TRAITEMENT DES INFLAMMATIONS

tion des corps gras; on recommanderait alors de saupoudrer avec un peu de poudre de quinquina, de poudre de talc de Venise, ou plus simplement encore cle poudre d'amidon et d'oxyde de zinc mélangées en parties variables.

e) Traitement des inflainuiatîous.

Celles-ci présentent rarement le caractère nettement aigu des phlegmasies franches; presque toujours leur marche est subaiguë, sans réaction fébrile

mette. D'autres fois leur évolution est réellement tor-

ipide,leur durée longue avec une certaine tendance à la chronicité.

La PNEUMONIE LOBAiRE, fibinueuse aiguë est rare; on doit la considérer comme une maladie infectieuse, microbienne,intercurrente, maislaBRONcniTE surtout et la

1 HHONCHOPNEUMONiE soutplus Communément obscrvées.

La BRONCHITE est des plus fréquentes, surtout dans le cours des afifeclions mitrales; elle est plus rare et à marche plus lente dans les altérations aor tiques. Mais c'est dans le cours du rétrécissement mitral qu'on l'observe de préférence; les malades en effet

•sont souvent très sensibles aux causes, même légèi'es, de refroidissement : la toux est fréquente; la dyspnée, parfois assez vive, s'accompagne d'une expectoration filante, aérée, mousseuse, quelquefois légèrement striée de sang, caractéristique d'une

I congestion bronchique. L'auscultation dénote des ronchus et des râles sibilants disséminés, et des foyers de râles sous-crépitants fins qui peuvent se cantonner en des régions diverses, quelquefois dans la fosse sous-claviculaire et faire croire facilement à des foyers de tuberculose. Contre ces poussées con-

.280 ASYSTOLlIv

gestives, on aura recours à la révulsion locale, aux larges cataplasmes sinapisés, aux ventouses sèches répétées, aux pointes de feu et même aux petits vésicatoires. A l'intérieur, la codéine, le laurier-cerise joints à l'aconit sont les meilleurs médicaments à employer; on y joindra les expectorants et les balsamiques. ,

Comme ces poussées congestives ou ces inflammations broncliopneumoniques surviennent surtout chez les malades dont l'asthénie cardiaque est grande, on conseillera, en outre, une médication de soutien: les cordiaux, l'alcool, les toniques comme l'extrait mou de quinquina, les stimulants ditt'usibles': l'acétate d'ammoniaque, la liqueur d'HoflTmann, l'éther. surtout la caféine, ou encore la spartéin« sont les agents les plus recommandables.

Dans quelques circonstances, la phlegmasie pulmonaire prend de suite les allures très graves d'une bronchite capillaire, d'un catarrhe suflbcant. En ce cas, il faut agir vite et énergiquement : une saignée de 300 grammes au moins, suivie d'un vomitif et de révulsion énergique, sont les moyens qui s'imposent. Ces accidents sont plus fréquents à la suite des maladies aortiques qu'à la suite des afl"ections mitrales ; ils constituent un des modes de la dyspnée cardiaque que nous étudierons ultérieurement (voir p. 293).

f) Traîtentcnt des héiuorrhagies.

Ces hémorrhagies sont habituellement localisées à certaines muqueuses ou sur certains viscères, d est exceptionnel de voir se produire un processus hémorrhagique généralisé, sorte de purpura hemorrhagica.

. TRAITEMENT UES UÉilORRUAGlES -» '

Les hémorrhagies les plus fréquenles sonl les héiiioplysies (beaucoup plus rares chez les aorliques ,iue dans les lésions mitrales), les crachats hénioploï- ,|ues de l'apoplexie pulmonaire (plus fréquents au contraire chez les aorliques que dans les maladies mitrales, d'après Bucquoy), l'épistaxis elles métrori liagies (épitaxis utérine) ; ces dernières sont les moins fréquentes ; plus rares encore sont les héniaii'uièses et les hématuries.

Maurice Raynaud pense que ces hémorrhagies sont parfois d'une utihté réelle, en favorisant une déplétion sanguiiie qui conjure momentanément des accidentsplus graves; mais, par leur abondance et leur répétition, ellesconstituent une complication sérieuse des maladies du cœur qu'il importe de conjurer. Pour arrêter ces hémorrhagies et en empêcher le retour, on s'adressera surtout à l'ergot de seigle, aux injections sous-cutanées d'ergotine ou d'ergotinine (voir p. 145), aux astringents, aux limonades minérales froides, à la décoction de térébenthine, aux liqueurs hémostatiques : eaux de Léchelle, de Tisserand, de Pagliari (eau, alun et benjoin), à la glace. Suivantleur localisation, ces hémorrhagies réclament certains soins spéciaux. Contre les hémoptysies, les révulsifs sur le thorax et les extrémités, le séjour à l'air frais, la station assise immobile, le repos absolu. Contre l'épistaxis, le tamponnement simple antérieur ou le tamponnement des orifices antérieur et postérieur, les applications de glace à la nuque, le perchlorure de fer intus Qi extra. Dans les métrorrhagies, le repos absolu dans le décubitus dorsal, les injections d'eau boriquée très chaude, le tamponnement, sonl les moyens habituels préconisés avec succès.

Ces hémorrhagies peuvent se produire aussi pétl^

ASYSTOLIH

dant la ])criode d'hypersyslolie : on observe uloi-s qu'elles coïncident avec un état passager d'exciljition, d'érétlîisme du cœur avec battements violents, tumultueux, causé fréquemment par un repas trop copieux, le séjour dans un milieu confiné à température élevée (salle de fête, bal, théâtre), ou encore un surcroît d'activité musculaire, une émotion vive, etc. Dans ces circonstances, la digitale (teinture alcoolique), à cause de son action cardio-vasculaire, peut être utilisée pour le traitement de ces hémorrhagies. Chez les nerveux, les bromures, le valérianate d'ammoniaque, seraient préférables pour amener la sédation du cœur.

g) Traitement de la gangrène.

Aux membres inférieurs distendus par l'infiltration œdémateuse, la moindre écorchure, ou quelquefois les mouchetures pratiquées dans un but thérapeutique, peuvent entraîner le sphacèle ; c'est hi gangrène humide.

D'autre part, un fragment de végétation endocardique, un caillot sanguin peuvent être entraînés par le torrent circulatoire et aller obturer un rameau artériel. Quand ce caillot occupe un des membres thoraciques, il se produit de la mortification au-dessous du point embolisé : c'est la gangrène sèche. Lorsque l'embolie siège dans le cerveau, elle entraîne le ramollissement cérébral dans le territoire vasculaire irrigué par l'artère obstruée.

Lagrangène des membres sera traitée par l'enveloppement dans l'ouate hydrophile ou la flanelle, aprèspansement avec une poudre isolante: quinquina, amidon, ou mieux poudre d'iodoforme, de salol, etc.

MALADIES AORÏIQUES

B. — MALADIES AORTIQUES

Les considérations dans lesquelles nous sommes entrés à propos des maladies mi traies, nous permettent d'être bref au sujet des maladies aortiques, car si les œdèmes, les liydropisies, les congestions viscérales sont plus marqués et surtout plus précoces dans les affections milrales, il est évident que les maladies aortiques, à des stades avancés de leur évolution, présententégalementles mêmes accidents, et par suite des indications thérapeutiques presque identiques. Nous n'insisterons donc ici que sur les particularités que présente le traitement des maladies aortiques.

Une conséquence des plus sérieuses des affections aortiques, c'est l'anémie qu'elles occasionnent la pâleur généralisée, la décoloration des téguments sont si fréquentes qu'elles constituent Yhabitus^ le fades aortique. Cette anémie, en ce qui concerne le cerveau^ donne lieu à des symptômes multiples dont les plus fréquents sont les céphalées, les vertiges, les éblouissements, les lipothymies ; d'après Peter, le vertige se produit tout particulièrement le matin, lorsque le malade quitte son lit pour s'habiller ; il pourrait même se produire alors des attaques convulsives à type épileptiforme ; cette complication est lout au moins, à mon sens, fort rare. L'insomnie par contre est fréquente. Contre ces divers accidents cérébraux, la médication à employer doit coml)rendre à la fois les toniques et la plupart des agents ' ([ui peuvent stimuler la circulation cérébrale ou périphérique : iodures, trinitrine, caféine; on obtiendra surtout d'excellents résultats avec l'opium, ou ses

CŒUR ET AORTB 17

OÇ)Q MALADIES AUHTIOtiES

dérivés, pour calmei' rinsomiiie tenace des aortiqiws. Eu dehors de ces hypnotiques, on pourrait, avant toute prescription, recourir à quelques moyens vulgaires, certaines infusions (tilleul, feuilles d'oranger), le lait chaud, et surtout la réduction du repas du soir. En outre, l'exercice musculaire avant et après le repas est d'une pratique heureuse; il aide à la formation de l'acide sarcolaclique « qui fatigue et fait dormir ».

Parmi les toniques généraux propres à enrayer l'anémie des aortiques, on choisira les amers et surtout le quinquina, les phosphates et quelques préparations ferrugineuses ou arsenicales. Les bonnes préparations martiales ne manquent point : le protochlorure de fer, le protoxalate, le citrate ammoniacal, le tartrate ferrico-potassiquc, l'iodure de fer sont généralement bien tolérés.

Cependant, dans les cas où les préparations ferrugineuses sont mal supportées, on pourra remplacer te fer par son succédané, le manganèse. On le prescrira sous forme de carbonate de manganèse, en pilulés de 0,20 centigrammes ; de 2 à 4 par jour. C'est un moyen recommandable.

L'arsenic sera prescrit sous forme d'arséniate de soude, de liqueur de Fowler, ou encore de granules de Dioscoï-iée à l'acide arsénieux.

Ces symptômes anémiques ont une importance très grande dans l'histoire clinique des nialadies aortiques; ils sont en général très marqués au début du rétrécissement aortique surtout, où l'aglobulic •n'est point rare. L'anémie est encore favorisée par l'insuffisance nutritive de la plupart des organes, résnltant du rétrécissement artériel (dans le rétrécisse- ■memtaor tique), ou de ce qu'une partie de la masse san-

MALADIKS AOimOUKS

guine destinée à la nutrition générale retourne vers le cœur à chaque diastole (dans l'insuffisance aorlique). En pareil cas,'il se produit ce que Potain a désigné sous le nom de méioprafiie (de [ji.sî'ov, moindre, et Tîpasïo), fonctionner), c'est-à'dire un ensemble de troubles morbides par insuffisance de fonctionnement.

Un autre symptôme d'une gravité plus grande encore, qu'on observe particulièrement dans les affections aortiques, c'est la dyspnée. .

Mais la dyspnée cardiaque a une importance si grande dans l'étude thérapeutique des maladies du oœur, que nous lui consacrerons plus loin un chapitre spécial; qu'il suffise pour l'instant de dire que les principaux moyens à employer, pour combattre cettedyspnée chez les aortiques, sont principalement les préparations bromo-iodurées, l'éther, les inhalations de chloroforme, l'iodure d'éthyle et surtoul le chlorhydrate de morphine en injections sous-cutanées. Lorsque les lésions aortiques paraissent ressortir d'une maladie générale agissant sur le système artériel tout entier (lésions aortiques d'origine endartéritique de Peter, ou mieux lésions aortiques artérielles), la dyspnée est quelquefois, nous le verrons, •d'origine toxique par insuffisance rénale ; le régime lacté est ici le traitement par excellence.

Des accidents d'une autre nature, d'intensité et de gravité variables, sont encore assez fréquents dans les maladies aorliques, et principalement dans l'insuffisance des valvules sigmoïdes. On observe assez fréquemment une douleur rétro-sternale sourde, •continue, avec périodes de rémission, mais s'exagérant sous l'infiuence des mouvements et des efforts; €lle est sous la dépendance de l'aortite chronique e'

^92 MALADIES AOiniOlKS

des poussées aiguës qui en traversent le cours; clans d'autres occasions, les phénomènes observés sont ceux de Vamiine de poitrine^ et réclament un traitement spécial que nous indiquerons ultérieurement (voir p. 303). Notons pourlemomenlque ces douleurs rétrosternales sont soulagées par des révulsifs (ventouses scariiiées, pointes de feu, petits vésicatoires volants . appliqués au niveau du deuxième ou du troisième espace intercostal, au voisinage de la région aortique. Dans les intervalles de calme de ces accès douloureux, on pourra, pour en combattre le retour, appliquer un cautère à la poudre de Vienne, de la grandeur d'une pièce de deux francs en moyenne; dès la chute de l'escarre, on entretiendra la suppuration avec les moyens habituels, pendant plusieurs semaines ou plusieurs mois ; Bouillaud, qui recommandait volontiersce moyen, déclaraits'en être toujoursbien trouvé.

Chez d'autres malades, des troubles nerveux complexes se font sentir du côté des voies dù/estives ; ils consistent surtout en une sorte de dyspepsie tenace : lenteur des digestions avec crise de gastralgie, ou mieux d'épigastralgie plus ou moins vive, pyrosis et llatulence. Le tout ressemble parfois tellement à des accidents purement gastriques, que les malades se croient atteints de maladie de l'estomac et se présentent comme tels chez le médecin qu'ils vont consulter. Or dans ce cas, si celui-ci dérouté par les renseignements donnés par le malade ne l'examine pas en entier et néglige de pratiquer l'auscultation du cœur, la nature de la maladie court risque de passer inaperçue.

Ces accidents gastriques, cette épigastralgie des aortiques, bien décrits par Leared (1807) et par

DYSPNÉE (^ARDIAOUIî 293

Broadbent, seront calmés par l'opium, oLsurLoul, par les injections sous-cutanées de chlorliydrate de morphine.

Cette revue des indications lliérapeutiques générales, présentées par les maladies mi traies et les afTections aortiques, doit être complétée maintenant par l'examen particulier de certains troubles morbides, communs aux mitraux et aux aortiques et qui par leur importance méritent une étude spéciale. Nous voulons parler de la. dyspnée el delà dyspepsie des cardiaques, ainsi que du traitement qu'on doit leur appliquer.

De la dyspnée eardlaque.

La gêne de la respiration est un des phénomènes Iles plus précoces dans les affections du cœur; c'est, • en tous cas, celui qui cause aux malades les plus I cruelles angoisses, et réclame le plus vivement le se- >cours du médecin. Cette dyspnée se montre aux dififérentes périodes de la maladie avec des caractères 'Cliniques un peu différents; mais ce qu'il importe le iplus de connaître, ce sont les causes qui la produiirsent, car chacune d'elles comporte un traitement ^particulier.

1. — Pendant les premiers stades des maladies du (cœur, la dyspnée est toute phi/sigiw, c'est la dyspnée (leïeffort, bien décrite déjà par Corvisart [Ess. sur les lâmlad. etles lés.oryan. ducœtcr, etc., 2" édition, p. 129, IParis,J8M). La respiration, dit-il, « éprouve une gêne ique l'on peut caractériser plus particulièrement endi- -santqu'elle est courte et difficile. Le moindre exercice

:294 ItYSI'MiK CAHOIAOLE

cause un essoufilement accablant; de temps en temps, le malade est Ibrcé, pour respirer plus facileincnt, de suspendre la marclie, surtout quand il monte un escalier. » C'est en effet à, l'occasion d'un effort quelconque que se manifeste, surtout sous forme de paroxysmes, la gêne respiratoire; les canses de cel (ifforl sont multiples; marche, montée, déplacements brusque s, déploiement de force musculaire, ou même impression morale vive précipitent les mouvements du cœur et causent au malade une angoisse respiratoire vive. Contre la dyspnée d'effort, c'est surtout aux moyens hygiéniques qu'il faut recourir : le repos physique et moral, le travail modéré, accommodé à l'état du cœur (voir Hyijiene dfs cardiaques). Comme adjuvant, on conseillera l'usag*^ des bromures, de la valériane et de l'éther ; on recommandera encore, s'il s'agit d'un aortique avec signes d'anémie, les toniques, le quinquina, le fer à petites doses, et les préparations arsénicales dont les propriétés eupnéiques sont bien connues.

2. — Durant la période troublée des maladies du cœur, ainsi que dans les phases d'asystolie, la dyspnée cardiaque est toute mécanique. " '

a) Elle reconnaît comme origine, d'abord la rupture de compensation, plus tard l'asthénie cardiovasculaire et ses effets : les stases et les œdèmes périphériques, la (vni/estion passive desTpoumons. Nous avons décrit déjà li's caractères de cette dyspnée ainsi que les moyens thérapeutiques qui lui conviennent (voir p. 271).

/;) Mais la dyspnée mécanique peut se produire encore par un processus différent : par eonijestion arlire, c'est-à-dire par une sorte de tluxion hypérémique causée par excès d'activité du cœur gauche

(Lasègue); elle peut se montrer sous forme d'accès, de crises paroxystiques.

r)Une troisième variété de dyspnée mécanique est causée par un véritable œ.deme akju du poumon^ à marche rapide, qu'on voit survenir dans le cours des maladies aorti([ues, et dont la production parait être indépendante de toute espèce d'iiypérémie de l'organe. Cet œdème aigu du poumon, décrit par Andral, Fournet, et surtout par Grisolle, a été vu et étudié plus récemment par Bouveret et par Huchard (1890). Son début est rapide, et même foudroyant dans les cas suraigus. 11 se caractérise par une dyspnée intense qui aboutit en quelques minutes h une véritable orthopnée avec sulfocation, cyanose, refroidissement, et la mort peut survenir en quel- ([ues minutes ou en un quart d'heure. Dans la forme aiguë proprement dite, l'évolution est moins brusque, mais encore d'une haute gravité ; il y a de la toux inr cessante et dyspnée vive, avec exagération habituelle de la sonorité pulmonaire, et pluie de râles crépitants très fins dans les poumons. Si la dyspnée n'a pu être calmée, il survient bientôt une sorte de parésie des bronches, râles trachéaux et mort. L'expectoration, si elle peut se produire, est blanche, mousseuse, visqueuse, filante, aérée, analogue à du blanc d'œuf battu. Cette redoutable complication s'observe, de préférence, dans le cours des maladies aortiques et des cardiopathies artérielles. La pathogénie en est encore obscure; attribué tour à tour à une paralysie ou à un spasme du ventricule gauche, l'œdème aigu du poumon procéderait encore, d'après d'autres théof ries, de troubles d'innervation vaso-motricedans le domaine del'artèrepulmonaire. J'aime mieux, pour mon compte, supposer qu'elle relève d'une intervention

298 DYSPNÉIC CARDIAQUE

morbide née sous l'influence du pneumogaslriquc. Quoi qu'il en soil, contre ces accidents redoutables, il faut agir vite et énergiquement : une saignée, unilarge application de ventouses scarifiées doiveni ouvrir la scène; on pourrait recourir encore à la strychnine, qui combat la parésie bronchique, une des causes les plus redoutables de mort. Le traitement sera complété par des révulsifs énergiques et répétés : ventouses sèches, pointes de feu, vésicatoires appliqués sur la poitrine. Dans un cas, j'ai pu enrayer ces redoutables accidents par une saignée copieuse suivie d'un éméto-cathartique ; ce dernier moyen, cependant, ne saurait être employé avec trop de prudence, surtout lorsqu'il s'agit d'artérioscléreux, dont le système artériel fragile peut se rompre sous l'in- Iluence des efforts violents du vomissement.

3. — La dyspnée cardiaque peut être de nature tcrique; elle se montre dans deux circonstances principales.

a) Tantôt elle complique ou se surajoute, pour ainsi dire, à la dyspnée mécanique par congestion passive, lorsque la simple congestion rénale ou les altérations du rein cardiaque font place à des lésions plus profondes de néphrite interstitielle diffuse. Cette dyspnée nrémique réclame un traitement spécial : les purgatifs drastiques, les inhalations d'oxygène, et, à l'intérieur, le bromure de sodium ou de potassium, ou encore de strontium, ainsi qu'on l'a proposé récemment (2 à 5 grammes), associé à une faible quantité d'iodure, sont les agents de clioix en pareil cas. Si la dyspnée est considérable, et que l'état général du malade ne s'y oppose pas, une émission sanguine au début même du traitement peut juguler les accidents de suffocation. Enlin, le régime lacté exclusif