ANESSE

Densité à -f 15°G..

in34

212 ce.

1032.5 215 ce.

1031.8 370 ce.

1030.2 168 ce.

Caséine ou alijumine Chlorure de sodium

Total de l'extrait sec.

14 le-, 63

Etal de la caséine. .

très lenue

dense

très dense

très lenue

Le lait d'ânesse est celui des trois laits d'animaux qui se rapproche le plus du lait de la femme; mais, c'est un lait qu'on ne se procure pas aisément, et (|ui n'a, que des usages restreints en pratique. De plus, il (isttrès délicat, fermente facilement, surtout lorsqu'on veut le chaulfer. C'est donc, en réalité, au lait de vache qu'on a principalement recours pour l'alimentation artilicielle.

Oi-, à ce point de vue, il esl facile de se convaincre que ce lait est moins sucré, qu'il renferme plus de caséine et plus de sels que le lait de la femme. Si donc on s'en tenait à la composition chimique pure, on conçoit qu'on pourrait, par l'addition d'eau et de sucre, se rapprocher de la composition du lait de femme.

Mais ce n'est là qu'un des côtés de la question. Le point le plus important est le mode de précipitation de la caséine, sous l'influence des sucs stomacaux.

Qu'on se reporte au tableau précédent, et on verra ([ue, pour le laitde vache et celui de chèvre, le coagulum est très dense. Cette densité du coagulum oppose une double résistance à la digestion ; son imprégnation par le suc gastrique est, en effet, plus difficile; le bol alimentaire lui-même résiste davantage aux mouvements qui lui sont communiqués par le tube digestif : de là un trouble aux deux actes les plus importants de la digestion, et dû uniquement à la nature du lait, quelle qu'en soit d'ailleurs la pureté.

D'autre part, il semble que l'excès des sels de chaux contenus dans le lait de vache (17 0/0 au lieu de 0,03 0/0 chez la femme) facilite la précipation de la caséine sous l'inlluence du ferment lab (présure] au détriment de la précipitation par les acides de l'estomac. Le fait n'est pas indifférent : la première donnant lieu à un coagulum compact, la seconde à un caillot beaucoup plusmou.

Pour ces raisons, on a cluîrciié, par des mani])ulations cliimiques, à donner ;iu lait de vache les propriétés chimiques et physiologiques du lait de lemme; c'est ce qu'on a appelé le lait humanisé, soit par |)récipitation|)artiello de la caséine, soitpar précipitation de l'excès de sels de chaux par le citrate

-iO ïRAlTEMIiNT DES MALADIES DU TUBE DIGESTIF

de soude, comme l'a proposé Wrighl. (The Lan- €61, 1893.)

Mallieureusemenl. loules ces manipulations sont plus Lhéoriques que pratiques ; elles exposent le lait à des contaminations microbiennes, et amènent son altération consécutive.

La contamination microbienne du lait • est un des grands dangers de l'alimentation artificielle; elle est toujours menaçante, car le lait est un bon milieu de conservation et de développement des microbes. Dans certains cas, on peut en être averti par l'aspect grisâtre ou cailleboté du lait; malheureusement, il n'en est pas toujours ainsi. Quelques espèces demandent plusieurs jours et des conditions de température particulières pour aboutir à cet état spécial. Ainsi se comporte l'agent principal des diarrhées; le bactérium coli (1).

Nous ne pouvons insister sur toutes les causes de contamination du lait, et surtout sur celles qui sont si redoutables dans les mois chauds de l'année. Le lait peut être contaminé parce qu'il provient d'aninuiux malades, atteints eux-mêmes de diarrhées infectieuses, etc. Le passage des microbes dans le lait peut être la conséquence des altérations ou de la malpropreté des pis de la vache ; il peut dépendre des récipients dont on se sert, des addi lions d'eau qui sont faites par les commerçants, des transvasements multiples auxquels il est soumis avant d'être livré à la consommation. Nous n'insisterons pas sur les causes nombreuses de contamination auxquelles d

(I) La sulistaiirc toxique décrite par Vaughan {Transacl of tlic (lincriruii l'edialric, 181)0), sous le nom de tyrotoxicon, cl qui se ilévclopiiait dans le lait, est probablement un poison de fermcnlalion microbienne rentrant dans cette catégorie de faits.

veslt' exposé, à partir de ce niomenl, du fait des buterons mal entretenus, du biberon à tube, etc. Les rèji;los que nous formulons plus loin, sur l'emploi du biberon, nous dispensent d'entrer dans de plus amples détails do conduite. C'est pour rémédier à cotte infection éventuelle du lait, qu'on a proposé l'emploi du lait dit stérilisé. La stérilisation est basée sur l'emploi de la chaleur humide suffisamment prolongée; on agit, en somme, comme pour les bouillons de laboratoire. 11 y a cependant une différence à, établir entre les laits stérilisés à 100°, et ceux qui ont subi des températures d'autoclave un peu élevées. Ici les inconvénients sont multiples : l'excès de la température altère la composition physique du lait, en rompant les globules de crème et en laissant, par refroidissement, à la surface de la bouteille, un bloc de beurre. Elle altère vraisemblablement aussi la composition chimique du lait, en transformant en acides gras supérieurs, l'acide butyrique en combinaison dans le beurre. Celte transformation donne au

ait une odeur désagréable qu'on retrouve plus accentuée dans les selles. C'est un des multiples inconvénients des laits stérilisés industriellement, dont l'origine d'ailleurs échappe à toute surveillance et à tout(! analyse. Fn dernier inconvénient provient du bouchage dos flacons qui, pour certains produits, du moins, n'est pas parfaite et entraîne par cola

ménif! une alléi'ation consécutive du lait dans le

flacon .

En théorie, si les laits stérilisés indusli-iellemont io sont ré(!llement, on raison do la, température à, laquelle ils ont éU' soumis, ils présontont de multiples inconvénienis dans la pi'atiquo, parce que, nous lo répétons, ils n'ont on vue i\w l'infoclion, vX que l'in-

fection n'est pas Lout dans les troubles gaslro-inlestinaux de l'enfance.

Le second procédé de stérilisation consiste à faire l'opération chez soi, et tous les jours, pour la consommation de 24 heures. Nombre d'appareils et surtout d'accessoires d'appareils ont été imaginés par le commerce. En réalité, le matériel nécessaire est simple et à la portée de tout le monde. La seule acquisition à faire, est celle d'un certain nombre de bouteilles, analogues à celles qui sont usitées en pharmacie, capables de supporter l'action de la chaleur, et d'une contenance suffisante pour qu'elles représentent, chacune, la ration d'un repas pour un enfant, variables donc pour chaque âge, et en nombre égal ou supérieur à celui des repas par 24 heures.

Ces flacons sont remplis de lait pur ou de lait coupé d'eau sucrée selon l'âge de l'enfant, mais seulement aux trois quarts de leur capacité.

Le but qu'on se propose est de les soumettre à une température de 100" et, en même temps, pour la consommation de 24 heures, d'empêcher, après la stérilisation, la rentrée de l'air dans les flacons.

L'ébuUition se fait dans une marmite contenant assez d'eau pour que les flacons y plongent incomplètement, de façon à prévenir, pendant l'ébullition, la pénétration de l'eau dans l'intérieur de chaque bouteille. On vend des marmites en fer battu, sous le nom d'appareils, mais on peut se servir d'un récipient de cuisine quelconque allant au feu : un pot-au-feu en terre, par exemple. Pour maintenir les bouteilles debout, et pour qu'elles ne s'entrechoquent pas, on vend des supports parliculiers, mais le médecin peut les remplacer,;! l'occasion, par un treillis en 111 de fer, nunlogue aux paniers à verre.

Reste l'obturalion des ijouLcilles. Les différeiils systèmes en caouLchouc, qu'on a adoptés, ont des avantages et des inconvénients : le médecin, par contre, aura toujours sous la main de la ouate ordinaire, avec laquelle il bouchera chaque flacon, comme les tubes à culture en bactériologie.

L'ébuUition de l'eau, lorsque l'appareil ainsi complété est en place sur un fourneau de cuisine, doit durer environ une heure. On retire ensuite l'appareil à suspension des flacons, que l'on met au frais.

Il ne doit pas y avoir d'autre biberon que le flacon lui-même, où le lait a été stérilisé. Après avoir fait tiédir le lait, en plongeant le flacon dans l'eau chaude, on enlève le système qui bouche ce dernier et on adapte au goulot une tetine en caoutchouc.

Quand l'enfant a fini de teter, on enlève la tetine, on en lave soigneusement l'intérieur àl'eauboriquée, et on la laisse en immersion permanente dans une tasse qui contient la même solution boriquée. On vide ce qui reste de lait dans le flacon, on le lave à l'eau bouillante soit pure, soit boratée ou bicarbonatée et on le laisse égoutter et sécher, pour s'en servir le lendemain.

La tetine doit être choisie assez résistante pour ne pas s'aplatir, quand l'enfant a fait quelques succions; on veillera également à ce que l'orifice, dont elle est percée, ne soit pas trop gros. On vend des tétines ([ui portent simplement à leur extrémité deux ou trois petites incisions angulaires : elles sont d'un usage constant.

La stérilisali(jn, par le procédé domestique, n'est peut-être pas absolue, mais elle est suffisante vis-àvis des germes patliogènes des aflections gastrointestinales ; celte niélliode a l'immense avantage,

d'éviter les Ivansvasements multiples de lait et par cela même, autant que par la simplicité des récipients employés, d'éloigner les chances de contamination accidentelle.

En résumé, cette méthode repose sur la stérilisation pratique du lait, sur l'asepsie des flacons et des tétines.

Nous n'avons rien à ajouter à ce qui précède, en ce qui concerne V allaitement mixte. Ce mode d'élevage, lorsque les mères qui nourrissent n'ont pas assez de lait, réussit en général très bien, à la condition de suivre toutes les règles applicables à la nourrice et au biberon.

Soins hygiéniques. [Prophylaxie contre les infer fions ectogenes et contre la contagion.) — Les règles d'alimentation qui précèdent constituent une prophylaxie naturelle contre les infections intestinales qui sont dues aux microbes parasites de l'intestin — infection endogène d'Escherich (1) — exaltés en virulence par une alimentation défectueuse. Mais l'infection peut se développer d'emblée, et trouve sa raison d'être dans une épidémie ou par contagion. Les agents microbiens pénètrent alors ou par la bouche ou par l'anus.

La possibilité de cette deuxième infection n'est peut-être pas mise assez en lumière. Dans tous les cas, les règles de prophylaxie sont contenues dans l'asepsie de tous les objets qui servent à l'enfant et dans l'éloignement des chances de contagion.

En ce qui concerne la toilette de l'enfant (dans le premier mois), on doit éviter d'essuyer brutalement

(1) Voir à ce sujet la tliùsc de doctorat de M. 'JMiicrcelin, p. 3S et suivantes.

INKECTIO.NS INTESTtNALlCS AlUUiiS -i^

le pourtour de l'anus avec les couches, et de terminer la toilette avec une éponge. Ces objets peuvent conserver des matières fécales et fermentées, surtout lorsque les couches sont lavées, en dehors des familles, chez les blanchisseuses; elles peuvent, en effet, être mélangées à d'autres linges pouvant provenir d'enfants malades.

11 est préférable d'user d'un tampon de ouate hydrophile qu'on change chaque fois. 11 est inutile d'ajouter que la toilette d'un enfant doit toujours être faite avec une eau bouillie. L'usage modéré des bains et du savonnage de tout le corps répond aux mêmes indications.

L'extrême propreté est la condition fondamentale de ces règles hygiéniques qui doivent être sans doute observées de tout temps, mais surtout en temps d'épidémie de diarrhées estivales. A ce moment, peutêtre est-il bon de compléter cette défense par l'emploi de poudres légèrement antiseptiques, et même de vaseline boriquée sur l'anus et son pourtour.

On mélange, par exemple, dO, 20, 30 grammes d'acide borique pulvérisé avec 250, 330, oOO grammes de poudre de talc ; cette poudre qui a l'avantage (le ne pas rancir, sert également à saupoudrer les couches.

Dans le cas d'infection intestinale, dans une agglomération ou dans une famille, il faut se prémunir contre la contagion directe par l'isolement du malade et — c'est là le point capital — contre la contagion indirecte par les mesures suivantes : désinfection (les selles par le sublimé (solution à 1/1000, la valeur d'un verre) ; désinfection immédiate des couches salies par l'ébullilion ou en les plongeant dans la solution de sublimé; la môme opération sera faite

46 TRAIT K.MliNT DES MALADIES DU TUBE DIGESTIF

pour les vêtements ou linges souillés par les vomissements ou les selles. Toutes ces précautions s'adaptent à la literie, aux parquets qui seront lavés au sublimé, séance tenante.

Tous les objets qui servent à l'enfant, verres, cuillers, etc., lui seront personnels et ne quitteront jamais sa chambre; on les plongera dans l'eau bouillante dès qu'il s'en sera servi.

Un personnel spécial sera attaché à l'enfant malade et séparé radicalement des autres enfants; les tabliers, blouses ou vêtements de ce personnel seront désinfectés soigneusement. La maladie terminée, toute la literie et les vêtements suspects seront passés à l'étuve; les locaux enfin, seront désinfectés.

Il est probable que les selles des convalescents' doivent contenir, pendant un certain temps, des microbes capables de transmettre le mal; cette présomption implique la nécessité de poursuivre les règles de propliylaxie, énumérées plus haut, plusieurs jours après la guérisoa d'une maladie.

— ï>e la dyspepsie ^nsti-o-intes<Linalo ties notari-isiâons. Cachexie athreptique.

Nous décrivons ici, à pari, sous ce nom, le traitement des troubles gastro-intestinaux qui se montrent sous des inlluences diverses : une mauvaise aliiuoiitalii)ii, la dentition!, cl qui ne sont pas la suite d'iinc infection aiguë des voies digeslives, passée à l'état chronique. On ti-ouvora plus loin les faits qui rentrent dans cette catégorie.

n-YSPEPSIE GASTRO-INTESTINALE D1£S NOURRISSONS Al

Les troubles digestifs dont il s'agit, relevant d'une cause bien déterminée, ont une thérapeutique spéciale.

Leur importance est grande, car ils ne sont souvent que le prélude des accidents plus graves de rinl'ection aiguë du tube digestif.

Ces accidents peuvent se montrer :

1^ chez Us enfants, nourris au sein ;

2» chez les enfants nourris artificiellement ou soumis à T alimentation mixte ;

'3° au moment du sevrage.

Ils se caractérisent par des vomissements, de la diarrhée, soit jaune, soit verte, soit lientérique, de mauvaise odeur, par des douleurs intestinales, par une soif vive, par des productions de gaz intestinaux, enlin par de l'agitation, un sommeil léger, coupé de réveils en sursaut ou de cauchemars, par l'arrêt de Taugmentation de poids, par l'état terreux du visage, par l'amaigrissement et par un état cachectique spécial dans lequel rentre l'athrepsie de Parrot.

Dijsjmiisie des enfants nourris au sein. — La connaissance des causes de cette dyspepsie éclaire la thérapeutique Le ])liis souvent, elle est d'origine alimentaire et tient à la quantité, à l'opportunité ou à la ^jualité du lait de la mère ou de la nourrice.

Ce. sont aloi's les letées (jui sont trop copieuses, trop longnes en durée, !i-op irrégulières ou trop rapf)rocliées. C'(!st là hi [ti'cmière cnffuête à faire par le médecin, (Ml pi'ésenc(! d'un enl'aiil qui a des régurgilatioiis, (les voinissenumls de lait caillé, et plus lard «de la diarrhée, des scelles non digérées, (itc.

Inversement, on observe ces mêmes phénomènes, lors(|ii(' la noiii'r'ice es! i iisn llisan te, comme si les

sécrétions digeslives non saUirées par la quanlilé de lait nécessaire, irritaient le tube digestif. Il faut donc ici s'aider des pesées et de l'examen des selles qui sont, en général, peu abondantes et rares.

Dans d'autres circonstances, c'est le lait de la mère ou de la nourrice qui ne convient pas à l'enfant. Quand on a reconnu que le régime alimentaire de la nourrice est parfait ainsi que sa santé et son hygiène, le changement de la nourrice s'impose. Ces accidents s'observent souvent, lorsqu'à une nourrice insuffisante succède, dans une famille, une nourrice plantureuse, surtout si la nature du lait diffère et qu'à un lait gras succède un lait à caséine.

Ces troubles digestifs, lorsqu'ils se prolongent, nécessitent parfois des changements successifs de nourrice, jusqu'à ce qu'on ait mis enfin la main sur la nourrice qui convient à l'enfant.

D//speps'ie des enfants élevés au biberon. — Les. causes de dyspepsie sont permanentes; le mieux est de renoncer purement et simplement à ce mode d'élevage. Cette détermination n'est pas toujours possible. On peut essayer des coupages de lait plus étendus, en diminuer provisoirement la dose; dans d'autres cas, on se trouvera bien de changer le fournisseur de lait, surtout dans les grandes villes, et de s'adresser à la campagne où les vaclies ne sont pas soumises à la stabulation permanente et à la suralimentation sucrée. On aura recours au lait d'ânesse. Au début, dans ces variétés de dyspepsie, les selles renferment des fragments de lait non digéré, — lientérie — ; quelquefois, elles ne sont pas exclusivement formées — selles blanches.

Plus tard les selles deviennent vertes, et leur réaction présente un caractère important qui peut

D-ÏSPEPSIE GASTRO-INTKSTINALE DES NOURKISSONS 49

servir pour le traitement, c'est leur acidité — selles polycholiques— et qui les différencie des selles alcalines qu'on rencontre dans les diarrhées vertes bacillaires.

Cette acidité des selles chez les enfants est due vraisemblablement à l'hyperacidité permanente du contenu gastrique. Les recherches sur le chimisme stomacal des enfants nourris au biberon ont, avec quelques divergences, fourni tout au moins ce fait fondamental.

Ce sont ces caractères qui indiquent nettement dans quels cas ces diarrhées vertes sont justiciables de l'acide lactique, et dans quels cas elles bénéficient des alcalins ; or, dans cette forme de dyspepsie, ce sont les alcalins qui réussissent le mieux. Le traitement hygiénique est prépondérant puisqu'il est capable de conduire à la guérison ; on peut toutefois le renforcer avec un traitement pharmaceutique léger; on prescrira, par exemple, l'eau de cliaux, l'eau de Vichy, l'eau de Vais, à raison d'une cuillerée à caféàchaque tetée.

Si l'allaitement est fait par une nourrice, on pourra la soumettre également au traitement alcalin. On ajoutera quelques poudres, comme le sousnitrate de bismuth, la craie préparée, le carbonate de magnésie, etc., f|u'on prescrira dans une potion à base d'eau de chaux.

Sous-nitrate de bismutli 1 gramme.

Eau (le chaux "il) —

Sirop de gomme ;iO —

à prendre par cuillerées à café.

En résumé, c'est surtout à la recherche des causes et des infractions hygiéniques que le médecin devra s'appliquer pour remédier à un état dyspep-

tique. A côLé de toutes ces notions étiolo^iques M. J. Simon place, à juste titre, les excitations nerveuses répétées, les intoxications accidentelles (les opiacés donnés par la nourrice à l'insu des parents), l'usage des odeurs et des parfums, la malaria, la syphilis, etc.

Mais on n'assiste pas toujours au début de cette dyspepsie gaslro-intestinale. Souvent les enfants sont soumis au médecin avec cet état cachectique spécial que Parrot avait dénommé à tort athrepsie ; car, il ne s'agit pas seulement d'une dénutrition, mais bien d'une véritable cachexie toxique, par perversion des fermentations digestives, et présentant également l'aspect de la cachexie rachitique.

Ces enfants se nourrissent, digèrent, présentent une augmentation de poids et succombent cependant à celte cachexie progressive. Dans certains cas ce sont des infections secondaires (stomatites, muguet, érythèmes) qui viennent se grefl'er sur cet état; dans d'autres circonstances, nous sommes aux prises avec la bronçho-pneumonie, les diarrhées infectieuses, le choléra infantile, l'infection purulente avec abcès multiples (1), tous états infectieux dans lesquels le bactérium coli et le streptocoque jouent le rôle principal.

Il yadonc, de ce chef, des indications thérapeutiques pour éviter les infections secondaires. La porte d'entrée de ces infections est importante à préciser. Pour le bactérium coli, c'est l'intestin, d'où l'indication de prescrire une antisepsie intestinale rigoureuse. Pour le streptocoque, il est plausible

(1) Voir le liavail de MM. Marfan el j\[arol. Rev. des Mulad. de l'Enfance, 1893.

DYSPEPSIt: GASTRO-INTESTINALE DES NOURRISSONS 51

d'incl'iminei' les lésions cutanées les plus insignifiantes, d'où la nécessité d'une antisepsie externe, par les bains, les lavages antiseptiques. Afin de prévenir ces accidents cutanés, il importe de soi-

. gner avec la plus grande sollicitude les érythèmes fessiers, ou autres, si fréquents dans cette maladie. La connaissance exacte du chimisme stomacal serait des plus utiles pour établir un traitement et un régime; mais nous n'avons encore, à ce sujet, que

ides notions incomplètes ou contradictoires. Un fait cependant persiste, c'est l'hyperacidité du contenu gastrique (voir en particulier le travail de Clopatt, Revue de méil., 1892.) Cette hyperacidité ne tient pas, comme on pourrait le croire, à une sécrétion exagérée d'acide chlorhydrique, mais bien à la présence d'acides provenant des fermentations anormales, c'est-à-dire aux acides de la série grasse, acétique, valérianique, butyrique et à l'acide lactique.

En dehors de la médication antiseptique proprement dite, il est rationnel d'instituer un traitement qui ait pour efl'et de neutraliser chimiquement ces acides, et de s'abstenir des médicaments acides et en particulier de l'acide lactique, qui a d'autres indications. L'emploi dos solutions ou des eaux alcalines est tout indiqiu', même à fortes doses (bicarbonate de soude, de un à plusieurs grammes, selon les cas).

Le régime diététique varie suivant l'âge de l'enfant. Ces enfants acceptent facilement (ont ce qu'on leur présente, car ils sont atteints d'une véritable voracité; il n'est pas exceptionnel de voir, des enfants cachectiques maigres, desséchés, absorber gloulonnemenl leur l.il.oron et témoigner ensuite par

52 TRAITEMKNT DES MALAUIES DU THili DIGESTIF

des cris leur insaliabililé. Ce n'est d'ailleurs qu'un simulacre, car la nuLrilion générale ne semble pas habituellemenL s'en ressentir, ni s'améliorer.

Au-dessous de six mois, il est difficile de s écarter du régime lacté, qui sera prescrit eu même temps queles alcalins; si l'allaitement n'est pas faitpar une nourrice, on coupera le lait par parties égales avec de l'eau de Vichy, ou de l'eau de Vais; sinon, on administrera ces eaux alcalines, à raison dune cuillerée à café avant les tetées.

Lorsque l'enfant est plus âgé, on se trouve bien de remplacer le lait par la viande crue en pulpe, qui modifie les fermentations par substitution de matériaux et qui se digère parfaitement dans ce milieu hyperacide.

Il en est de même de la pulpe de poisson. On peut prescrire en même temps des médicaments, tels que le bicarbonate de soude, la craie préparée, le carbonate de magnésie; mais il convient de s'abstenir de tout vin médicamenteux et de l'usage des boissons alcooliques. Plus tard, on pourra revenir aux purées bien passées, tout en s'abslenant des panades qui fermentent plus facilement. Quoi qu'il en soit, nou^ ne saurions nous illusionner sur la durée de ce traitement; il sera long et exigera de la ténacité et delapersévérance.lnutiled'ajouterqu'onpourraelre

amené à pratiquer le lavage de l'estomac, lorsqu .1 y aura stagnation manifeste avec fermentation en excès En debors des infections secondaires, les indications cliniques sont fournies par l'état gênerai du malade : refroidissement, coUapsus, ou par des lésions cutanées provoquées par 1 extrême maigreur des sujets. Les frictions, les bams aromatiques, les stimulants, enfin les injections de