VINGT-SIXIEME LEÇON

(9 juin 1888.)

AXTISEPSIE DE L'APPAREIL OCLLAIRE. DES FOSSES \ASALES, DE LA BOLCHE ET DU PHARYXX

Contaminalion constante de la surface oculaire par les microbes de l'air. Microbes pathogènes : blennophthalmie, ophthalmie purulente des nouveaunés; conjonctivites, orgelet, chalazion, ulcères de la cornée. Substitution des antiseptiques aux antiphlogistiques dans le traitement des ophthalmies. — Antisepsie pré-opératoire dans la chirurgie oculaire.

Abondance des microbes dans les fosses nasales. — Traitement antiseptique de beaucoup de lésions nasales. Traitement de l'ozène par les grandes irrigations antiseptiques.

Causes pour lesquelles les microbes pullulent dans la bouche. Saprophytes et microbes pathogènes. Nature infectieuse de la périostite alvéolo-dentaire.

— Contagion de la gingivite expulsive. Influence du terrain pour prédisposer à la contagion, diabète, ralentissement de la nutrition. Nature infectieuse delà carie dentaire; conditions chimiques qui préparent l'envahissement de la dent par les microbes. Influence de la carie dentaire sur la santé générale. Altérations dentaires et dyspepsie. Prophylaxie de la carie dentaire chez les enfants. — Nécessité de l'antisepsie de la bouche dans les maladies fébriles. — Parotidite infectieuse. — Amygdalites infectieuses.

— Amygdales et phagocytisme. Antisepsie générale et intestinale contre certaines amygdalites. — Hypertrophie aniygdalienne et microbisme latent. Antisepsie du pharynx dans la diphthérie : mercuriaux, iodiques, sulfites et sulfures, acide phénique et camphre, créosote, etc. La diphthérie, infection primitivement locale qui se généralise, réclame un traitement antisepti((ue local et précoce.

Antisepsie de l'appareil oculaire.

La surface du globe oculaire, par son contact permanent avec l'air ou par le contact accidentel avec les corps les plus divers, est exposée à des contaminations constantes contre lesquelles elle n'est protégée que d'une façon insuffisante par le lavage qu'opère la sécrétion lacrymale.

250 ANTISEPSIE DE L'aPPAREIL OCULAIRE

Les microbes qui sont habituellement en contact avec la cornée et la conjonctive sont indilTérents; il en peut survenir qui sont pathogènes.

De ces derniers est le microcoque qui cause la blennophthalmie et l'ophthalmie purulente des nouveau-nés. La conjonctivite catarrhale, Torgelet, le chalazion, les ulcères de la cornée, tout cela est causé aussi par des microbes. Outre les précautions qu'il est nécessaire de prendre pour protéger l'œil contre l'infection pendant ou après les opérations, il y a donc à faire le traitement antiseptique de certaines maladies des yeux.

La guérison des ophthalmies par les antiseptiques est une véritable révolution historique : elles résistaient à l'eau de pavot, aux sangsues, réputées antiphlogistiques, elles ont cédé au nitrate d'argent, c'est-à-dire aux antiseptiques, réputés phlogistiques. C'était, a-t-on dit d'abord, l'effet d'une action substitutive, on provoquait une inflammation franche à la place d'une inflammation de mauvaise nature . C'était aussi le triomphe de l'homoeopathie. Aujourd'hui nous revendiquons ce succès pour la méthode antiseptique. Car on ne guérit pas seulement l'ophthalmie avec le nitrate d'argent et les autres préparations lunaires, on obtient le même résultat avec les sels de cuivre et de zinc, le bichlorure de mercure, le calomel, les iodures et les oxydes de mercure; avec tout cela on a obtenu la guérison et sans qu'il se produisît nécessairement une inflammation aiguë, sans larmoiement, ni chémosis.

M. Panas emploie le biiodure de mercure pour faire l'antisepsie préventive et pré-opératoire; d'autres font les lavages avec l'acide borique ou le borax, enfin le naphtol vient d'être introduit dans la thérapeutique oculaire par M. Budin, qui a obtenu la guérison de l'ophthalmie blennorrhagique chez des femmes et des enfants.

Quand on se propose de faire quelque opération siu'- l'œil, paracentèse, iridectomie, cataracte, on doit tenir compte des agents microbiens même non infectieux, en lavant la surface de l'œil avec des solutions antiseptiques.

Ces lavages, même laits avec force, ne réalisent pas une antisepsie absolue. M. Gayet a démontré que sur une conjonctive ainsi lavée le fil de platine stérilisé recueille des micro-organismes qu'on peut cultiver. Quand on opère dans la profondeur de l'œil, on fait l'antisepsie par provision; M. Panas y injecte le biiodure pour empêcher le développement des microbes que Tacte opératoire aurait pu y introduire. M. Abadie, qui a l'un des premiers employé l'antisepsie dans les opérations qui se pratiquent sur Toeil, a donné des statistiques qui témoignent de l'utilité de cette réforme.

Antisepsie des fosses nasales.

Plus encore que l'œil, les fosses nasales sont exposées à une contamination incessante par les microbes. En traversant leurs anfractuosités, l'air s'y dépouille de ses impuretés, il y dépose surtout des saprophytes, parfois des microbes pathogènes. L'existence de ces germes impose la nécessité d'une antisepsie préventive et préalable, quand une opération doit être faite dans les cavités nasales.

Il ne manque pas d'ailleurs de maladies infectieuses siégeant au pourtour des narines et dans les fosses nasales, éruptions pustuleuses et ulcéreuses, lésions tuberculeuses, syphilitiques, morveuses, rhinosclérome.

L'ozène, quelle que soit sa cause primordiale, doit sa fétidité à l'existence des saprophytes vivant sur la muqueuse épaissie, sur les ulcérations, sur les os dénudés; l'odeur qu'exhalent les malades les bannit en quelque sorte de la communion de leurs concitoyens et leur crée une situation véritablement misérable. Cette odeur, l'antisepsie la fait disparaître. De tout temps pour la combattre on avait eu recours, non pas à des substances odorantes, mais à des substances antiseptiques; on emploie surtout le calomel, le sublimé, l'acide borique, le chloral, le naphtol récemment introduit par M. Ruault dans la thérapeutique des fosses nasales, à la dose de 0,1 p. 1000.

Mais il est indispensable que le lavage soit fait complète-

ment, à grande irrigation continue par les deux fosses nasales; le liquide injecté par l'une reflue par l'autre, grâce à l'élévation réflexe du voile du palais qui lui ferme l'accès du pharynx buccal. L'eau additionnée d'acide borique est infiniment mieux tolérée par la muqueuse nasale que l'eau pure; on peut associer divers antiseptiques, rien ne s'oppose à ce qu'on y ajoute du naphtol sans alcool. La pituitaire supporte infiniment mieux les solutions saturées d'acide borique que l'eau pure ou l'eau distillée, ou les hydrolats, ou les eaux minérales réputées les plus onctueuses.

Antisepsie de la bouche et dis pharynx.

Outre les microbes qui y pénètrent avec l'air, la bouche en reçoit d'innombrables avec les aliments. Il y a des aliments que nous préférons précisément à cause des microbes qu'ils contiennent; les viandes froides sont déjà remplies d'agents bactériens avant de dégager la moindre odeur; les fromages, toutes les substances alimentaires qui ont subi des fermentations, sont pleines de microbes. La desquamation incessante de l'épithélium buccal accumule autour des dents une masse de matière morte, proie prédestinée aux microbes.

Aussi a-t-on déjà décrit un grand nombre d'espèces. Rasmussen en connaissait 11, Vignal en a décrit 20. Toutes ces espèces font bon ménage, chacune a ses lieux d'élection : dans les interstices des dents, au niveau de la sertissure des gencives, jusque dans les canalicules de la dentine, et dans les glandes. On trouve des microbes dans la sécrétion la plus pure du canal de Sténon, comme dans d'autres glandes annexées au tube digestif, le pancréas par exemple. Ces microbes contenus dans les glandes, sans doute les antiseptiques ne les atteindront jamais. Quand nous disons que nous avons réalisé l'antisepsie du tube digestif, nous devons faire toutes réserves pour les microbes qui sont dans les glandes, grosses ou petites.

Parmi les microbes de la bouche, il y en a qui sont nos

ANTISEPSIE ET CARIE DENTAIRE 2o3

conimeiisaux, nos hôtes ordinaires; il y a aussi des microbes pathogènes ; on trouve celui que M. Pasteur a rencontré d'abord dans la salive d'un enfant enragé et qui produit chez le lapin cette septicémie que Raynaud et M. Lannelongue ont étudiée. On trouve encore dans la bouche les microbes de la suppuration, ceux qui provoquent accidentellement des maladies buccales.

MM. Galippe etMalassez ont montré que la périostite alvéolodentaire, cette gingivite par suite de laquelle l'expulsion spontanée des dents s'accomplit sans douleur, est de nature parasitaire. Cette gingivite expulsive est fréquente surtout chez les arthritiques et les diabétiques; elle suppose une altération préalable des humeurs qui favorise le développement du microbe, mais, quand une personne est en état d'opportunité morbide particulière, elle s'expose à contracter la maladie par des contacts buccaux intimes avec une autre personne atteinte déjà de cette maladie, ainsi que M. Galippe en a vu des exemples. Cette contagion n'est pas fatale, l'état de santé parfait met à l'abri contre elle.

Pour guérir cette maladie, on a vanté les attouchements des gencives avec l'acide chromique, l'acide picrique, l'acide phénique concentré; d'autres ont préféré des solutions de menthol, de thymol, d'acide salicylique, d'acide benzoïque. Tous ces topiques peuvent améliorer ou masquer Tétat des gencives pendant quelques jours, mais le microbe est trop profondément entré pour que les antiseptiques puissent l'atteindre. Améliorer l'état général du malade est quelquefois la meilleure thérapeutique; instituer le traitement de son diabète, combattre le ralentissement de sa nutrition, en un mot le rendre mieux portant, c'est combattre plus efficacement le microbe que de le poursuivre avec des antiseptiques ; c'est faire de l'antisepsie indirecte.

La carie dentaire ne reconnaît pas pour cause un microbe unique, elle est le résultat de l'intervention d'agents infectieux multiples; les fermentations incessantes qui s'opèrent dans la bouche aux dépens des débris alimentaires donnent naissance

à des acides tels que l'acide acétique, l'acide butyrique, qui décalcifient les couches superficielles de la dent et mettent à nu la dentine; les canalicules de la dentine se trouvent alors ouverts à des agents microbiens spéciaux qui s'y insinuent et achèvent la dissociation de la gangue calcaire, le squelette organique de la dent reste seul, la partie minérale ayant été soustraite par la carie chimique.

Avant qu'on eût soupçonné la nature microbienne de la carie dentaire, on avait déjà appris par tâtonnements à la combattre par certaines substances, qui sont précisément des antiseptiques. Il y a 50 ans que la créosote a été employée, aussitôt que Reichenbach l'eut découverte; puis on a essayé le permanganate de potasse. Ce sont des moyens insuflisants, défectueux, qui suspendent seulement les douleurs, mais n'arrêtent pas la carie commencée.

Les véritables indications thérapeutiques sont celles qui, s'adressant à l'état habituel de la bouche, empêchent la carie de commencer. Il en est de la carie comme du muguet, son développement suppose une acidité préalable de la bouche, puis les micro -organismes interviennent. En alcalinisant la bouche, on peut prévenir l'altération dentaire qui leur ouvre les canaux de la dentine. Au lieu de neutraliser les acides on peut quelquefois, par des lavages antiseptiques minutieux et répétés , s'opposer aux fermentations qui si souvent donnent naissance à ces acides.

Il est dune utile de faire l'antisepsie de la bouche pour prévenir la carie dentaire. Or, en prévenant celle-ci, on empêche d'autres maladies de se réaliser; la carie porte à la santé une atteinte plus grave qu'on ne le croit en général, elle entrave la mastication, c'est-à-dire le premier acte de la digestion, elle mène donc à la dyspepsie; or j'ai la conviction, comme Beau, — d'ailleurs c'est une idée bien ancienne et même antérieure à Hippocrate, — que Texistence de troubles dyspeptiques prolongés engendre toute une série de maladies.

Que fait-on cependant pour empêcher la carie? Elle débute souvent chez les enfants que personne n'instruit de ses dan-

IMPORTANCE DE L'ANTISEPSIE BUCCALE 2oO

gers; les adultes prennent contre elle certaines précautions, mais le plus souvent insuffisantes; il ne faudrait pas accumuler comme à plaisir les causes de fermentation dans la bouche par un excès d'aliments sucrés aussi bien chez les enfants que chez les adultes. On devrait imposer aux enfants dès le premier âge les soins hygiéniques de la bouche. On se dit souvent que, les dents de lait étant destinées à tomber, il n'importe guère que la carie les enlève un peu plus tôt; mais la chute prématurée des dents de lait compromet l'éruption des dents définitives. On fait la purification de la bouche au réveil, c'est bien; mais c'est surtout après les repas et avant le sommeil qu'elle devrait être pratiquée. Cette question de l'antisepsie de la bouche est donc une grave question d'hygiène dans laquelle toute la responsabilité incombe aux parents qui lavent tout chez leurs enfants, et je les en félicite, mais qui oublient la bouche. L'adolescent, comme l'enfant, néglige les soins de la bouche, jusqu'au jour cependant où il arrive à considérer les dents par le côté esthétique.

De tout temps, pour purifier la bouche, on a fait usage des antiseptiques; tous les dentifrices sont des mélanges dans lesquels entrent des essences, des baumes (styrax, benjoin). Il y a des peuples qui mâchent toujours quelque chose, j'ai peine à croire que ce soit uniquement pour cracher, colorer leur sahve ou teindre leurs dents; il est probable qu'à l'origine on a dû rechercher une action de purification en se servant d'une substance antiseptique comme le mastic de Ghio, qui est toujours en honneur dans le Levant comme substance masticatoire.

L'antisepsie de la bouche doit être faite plus soigneusement encore dans le cours des maladies fébriles, chez l'homme malade que chez l'homme sain, en vue de le préserver de maladies secondaires qui peuvent être rapidement mortelles. Ainsi, dans la fièvre typhoïde et dans les pyrexies graves qui amènent la sécheresse de la bouche, la parotidite suppurée qui quelquefois survient et emporte le malade, est une maladie infectieuse causée par des microbes venus de la cavité buccfile

et qui remontent le canal de Sténon. En nettoyant soigneusement la bouche des typhiques et en l'humectant avec de la glycérine additionnée de substances antiseptiques, on pourrait éviter cette grave complication.

Quand j'ai dit, il y a huit ans, que la parotidite était une maladie infectieuse, quand j'ai dit aussi à la même époque que les amygdalites sont toujours des maladies infectieuses, j'ai provoqué l'hilarité. Ce sont aujourd'hui notions tellement acquises que nul ne voudrait y contredire; les rieurs d'hier sont les fervents d'aujourd'hui et parmi eux plusieurs me traitent de rétrograde; je ne dis pas cela pour récriminer, mais pour bien montrer le chemin parcouru en si peu d'années.

Pour revenir aux amygdales, je crois qu'elles se contaminent plus souvent par l'intérieur que par la cavité buccale, c'est moins la pénétration des microbes par les cryptes que leur arrivée par le sang qui met les amygdales aux prises avec les agents infectieux. J'ai dit par quel mécanisme elles prenaient part au phagocytisme; retenant et détruisant des microbes, elles en soulfrent de temps en temps. Si l'antisepsie peut quelque chose contre les amygdalites, c'est surtout l'antisepsie générale. L'antisepsie intestinale a permis à M. Ruault d'empêcher la suppuration d'une amygdalite intense qui, selon toute apparence, devait être inévitable. Mais c'est encore au sulfate de quinine qu'on s'adresse de préférence, en pareil cas.

L'existence de grosses amygdales chroniquement enflammées est donc un indice de microbisme latent; dans ces foyers d'infection se font des réveils fréquents d'une inflammation mal éteinte; il est prudent de les détruire par l'ignipuncture. On pourrait éviter ainsi les déterminations secondaires infectieuses qui peuvent se faire à distance, comme la néphrite infectieuse qui guérit souvent en peu de jours, mais qui peut récidiver au bout de quelque temps, sans que pour cela l'amygdalite l'écidive, et qui peut devenir chronique.

Je dirai peu de chose de l'antisepsie du pharynx. Les règles qui lui sont applicables sont celles de l'antisepsie des surfaces en eénéral.

ANTISEPSIE ET DIPIITIIÉRIE 2o7

C'est dans la diphlliérie qu'on se préoccupe surtout de réaliseï" l'antisepsie du pharynx; on a essayé dans cette terrible maladie tous les antiseptiques connus, je citerai seulement les mercuriaux, tous les composés de l'iode. On a vanté je ne sais pourquoi l'iodure de potassium sous prétexte qu'il dégagerait de l'iode; je range les iodures alcalins au nombre des plus mauvais antiseptiques : pour stériliser un kilogramme de matière, il faut ZiO grammes d'iodure de potassium ou Zi2 grammes d'iodure de sodium. Dans le bromure de potassium qui a été préconisé, c'est l'action du brome qui peut être utile, et il est regrettable qu'on n'ait pas poursuivi des tentatives faites avec l'iodure de brome qui est un antiseptique.

.Je citerai encore parmi les agents antiseptiques vantés dans la diphlhérie les sulfites et les sulfures, l'acide phéniqiie cristallisé uni au camphre et dont M. Gaucher seconde l'action par des moyens mécaniques détersifs énergiques. J'ai entendu vanter beaucoup cette méthode. J'ai employé avec succès la solution de naphtol dans le camphre qui est moins douloureuse.

J'ai appris aussi que les pulvérisations créosotées, telles que les emploie M. Legroux, donnent de bons résultats.

Il est difficile de porter un jugement définitif; chacun se loue de l'antiseptique qui lui est familier et l'avenir dira quel est le meilleur. On est entré, je crois, dans la voie véritable; la diphthérie n'est pas une maladie générale d'emblée, c'est une infection locale qui se généralise. Elle réclame un traitement antiseptique local; mais ce traitement ne saurait être efficace que s'il est appliqué alors que le mal est encore local.

Bouchard. MuIucUos iiifcciieuses. 17