ANTISEPSIE EN OBSTÉTRIQUE

plus tolérant, on peut le saisir avec des pinces, le disloquer, l'abaisser, en dilater l'orifice sans provoquer de sa part la moindre réaction inflammatoire ; car il est aussi patient pour les influences mécaniques qu'il supporte mal le contact des agents infectieux.

La dilatation de l'utérus, comme opération préalable à la cure des maladies de cet organe, s'introduit chaque jour davantage dans la chirurgie; faite avec les précautions aseptiques, elle est complètement exempte de dangers. Le médecin, lui aussi, doit savoir la pratiquer.

L'antisepsie intra-utérine n'est pas seulement indiquée à la suite des opérations ou des accouchements, j'ai eu deux fois à soigner des femmes chez lesquelles la putréfaction du sang retenu dans l'utérus au moment des règles avait provoqué des accidents d'intoxication et une fièvre de !\\°. Cette fièvre ainsi que la fétidité locale disparurent après une seule injection intrautérine antiseptique.

C'est surtout pour les accouchements et les suites de couches que l'antisepsie utérine a déjà rendu d'inappréciables services. Rien n'est instructif comme la comparaison de ce qui se passait il y a vingt-cinq ans et de ce qui existe aujourd'hui.

J'ai été six mois interne dans line Maternité, j'y ai vu la mortalité monter à 30 p. 100. La grande préoccupation à cette époque était d'isoler les accouchées malades pour diminuer les chances de contagion. Aujourd'hui, dans un grand hôpital comme Lariboisière, sans qu'une seule accouchée soit isolée, on n'observe pas une mort sur 2000 accouchements.

L'utérus gravide est aseptique, il l'est aussi immédiatement après l'accouchement. Quand on prélève à ce moment avec les précautions nécessaires une goutte de liquide à la surface de la muqueuse utérine et qu'on ensemence un tube de culture, celui-ci reste stérile. M. Straus lient de faire cette expérience sur des femelles de cobayes. Cependant les micro-organismes abondent dans le vagin.

La muqueuse utérine après la parturition présente une résistance particulière à l'infection; M. Straus introduit des agents

BOUCHARD. Maladies infectieuses.

infectieux dans l'utérus, ils pénètrent moins facilement dans la plaie utérine que dans une plaie ordinaire; le fait est vrai du moins pour certains microbes qui ont servi à cette expérience, comme la bactéridie charbonneuse, et pour une espèce animale, le cobaye.

Chez la femme, quand les microbes ont été introduits au contact de la plaie utérine, ils ont vite fait de franchir cette barrière, ils s'insinuent dans les tissus sous-jacents et produisent successivement la métrite, les phlébites utérines, puis l'infection du péritoine, l'infection du sang et les foyers métastatiques. Nous sommes souvent les auteurs de ces infections par des explorations intempestives, par une délivrance maladroite à la suite d'un accouchement normal, par le contact d'instruments septiques dans les accouchements laborieux. Déjà après M. Pasteur, M. Doléris, dans sa thèse, avait signalé l'existence de micro-organismes multiples dans le sang et les organes des femmes mortes d'infection puerpérale; M. Doyen a montré que l'un d'eux n'est autre que le streptococcus de la suppuration et de l'érysipèle. L'agent infectieux ne vient pas toujours du dehors, il peut provenir quelquefois de l'intérieur de la femme, de quelque ancien foyer de suppuration qui livre le microbe pathogène à un organisme disposé à l'infection. Contre cette infection du dedans nous sommes à peu près désarmés, mais nous sommes tout-puissants contre celle du dehors.

M. Tarnier a formulé magistralement les règles qui doivent présider à l'antisepsie obstétricale. On doit éviter aux femmes en couche la proximité des accouchées atteintes de maladies puerpérales, des blessés en suppuration; pendant l'accouchement, l'accoucheur, ses aides, les gardes doivent observer les précautions de la plus stricte asepsie. Le personnel des salles d'accouchement ne doit pas fréquenter les autres salles de malades, ni les amphithéâtres; les vêtements doivent être aseptiques et surtout les mains. Les instruments doivent être purifiés par la chaleur. Toute la surface du corps de la parturiente doit avoir été savonnée, puis lotionnée avec des solutions antiseptiques, surtout dans la région génitale. Des irrigations vagi-

RÈGLES D'ANTISEPSIE OBSTÉTRICALE 243

nales doivent être faites avant et après l'accouchement et on place à l'entrée de la vulve un tampon d'ouate antiseptique. Grâce à ces précautions, on prévient l'infection utérine.

Mais si l'infection s'est produite, attestée par la nature et l'odeur des lochies, par la fièvre qui s'allume, c'est encore à l'antisepsie que vous demanderez la guérison de l'infection. Soyez persévérants dans la désinfection utérine.

Il est démontré que des injections intra-utérines réitérées, quand elles ne sont pas faites trop tardivement, amènent la chute presque immédiate de la température et le retour à la santé.

Dans les cas plus graves, il a Isemblé que les injections très fréquentes ne suffisaient pas et MM. Pinard et Yarnier ont institué, en pareil cas, avec grani succès, paraît-il, l'irrigation continue de la cavité utérine. Je ne sais si l'expérience de l'avenir confirmera la valeur curàtive de ce procédé, la statistique ne se compose pas encore d'un nombre de cas suffisant pour qu'on puisse porter un jugément définitif; mais on comprend qu'une telle pratique soit un progrès. Ce lavage perpétuel, jour et nuit, de la cavité utqrine y fait passer en 24 heures 600 litres d'eau à 38° chargée d'une substance antiseptique. Cette eau apporte ainsi, il est vrai, une quantité considérable de poison, mais l'inconvénient est encore moindre que le séjour d'un peu de pus dans l'utérus. |On peut se demander si cette irrigation continue n'a pas des [inconvénients mécaniques, et si le choc non discontinué du liquide ne peut pas entraîner certaines vulnérations de la cavjté utérine. Quoi qu'il en soit, les premiers résultats sont encourageants; je ne puis rien dire de plus jusqu'ici.

Parmi les moyens capables de prévenir l'infection de l'utérus, on peut classer ceux qui ont pour but d'activer sa rétraction, tels que l'administration de l'eîgot de seigle dans les cas d'inertie utérine.

Quelques mots sur les antiseptiques employés pour purifier l'utérus.

C'est avec le bichlorure de merbure que M. Tarnier a obtenu

ses merveilleux résultats. J'ai employé le biiodure, qui est un peu moins toxique et aussi antiseptique et qui a en outre l'avantage d'être moins irritant pour les organes génitaux de la femme, moins cuisant pour les mains de l'accoucheur. L'acide phénique et le bichlorure provoquent quelquefois un eczéma particulier fort désagréable pour certains chirurgiens. A la Maternité de Lariboisière on a employé le biiodure en solution à 0,50 p. 1000 dissous à l'aide d'une quantité égale d'iodure de potassium. M. Charpentier préconise le sulfate de cuivre. L'acide phénique a été abandonné comme trop irritant et trop peu antiseptique.

Sur mon conseil, M. Pinard a essayé le naphtol dans son service; la statistique des accouchées traitées par le naphtol n'a pas été encore établie; cependant je puis dire que dans 6 cas des plus graves, chez des femmes atteintes d'albuminurie, par conséquent dans les conditions les plus fâcheuses, M. Pinard a obtenu 6 guérisons; la température n'a pas dépassé une seule fois 38° après que l'on eut institué l'irrigation avec l'eau naphtolée. La toxicité insignifiante du naphtol est ici particulièrement avantageuse, quand on songe qu'il peut arriver par accident que le liquide de l'injection ou de l'irrigation pénètre par quelque déchirure utérine dans le tissu cellulaire, où l'absorption se fait avec une bien autre activité qu'à la surface de la muqueuse. Or, si le naphtol est peu toxique, il est puissamment antiseptique, moins cependant que le bichlorure; la valeur thérapeutique de ce dernier est de 7,8, celle du naphtol a étant comptée comme 100. Pour une même action antiseptique produite par l'un ou l'autre de ces deux médicaments, le danger est douze fois plus grand avec le sublimé qu'avec le naphtol.

Antisepsie des organes urin aires.

C'est surtout en vue de la blennorrhagie qu'on cherche à réaliser l'antisepsie du canal de l'urèthre. Cette antisepsie peut être abortive ou curative.

DIFFICULTÉS DE L'ANTISEPSIE VÉSIGàLE 245

L'antisepsie abortive échoue une fois sur deux ou trois. On emploie le nitrate d'argent de 1 à 3 p. 100. Une telle injection est douloureuse, mais moins qu'une longue blennorrhagie. Pour l'antisepsie curative on emploie seulement des solutions de nitrate d'argent à 0,05 ou 0,10 p. 100. On emploie encore le bichlorure de mercure 0,02 à 0,05 p. 100; — le chlorure de zinc 0,02 à 0,05; — le sulfate de zinc 0,05 à 0,20; — le sulfate de cuivre 0,05; — l'acide borique 3 p. 100; — l'acide salicylique, le sulfate de quinine en solutions saturées. J'ai employé avec succès chez l'homme et chez la femme les injections d'eau naphtolée à 0,02 et 0,04 p. 100.

On cherche encore à réaliser l'antisepsie de l'urèthre en faisant ingérer des médicaments qui s'éliminent ensuite par l'urine.

L'antisepsie de la vessie est plus difficile encore à obtenir que celle de l'utérus. La vessie s'infecte toute seule, chez la femme, par suite de la brièveté du canal de l'urèthre qui débouche sur une surface humide et presque toujours infectée. Chez l'homme, quand il urine par regorgement, la stagnation de l'urine dans le lac préputial y produit la fermentation, et les ferments cheminent en suivant une marche rétrograde le long de l'urèthre jusqu'à la vessie.

La rétention d'urine suffit à elle seule à provoquer l'infection dans la vessie sans qu'aucun corps étranger y ait été introduit. Cependant, dans la majorité des cas, la cystite infectieuse est le résultat de l'introduction d'instruments ou d'injections dans la vessie.

Il faut d'ailleurs certaines conditions particulières pour que cette infection devienne possible; il faut que les mictions soient rares ou que la vessie se vide incomplètement à chaque miction.

La multiplication des germes infectieux dans l'urine se fait avec une activité extrême : une seule bactérie donne naissance à six en 1 heure, à trente-six ei 2 heures, à plus de soixante millions en 10 heures, si bien! qu'il y en a des millions au bout de 12 heures et des milliards au bout de Donc, si

peu qu'il reste d'urine dans la vessie, puisqu'une seule goutte contient des millions de germes, l'infection du contenu persistera; vous ne réussirez plus à désinfecter que par des évacuations très fréquentes et très complètes, ou encore par des lavages antiseptiques réitérés. Mais, je le répète, cette infection de la vessie ne se réalise que quand les mictions sont trop rares ou quand les émissions incomplètes laissent dans la vessie un reliquat urinaire.

A l'état normal la vessie ne s'infecte pas; on ne contamine que les vessies malades. Dans des expériences sur le chien, j'ai injecté dans sa vessie des urines humaines provenant de malades atteints de cystite infectieuse. Au bout de 20 et quelques heures on ne retrouve plus une seule bactérie dans les urines émises par le chien; car cet animal, dont les mictions sont si fréquentes, expulse les microbes plus vite qu'ils ne se multiplient.

Les évacuations sont au contraire rares et incomplètes chez les rétrécis et les prostatiques; aussi les bactéries introduites dans leur vessie par la sonde du chirurgien s'y établissent-elles en permanence. Souvent l'infection de l'urine dans la vessie ne provoque pendant de longues années qu'une cystite insensible; l'urine est rendue louche par le nombre des bactéries et le microscope y découvre quelques leucocytes. C'est quelquefois seulement au bout de 25 ans que cette cystite acquiert assez de développement pour attirer l'attention des malades. Souvent alors la cystite s'est compliquée de pyélite par suite de la migration ascendante des bâtonnets. S'il survient alors une cause de stagnation urinaire, les canalicules du rein peuvent eux-mêmes s'infecter, et les microbes, pouvant y pulluler par suite de la cessation du courant urinaire, provoquent la formation des abcès miliaires du rein et la mort qui en est la conséquence rapide. La cause de cette stagnation dont les conséquences tranchent par leur soudaineté et leur gravité avec la lenteur et la bénignité de la maladie à ses débuts, c'est tantôt un calcul arrêté dans l'uretère, tantôt c'est Tanurie que détermine une maladie fébrile. Au. cours

CYSTITES ET PYÉLO-NÉPHRITES INFECTIEUSES 247

d'une pneumonie surgissent des accidents typhoïdes mortels; à l'autopsie on trouve un rein chirurgical 25 ans après l'intervention du chirurgien. J'ai déjà tracé en 1879 l'histoire de ces infections vésicales au point de vue clinique et pathogénique ; mais je reconnais qu'elles n'ont pas toutes cette marche lente et insidieuse. D'autres agents infectieux provoquent d'emblée les accidents rapides et graves qui terminent la scène dans l'infection par la bactérie bacillaire. C'est le cas pour le micrococcus urew, comme l'a établi expérimentalement M.Lépine. Cet organisme peut se développer dans la vessie des animaux vivants, surtout si leur urine a été au préalable rendue alcaline; ils remontent par les uretères et, sans le secours d'une cause de stagnation urinaire, peuvent aller provoquer la néphrite infectieuse ascendante.

On ne doit donc jamais introduire dans la vessie que des instruments absolument aseptiques. S'ils sont en métal, il faut non pas les flamber, mais les brûler à la flamme. On ne soupçonne pas ce qu'il y a d'horreurs dans une sonde d'argent. Quant aux sondes en tissu, en caoutchouc ou en gutta-percha, elles doivent séjourner à perpétuité dans une solution antiseptique jusqu'au moment où oiî s'en sert. On facilite l'introduction en lubréfîant la surface de la sonde avec la vaseline aseptique ou antiseptique. Il ne suffit pas que l'instrument soit purifié, il faut qu'il ne puisse pas se contaminer au contact du gland et du méat; on doit donc purifier toute la région génitale avant de pratiquer le cathétérisme.

Quand des accidents de cystite infectieuse se sont produits, on poursuit l'antisepsie vésicale. Mercier a inauguré les instillations de nitrate d'argent à 1 p| 100, sans savoir qu'il pratiquait ainsi l'antisepsie. M. Guyln, sachant ce qu'il faisait, a employé les injections d'acide borique à k p. 100; il emploie maintenant le naphtol à la dose (je 0,2 à 1 p. 1000 d'eau addi tionnée de glycérine et d'alcool.

Quand les microbes ont enVahi les reins et les calices, quand il y a pyélite ou néphrite, l'antisepsie locale est impossible, mais on peut encore s'effircer de leur opposer l'anti

sepsie par la voie interne. On prescrit les baumes, l'acide benzoïque, les benzoates; on donne également l'acide borique à l'intérieur et les borates.

Théoriquement on peut dire qu'il n'est pas inutile de diminuer, en rendant l'urine acide, l'alcalinité qu'y développent les microbes de la fermentation ammoniacale. L'acide borique et l'acide benzoïque, qui s'élimine à l'état d'acide hippurique, peuvent agir ainsi; mais dans ce cas leur rôle antiseptique est fort problématique; et si Ton veut simplement acidifier l'urine, il serait plus sûr de s'adresser aux acides forts, à l'acide chlorhydrique par exemple.

Quant aux balsamiques, s'ils n'agissent point comme antiseptiques sur le rein, s'ils sont insuffisants pour l'antisepsie vésicale, ils suffisent pour l'antisepsie de l'urèthre, puisqu'on peut guérir la blennorrhagie en faisant charrier d'une manière continue à l'urine, pendant un certain temps, le copahu, le cubèbe ou le santal.