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périeur, n’ayant aucune tendance à pénétrer dans l'excavation. Sous l'influence des contractions utérines elle tendra à s'engager et pour y arriver elle se fléchira ou se défléchira. Nous considérerons quelles positions occuperont les diamètres occipito-mentonnier, et fronto-occipital maximum. Quand la tête est à l’état de repos si l’on peut dire, le diamètre occipitofrontal est parallèle au plan du détroit supérieur et le diamètre occipito-mentonnier oblique par rapport au même plan.

Si la tête se fléchit, la tige occipito-mentonnière devient presque perpendiculaire au plan du détroit supérieur et tend à se confondre avec l'axe de la filière pelvienne ; le diamètre occipito-frontal de parallèle est devenu oblique, et l'extrémité occipitale la plus déclive pénétrera la première dans l’excavation, et la fontanelle postérieure sera au centre du bassin, signe distinctif de la présentation du sommet.

Si au contraire la tête se défléchit, la tige occipito-mentonnière tend à devenir parallèle au plan du détroit supérieur, son obliquité diminue. Si nous considérons le diamètre avant qu'il ne soit devenu tout à fait parallèle, l'extrémité occipitale va descendre la première dans l’excavation, mais elle sera loin d'occuper la même situation que dans la présentation du sommet. Considérons maintenant le diamètre occipito-frontal maximum. Cest ici l'extrémité frontale la plus bas située qui descendra avant l'extrémité occipitale. Nous aurons une pré: - sentation du front avec tous ses caractères distinctifs. Si la déflexion augmente, le diamètre occipito-mentonnier deviendra parallèle au plan du détroit supérieur, nous savons que dans cette situation l'engagement est impossible, la tête continuant à se défléchir, le diamètre qui nous intéresse redeviendra

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oblique et la tête pourra descendre dans l’excavation, mais le menton le premier : présentation de la face.

Il est maintenant facile de voir qu’une présentation du front ne peut se transformer en présentation de la face ou du sommet dans l’excavation que dans des cas exceptionnels. Pour se transformer en face il faudrait qu'une tête engagée en présentation du front puisse basculer dans l’excavation et que la tête se défléchissant le menton vienne occuper le point déclive ; or nous savons qu'il est matériellement impossible au diamètre occipito-mentonnier de basculer dans l’excavation. Pareille chose ne peut se produire que quand la tête fœtale est très petite ou le bassin très large. Dans les cas normaux il sera donc absolument irrationnel d'essayer de provoquer ce mouvement de bascule dans une présentation du front. Cette manœuvre ne peut être possible que quand la tête est encore au-dessus du détroit supérieur.

La transformation d'une présentation du front en présentation du sommet est tout aussi illusoire. Il faudrait que la tête bascule en se fléchissant et que le diamètre occipito-frontal maximum puisse évoluer toujours dans l’excavation. La chose ne paraît pas impossible d’abord. Ce diamètre mesure d’après Pollosson 12 centimètres et pourrait basculer dans l’excavation, mais ces 12 centimètres mesurent le diamètre sur une tête normale et c’est ici qu'interviennent les déformations plastiques si caractéristiques de la présentation du front.

Ces déformations dues à un véritable modelage de la tête fœtale sur la filière pelvienne ont fait admettre par certains auteurs, entre autres Auvard et Fochier, que le diamètre maximum occipito-mentonnier peut engager indifféremment l’une

ou l'autre de ses extrémités, nous verrons qu'il n’en est rien.

Voyons d'abord en quoi elles consistent. Toute déformation de la tête fœtale survenue pendant l'accouchement reconnaît pour cause l'inégalité des pressions exercées sur les différents points de la sphère céphalique, pressions dues à la résistance variable opposée à la progression de la tête par le bassin osseux et par le bassin mou.

La pression sera maximum en effet aux points de contact de la partie fœtale avec les parois pelviennes et minimum au sommet de la présentation qui sera situé dans l’axe du bassin. Dans la présentation du front les diamètres parallèles à l'axe du bassin auront tendance à diminuer, la partie inférieure du front,les maxillaires supérieur et inférieur se rapprocheront de l’occiput, et comme ce dernier est plus malléable que le massif facial, il y aura un aplatissement de la région syncipitale et de l’occipital dans sa partie inférieure. Le front au contraire bombera dans l’excavation et la partie inférieure de l’occipital sera rejetée en arrière. Et c'est cette augmentation du diamètre fronto-sous-occipital qui deviendra après l’engagement le diamètre maximum qui empèchera la tête de basculer dans l’excavation et de se présenter par le sommet en se fléchissant.

Quelle part doit-on attribuer dans les déformations plastiques de la tête fœtale, au bassin osseux et au bassin mou 9

Pour Pollosson,c’est le bassin mou qui modèle surtout la tête au moment du dégagement. Il s'appuie sur le fait évident que certaines déformations caractéristiques surviennent dans la présentation du sommet, alors que la tête ne lutte généralement pas avec le bassin osseux. Il cite en outre une observa-

tion d'une multipare chez laquelle la descente s’effectua en

trois heures et dont l'enfant extrait par le forceps ne présentait aucune déformation caractéristique.

Nous ne partageons pas entièrement son avis, il ne nous vient pas à l'esprit de nier les déformations produites par le bassin mou, mais nous croyons que c’est au niveau du détroit supérieur que la tête subit les modifications plastiques les plus importantes, nous n’en voulons comme preuve que les deux faits cliniques rapportés dans les observations communiquées à la Société d'obstétrique,de gynécologie et de pædiatrie par notre maitre le professeur Pinard, puis par le D' Mouchotte (observations que nous reproduisons intégralement).

Dans ces deux observations nous voyons que les femmes présentaient toutes deux un rétrécissement du bassin peu accusé, la première avait un promontoire accessible, la deuxième un diamètre promonto-sous-pubien de 10 cent. 6. Chez ces deux femmes la tête fœtale ne s’est pas engagée, le front a pénétré dans la partie haute de l’excavation (1'° observation) ; dans la deuxième le palper et le toucher combinés permettent de délimiter au-dessus de l'aire du détroit supérieur une portion de la sphère céphalique. Les têtes de ces deux enfants n'avaient donc eu à lutter que contre le bassin osseux. Or ces deux enfants extraits par la voie haute présentaient les déformations caractéristiques et très accusées que l’on remarque dans les présentations du front, comme on peut s’en rendre compte d'après la figure représentée dans l'observation 26. Nous voyons d’ailleurs signalé dans toutes les observations le développement d'une bosse séro-sanguine volumineuse alors. que la tête est encore au-dessus du détroit supérieur.

M. Wallich avait d'ailleurs signalé ce fait dans sa commuaication de janvier 1902 à la Société d'obstétrique, de gynéco:

logie et de pædiatrie. « Les déformations plastiques qui caractérisent la présentation du front peuvent se produire dès le détroit supérieur puisqu'on les retrouve dans un certain nombre de cas, traités par la symphyséotomie, et que cette opération à été pratiquée alors que la tête était retenue et arrêtée au-dessus de ce détroit. »

Nous pensons donc que le modelage de la tête sur la filière pelvienne se fait surtout au niveau du détroit supérieur, modelage qui ne fait que s’accentuer pendant Le passage de la tête à travers le bassin mou et au moment du dégagement.

Et la durée du travail et les dimensions respectives de la tête et du bassin influeront d’une manière indéniable sur les déformations dans la présentation du front.

Tout le monde s'accorde sur le mode de dégagement de la tête en présentation du front, La tête ayant effectué sa rotation la face en avant, la partie la plus saillante de la bosse séro-sanguine apparaît à la vulve, la tête continue à descendre. Les yeux puis le nez apparaissent sous la symphyse pubienne. Dans cette position le maxillaire supérieur vient au contact avec la symphyse et s’archoute contre elle. La tête à ce moment se fléchit et décrit un mouvement de rotation dont le centre est représenté par le bord alvéolaire du maxillaire supérieur. Tous les diamètres sous-nasaux allant à la suture sagittale et à l’occiput se dégagent successivement. Quand le plus grand diamètre sous-naso-occipital a franchi la commissure postérieure de la vulve, alors seulement la tête se défléchissant, la bouche et le menton, jusqu’à ce moment restés dans l’excavation, se dégagent. Dans certains cas, le

dégagement se fait d'une façon un peu différente, c’est quand

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la bouche du fœtus au lieu du rebord alvéolaire de son maxillaire supérieur est en contact avec la symphyse pubienne, l'enfant au moment du dégagement semble « mordre la symphyse de sa mère ». Fochier, Henricius d'Helsingfors, Budin dans sa thèse en relatent des observations. Nous-même en rapportons un cas. Pareille chose se produit quand la bouche du fœtus est ouverte avant le dégagement de la tête. A quel moment se fait cette ouverture ? Avec Pollosson, nous pensons que c’est au moment de l'engagement : le fait est nettement indiqué dans l’observation de Budin; et il est vraisemblable d'admettre que le menton s’engageant le dernier et répondant à l'extrémité du plus grand diamètre de la tête dans cette présentation appuie sur le pourtour du détroit supérieur et que cette pression jointe à la progression de la tête détermine l'ouverture de la bouche. Il en résultera une légère modification dans la longueur des diamètres de la tête fœtale, le diamètre occipito-mentonnier maximum sera diminué de 5 millimètres d’après Pollosson, l'engagement sera plus facile. Dans l'excavation, la fontanelle antérieure ne sera plus au centre de l’excavation mais rejetée vers la périphérie, le nez etle maxillaire supérieur seront plus accessibles, mais le menton ne sera jamais touché. Les déformations de la tête seront sensiblement les mêmes. Le dégagement sera facilité, les diamètres intra-buccaux étant plus petits que les diamètres sous-nasaux. Quoi qu’il en soitla physionomie générale de l'accouchement ne sera pas modifiée.

Nous pouvons répéter avec notre maître M. Pinard, pour différencier les présentations de la face et du front, présentations dues toutes deux à la déflexion de la tête, et si long-

temps confondues : « ce qui caractérise la présentation DE 1A

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FACE, c'est que le menton s'engage le premier dans l'excavation et se dégage le premier ; il est accessible pendant toute la durée du travail. Dans la présentation pu Front le menton descend le dernier dans l'excavation et se déqage le dernier dessous la symphyse, à aucun moment il n’est accessible au doigt explorateur. »

Quelles conditions spéciales peuvent favoriser cette présentation ?

Nous savons que la présentation du front est une présentation du travail et que jamais elle n’a été signalée chez une femme en état de gestation. Donc au début du travail n’existait aucun engagement. Cela s'explique assez facilement pour la plus grande partie des observations ; nous voyons en effet que sur 35 cas, il y à 21 multipares, et même grandes multipares ; en les dénombrant nous trouvons:

6 II pare.

5 III pare.

4 IV pare.

2 VII pare, 1 VIIT pare.

1 IX pare.

1 XI pare.

1 XII pare.

Nous savons en effet que le muscle utérin distendu ne récupère pas toute sa tonicité ; que l'utérus, ovoïde lors d'une première grossesse, tend de plus en plus à devenir globuleux ; de là peu ou point de sollicitation à une présentation longitudinale, et surtout à l'engagement.

Pour les primipares on ne peut invoquer la même cause.

Mais nous voyons que presque toutes ces femmes, primipares ou multipares, ont un bassin plus ou moins rétréci.

Dans les 35 observations par nous rassemblées nous trouvons 15 bassins normaux.

Tous les autres bassins sont rétrécis et la plupart le sont légèrement :

À fois le promontoire est seulement accessible.

8 fois le diamètre promonto-sous-pubien est supérieur à 10.

4 fois le même diamètre est inférieur à 10.

Mais nous voyons que chez les multipares, cette viciation du bassin n’a pas été un obstacle à l'expulsion normale d'enfants à terme et que la présentation du front s'observe dans des bassins normaux. L’étroitesse du bassin ne suffit pas à expliquer le non-engagement et la présentation dystocique.

Nous pensons qu'un autre facteur vient modifier encore les conditions déjà défavorables que nous venons d’exposer, le placenta, Le réfrécissement mou de Fruhinsholz. Nous savons en effet que l'insertion basse du placenta est la cause la plus fréquente du non-engagement de la tête dans un bassin normal, mais qu'elle n'occasionne qu'une dystocie passagère, la tête fœtale finissant par vaincre la résistance élastique que lui oppose le gâteau placentaire.

Mais dans un bassin vicié il en est autrement,et ce que n’aurait pu amener, séparément, ou un léger rétrécissement du bassin ou un placenta inséré bas, la réunion de ces deux facteurs le provoque. Et non seulement le placenta inséré sur le segment inférieur augmente le rétrécissement du bassin et les difficultés que peut avoir la tête pour pénétrer dans l’excavation, mais il oblige cette dernière à prendre une attitude

vicieuse, premier pas vers une présentation définitive du front

M es

qui sera constituée si la tête fœtale est assez malléable pour subir les déformations plastiques nécessaires à un commencement d'engagement.

Dans les 35 observations que nous avons réunies l'insertion du placenta sur le segment inférieur est indiquée 10 fois. Dans 22 observations la mensuration des membranes n'est pas indiquée ou n'a pu être effectuée. Nous relevons seulement 3 cas d'insertion du placenta sur le segment moyen.

Le nombre considérable des grandes multipares que nous voyons dans nos observations vient encore à l’appui de l’idée que nous émettons.

Nous savons en effet qu’une des causes de l'insertion basse du placenta est le mauvais état de la muqueuse utérine. Or l’involution utérine se fait moins vite chez les grandes multipares, surtout chez celles qui, victimes de leur devoir social, quittent l’hôpital après un septenaire et même plus tôt pour reprendre leurs occupations souvent très pénibles,qui empêchent absolument toute tentative d'allaitement maternel. Il est évident que ces malheureuses auront une muqueuse utérine malade et sur laquelle se greffera difficilement et très bas l’ovule fécondé.

Pour résumer la question nous ne pouvons que citer les paroles de notre maître le professeur Pinard : « Aussi serait-ce une exagération d’assigner aux présentations du front un rang d'égalité avec celles du sommet ou de la face. Ces dernières en effet peuvent être observées avec des têtes quelconques et dans des bassins quelconques tandis que le mécanisme spécial des accouchements par le front ne pourra être réalisé que

dans des conditions spéciales, il exige certaines dimensions du

bassin et de la tête et surtout une plasticité particulière de cette tête. Ces conditions doivent se trouver réunies. Des relations spéciales entre ces trois facteurs sont absolument nécessaires. » (Professeur Pinard. Communication orale à M. Pollosson. V. Wazcucn, Soc: O. G. P., 14 janvier 1902.)