TRAITEMENT DES COMPLICATIONS

les purgatîrs, l'usage des eaux sulfatées sodiques et bicarbonatées sodiques, les bains alcalins.

Les abcès du foie sont beaucoup plus graves. Ici la médication est celle des infections biliaires. Parfois la chirurgie intervient. J'ai étudié ailleurs le traitement de la cholécystite aiguë.

La péritonite aiguë succède aux abcès. Le pronostic en est fort grave. Je dirai de même de lapyléphlébite suppurative.

Du côté des voies digeslives, il faut signaler l'iléus réflexe, les vomissements incoercibles, l'obstruction de rintestin par les calculs.

Celte dernière complication n'est pas très rare. En 1895, je comptais 225 cas publiés (1), et dès lors le nombre en a augmenté. Le diagnostic est difTicile* Il faut pratiquer le toucher rectal, explorer l'abdomen sous le chloroforme, ne pas reculer devant la laparotomie. C'est généralement dans la région iléocsecale que s'arrêtent les cholélithes. Si le calcul est mobile, on peut essayer de lui faire franchir la valvule de Bauhin, sans inciser l'intestin. S il est immobile et non fragmentable, pratiquer Tentérotomie pour Textraire. Si l'anse intestinale est compromise, résection et suture.

L'obstruction pylorique est peu commune. Si l'on en faisait le diagnostic, il faudrait recourir délibérément à la pylorotomie.

Les hématémèses suivies de vomissements de calculs biliaires volumineux (2), chez des sujets qui

(1) L. Galliard. De l'iléus par calculs biliaires {Presse méd.^ 18 mai 1895). — L'obstruction pylorique par calculs biliaires (Presse méd.,^ cet. 1895).

(2) L. Galliard. Des vomissements de calculs biliaires {Méd, mod,, 6 juillet l^Qo).

224 LA LITUIASE BILIAIRE

n'ont pas eu de jaunisse, témoignent d'une fistule cholécysto-gastrique. Le rejet de calculs peu volumineux, chez des sujets qui ont eu de l'ictère, fait penser à la fistule cholédoco-duodénale. Ici, de même que dans les cas où le diagnostic des fistules cholécysto-intestinales s'impose (1), le pronostic est sévère : on doit craindre la rupture spontanée des adhérences, la péritonite aiguë, les rétrécissements cicatriciels secondaires du tractus intestinal.

L'endocardite et la péricardite aiguës sont des conséquences de l'infection biliaire : les combattre par le sulfate de quinine, le salicylate de soude.

La congestion pulmonaire, attribuée à une action réflexe, nécessite la révulsion sur le thorax. A côté d'elle on placera la pneumonie, lesabcèspulmonaires, les fistules hépato-bronchiques et péritonéo-bronchiques. Dans un travail consacré aux complications thoraciques de la lithiase biliaire (2), j'ai insisté sur la pleurésie séreuse, l'empyème, les fistules hépatopleurales, la pleurésie polymorphe. Dès qu'on soupçonnera un foyer de suppuration, il faudra se hâter d'aller à sa recherche et de l'ouvrir largement.

Les fistules biliaires externes s*oblitèrent spontanément, en général, lorsque la bile est aseptique; que si la bile est infectée, l'occlusion devient périlleuse.

L'ictère chronique consécutif aux obstructions permanentes des voies biliaires indique l'intervention du chirurgien.

(1) L. Galuard. Diagnostic des fistules cholécysto-intestinales {Sem. méd., 24 juillet 1895).

(2) L. Galliard. Les complications thoraciques de la lithiase biliaire [Méd. mod., 23 mars 1895).

et le chloroforme. Laborde a été plus loin : ayant étudié l'effet des poisons tétanisants et comparativement l'effet de Thydrale de chloral,du chloroforme et de la morphine, il a déclaré que ces derniers facilitaient la progression des calculs en immobilisant et en relâchant les canaux biliaires. Si la chose est vraie pour les canaux, elle est assurément inexacte pour ce qui concerne la vésicule : nous avons besoin des contractions de cette dernière.

J'estime que la médication analgésiante se défend d'elle-même ; elle peut se passer du plaidoyer des physiologistes. Quiconque a vu souffrir les lithiasiques, quiconque a vu les lipothymies, les défaillances, la syncope, saisira avec empressement cette arme bienfaisante.

D'ailleurs, nous avons l'exemple des accoucheurs qui donnent du chloroforme sans crainte d'arrêter le travail des parturientes. Entraverons-nous, en les imitant, les contractions expulsives? Maîtriseronsnous plutôt Tantispasme nuisible? La chose est difficile à dire d'une façon précise. On ne discipline pas les muscles de la vie organique comme les muscles volontaires.

Calmer la douleur^ telle est la première des indications thérapeutiques.

Parmi les médicaments qui s'offrent à nous, la première place appartient à la morphine, La morphine est le véritable anesthésique des voies biliaires. Prescrite à des sujets dont l'intolérance gastrique est évidente, elle a l'immense avantage de s'administrer par la voie hypodermique.

Donc, dès qu'une colique hépatique d'intensité grande ou même moyenne se déclare, il n'y a pas à

CaLORaYDRATIi: DE MORPUINE 227

hésiter, il faut injecter sous la peau un centimètre cube de la solution suivante :

Eau distillée 10 gr.

Chlorhydrate de morphine 10 centigr.

Je ne vois pas Futilité d'ajouter à la morphine le sulfate d'atropine, comme le conseille Dujardin- Beaumetz.

Au bout de 15 à 20 minutes, la douleur se calme, le malade éprouve du bien-être, de la tendance au sommeil; bientôt il s'endort. Si l'apaisement procuré par l'injection semble insuffisant, on est autorisé à la renouveler au bout d'une heure ou de deux heures Chez les personnes accoutumées à la morphine les doses seront plus fortes.

Quelques médecins, craignant l'arrêt des spasmes sous l'influence de la morphine, conseillent d'avoir recours immédiatement aux inhalations de chloroforme. C'est précisément dans l'énergie antispasmodique de la morphine que d'autres voient, au contraire, l'indication spéciale du médicament.

La contre-indication principale, dit Chauffard, serait le collapsus cardiaque, avec pouls fréquent, petit et irrégulier, hypotension artérielle et menaces de syncope. Et, relatant un cas de mort subite au cours de la colique hépatique, cet auteur déclare qu'il refusera la piqûre de morphine lorsqu'il trouvera son malade épuisé, en état d'hypothermie, ou lorsqu'il le supposera intoxiqué soit par une lésion hépatique, soit par l'alcoolisme. Que si la morphine est indispensable, il en atténuera les inconvénients par l'emploi de l'injection mixte que préconise Fer-

(1) Chauffabd. Mort subite au cours d'une colique hépaliquo {Société médicale des hôpitaux, 27 janvier 1899).

228 LA COLIQUE UËPATIQUE

rand: éther et solution de morphine à 1/50 dans la seringue de Pravaz, à parties égales.

C'est seulement en cas d*insuçcès de la morphine qu'il faut recourir, à mon avis, au chloroforme.

Trousseau cite une malade qui se contentait d'aspirer pendant un instant des vapeurs chloroformiques et renouvelait plusieurs fois de suite la manœuvre jusqu'à cessation de la crise. Si les coliques étaient sévères, ce subterfuge échouerait.

Le chloroforme aneslhésique (chimiquement pur) ne doit pas être confié aux malades. C'est le médecin qui doit garder le flacon entre les mains et verser le liquide goutte à goutte jusqu'au moment où l'accalmie paraît acquise. Si l'excès de la douleur lui fait redouter une syncope, il ne doit pas quitter le patient ou plutôt la patiente, car c'est chez la femme qu'il aura le plus souvent à intervenir de cette manière; il doit l'assister et attendre la terminaison de la crise ou des crises subintrantes.

Cl. Bernard proposait, comme procédé régulier d'anesthésie chirurgicale, l'injection de morphine suivie d'inhalations chloroformiques. Le chloroforme aura une efficacité singulière lorsqu'il sera administré, à titre de synergique, aux sujets préalablement morphinisés. Seulement il faudra prendre garde à l'accumulation des doses.

D'ailleurs, je mentionnelà une médication d'exception. Interrogez les praticiens les plus expérimentés. Combien de fois ont-ils été contraints d'avoir recours à ces procédés? Dans l'immense majorité des cas, la morphine bien administrée suffit.

V hydrate de Moral est, d'après Laborde, l'adjuvant de la morphine qu'indique l'expérimentation physio*

GULORAL — BELLADONE — VALÉRIANE 229

logique. L*ingeslion gastrique provoquerait des vomissements. Choisissons la voie rectale et formulons :

Décoction de guimauve 150 gr.

Hydrate do chioral 3 —

pour un lavement tiède ; à conserver.

On peut ajouter quelques gouttes de laudanum.

Les suppositoires d'hydrate de chioral, contenant un gramme de substance active, agiront moins rapidement que les lavements.

Le laudanum est susceptible de calmer les douleurs et les crampes. On formulera le lavement :

Décoction de guimauve l'iO gr.

Laudanum de îSydenham H gouttes.

h' extrait de belladone et V extrait d' opium peuvent être associés dans un suppositoire :

Beurre de cacao 3 gr.

Extrait de belladone \ ^

Extrait d'opium ) aa gr. 02

La valériane et ses composés ont été longtemps au premier rang des médicaments antispasmodiques. Trousseau préconisait la poudre de racine de valériane à la dose d'une à deux onces en 24 heures, la teinture à la dose de 10 à 40 gouttes. Nous substituons volontiers à ces préparations le valérianate d'ammoniaque (5 à 20 centigrammes en 24 heures) ou le valérianate de zinc (10 à 2.5 centigrammes par jour, en pilules).

Le valérianate d'amyle serait, d'après quelquesuns, spécialement indiqué dans la colique hépatique : on peut prescrire pendant l'accès deux ou trois capsules contenant chacune 15 centigrammes de ce valérianate.

Véther sulfurique a l'avantage de s'administrer, comnoe le chloroforme, en inhalations; mais il agit moins rapidement que son rival. C'est à son action antispasmodique (Trousseau) qu'on peut attribuer l'efficacité du remède de Durande :

Essence de térébenthine 10 gr. '

Ether sulfurique 15 —

Donner trois ou quatre cuillerées à café de ce mélange au cours de l'accès.

Durande prescrivait 4 grammes seulement, tous les matins, à litre de lithontriptique.

V antipyriiie ^voàmi souvent une sédation réelle, à la dose d'un ou deux grammes. On se rappellera qu'elle est incompatible avec l'hydrate de chloral, mais non pas avec le salicylate de soude.

D'après Labadie-Lagraye, elle ne rend que de médiocres services quand on la donne par la bouche; il faut l'injecter sous la peau. On dissoudra à cet effet 25 centigrammes ou 50 centigrammes d'antipyrine dans un centimètre cube d'eau distillée, stérilisée.

La phènacètine et Vexalgine sont à rapprocher de l'antipyrine.

La triniirine a été recommandée par G.-L. Turnbill à la dose de 1/2 milligramme.

Le salicylate de soude mérite d'être mis au premier rang des remèdes utiles. J'ai parlé déjà à plusieurs reprises de ce médicament. Cholagogue, antipyrétique, antiseptique biliaire, il est aussi doué de vertus analgésiantes.

En 1890, Stiller, professeur à Budapest, rendant compte de cinq années d'expérience clinique, décla-

SALIGYLÂTE DE SOUUË 231

rait qu*à son avis nul remède ne pouvait lutter avec le salicylate de soude dans le traitement de la cholélithiase; et il invoquait, en disant la chose, l'avis conforme de plusieurs collègues. Sa manière d'agir est la suivante. En cas de colique hépatique, il prescrit quatre fois par jour un mélange ainsi composé :

Salicylate de soude 50 centigrammes.

Extrait de belladone 1 —

pour une dose; à prendre dans un demi-verre d'eau alcaline et non pas dans le pain azyme. Souvent les douleurs disparaissent en deux jours; l'action est si sûre qu'on peut, en général, se dispenser de pratiquer des injections de morphine aux malades. En outre, le salicylate de soude a l'avantage de supprimer la fièvre.

Quelques mois plus tard, Germain Sée présentait, à son tour, le médicament comme un stimulant hépatique de premier ordre, même à doses modérées, et le recommandait aussi à cause de son action calmante.

Dans une discussion sur le traitement de la colique hépatique par l'huile d'olive à la Société médicale des hôpitaux de Paris, le 8 mai 1891, je crus devoir rappeler que le salicylate de soude était préconisé par plusieurs. En réponse, ChaufiFard s'exprima de cette manière ;

« Le salicylate de soude est analgésique ; il diminue les phénomènes douloureux et le spasme réflexe des conduits biliaires. Je l'ai donné souvent aux lithiasiques, à la dose moyenne de 2 grammes par jour, et il m'a paru avoir une réelle efficacité en diminuant la durée ou la violence des crises hépatiques et en éloi-

gnant leur retour. J'ajoute que le salicylate de soude est particulièrement indiqué dans les cas de coliques hépatiques fébriles. Plusieurs fois j'ai vu, sous son inQuence, s'éteindre la flèvre angiocholitique. »

Naunyn déclare qu'il a donné souvent le salicylate de soude, à la dose de 2 à 3 grammes, au début de la colique hépatique ; les malades ont paru s'en trouver bien.

Pour mon compte, en dépit de l'estime que je professe pour ce remède, je dois reconnaître qu'il m'a fait éprouver quelques déceptions. J'ai publié (1), par exemple, un cas dans lequel, prescrit à la dose de 4 grammes par jour pendant sept jours, il n'a réussi ni à calmer les douleurs, ni à conjurer la fièvre, ni à faire disparaître l'ictère, ni à empêcher le retour des accès; pourtant sa tâche était facilitée parl'adminislration antérieure de l'huile d'olive et du calomel. C'était chez une femme de 31 ans.

L'échec du salicylate de soude, dans des cas comme celui-là, ne surprendra peut-être pas beaucoup les médecins qu'une connaissance- approfondie de la colique hépatique a rendus sceptiques à l'égard des médicaments. Si je les fais connaître, ce n'est pas pour nuire au prestige du remède, c'est surtout pour encourager mes confrères à expérimenter et à juger.

Le médicament est facile à manier et on peut m'accorder qu'administré avec prudence il est rarement nuisible. Pour les malades dont l'estomac serait troublé par lui, nous disposons de la voie reclale.

Voici la formule du lavement proposé par Erlanger :

(1) Médecine moderne j 16 décembre i893.

SALICYLATE DE MÉTHYLE 233

Eau , 100 grammes .

Salicylate de soude 6à8 —

Laudanum de Sjdenham 1 gr. 50,

à administrer à l'aide d'un tube en caoutchouc mou enfoncé à une profondeur de 20 centimètres environ, après avoir donné préalablement un lavement évacuanl. Le laudanum est indispensable pour faire garder le remède.

Lemanski préfère les suppositoires au nombre de cinq à six par jour. Chaque suppositoire contiendra:

Salicylate de soude i gramme.

Beurre de cacao Q. S.

Le salicylate de mèthyle permet de faire pénétrer Tacide salicylique, ainsi que l'ont démontré Linossier et Lannois, par la voie cutanée. Chambard-Hénon a calmé des coliques hépatiques en versant sur la région douloureuse 60 à 80 gouttes de salicylate de méthyle ; l'onction était suivie de Tenveloppement à l'aide du taffetas gommé.

Les médicaments que je viens de passer en revue possèdent, à côté d'autres qualités, des vertus antispasmodiques ou analgésiantes indiscutables.

Moins facile à expliquer est l'action de l'huile d'olive et de la glycérine, dont je vais aborder l'étude.

Vhuile d'olive^ administrée empiriquement depuis de longues années en Italie et dans le Levant, était déjà employée contre la colique hépatique par les médecins homœopathes des États-Unis, lorsque des praticiens anglais firent connaître les succès dont ils liîi étaient redevables.

En 1887, Just Touàtre, médecin à la Nouvelle- Orléans, tenta de vulgariser en France la pratique

234 LA COLIQUE HÉPATIOUE

des Américains; il publia sa propre observation.

a Depuis dix ans, écrit Touâtre, j'étais atteint de calculs biliaires; j'avais eu dans ce laps de temps huit accès de coliques hépatiques très violents, que je calmais médiocrement par les injections de morphine ou les inhalations de chloroforme. Ces accès ne duraient pas moins de trois ou quatre jours.

a Un de mes confrères de la Nouvelle-Orléans, le D' J. Borde, avait donné Thuile avec le plus grand succès à trois de ses malades; il me prévint de l'eflicacité merveilleuse de cette médication, pour que j'en fisse mon profit personnel.

a Tout le mois de mai 1884, je souffris du foie.

« Le C juin, je fus pris de fièvre (39 degrés). Mon foie devint beaucoup plus douloureux. Anorexie, nausées, douleurs vagues à l'épigastre, urine acajou: j'étais en imminence de coliques hépatiques. Je pris le soir une pilule de lo centigrammes de Blue-mass, et le 7, à 7 heures du matin, j'avalai douze cuillerées à soupe d'huile d'olive; un quart d'heure après, je repris la même dose.

« Je me couchai sur le côté droit.

a A partir de 7 heures du soir jusqu'à minuit j'eus six garde-robes; les deux premières laissèrent sur le tamis 17 calculs du volume d'un gros pois, de forme conique, d'aspect jaune grisâtre, de consistance molle et friable, s'écrasant sous les doigts; les quatre autres donnèrent plus de 60 calculs, variant de la grosseur d'un pois à la grosseur d'un haricot, mais 5 ou 6 avaient le volume d'une olive et une teinte noirâtre. '

« J'éprouvai un soulagement inexprimable. Les douleurs du foie et de l'épaule disparurent et

236 LA COLIQUE UÉPATIOUE

douleurs sourdes, de râbaltement et du malaise. Les insuccès constUumt V exception.,. Avant de recourir aux injections de morphine, vous devez toujours faire prendre à vos malades atteints de coliques hépatiques 200 grammes d'huile d'olive, additionnée ou non de fiel de bœuf (20 grammes), en une seule fois... L'huile est bien supportée ; les malades ne vomissent pas. Pour enlever le goût désagréable, il suffit de faire rincer la bouche des malades avec de l'eau additionnée d'eau-dc-vie ou de jus d'orange. »

Pour moi, je ne compterai pas avant nouvel ordre parmi les enthousiastes de l'huile d'olive. J'attends encore ces résultats merveilleux annoncés par quelques médecins. Suis-je tombé sur une série défavorable? Chez les malades que j'ai traités par l'huile je n'ai pas observé souvent la jugulalion attendue de la colique hépatique.

Dans plusieurs cas, mes client sont vomi, et lorsque, après une ou deux épreuves infructueuses, je voulais tenter de nouvelles expériences, ils me suppliaient de choisir un autre médicament. Aussi seraisje disposé à dire, en retournant la proposition de Dujardin-Beaumetz, que les insuccès sont la règle et les succès l'exception.

Quoi qu'il en soit, l'huile d'olive a mis souvent un terme aux soufTrances ; elle a fait avorter parfois une crise imminente (Willemin); elle a fait disparaître l'ictère. A-t-elle provoqué l'expulsion des calculs?

Il faut se garder de confondre avec les pierres biliaires certaines masses graisseuses mélangées aux matières fécales à la suite de l'ingestion de l'huile. Chauffard et Dupré les décrivent de la façon suivante :

EUILE d'olive 237

« Les concrétions, en nombre considérable, généralement supérieur à cinquante, sont demi-solides, résistantes à Taction de l'eau, de forme irrégulièrement ovoïde, de couleur verdâtre ou blanc grisâtre, de volume variant de celui d'une tète d'épingle à celui d'une noix, de consistance molle, semblable à celle de la cire verte demi- transparente un peu ramollie par la chaleur, de densité inférieure à celle de l'eau. La coupe de ces concrétions révèle la disposition concentrique de leurs couches consécutives et le ton plus foncé de leur coloration verte à la périphérie. Étalées sur un papier-filtre, elles se dessèchent, se rapetissent, se rident à la surface, foncent en couleur, tandis qu'au-dessous d'elles s'étale et s'étend une tache d'huile grandissante. Vers le troisième jour, ces concrétions se brisent à la moindre pression entre les doigts, en laissant une sorte de petite coque fragile et d'une extrême minceur, exhalant une odeur fécale très accentuée.

« D'après l'analyse due à Villejean, ces conerélions renferment :

Dé la cholestérine Traces

Des acides gras (surtout l'acide palmitique). 21.4 %

^ . ^ { Oléine 14.93

Des graisses neutres \ p^^,,,,^;^^ 63 67

« Si Ton compare ces chiffres à ceux que fournit, d'après Chevreul et Braconnot, l'analyse de l'huile d'olive :

" Oléine. 73 %

Palmitine 27

on voit que la matière grasse des concrétions diffère de l'huile par la présence des acides gras et d'une quantité considérable de palmiline.

a 11 semble donc légitime de conclure que, sous rintluencedu suc pancréatique, une partie de Thuile a été dédoublée en glycérine et en acides gras, et que celle décomposition a porté plus spécialement sur l'oléine en laissant une masse très riche en palmiline.

(( La prédominance de Tacide palmitique permet également de supposer que cet acide est moins facilement absorbé que Tacide oléique. »

Les concrétions graisseuses seront faciles à distinguer des pierres biliaires pour des observateurs prévenus.

Si l'huile agit, par quel mécanisme?

Touâlre admetlrail Tascension de l'huile dans les voies biliaires et, à son contact, la dissolution des calculs. Or, Chauffard et Dupré n'ont pas eu de peine à démontrer expérimentalement qu'aucun des deux phémonènes ne se produisait en réalité.

Ste wart, ayant reconnu ce dédoublement de Thuile d'olive en acides gras et en glycérine dont il a été question tout à l'heure, attribuait à la glycérine le pouvoir de susciter dans l'intestin une hyperémie et des contractions péristaltiques engendrant, à leur tour, un spasme efïicace des canaux biliaires et de la vésicule. Si la chose est vraie, n'avons-nous pas avantage à donner d'emblée la glycérine?

L'huile elle-même est susceptible d'exercer une action réflexe; mais Willemin pense que cette action est modératrice des spasmes cystiques et canaliculaires, au lieu d'être excitatrice, puisqu'elle apaise les douleurs.

Quant à l'action cholagogue de l'huile d'olive, que j'ai discutée ailleurs, elle n'est acceptée que par Rosenberg. Ce n'est pas en la démontrant qu'on expliquerait les verlus sédatives du médicament.

Je prescris d'habitude le mélange suivant :

Huile de jusquiame 30 gr.

Laudanum de Sydenham 30 goutles»

Chloroforme anesthésiquc 10 gr.

On s'en servira pour onctions, toutes les deux heures.

J'ai parlé du salicylate de méthyle : 60 à 80 gouttes répandues sur la région du foie, qui sera ensuite recouverte de taffetas gommé.

L*action analgésiante du gaïacol n'est pas négligeable. On pratique des badigeonnages avec ceci :

Huile d'amandes douces f ^

Gaïacol ) aa 15 gr.

Les haijis tièdes ne peuvent être conseillés qu'en cas de coliques hépatiques modérées. Dans les crises graves, les malades demandent à éviter tout mouvement, toute secousse, et veulent conserver la liberté des altitudes que commande la douleur. Les bains sont, en outre, incompatibles avec l'usage de la morphine et des médicaments internes. Pour devenir efficaces ils doivent être prolongés. Portai conseillait de maintenir la température de l'eau à 32° ou 34°. Grasset ne craint pas de prescrire des bains d'une heure à une heure et demie, renouvelables, dans la colique franche, aiguë. Mon avis diffère absolument du sien sur ce point.

Les révulsifs ne seront autorisés que si la colique se prolonge plusieurs jours et mieux encore si elle se complique de congestion hépatique. C'est dans ce dernier cas surtout que les ventouses sèches, les ventouses scarifiées et même les sangsues auront leur utilité. Les vésicatoires agissent trop lentement pour être employés au début de la crise; je leur pré-