à soutenir les forces du malade, et recourir aux préparations toniques, non excitantes du cœur : la bière d'extrait de malt, l'huile de foie de morue durant l'hiver, l'arsenic, les phosphates, les frictions stimulantes sur la peau, de façon à entrelenir la vitalité des tissus et du cœur tout à la fois.

Chez les vieilko-ds, les athéromateuœ, les artériosclérmx^ la digitale est supportée parfois avec peine, sans doute parce qu'elle exagère la tension artérielle déjà grande chez eux, et aussi parce que-, chez beaucoup de ces sujets, les reins fonctionnent d'une façon défectueuse ; c'est pour les mêmes raisons que le médicament devra être surveillé avec soin dans la nélihrite interstitielle : l'élimination étant moindre, les accidents toxiques seront plus prompts.

Les «/coo%?^e.s présentent une résistance considérable à la digitale. Jones, de Jersey, a proposé de traiter le delirium tremens parla teinture de digitale, à la dose de 13 grammes par jour, et l'expérience des médecins anglais aurait montré que cette dose, loin d'être toxique, est « souvent insuffisante ». Malgré celte affirmation, et tout en tenant compte de la tolérance particulière des éthyliques pour la digitale, nous contestons formellement l'utilité de pareilles doses.

LesfébriritanU supportent sans danger des doses élevées de digitale; c'est que, dans les pyrexies, les conditions d'absorption et d'élimination des agents médicamenteux sont profondément modifiées; de plus, chez ces malades, le cœ.ur, épuisé, a besoin

d'une slimulalion énergique. La dose élevée du niédicamenl, est ici nécessaire, à peine suflisanle souvent, pour restituer à la libre épuisée sa coiitractilité.

La digitale, étant un médicament dont l'absorption et l'élimination sont len tes, possède wnQ propriété act unnûatrice très marquée, que le clinicien ne doit jamais perdre de vue : l'effet du médicament ne se iail guère sentir qu'un, ou le plus souvent, deux jours après son administration, et persiste encore quatre, six, huit, dix jours après sa suppression; aussi doilon en surveiller l'action avec prudence. Dans un travail récent, Pecli [Th. Lyon, 1893) a cherché à préciser avec détail le début et la durée d'action de la digitale; les expériences ont été faites avec la digitale en infusion. Yoici quelles sont ses conclusions, que nous donnons à titre de renseignement, sans en garantir l'exactitude.

A petite dose (10 centigrammes), pendant un seul ou même plusieurs jours, la digitale n'agit pas; ses effets ne deviennent perceptibles que le quatrième ou le cinquième jour, si l'on a eu soin de continuer son administration; ils sont lents et progressifs, il semble qu'il soit nécessaire au médicament d'être dans l'organisme sous une cei-taine quantité pour ([ue des résultats positifs se montrent.

A la dose de 20 centigrammes, elle n'agit qu'au bout du troisième jour d'administration.

A la dose de 50 centigrammes, la digitale pritduit ses effets dans les douze heures qui suivent son emploi ; sa prolongation d'action est alors en moyenne de cinq jours dans les cardiopathies parvenues a la période moyenne ; continuée pendant quatre ou cinq jours, sa prolongation est de dix-liuil jours environ.

» MODES d'aDMINISTHATION

et approxiinativemeat de vingl-cinq, si la digitale est donnée pendant six à liuit jours.

D'une façon générale, lorsqu'on prescrit la digitale, ou fera bien, pour éviter l'accumulation d'action, de se conformer à la pratique de Gubler, qui est devenue celle de la plupart des médecins, et qui consiste à uc pas continuer l'usage du médicament au delà de cinq à six jours consécutifs; puis, après une période de repos variable, on revient au médicament si besoin est. Pendant la période de repos, pour prolonger l'effet diurétique obtenu, on pourra recourir vers le quatrième ou le cinquième jour de la cessation de la digitale au Vin diurétique de la Charité (qui ne renferme pas de digitale) à la dose de trois cuillerées à soupe par jour, pendant une semaine environ.

Durant la période d'administration, quelques médecins suivent le précepte de Richard Pfaff {L'empl. (d la val. de la cUf/lt. Bullet. de thèrap.., LX, 1861) qui consiste à donner la digitale à dose quotidienne décroissante, puis à cesser brusquement. Lorsqu'on reprend le médicament après un stade de repos, on se souviendra que, contrairement à un grand nombre d'agents thérapeutiques, il n'y a pas d'accoutumance de l'organisme pour la digitale, c'est pourquoi il faut ne point la prescrire à doses croissantes chez les malades qui en ont absorbé antérieurement des quantités plus ou moins considérables, et répétées à diverses reprises.

D'après Diijardin-Beaumetz, .laccoud et Bucquoy (Sor. de tliÀrapmt.^ 27 nov. 1877), la mesure de l'action du médicament se fait par la régularisation du pouls et par la quantité des urines éliminées dans les vingt-quatre heures; pourC. Paul, c'est l'étatdu pouls qui règle la durée de l'administration du médicament :

ii MODES d'aDMINISTIUTION

il pense qu'on peul le poursuivre jusqu'à ce que la pulsation radiale soil, descendue à 00 ou 70 par minute; mais en généralisant ce précepte on s'exposerait, dans quelques cas, à prolonger la digitale au delà de l'efl'et utile, et on pourrait provoquer des accidents d'intolérance.

Le Professeur Polain a fait, au sujet de l'administration de la digitale, une remarque pratique du plus haut intérêt : chez les cardiaques hydropiques on peut continuer sans danger l'usage de la digitale tant que l'œdème persiste et que le malade n'a pas vidé toute la sérosité infiltrée; mais dès que celle-ci a disparu, si on continue le médicament, on voit survenir plus ou moins rapidement les syuqjtùmes de l'intoxication digitalique : nausées, vomissements, vertiges, etc. Cette observation est d'une justesse absolue et j'ai eu l'occasion de la vérifier maintes fois avec Potain, lorsque j'avais l'honneur d'être son Chef de clinique. Ainsi donc, dans l'administration de la digitale, le point capital qui règle la conliimation ou la suppression du traitement^ c'est la persistance ou la disparUion de l'œdème; d'autres considérations secondaires sont encore utiles à connaître, car leur nonobservation expose aux insuccès du traitement digitalique. Nous les indiquerons bientôt en étudiant les causes diverses qui font échouer le traitement par la digitale : disons seulement qu'en prolongeant outre mesure l'action du médicament, non seulement on court le risque de faire naitre des accidents d'intoxication, mais on produit une fatigue exagérée du cœur, capable de déterminer une véritable «asystolic thérapeutique » avec les nombreuses manifestations morbides qui caractérisent cet état. Une action nuisible pourrait se produire également chez le cheval ;