TRENTE-DEUXIÈME LEÇON

(26 juin 188S.)

TRAITEME\T AATISEPTIQUE DES PERITOMTES.

AXTISEPSIE IXTERSTITIELLE

Nécessité de l'asepsie dans la ponction de l'ascite. Précautions antiseptiques à prendre dans les opérations sur l'abdomen. — Laparotomie pour la péritonite par perforation.

Mécanisme de la généralisation de la péritonite : dissémination des agents pathogènes par les mouvements péristaltiques de l'intestin grêle. Nécessité d'immobiliser celui-ci; danger des purgatifs. Suppression de toute alimentation. Réduction des boissons à de minimes doses d'eau glacée; alimentalion par les lavements de peptone, opium à hautes doses. Succès obtenus grâce à cette méthode par Clarke,par With, par moi dans deux cas de perforations au cours de la Bèvre typhoïde.

Conduite à tenir dans l'obstruction intestinale. — Abstention des purgatifs. Immobilisation et antisepsie de l'intestin, .\ntisepsie intestinale avant les opérations obstétricales et même l'accouchement simple. — L'antisepsie intestinale rend la constipation inoffensive.

L'antisepsie du péritoine ne vise pas toujours un péritoine devenu septique; Tascite n'est pas septique. Les kystes hydatiques, quand leur contenu vient à s'épancher dans le péritoine, ne le contaminent pas par infection; le liquide qu'ils renferment n'est immédiatement nuisible que par ses propriétés toxiques, que M. Debove a récemment signalées '. Les tumeurs de l'ovaire, de l'utérus ne réclament pas directement l'antisepsie. Mais quand le médecin croit devoir intervenir au cours

1. Une expérience récente m'empêche d'admettre la réalité de celte toxicité. J'ai injecté dans les veines d'un lapin 134" de liquide d'un kyste hydatique sans provoquer le moindre accident toxique.

de l'ascite par la ponction, quand le chirurgien pratique la laparotomie, tous deux doivent observer minutieusement les précautions nécessaires pour prévenir Tinfection, c'est-à-dire s'assurer de l'asepsie du tégument, des instruments, de leurs mains et faire des pansements qui s'opposent à la contamination par Fair.

Si pendant l'opération un liquide nonseptique, comme du sang en petite quantité, s'épanche dans le péritoine, le mieux est de n'y pas toucher; s'il y en a trop, on fait la toilette du péritoine, au moyen d'épongés aseptiques imbibées d'eau bouillie.

Si rinfeelion est réalisée, si le péritoine contient du pus ou des agents infectieux venus de l'intestin ou de l'utérus, il est nécessaire de faire un nettoyage avec des solutions antiseptiques, de bichlorure de mercure, d'acide phénique, avec l'eau naphtolée, comme l'ont fait quelques chirurgiens dans ces derniers temps.

La laparotomie est en général réservée au diagnostic et au traitement de maladies ou de tumeurs de l'utérus, des trompes, des ovaires, du foie, de l'intestin, de la sténose pylorique. Mais elle est applicable aussi au traitement de la péritonite que provoquent les plaies perforantes de l'intestin, les épanchements septiques ou suppures dans le péritoine.

Lorsque quelque matière septique a pénétré dans la cavité péritonéale par une perforation de l'intestin ou de l'utérus ou par l'orifice externe des trompes, il se fait une péritonite qui, au début, est encore localisée. On doit se préoccuper d'en prévenir autant que possible la généralisation. Mais il faut d'abord s'être rendu compte de la manière dont cette généralisation s'effectue. Il y a en médecine des mots malheureux qui empêchent de comprendre les choses qu'ils ont la prétention de désigner : on dit d'une péritonite qu'elle s étend, qu'elle gagne de proche en proche, qu'elle se renforce; on parle d'une inflammation comme s'il s'agissait d'une. personne. Défions-nous de ces métaphores.

Au fond, l'extension d'une péritonite consiste en une succession d'inoculations résultant des mouvements de l'intestin, qui

NÉCESSITÉ d'lmmobiliser l'intestin 30d

brassent les matières septiques épanchées entre les circonvolutions, ou l'exsudat liquide sécrété parla séreuse et contenant les agents pathogènes. Ce sont les intestins qui transportent euxmêmes les oi'ganismes septiques et les disséminent. On doit donc se proposer d'empêcher ce transport en immobilisant l'intestin, afin que la péritonite reste circonscrite; c'est là de l'antisepsie indirecte.

Ainsi il faut supprimer toute cause capable de solliciter les mouvements intestinaux exagérés. Les purgatifs doivent donc être interdits, car ils ont justement pour effet de généraliser la péritonite qu'ils prétendent enrayer. Vous ne sauriez croire combien l'intervention du médecin est fatale dans beaucoup de péritonites par suite de ces purgatifs intempestifs. J'en connais de nombreux exemples.

Pour empêcher les mouvements de l'intestin, il faudrait pouvoir supprimer les aliments et les boissons. Cependant, direzvous, ne faut-il pas nourrir le malade? D'abord cela n'est pas si nécessaire; dans la péritonite, les malades ne réclament pas l'alimentation avec tant d'insistance. Quand le médecin les oblige à prendre des aliments, ils les vomissent, elles secousses que le vomissement imprime au contenu de l'abdomen sont mauvaises.

Si cependant vous croyez nécessaire de donner quelque alimentation, recourez à de petits lavements de peptones, additionnés d'opium, véhiculés dans une très petite quantité de liquide et administrés avec lenteur.

Mais les boissons sont nécessaires dans une certaine mesure. Le malade peut se passer de manger pendant quelque temps; les boissons ne peuvent pas être supprimées plus de 2/i heures sans danger. Or il faut plus de 2/i heures pour obtenir la formation d'adhérences entre les anses intestinales et les feuillets du péritoine, adhérences qui limiteront le processus inflammatoire. On peut donner quelque boisson, mais à la condition de n'en donner qu'une petite quantité. Si on fait prendre de l'eau glacée par cuillerées à bouche tous les quarts d'heure, on arrive à faire absorber l/i/iO grammes de liquide en 24 heures. Mais 400

BorCHARD. Maladies infeclieusos. 20

grammes suffisent à la rigueur pour les besoins de rémoiiction iirinaire et pour prévenir l'auto-intoxication. Donc on se contentera de donner une cuillerée à café tous les quarts d'heure pendant les vingt premières heures.

Il vaut mieux encore utiliser le rectum pour administrer la boisson; en donnant 3 fois par jour un lavement de 150 grammes d'eau, contenant ou non des peptones et additionné d'opium, on fera ainsi absorber /i50 grammes d'eau, ce cpii est suffisant.

Outre ces moyens hygiéniques, il y a lieu d'employer certains médicaments pour immobiliser l'intestin : on administre l'opium par la bouche, le rectum ou le tissu cellulaire souscutané; on peut prescrire l'extrait en pilules à la dose de 10 à 20 centigrammes, des gouttes noires, qui contiennent moitié de leur poids d'opium, le laudanum de Rousseau qui en contient un quart, celui de Sydenham un huitième, la teinture un sixième (un douzième d'extrait aqueux). Il convient de préférer les injections sous-cutanées de morphine à doses variables suivant les individus et indiquées par la tolérance, qui est très grande dans la péritonite; on peut injecter de 1 à 15 centigrammes de sel de morphine; l'adjonction d'un demi-milligramme à un milligramme d'atropine aura l'avantage dempêcher les vomissements. Cette médication convient surtout à la péritonite localisée au voisinage de l'appendice iléo-cœcal. J'ai immobilisé fintestin absolument pendant 15 jours au cours d'une fièvre typhoïde. With l'a fait pendant 28 jours après une perforation de l'intestin. Il faut que la suspension du péristaltisme soit assez complète pour empêcher toute progression des matières dans l'intestin.

Cette méthode, qui semble ignorée ou à peine connue aujourd'hui, était déjà appliquée par Clarke (de New-York), il y a plus de 30 ans; With (de Copenhague) l'a employée surtout dans la typhlite ulcéreuse avec péritonite, d'abord appendiculaire, puis généraUsée.

Dans les perforations que produit la fièvre typhoïde, ce traitement est le seul moyen de salut. J'ai la certitude d'avoir