CHAPITRE II

Xraîtement hygiéuîtiue du diabète.

i I" — HYGIÈNE ALIMENI'AIHE

L'expérimentation a établi que c'est surtout aux dépens des matières sucrées et amylacées que le glycogène se forme dans l'économie et que les autres composés n'y contribuent qu^ dans une mesure très restreinte : la clinique corrobore ces données en montrant que la glycosurie augmente rapidement après l'ingestion en quantité notable de substances sucrées ou féculentes, tandis qu'elle diminue lorsque celles-ci sont exclues de l'alimentation. Ainsi, à première vue, semble justifiée la formule diététique bien connue de Rollo, qui a servi de base aux divers régimes préconisés dans le diabète, et qu'a suivie Cantani dans toute sa rigueur, en ne permettant aux diabétiques que la viande et les corps gras. Doit-on s'en tenir à cette ligne de conduite, ou dans quelle mesure faut-il la modifier? L'examen du régime sarco-adipeux exclusif de Cantani va nous l'apprendre.

Régime de Caiiinni. — L'alimentation essentielle du diabétique est la viande; toutes les viandes, fraîches ou salées, excepté le foie qui n'est autorisé que dans les cas très légers, les poissons, certains crustacés comme le homard, sont autorisés. D'autre part, les graisses animales, l'huile d'olive, doivent

RÉGIME DE CANTANt 3'^

être prises en quanlilé notable, sauf le beurre à cause des traces de sucre de lait qu'il renferme ; les graisses pancréatinisées sont utiles par leur action digestive. Il ne faut user du sel qu'avec modération; l'acide acétique et l'acide citrique étendus d'eau doivent remplacer le vinaigre. Les œufs, ainsi que divers mollusques, ne sont permis que dans les cas légers.

Comme boisson, Cantani donne la préférence à l'eau, soit pure, soit chargée d'acide carbonique, soit aromatisée d'eau distillée de fenouil, de cannelle, de fleurs d'oranger, etc. Aux personnes habituées au vin, il concède une petite quantité de vieux Bordeaux ou de café, ou de l'eau étendue d'alcool rectifié, à la dose de dix à trente grammes par jour.

Tous les autres aliments sont interdits; en outre, dans les cas où ce régime si sévère ne suffit pas à faire disparaître la glycosurie, Cantani conseille d'imposer de temps en temps au malade un jeûne presque absolu de vingt-quatre heures. D'ailleurs pour lui, il n'est pas nécessaire que le diabétique ingère une grande quantité d'aliments : la ration quotidienne moyenne serait de six cents grammes de viande avec soixante à trois cents grammes de graisse pancréatinisée. Il reconnaît qu'à donner davantage on risque d'amener une assimilation incomplète, suivie bientôt d'une aggravation de la glycosurie.

Tel est le régime de Cantani qui doit être maintenu au moins deux mois dans les cas légers et récents, trois, six, et même neuf mois dans les cas sérieux ou anciens. Lorsque la glycosurie a disparu, on peut revenir, mais graduellement, aux amylacés, aux pâtisseries, sans jamais prendre ni sucre de canne, ni fruits très sucrés.

Pour Cantani, ce régime satisfait à l'indication thé-

RÉr.IME ALIMENTAIRE DU DIABÈTE

rapeutique fondamentale : enrayer l'accumulalion du sucre dans l'économie tout en assurant l'équilibre nutritif par la substitution à un combustible devenu inutilisable et dangereux (sucre, amylacés) d'un combustible utilisable et sans nocuité au point de vue de la glycosurie (graisses;.

Pour rationnel qu'il paraisse à première vue, ce régime est généralement abandonné aujourd'hui, et ce ajuste titre. Il ne trouve son indication que dans la dicte (Vépreuve, qu'il faut imposer, comme nous le verrons plus loin, au diabétique au début de son traitement pour établir le diagnostic de la forme de la maladie; mais, suivi d'une manière régulière, pendant quelque temps, il expose aux plus graves mécomptes.

Tout d'abord il est rare que les malades s'as- Ireignent à un régime si monotone et bien souvent ils commettent des infractions qu'ils dissimulent soigneusement au médecin, sans se rendre compte de leur importance au point de vue de la glycosurie. Qu'au contraire, le diabétique exécute strictement ces prescriptions bromatologiques, il ne tarde pas d'ordinaire à être pris d'un insurmontable dégoût pour cette alimentation si peu variée; l'appétit se perd, et la dénutrition s'aggrave rapidement du fait de l'inanition. Alors même que l'appétit se maintient et que, pour le satisfaire, on ingère une grande quantité des aliments qui sont permis, l'équilibre organique n'en est pas moins compromis.

li'économieest, enelîet, impuissante àassimilerune trop forte proportion d'albuminoïdes ; l'alimentation trop azotée ne peut donc qu'amener la formation en excès et la rétention dans le sang de principes excrémentitiels, comme l'acide^urique, lacréatine, laxan-

RÉGIME m CANTAiNI

Ihine, etc., qui s'accumulent d'autant plus dans l'organisme que la digestion gastrique et -intestinale iinit toujours à la longue par s'altérer: ce qui ralentit encore l'assimilation et précipite la dénutrition.

Aussi a-t-on pu mettre sur le compte de la diète carnée la production d'accidents d'auto-intoxication, comme l'acétonémie. Dès 1881, Ebstein a publié un cas de diabète où, sous cette inQuence, le comaseproduisit pour disparaître dès qu'on fut revenu à un régime moins exclusif, et même, d'après cet auteur, l'acétonurie a de la tendance à se montrer pour peu que la proportion de graisse et de viande ingérée so'd relativement trop élevée.

Des observations semblables d'acétonémie consécutive au régime de Cantani ont été publiées de divers côtés, notamment par Jœnicke ; en outre, il est prouvé que l'alimentation exclusivement azotée diminue l'alcalinité du sang, ce qui est un des éléments constitutifs de l'intoxication acétonémique.

D'autre part, on a maintes fois signalé, à la suite de la diète carnée, l'apparition de l'azoturie, de l'oxalurie, de la gravelle urique et aussi des accidents goutteux. Si l'on songe que le diabète se développe souvent sur un terrain arthritique, on conçoit combien est irrationnelle une ligne de conduite qui favorise l'éclosion de toutes ces modalités de cette dyscrasie.

Enfin on a accusé, non sans motifs, ce régime d'amener l'albuminurie. Cette complication peut être imputée soit à l'accumulation dans l'organisme de principes azotés non assimilés, soit (de Meyer) à une sorte de surmenage du rein, consécutif à l'excrétion en excès d'acide urique et d'oxalate de chaux qu'entraîne nécessairement la diète carnée.

Comment se fail-il qu'un observateur si consciencieux que Cantani n'ait pas eu à constater souvent les efifets fâcheux du régime qu'il a préconisé? C'est qu'en fait, sans parler des cas où ses prescriptions n'ont pas été strictement suivies, il les atténua, en partie à son insu, en permettant l'emploi, non seulement du beurre, mais de crustacés et de coquillages qui contiennent une notable quantité d'hydrates de carbone, ce qui constitue une diète moins rigoureuse qui, grâce à l'exclusion absolue des principes sucrés, a pu donner de bons résultats.

Le point faible de la méthode de Cantani, c'est qu'elle vise seulement l'hyperglycémie et la glycosurie, sans tenir compte des autres éléments de cette déviation nutritive qui difTérencient le diabète vrai de la glycosurie simple et en constituent, autant que l'exaltation de la fonction glycogénique, le caractère dangereux.

Pour le diabétique, le péril est surtout dans la dénutrition : en d'autres termes, est nuisible tout régime antiglycosurique qui compromet l'intégrité des voies digestives, qui n'assure pas la réparation de tous les tissus, qui détermine l'accumulation dans le corps de principes excrémentitiels susceptibles, soit de produire des accidents d'auto-intoxication, soit d'amener des lésions organiques. Il ne faut jamais perdre de vue que le diabétique ne périclite pas tant qu'il mange avec plaisir, tant qu'il digère bien, alors même que la glycosurie reste à un taux assez élevé, tandis que l'anorexie, les accidents dyspeptiques, l'amaigrissement sont du plus fâcheux augure, tous ces troubles vinssent-ils à coïncider avec une diminution notable de l'élimination du sucre par les urines, à telles enseignes que le coma apparaît sou-

CONDITIONS nUN RÉGIME RATIONNEL à'

venl au lendemain du jour où la glycosurie a cessé. Aussi n'y a-l-il de diélélique réellement efTicace que celle qui, pour enrayer la dénulrilion, donne salisfaction à tous les besoins de l'économie tout en réduisant au minimum compatible avec l'équilibre organique l'apport des substances qui se transforment facilement en glycose : d'où la nécessité d'un régime mixte où sans doute domine la note antiglycosurique, mais sans que tout lui soit subordonné. Cette donnée, c'est l'honneur de Bouchardat de l'avoir le premier établie et mise en pi-atique.

On a cherché à préciser la quantité des divers principes alimentaires qui sont nécessaires au diabétique pour maintenir l'équilibre organique. En fait, les chiffres qu'on a donnés, et au sujet desquels, d'ailleurs, les auteurs sont loin de s'accorder, n'ont qu'une valeur bien problématique. Ici en effet doivent intervenir plusieurs facteurs qui ne se prêtent pas à ces évaluations de la chimiàtrie. Ainsi, sans parler de la situation matérielle des malades qui permet ou non d'atténuer par des artifices culinaires la rigueur du régime et de le rendre plus supportable, il serait irrationnel de prescrire au diabétique astreint pour un motif quelconque à une existence sédentaire la même ration de combustibles alimentaires qu'à, celui qui mène une vie très active ; ainsi encore la ligne de conduite doit différer suivant que le malade est habitué ou non à une nourriture fortement animalisée. Enfin, pour ne faire ici que signaler une question qui trouvera mieux sa place à propos du traitement des diverses formes du diabète, le médecin devra tenir le plus grand compte des conditions où la maladie s'est produite, du terrain sur lequel elle s'est développée. Pour prendre un exemple, bién diffé-

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renies sont les indications à remplir, suivant qu'il s'agit d'un diabète non dyscrasique ou au contraire d'un diabète que commande la dyscrasie arthritique, partant justiciable d'une diète spéciale qui est en opposition sur bien des points avec le régime antiglycosurique. Est-il nécessaire d'ajouter que la notion de l'état général a une importance majeure et que les prescriptions exclusives et par conséquent perturbatrices ne sont plus de mise lorsque les phénomènes de cachexie ont apparu? Ce qu'il faut alors combattre avant tout, c'est la tendance à la dénutrition, au risque de négliger l'élément glycosurie.

La question est, on le voit, des plus complexes, les indications des plus variables de malade à malade, parfois môme contradictoires. Aussi n'arrive-t-on souvent à de bons résultats qu'après de nombreux tâtonnements; aussi ne faut-il pas hésiter à modifier le régime quand il amène une diminution soit des forces, soit de l'appétit ou qu'il occasionne des phénomènes dyspeptiques.

C'est sous le bénéfice de ces considérations que nous allons passer en revue les diverses catégories de substances alimentaires pour leur assigner leur place dans le régime du diabétique, envisagé d'une manière générale, abstraction faite des cas particuliers que nous aurons à étudier plus tard.

Alimentation axoiéc. — La vianile constitue 1 alimentation par excellence du diabétique, puisque de tous les principes ce sont les albuminoïdes qui se transforment le moins facilement en sucre. Mais, comme nous l'avons vu, il ne faut pas abuser de la diète carnée. Or quelle est la quantité de viande qu'on peut prescrire au diabétique? On sait que, pour l'homme adulte, la quantité d'albumine nécessaire

ALlMEiNÏAÏION AZOTÉE oJ

à l'alimentatioa est de 120 grammes environ, ce qui correspond à630 grammes de viande de bœuf maigre et désossée. Étant donné que le diabétique a besoin de plus d'aliments azotés que l'homme sain, mais d'autre part qu'il ingère des œufs, qui sont riches en principes azotés et des légumes qui renferment une proportion notable d'albumine végétale, on peut considérer 300 grammes de viande comme constituant une ration largement suffisante pour l'homme adulte à, existence très active, et trop forte pour l'homme sédentaire ou pour la femme.

Toutes les viandes, viandes de boucherie, volaille, gibier, sont permises; on peut les accommoder à toutes les sauces, sauf celles qui demandent une grande quantité de vinaigre et surtout celles qui sont faites avec de la farine, fût-elle de gluten. On a préconisé l'usage de la cervelle et du ris de veau en raison de la graisse qu'ils contiennent, et du pancréas, soit de veau, soit de mouton, en raison de l'action digestive du suc pancréatique. Le foie seul doit être évité, à cause du glycogène qu'il renferme.

kyec les poissons, soit d'eau douce, soit de mer, on peut varier l'alimentation azotée, en accordant la préférence aux poissons gras, barbues, anguilles, maquereaux, à condition toutefois que les fonctions digestives ne laissent rien à désirer.

La charcuterie, les viandes fumées ou conservées dans l'huile, les jambons de toute sorte sont utiles surtout aux diabétiques dégoûtés de la viande ; il en est de même des crustacés et des mollusques. Cependant les huîtres renferment trop de glycogène pour être autorisées autrement qu'à titre exceptionnel; en tout cas les variétés maigres, telles

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que celles de Marennes , doivent être préférées.

Les œufs constituent une excellente ressource pour les diabétiques : non seulement à cause de la diversité qu'ils apportent dans leur menu, mais surtout en raison de leur richesse enalbumine et engraisse; en eflet, à titre d aliment azoté, un œuf est à peu près l'équivalent de 30 grammes de viande désossée, et en outre il renferme 120/0 environ de substance grasse.

Grais^*es. — C'est aux graisses que l'économie doit emprunter le carbone dont la prive la suppression presque complète des hydrocarbures. Comme les diabétiques digèrent facilement et assimilent complètement les corps gras, on peut leur en donner jusqu'à 150 à 200 grammes par jour, ration triple de celle de l'homme sain ; on sera surtout très large chez les individus qui ont une vie physiquement très active et qui par suite souffriraient plus que les autres de la suppression des composés ternaires, aliment ])rincipal du travail musculaire. La graisse de bœuf, de porc, d'oie, les huiles, le beurre enfin sont également indiqués; ils permettent de varier la préparation culinaire des viandes et des légumes. Il faut les saler beaucoup pour en faciliter la digestion. Les conserves à l'huile, le thon, le hareng saur, les rillettes, le pâté de foie gras sont tous d'excellents aliments.

Alimenta sucre». — Sur ce point, on ne saurait être trop sévère ; les aliments sucrés doivent être absolument interdits. Toute tolérance donnerait bientôt lieu à l'excès ; car, pour que les diabétiques perçoivent le goût de sucre, il faut qu'ils en ingèrent une quantité très grande, en raison sans doute de la saveur sucrée qu'ils éprouvent à l'état habituel.