V. DU MODUS FACIENDI

1° Inhalations de vapeurs ou de gaz. — Ces inhalations se font de diverses manières. Le plus souvent, le malade prend entre les lèvres l’embouchure de l’appareil inhalateur et il lui suffit de faire des inspirations plus ou moins profondes. Si l’on veut faire pénétrer une grande quantité de médicament et diminuer la proportion d’air inspiré, il faut que les fosses nasales soient bouchées, ou, tout au moins, qu’elles soient mises en rapport avec le réservoir, ce qui s’obtient à l’aide de masques que l’on place sur le visage, au-devant des orifices du nez et de la bouche. Lorsqu’on tient, au contraire, à ce que l’air inspiré ne soit pas diminué, il faut que les fosses nasales restent libres. Dans ces circonstances, on se borne même souvent à faire flairer les émanations qui se dégagent de petits flacons que l’on place devant la bouche et le nez.

Nous avons déjà parlé d’un inconvénient de la plupart des appareils à inhalations de vapeurs ou de gaz, c’est que les malades se contentent de pratiquer des mouvements de succion comme dans l’action de fumer; or, par ces mouvements, les émanations médicamenteuses ne pénètrent que dans la bouche et ne dépassent pas le voile du palais. On ne peut espérer d’effet d’inhalations pratiquées de cette façon. Il est donc indispensable de recommander au malade de faire des mouvements d’inspiration très profonds, et d’introduire les émanations jusque dans la trachée-artère et les bronches. C’est ce que l’on obtient lorsqu’on fume à la turque.

2° Inhalations de liquides pulvérisés. — Ces inhalations doivent être pratiquées en observant certaines règles, beaucoup plus complexes que celles de vapeurs ou de gaz. Ces règles sont des plus importantes; elles doivent être observées dans toute leur rigueur, si on veut obtenir des effets réels de cette médication. Une grande partie des insuccès que certains médecins ont rencontrés doit être attribuée, non à la méthode elle-même, mais à la manière vicieuse dont les inhalations ont été faites. Aussi ne fautil, en général, pas abandonner au malade le soin de pratiquer ces pulvérisations. Il est bon que le médecin surveille et dirige lui-même chaque séance d’inhalation ; s’il ne le peut, il convient, tout au moins, que de temps à autre le médecin assiste à une séance, pour constater si le malade continue à bien observer toutes les règles que nous allons dire et pour redresser les fautes qui pourraient être commises.

Pour bien se convaincre de la réalité des faits dont

il va être question, il faut se rendre compte des obstacles qui s’opposent à la pénétration des liquides pulvérisés dans les voies aériennes et des moyens de tourner ou de franchir ces obstacles.

Les liquides, en se pulvérisant, se divisent en très petites gouttelettes qui, à cause de leur ténuité, offrent un poids excessivement minime et peuvent rester suspendues dans l’air; ces gouttelettes sont entraînées, d’abord par le jet d’air comprimé, de liquide ou de vapeur qui sort de l’appareil, ensuite par le courant d’air inspiré par le malade. Ces gouttelettes forment une espèce de brouillard plus, ou moins épais ; il faut, pour que l’inhalation produise des effets utiles, que ce brouillard arrive en contact avec le point malade dans l’état où il se trouve à sa sortie de l’appareil et en quantité aussi grande que possible. Quelles sont les conditions qui peuvent empêcher ce résultat ? C’est d’abord l’étroitesse plus ou moins grande des conduits par où le brouillard doit passer. En effet, pour peu que l’espace dans lequel le brouillard se meut soit restreint, un certain nombre de gouttelettes devront se rapprocher et se confondre en gouttes plus volumineuses, qui obéiront aux lois de la pesanteur et se précipiteront sur la paroi inférieure du conduit; les gouttelettes les plus excentriques s’attacheront à toutes les parois de l’espace et s’y condenseront en quantité plus ou moins grande. Une seconde condition défavorable, est la forme sinueuse des conduits que le canal traverse. Cet obstacle n’en est pas un pour les vapeurs et les gaz qui, à cause de leur élasticité, peuvent suivre toutes les sinuosités qu’ils rencontrent sur leur route. Mais les goût-

telettes liquides formant le brouillard médicamenteux ne peuvent pas s’adapter aux inégalités de la voie qu’elles suivent ; elles se précipitent sur les parois des parties sinueuses qu’elles parcourent.

Il résulte de là que le brouillard, qui doit pénétrer dans les bronches et les poumons, subira une déperdition plus ou moins grande, principalement dans les parties qui ne sont pas rectilignes. C’est ainsi qu’il est impossible de faire passer les liquides pulvérisés par les fosses nasales : l’étroitesse de ces cavités et les inégalités de leurs parois détermineront la condensation d’une grande partie du brouillard, avant son arrivée dans le pharynx. C’est donc par la bouche que l’on doit faire pénétrer la poussière médicamenteuse. Au delà de la cavité buccale, le brouillard va rencontrer quatre obstacles principaux : l’étroitesse du passage de l’isthme du gosier, l’angle formé par le pharynx avec le larynx, l’épiglotte et l’étroitesse de la glotte.

Or, si on ouvre largement la bouche, en poussant la langue en avant, - le voile du palais s’élève, le dos de la langue s’abaisse et l’isthme du gosier s’élargit ; ce passage devient encore plus large, si l’on a soin de faire de profondes inspirations. Si on porte la tête légèrement en arrière, le pharynx forme une ligne à peu près droite avec le larynx. Lorsqu’on pousse la langue en avant, l’épiglotte se redresse ; c’est pourquoi on donne cette position aux malades que l’on veut soumettre à l’examen laryngoscopique et dont on désire examiner les parties les plus profondes du larynx. Pendant les mouvements respiratoires ordinaires, la glotte est largement ouverte; elle gagne

encore près d’une ligne pendant les inspirations profondes.

Cela étant, voici les règles que l’on observera dans la pratique des inhalations. Avant de commencer la séance, afin d’éviter que les vêtements du malade ne soient mouillés par le liquide qui se précipite et se condense, on recouvre le haut du corps d’un drap ou d’une serviette. Cette précaution est surtout nécessaire quand on pulvérise des médicaments qui peuvent attaquer les étoffes ; tel est le cas du nitrate d’argent, du perchlorure de fer, du tannin, etc.

Le malade fera les inhalations dans la position assise. Waldenbourg conseillait la position debout, lorsqu’il était indiqué de faire faire une gymnastique respiratoire assez complète. Cependant, il résulterait des expériences du docteur Lewin que cette recommandation n’est pas juste. C’est dans la position assise que l’on peut faire les inspirations les plus profondes. L’auteur s’en est souvent assuré en se soumettant à des recherches spirométriques dans différentes positions ; il a constaté à l’aide du spiromètre de Hutchinson que, dans la position assise, les mouvements respiratoires pouvaient acquérir une augmentation très notable ; chez des malades atteints de lésions fonctionnelles de la respiration, la différence était encore plus grande.

Dans les cas aigus, pour les personnes très faibles et celles qui sont affectées d’hemoptysie, de diphtérie ou de croup, on peut faire les inhalations au lit, en relevant, autant que possible, le haut du corps.

Le malade sera donc assis sur un siège à hauteur

variable, de telle sorte que l’orifice du tube sera au même niveau que la bouche, ou, ce qui vaut encore mieux, un peu plus haut. Il portera la poitrine en avant ; certains auteurs conseillent même de faire croiser les bras derrière le dos. La tête sera rejetée un peu en arrière, le menton relevé, la figure placée assez près de l’appareil pour recevoir le jet du liquide directement dans la bouche avant qu’il ait subi la diffusion bilatérale qui le transforme en un cône à base périphérique. Si on ne prend pas cette précaution, la moitié au moins du liquide est perdue, parce que la base du cône dépasse en largeur l’ouverture de la bouche ; aussi la figure et les vêtements du liquide sont-ils complètement mouillés. On peut supprimer ce dernier inconvénient et diminuer la perte du liquide, en se servant de tubes protecteurs, en verre, de forme conique, dont l’orifice évasé sera placé contre l’appareil, tandis que l’autre extrémité sera introduite dans la cavité buccale du malade. Ce tube a cependant des inconvénients ; il détermine également la condensation et la perte d’une partie du liquide pulvérisé, ensuite il s’échauffe souvent au point que le malade ne peut plus le supporter. Ainsi, quand on le peut, il vaut mieux que le brouillard pénètre directement dans la bouche, sans devoir passer par aucun intermédiaire (1).

(1) Dans ces derniers temps , j’ai cependant tiré un avantage de l’emploi des tubes protecteurs; je recommande aux malades de s’introduire ce tube aussi profondément que possible dans la bouche et de s’en servir pour abaisser la langue. Depuis que je fais cette recommandation, j’observe que la pénétration du brouillard dans les bronches est beaucoup plus facile et plus complète.

Il va sans dire que la bouche doit être largement ouverte. La plupart des auteurs font pousser la langue hors de la bouche. Lewin nie Futilité de cette précaution; d’abord parce qu’on diminue par là l’ouverture de la cavité buccale, ensuite parce que la racine de la langue, dans cette situation, se rapproche tellement de la partie postérieure du pharynx, qu’il ne reste plus qu’une fente assez étroite pour laisser passer l’air inspiré. Je pense qu’on ne peut établir de règle absolue sous ce rapport. Il est des personnes chez lesquelles l’isthme du gosier et, par conséquent, l’entrée du pharynx, s’ouvrent largement quand elles poussent la langue en avant ; chez d’autres, au contraire, dans cette situation, le dos de la langue se relève et s’arrondit, de sorte que le passage en devient plus étroit. C’est donc au médecin à s’assurer, avant de commencer le traitement, quelle est la position la plus favorable à la pénétration du brouillard médicamenteux jusqu’au larynx.

Pour augmenter la quantité de liquide inhalé, on prescrit souvent au patient l’occlusion complète des narines, afin que la respiration se fasse exclusivement par la bouche et que le courant d’air inspirateur en soit d’autant plus renforcé.

Mais cette occlusion du nez est fort incommode et ordinairement très mal supportée par les malades. Il vaut donc mieux la négliger ; car elle rend les séances d’inhalation beaucoup plus désagréables. Elle n’est, d’ailleurs, pas indispensable si le malade a soin d’ouvrir largement la bouche; dans ce cas, en effet, l’air pénètre presque exclusivement par la bouche. On peut facilement

se convaincre de la vérité de cette assertion, en plaçant un objet très léger et très mobile, tel qu’une plume de duvet, devant les narines ; si on tient la bouche largement ouverte, on constate que la plume ne bouge pas ou presque pas. C’est sur ce fait que repose la pratique vulgaire consistant à respirer par la bouche bien ouverte, lorsqu’on veut éviter l’impression désagréable des mauvaises odeurs sur les nerfs olfactifs.

Lorsqu’on veut agir principalement ou exclusivement sur la bouche, le pharynx ou le larynx, le malade ne doit faire que des inspirations ordinaires. Si, au contraire, le mal siège plus profondément dans les bronches ou les poumons, il est nécessaire que les mouvements d’inspiration soient aussi profonds que possible, tout en évitant cependant la fatigue. Lorsque la faiblesse du malade est assez grande, il ne faut pas exiger des inspirations trop profondes ou, du moins, ne les faire exécuter que de temps en temps, par intervalles.

Il est bon de savoir que chez un certain nombre de personnes, les inspirations profondes auxquelles on les astreint pendant la séance occasionnent parfois une certaine fatigue ou même quelques vertiges. Si ces effets sont très marqués, il faut procéder graduellement, ne faire absorber, par exemple, qu’une petite quantité de liquide le premier jour; ordinairement l’accoutumance s’établit rapidement, et bientôt le malade, subissant l’influence morale heureuse d’une médication qui lui paraît agir directement sur son mal, se soumet volontiers à cette pratique malgré le petit ennui qu’elle impose.

Le début d’une inhalation bien faite est souvent mar-

qué par des quintes de toux, accompagnées d’expectoration, ce qui démontre la pénétration du liquide dans l’arbre aérien. Après quelques instants, ces quintes s’espacent de plus en plus, et la fin de la séance, supposée de 15 à 20 minutes, se passe dans une tranquillité à peu près complète. Pendant toute la séance, il faut recommander au malade de cracher les liquides qui s’amassent peu à peu dans la bouche ; cette précaution est principalement indiquée quand on emploie des médicaments très actifs, tels que le nitrate d’argent; car il est des personnes qui croient bien faire d’avaler le liquide qui s’est précipité sur les parois de la cavité buccale.

Ap rès la fin de la séance, le malade se gargarise la bouche et la gorge avec de l’eau ordinaire, à moins qu’il ne s’agisse d’une affection de la bouche et du pharynx ; dans ce dernier cas, il n’est pas inutile de prolonger le contact du médicament avec l’organe malade.

Il est des malades, inexpérimentés et maladroits, qui ne parviennent que difficilement à bien faire les inhalations. Il convient alors que le médecin se soumette luimême à une inhalation en présence du patient , qui fera souvent mieux ce qu’il a vu faire par un autre. D’autres sont sujets à des accès de toux, qui dérangent beaucoup la pénétration du liquide pulvérisé dans les voies aériennes. Dans ce dernier cas, il est parfois nécessaire de commencer par des pulvérisations d’eau pure et de n’ajouter que graduellement le médicament, et de ne donner à la vapeur d’eau qu’une pression peu élevée, ce qu’on obtient par la diminution de l’intensité de la flamme. Dans des cas très rebelles, quelques auteurs, tels que Siegle et Brüggel-

mann, ajoutent à la solution de petites doses narcotiques : morphine, chlorodyne, essence d’amandes amères, etc.

La durée de chaque séance doit varier. On commencera généralement par des séances de 5 à 10 minutes et on augmentera progressivement pour arriver à 15, 20 ou même 50 minutes. Lorsque la séance dure assez longtemps ou lorsque le malade est fort faible, il est bon de suspendre de temps en temps l’inhalation pendant une minute environ. Sans cette précaution, il n’est pas rare de voir, par suite de la fatigue, les mouvements respiratoires devenir peu à peu de moins en moins profonds et finir par être tout à fait insuffisants.

Le nombre des séances par jour varie beaucoup suivant les cas. Beaucoup d’auteurs se contentent d’une seule séance par jour, qu’ils font assez longue. D’autres préfèrent en pratiquer plusieurs, moins longues, mais plus ou moins nombreuses. Siegle ne faisait qu’une ou tout au plus deux séances pour les maladies chroniques, trois ou quatre dans les affections aiguës. Je crois que l’on ne peut poser de règle absolue; tout dépend du genre de maladie que l’on traite, des convenances du malade, etc.

Lewin empêche ses malades de se livrer à aucune autre occupation pendant l’inhalation; il les oblige à concentrer toute leur attention sur l’opération elle-même. Il évite la présence de personnes étrangères qui, en gênant ou en distrayant le malade, l’empêchent d’observer toutes les règles auxquelles il doit s’astreindre.

Il est absolument nécessaire de mettre un certain intervalle entre un repas un peu copieux et une séance d’inhalation. En effet, l’état de plénitude plus ou moins

grande de l’estomac peut être un obstacle au jeu du diaphragme ; d’où résultera une diminution dans l’amplitude des mouvements inspiratoires; et nous avons suffisamment dit combien il était important que le malade pratique des inspirations aussi profondes que possible. Une autre raison, pour laquelle il ne faut pas faire les inhalations peu après les repas, c’est qu’on s’exposerait à voir survenir des nausées ou même des vomissements. Il est même des malades, certains phthisiques, par exemple, chez lesquels les pulvérisations provoquent presque constamment des vomissements. Dans ces cas, il faut parfois se résigner à l’abandon de cette pratique, qui causerait plus de mal que de bien.

Il faut également éviter de commencer la pulvérisation à un moment où le malade serait dans un état de surexcitation quelconque. S’il a fait une marche un peu longue, s’il a monté des escaliers, il doit d’abord se reposer et attendre, pour commencer la séance, que sa respiration et son pouls aient retrouvé leur état normal.

Waldenbourg conseille de suspendre les séances d’inhalation pendant l’époque menstruelle. Cette précaution peut être utile dans certains cas ; mais ces cas doivent être bien rares. Pour ma part, je n’ai jamais vu le moindre inconvénient à continuer les inhalations pendant la menstruation.

Je me suis étendu longuement sur les règles à suivre dans la pratique des inhalations de liquides pulvérisés et je ne saurais trop insister sur la nécessité de les observer avec une grande minutie. Il arrive souvent de voir des malades, qui ne recevaient d’abord aucun effet de cette

médication, éprouver un soulagement considérable lorsque le médecin avait modifié et corrigé la manière dont ils pratiquaient les inhalations. Je l’ai déjà dit, mais je ne saurais assez le redire, si des médecins n’obtiennent pas, avec cette médication , les résultats auxquels d’autres arrivent, cela tient principalement, si pas exclusivement, à l’inobservance des règles qui viennent d’être exposées.