EXTIRPATION TOTALE

Taide des plus fines aiguilles (Humphry a signalé de graves désordres à la suite de la ponction par une aiguille de seringue hypodermique), pour donner aux chirurgiens le droit de déclarer que ces opérations doivent être rejetées d'une façon absolue. On ne s'étonnera pas de leur entendre dire qu'une laparotomie exploratrice régulièrement effectuée expose à moins de dangers que la ponction exploratrice.

La méthode des ponctions, disent-ils en outre, est insuffisante dans bien des cas. Vous croyez avoir guéri un kyste par la ponction et les injections consécutives ; or, après quelques années vous découvrez qu'il persiste en dépit de ce traitement palliatif. Il m'est permis de citer à l'appui de leur dire un cas personnel (1). J'ai ponctionné, chez une femme de t>8 ans, un kyste dorso-axillaire qui avait été traité, vingt-trois ans auparavant, par la ponction suivie d'injection iodée.

Enfin, lorsque vous avez traité avec succès une poche kystique, n'arrive-t-il pas souvent qu'à côté d'elle vous respectiez une seconde poche méconnue? L'existence des kystes multiples dans un seul et même organe n'est pas exceptionnelle.

Choisissez donc un procédé qui, dès le début, vous permette de voir clair.

Le chirurgien sûr de sa main et sûr de son antisepsie dispose de trois méthodes :

A. Extirpation totale. — C'est le procédé idéal; mais on conçoit qu'il ne soit applicable qu'à un nombre restreint de tumeurs : kystes antéro-infé-

(1) L. Galliard. GontributioD au diagnostic des kystes hydatiques intrathoraciques émanant du lobe droit du foie {Soc, méd, des hôp,, 20 octobre 1893).

rieurs, kystes saillants, kystes pédicules. Terrier a pratiqué avec succès l'extirpation totale d*un kyste volumineux, qui simulait un kyste de l'ovaire, chez une femme de 19 ans. Lucas-Championnière n'a pas 4ié moins heureux dans la cure d'une femme de 22 ans. Ici on avait pu croire, non pas à une tumeur ovarique, mais aune tumeur du rein. Pozzi a extirpé un kyste inclus dans le parenchyme hépatique ; pour l'aborder il avait dû inciser d'abord largement le foie, ce qui rendait l'opération périlleuse.

B. Incision en un seul temps. — C'est le procédé de Lindemann-Landau. La laparotomie étant faite d'après les règles de l'antisepsie, le kyste est misa découvert, ponctionné et vidé aussi complètement que possible. On met une pince sur l'oriûce créé par le trocart, on attire le kyste au dehors, on l'incise et on enlève les hydatides. On fixe les lèvres de la plaie kystique à celles de la plaie abdominale, on lave la poche, on la remplit de gaze antiseptique et on applique le pansement qu'on laisse cinq à six jours en place.

Polherat (Thèse de Paris, 1889) se montre partisan de l'incision aseptique unique. Dans les kystes antêro-inférieure , il conseille, si les parois sont résistantes, d'en réséquer une partie; si les parois sont friables, on fera la suture sans résection ; si le kyste se déchire et se vide dans l'abdomen, lavage du péritoine à l'eau bouillie. Les kysiespostéro -inférieurs volumineux sont justiciables du même traitement; s'ils sont petits, on choisira la voie lombaire. Les kystes antèro-suijèrienrs nécessitent la laparotomie verticale, médiane ou latérale, ou parallèle au bord des fausses côtes. Les ky^iQ^ postèro-supérieurs doivent être attaqués par la voie thoracique (transpleurale) ; on résé-

MARSUPIAUSATION — CAPITONNAGE 189

quera la partie moyenne de la huitième ou de la neuvième côte sur une étendue de 10 centimètres. On peut aussi réséquer les cartilages costaux dans la partie où il n'existe pas de plèvre pariétale.

La maraupialisation du kyste ne fournit, d'après Delbet, que de trop lentes guérisons. Ce chirurgien (l) préfère le capitonnage : ii pratique la suture totale de la poche et ferme l'abdomen; il supprime donc les drains. Le capitonnage évite les hémorrhagies et aussi les fistules biliaires qui sont si fréquentes à la suite de l'incision large et du drainage. Dans le premier cas de Delbet la guérison s'effectua en 13 jours. Le procédé a été appliqué avec succès à des kystes qui communiquaient avec les voies biliaires. Il ne convient pas lorsque les kystes sont infectés.

Au cours de la discussion de la Société de chirurgie, en janvier et février 1900, on a relaté 13 succès dus à la méthode de Delbet.

Delbet se contente d'enlever la membrane germinative, laquelle se détache facilement sous la main. Il refuse de pratiquer le grattage de la membrane adventice (ce grattage a été réalisé cependant par Ch. Monod dans un cas heureuxj et même de laver cette membrane; elle se résorbera rapidement.

C. Inoision en deux temps. — C'est le procédé de Yolkmann. Le chirurgien incise la paroi abdominale et le péritoine; parvenu à la surface du kyste, il tamponne la plaie avec la gaze iodoformée et applique un pansement antiseptique. Au bout de huit à dix jours, supposant l'existence d'adhérences solides, il

(1) Rapport de Duplay à l'Académie de médecine, le 18 février 1896.

incise la poche kyslique, la \ide, pratique des lavages, place un drain. La guérison doit s'effectuer en cinq semaines environ.

Ce procédé a donné d'assez bons résultats. Mais on a le droit de lui reprocher sa lenteur relative et les risques de péritonite auxquels il expose pendant le premier temps; en outre, les adhérences prévues peuvent être défaillantes.

Lorsqu'il s'agit de kystes intra-thoraciques, le premier temps de l'opération conduit à la surface delà tumeur après incision de la paroi thoracique, de la plèvre et du diaphragme, avec ou sans résection partielle d'une côte ; au bout de huit jours le kyste lui-même est incisé.

C'est évidemment du côté des grandes méthodes chirurgicales qu'il faut voir le progrès dans la thérapeutique des kystes du foie. Mais ces méthodes sont encore, malgré la vulgarisation de l'antisepsie, réservées à un petit nombre de praticiens. D'autre part, il faudra toujours tenir compte du choc opératoire, et les malades ne manqueront jamais de demander s'il est absolument indispensable de leur ouvrir largement le ventre ou le côté. Si le succès des grandes opérations offre quelques incertitudes, il faut reconnaître, en outre, que les méthodes sanglantes ne guériîsent pas toujours plus rapidement que les ponctions suivies de lavages. Dans plusieurs observations récentes, nous lisons que les opérés ont été maintenus au lit pendant des mois; encore conservaient-ils, après rétraction de la poche kystique, des fistules biliaires intarissables.

Et lorsqu'on a la satisfaction de voir avec quelle simplicité s'effectue, dans certains cas, la cure par