PONCTION EXPLORATRICE

Les kystes supérieurs sont partiellement ou totalement intra-thoraciques;les inférieurs sont uniquement intra-abdominaux.

Ceux du côté gauche pourraient constituer aussi quatre variétés distinctes, mais ils ne sont reconnus que lorsqu'ils se développent franchement en avant ^u en haut. J'ai démontré (i) qu'ils étaient susceptibles de se porter dans le thorax et de simuler des épanchements pleurétiques du côté gauche.

Au point de vue de l'intervention chirurgicale qui seule est admise, le traitement médical n'existant pas, et en considérant le point accessible à l'opérateur, on peut classer les kystes de la façon suivante :

/ antérieurs, 1° kystes iotra-abdominaux | antéro-inférieurs,

( postéro-inférieurs.

o« 1 4 • * *u i antérieurs,

2» kystes intra-thoraciques ) . .,,' .

'' ^ ' dorso-axillaires.

3** kystes abdomino-thoraciques.

Laissant de côté les vieilles méthodes, notamment celle des caustiques, j'étudierai successivement les ponctions et les méthodes sanglantes.

1° LES PONCTIONS

VoLfonctwn exploratrice est généralement indispensable pour fixer le diagnostic des kystes hydatiques. Elle doit s'effectuera l'aide d'une aiguille capillaire, rigoureusement stérilisée, adaptée soit à l'appareil aspirateur de Potain ou de Dieulafoy, soit, plus simplement, à la seringue de Pravaz.

(1) L. Galliard. Sur certains kystes hydatiques de la face supérieure du lobe gauche du foie {Soc, méd. des hôpitaux, 6 mars 1891).

Lorsqu'on n'obtient pas de liquide etqu'ona cependant la conviction d'avoir pénétré dans une cavité où rextrémilé de l'aiguille se meut librement, ouest autorisé h substituer à cet instrument trop ténu une aiguille ou un trocart de plus fort calibre. Si ces instruments ne livrent passage qu'à des débris membraneux ou si la ponction est blanche, c'est qu'il s*agit là d'un kyste contenant uniquement des vésicules filles.

Lorsqu'on obtiendra duliquide, on profitera immédiatement de la notion acquise pour décider du mode d'intervention.

A. Liquide clair, transparent comme de l'eau de roche, ne contenant pas d'albumine: les hydatides sont vivantes.

B. Liquide louche, contenant de l'albumine, des crochets, de la graisse, des cristaux d'hématoïdine et de cholestérine : les hydatides sont mortes (nécrose aseptique spontanée de Chauffard etWidai).

C. Liquide purulent (nécrose septique de Chauffard et Widal).

Il faut envisager les trois éventualités.

A. Kystes à hydatides vivantes. — Trois procédés thérapeutiques sont à la portée du médecin :

1® V évacuation totale du liquide peut amener la complète guérison soit par la simple dessiccation, soit par l'irruption provoquée de labiledanslapoche kystique. J'ai démontré la réalité du processus curalif par cholérrhagie intra-kystique (1) dans un cas où j'avais

(I) L. Galliard. De l'irruption de la bile dans les kystes hydaiiques ponctionnés {Soc. méd. des hôpitaux^ 22 déc. 1892).

« J*ai appliqué dix fois, dit Bouilly, la méthode de l'injection de sublimé. J'ai obtenu huit succès durables ; deux fois le liquide s'est reproduit ; une fois il a été purulent, malgré l'injection de 280 grammes de solution de sublimé à 1/iOOO, et je dus inciser-

« Dans les cinq premiers kystes que j'ai traités, j'ai d'abord évacué le liquide, puis j'ai injecté la liqueur de Van Swieten dans la proportion de 200 à 300 grammes par litre de liquide kystique, mais le liquide de l'injection ressort difRcilement et une fois j'ai dû en abandonner 30 grammes dans le kyste. J'ai eu quatre succès ; la méthode me semble cependant périlleuse.

a Je procède aujourd'hui différemment. Je vide le kyste à siccité, puis j'injecte de 5 à 10 grammes de liqueur de Van Swieten que j'abandonne dans la cavité. J'ai traité ainsi quatre kystes contenant de i d 4 litres de liquide ; j'ai revu tous mes malades. La guérison s'est maintenue parfaite dans tous les cas. »

On verra tout à l'heure pourquoi l'évacuation totale des kystes intra-thoraciques doit être suivie d'une injection très copieuse.

3° V évacuation partielle suivie d'injection par asiticidê (procédé de Sennett-Baccelli) convient aux cas où, les vésicules fiUesremplissantla poche kystique, l'aspiration ne fournirait que quelques centimètres cubes de liquide. Le sublimé est certainement préférable aux autres agents parasiticides. Avec 20 grammes de liqueur de Van Swieten on est assuré de tuer les hydalides. En outre, Chauffard et Widal ont démontré qu'il suffisait de 18 grammes de la même liqueur pour maintenir à l'état de stérilité un litre de liquide hydatique et conjurer, par conséquent, la suppuration.

PROCÉDÉ DE SENNETT-BAGGELLI 181

Sennett a obtenu uq succès en retirant seulement

7 grammes de liquide et en injectant 2 milligrammes

desublimé.Baccelliareliré^Ocentimètrescubespour

injecter une dose égale de liqueur de Van Swieten.

Terrillon a retiré 25 centimètres cubes et injecté

' 10 centimètres cubes de la solution de sublimé à

1/2000. Chez une fillette âgée de 12 ans, Rendu a vu

^'^ûjection (pratiquée par Terrier) d*une seringue do

^favaz de solution de sublimé, après évacuation de

^3 n[)éme quantité de liquide kystique, guérir en trois

^^naaines un kyste du lobe gauche qui avait le volu-

«ïe d'une tête d'adulte.

Buuilly (/oc(? cttato) n'a employé qu'une fois la mél^ode deBaccelli type, en injectant 1 gramme de li- ^^eur de Van Swieten après évacuation d'un gramme ^^ liquide kystique; il a obtenu la guérison. C'est là ^^pendant, d'après lui, un procédé d'exceplion, à ^^server aux cas où les vésicules filles sont nombi'euses et qui sont plus justiciables peut-être de i'iQcision.

C'est surtout à la suite des évacuations partielles qu'on a vu survenir l'intoxication hydatiquc rapidement mortelle (Moissenet, Martineau, Bryant, Chauffard). Dans un cas de Le Gendre les accidents ont été si graves qu'il a fallu pratiquer d'urgence la laparotomie. Je condamne donc, à l'exemple de Dieulafoy et de Debove, la ponction strictement iuiflorufrice: elle sera toujours largement èvarnatrke. On se rappellera les précautions que réclament les kystes intra-thoraciques.

B. Kystes à hydatides mortes, non supparés. — Lorsqu'on est en présence d'un kyste de cette nature non traité, ou dans lequel on a réussi seulement à

tuer les hydatides sans amener la résorption da liquide et Tatrophie du néoplasme, il ne doit plus èlre question d'évacuation simple; il ne doit plus être question davantage d*injection parasificidê^ la vitalité des parasites étant anéantie. Les injections seront irritantes ou vaguement modificatrices.

Pour modifier Tétat des membranes germinales, on peut avoir recours aux grands lavages à Teau. naphtolée (non toxique), ou laver, comme Ta fait Debove, avec les solutions de sublimé, en ayant soii^ de terminer par un lavage àTeau salée (Chantemesse^ afin d'éviter l'intoxication hydrargyrique. On pourrai t employer aussi la teinture d'iode iodurée.

Il semble que le sublimé, même à faible dose, ait sur les parois une action spéciale qui s'ajoute à l'énergie parasiticide dont j'ai parlé à proposdes hydatides vivantes. Chez une malade que j'ai traitée avecla collaboration de Ch. Monod (1) et chez qui une première ponction simplement évacuatrice avait tué les hydatides sans modifier d'une façon notable le volume du kyste, une ponction donnant 20 grammes suivie d'une injection de 20 grammes de liqueur de Van Swieten n'amena pas encore l'atrophie définitive du kyste ; il fallut, six semaines après cette opération, pratiquer l'évacuation totale (500 grammes» suivie d'une injection de 12 grammes de liqueur de Van Swieten pour obtenir une guérison qui ne s'est jamais démentie.

Debove ayant retiré 1.500 grammes deliquide clair, non albumineux, le 14octobre 1897, chez une femme âgée de trente et un ans, injecta d'abord 50 gram-

(1) L'observation est relatée dans le travail sur les kystes du lobe gauche auquel je faisais allusion tout à Pheure.

PONCTION DES KYSTES SLTPIRÉS 18.'i

mes de liqueur de Van Swietea. Le 24 novembre,

injeelioa de 60 grammes après évacuation de 1.400

grammes de liquide. Jusqu'au 20 avril 1898, cinq

' ponctions dont la dernière, n'ayant fourni que

i^Ogrammes, fut suivie d'une injeclion de 100 gram-

Jïies de liqueur de Van Swietea. Guérison complète

renflée au bout d'une année.

C'est donc au sublimé qu'il faut s*adresser ])our

P'^voquer l'atrophie du kyste aussi bien que pour

^wer les hydatides.

C- Kystes suppures. — L'évacuation totale suivie ^^lavagesantisepliquesestune opération rationnelle, ^^le a été pratiquée avec succès tout d'abord en ^^84 par Mesnard (de Bordeaux), qui a eniploy('^ ')(K) grammes de liqueur de Van Swieten. Conïmo * intoxication hydrargyrique est à redouter (Merklen, ^uhel-Renoy, Landrieux), on a proposé l'eau naphto- ^ée. Juhel-Renoy a guéri en six semaines, par 9 ponctions suivies de lavages à l'eau naplitolée, un kyste qui contenait du pus infect. Chaullard a vanté le même médicament.

On doit préférer à la ponction suivie de lavages

l'incision large des kystes suppures, par l'une des

méthodes dont je parlerai plus loin.

La ponction est une opération facile à pratiquer. Elle est à la portée de tous. Le médecin peut la faire seul ou avec l'aide d'une seule personne de bonne volonté. Elle est inoffensive dans la grande majorité des cas. Mais nous devons reconnaître qu'elle s'est montrée souvent insuffisante et qu'elle a provoqué parfois de regrettables événements.

J'énumérerai brièvement les accidents signalés.

La mort subite (1res rare) a été attribuée à une syncope réflexe; la mort rapide (Moissenet, Martineau, Bryant, Chauffard) à une intoxication hj'datique suraiguë. La même intoxication peut produire lesrosA scarlatiniforme ou morbilliforme ; elle détermine très souvent Vurticaire, Parmi les troubles nerveux il faut signaler le collapsus et la dyspnée, La bkssure des vaisseaux du foie est heureusement exceptionnelle- La /»ér/^(?mïe aiguë résulte du déversement des liquides intra-kysliques.

Parmi les complications éloignées il faut mentioa— ner la suppuration des kystes, qu on observe même ^ la suite d'injections antiseptiques et qu'on doit attribuer aux microbes qui cheminent dans les canau.:?^ biliaires infectés et ouverts ; Xd^pullulation des hydaiiâ0^ consécutive au semis des capitules dans le péritoine (J. Hunter, Volkmann, Rendu, Albert, Krause, Lé — tienne, Ch. Monod).

C'est pour éviter les complications diverses qui résultent de l'épanchement du liquide hydatique et

du pus dans la cavité péritonéale qu'on a conseillé de pratiquer toujours l'évacuation totale des kystes, de laisser à demeure l'aiguille ou le trocart utilisés pour la ponction, ou de substituer k l'instrument rigide une sonde molle. Verneuil mettait une grosse sonde en caoutchouc à la place du gros trocart dont il se servait pour la ponction initiale. La méthode des sondes à demeure est périlleuse assurément. Je n'ai pas à la discuter pour ce qui concerne les kystes suppures puisque ces kystes-là réclament impérieusement, d'après moi, l'intervention chirurgicale la plus large. Et quant aux kystes non suppures, si je les traite par l'évacuation totale et l'injection de sublimé, c'est en prenant toutes les précautions anli-

COMPUCATIONS DES PONCTIONS 185

septiques.Je repousse donc absolument les procédés qui exposeraient à la pénétration des microbes : l'aiguille sera extraite immédiatement après l'injcction de sublimé.

J'ai révélé (1) une complication spéciale à la

ponction des kystes hydatiques intra-thoraciques :

ïa fluxion sanguine des poumons. La malade chez qui

Jâi observé le phénomène était une femme de

^ ans, atteinte de kyste hydatique anléro-supé-

^^^iiT longtemps méconnu ; je pratiquai la ponc-

^'ou dans le troisième espace intercostal droit el dii

P'*eaiier coup retirai 550 grammes de liquide. Il

"y eut pas d'accident immédiat; mais quclciues

"^Ures après l'opération la température, qui était

^^ï'male, s'éleva à 39^,7 ; la malade se mit à iTachor

^^ sang. La congestion pulmonaire active, d'abord

^^niitée au poumon droit, gagna ensuite le poumon

Souche et la mort survint le huitième jour.

L'étude de ce fait malheureux m'amena donc à formuler les conclusions suivantes : si Ton veut transformer, séance tenante, la ponction explora frire d'un kyste intralhoracique en ponction èvcuxiatrico el prolonger rév<icuation comme s'il s'ajçissait d'un épanchement pleural, il faut se tenir prêt à injecter dans le kyste, par la canule maintenue en place, une quantité de liquide médicamenteux à peu près équivalente à la quantité de liquide recueillie dans l'appareil.

Depuis la publication de mon mémoire, Henri Dufour (2) a relaté un fait de kyste hydatique liépato-pulmonaire chez un homme âgé de 3i ans

(1) L. Oalliard. Coniribulion à l'étude des k^'sles hydatiques delà convexité du foie (Arch. qén. de méd., avril 1890).

(2) Henri Dufour. Soc. méd. des hop., 30 nov. 1900.

qui succomba, presque comme ma malade, cinq jours après la ponctioa. Il incrimine, dans ce cas, non pas les désordres mécaniques, mais Tinloxication hydatique lentementmortelle.

Le Gendre (i) a signalé une catastrophe beaucoup plus rapide (mort en 12 heures), à la suile de l'incision large, pratiquée par Tufïier, d'un kyste intra-thoracique du lobe droit qui contenait deux litres environ et refoulait le cœur; on n'eut à noter que la toux sans expectoration, l'accélération de la respiration, la tachycardie sans élévation de la température. N'ayant pu faire l'autopsie. Le Gendre supposa un œdème pulmonaire consécutif à la décompression brusque, ou bien une thrombose de tarten pulmonaire.

On rapprochera de l'œdème pulmonaire ainsi produit Vhydroihorax que Wallher a vu succéder plusieurs fois à l'ouverture large des kystes. Ce chirurgien décrit même des accidents infectieux d'origine intestinale qu'il attribue, dans les mêmes conditions, à la rongestioîi Iiépatique résultant de la brusque décompression du foie.

Ces désordres sont heureusement exceptionnels. N'admirera-t-on pas les adaptations hâtives de l'organisme lorsqu'on verra opérer sans dommage, comme dans un cas de H.-B. Kobinson, un kysle contenant plus de 20 litres, remplissant tout le côté droit du thorax et une grande partie de l'abdomen?