LAURE

Le doigt explorateur arrive en effet facilement sur la fontanelle antérieure, le front, les yeux, le nez, le rebord du maxillaire supérieur. La présentation de la face offre les mêmes particularités mais ce qui les différencie l’une de l'autre c’est que dans une présentation de la face, /e menton es! toujours accessible, dans une présentation du front, le toucher digital ne permettra jamais d'atteindre le menton.

Dans la présentation du sommet, on arrive toujours sur la fontanelle postérieure, évidemment inaccessible dans la présentation du front.

Le mode de dégagement dont il sera question plus loin est tout aussi spécial. Dans la présentation de la face, le menton sort en avant de la symphyse et le mouvement de dégagement se fait suivant les diamètres sous-mentaux. Dans la présentation du front le menton reste dans l'excavation et le dégage-

ment s'opère suivant les diamètres sous-nasaux, sus-nasaux ou buccaux.

$ . — Théories et mécanisme.

Comme nous l'avons indiqué dans notre avant-propos nous n’insisterons pas sur le mécanisme de l'engagement dans les présentations du front. La question a été mise au point par Aug. Pollosson dans son travail publié dans les Annales de gynécologie et d'obstétrique en mars 1892.

Nous ne ferons que citer la théorie de Madame Lachapelle, pour laquelle le diamètre occipito-mentonnier s’engageait parallèlement au plan du détroit supérieur.

Pour Mangiagalli, l'engagement du diamètre occipito-mentonnier se fait obliquement, l'extrémité mentonnière descendant

avant l’extrémité occipitale dans l’excavation.

Ep

Marchionneschi (Annali di Ostetrica, 1884) admet la théorie de l'engagement de Mangiagalli, mais pour expliquer le dégagement particulier de la tête, il admet que le menton descendu le premier remonte pour permettre à l'occiput de passer audessous du détroit supérieur.

Cette théorie est reprise par Blanc qui en 1886 expose dans les Nouvelles Archives d'Obstétrique et de Gynécologie les deux descentes,et la bascule des deux extrémités de la tige occipito-mentonnière, séparées par l'ascension du menton. Théorie qui peut se résumer ainsi : la têtecommence à s'engager comme dans une présentation de la face, puis remonte au-dessus du détroit supérieur pour redescendre en front dans l’excavation.

Pour M. Devars (Thèse de Lyon, 1885),le mode de descente est le même, le menton le premier, mais le mouvement de bascule de la tige occipito-mentonnière ne sejfait plus au dessus du détroit supérieur, mais bien dans l’excavation grâce à la ré-, tropulsion du coccyx.

Mais il est mécaniquement impossible que le diamètre occipito-mentonnier puisse basculer dans l’excavation, l’occiput ayant encore à balayer une certaine étendue de la face antérieure du sacrum avant de bénéficier de la rétropulsion du COCCYX. |

Toutes ces théories ne sont d’ailleurs point en rapport avec les observations cliniques et jamais n’ont été signalées ni les deux descentes et l’ascension du menton de Marchionneschi et Blanc, nila bascule du diamètre occipito-mentonnier dans l’excavation de Devars.

Mais en plus comme le dit Pollosson : « Le triangle occipitofronto-mentonnier descendant comme le décrit Mangiagalli ne

constitue pas une présentation du front mais une présentation de la face. »

Rien ne s'oppose en effet, dans la position qu’occupe la tête à ce que le doigt explorateur arrive sur la bouche etle menton, ces deux parties s'engageant les premières doivent en effet être situées assez bas contre la paroi pelvienne et l’exploration digitale doit permettre de les découvrir.

Car nous avons vu dans notre définition que c’est justement l'impossibilité d'arriver sur le menton qui caractérise la présentation définitive du front et la différencie de la présentation de la face.

Pour Pollosson, et nous croyons que personne ne discute à l'heure actuelle sa théorie, le diamètre occipito-mentonnier s'engage bien obliquement dans l’excavation,mais c'est l’extrémité occipitale du diamètre qui y pénètre la première et l'obliquité de ce diamètre est minima. Il n’y a pas d'impossibilité matérielle à ce qu'il en soit ainsi et cette position, qui ne se modifiera pas jusqu au moment de l'expulsion et ne fera même que s'ancrer plus solidement grâce aux déformations plastiques que subira la tête fœtale, rend très bien compte des sensations recueillies par le toucher et de l'inacressibilité de la bouche et du menton.

La descente de la tête est possible et le dégagement se fera très simplement par un mouvement de rotation qui permettra aux diamètres sous-nasaux de la tête de basculer dans l’excavation.

Le mode d'engagement se rapprochera donc plus de celui du sommet que de celui de la face, mais les différences nous

semblent faciles à caractériser.

Considérons une tête fœtale mobile au-dessus du détroit su-