SECOND CAS : L'ACCOUCHEMENT EST IMPOSSIBLE

D’une manière générale, on peut admettre que l’accouchement, à terme ou près du terme, d’un enfant normalement développé, est impossible, sans mutilation fœtale, toutes les fois que le diamètre promonto-pubien minimum est égal ou inférieur à 8 centimètres. Cette limite peut même être portée à 8cm,5, si l’on a affaire à un bassin généralement rétréci, avec atrésie des parties molles, ou si le fœtus paraît d’un développement au-dessus de la normale. Il va falloir, dans de telles conditions, recourir à une intervention sanglante. Cette intervention peut être l’opération césarienne ou la pubiotomie (symphyséotomie ou hébotomie). L’une et l’autre demandent, pour pouvoir être entreprises, les conditions suivantes : 1° il faut que la femme, dûment informée de ce qu’on va lui faire, soit consentante ; 2° que les conditions matérielles (de lieu, d’assistance, etc.) permettent d’entreprendre un acte chirurgical aussi important; 3° que le fœtus soit bien vivant et n’ait subi aucune autre intervention, telle qu’une application laborieuse et infructueuse de forceps, de nature à avoir compromis sa viabilité. En l’absence de ces conditions, il faudrait, coûte que coûte, tenter l'accouchement par voie basse, et la version podalique ou l’application de forceps essayées ainsi, en désespoir de cause, ne seront bien souvent que le prélude d’une embryotomie achevant un enfant agonisant ou porteur de graves traumatismes crâniens.

L’hypothèse de l’intervention chirurgicale étant admise, que faut-il faire, une césarienne ou une pubiotomie ? Distinguons deuxcassuivant que le diamètre promonto-pubien minimum est supérieur ou inférieur à 7 centimètres.

1° Le diamètre minimum est supérieur à, 7 centimètres. —

La césarienne et la pubiotomie peuvent alors être mises en balance. On inclinera vers la césarienne, s’il s’agit d’une primipare, si le bassin est généralement rétréci, les parties molles alrésiées, le fœtus volumineux; les conditions inverses feront pencher en faveur de la pubiotomie.

2° Le diamètre minimum est inférieur à 7 centimètres. — La

pubiotomie ne donnerait pas un agrandissement suffisant, et seule la césarienne reste à envisager.

Opération césarienne dans les bassins rétrécis.

Le mieux est de la pratiquer au terme de la grossesse , en choisissant l’heure et le jour, comme pour toute autre opération chirurgicale. Si la femme est en travail, il faut intervenir le plus rapidement possible; mais l’opération reste indiquée, même à dilatation complète, si la parturiente ne présente aucun signe d'infection. Dans ces conditions idéales, nous allons faire une opération césarienne dite conservatrice , c’est-à-dire une simple hystérotomie.

Technique <le l’opération césarienne conservatrice. —

A. Préparatifs. — L'opération césarienne doit se faire dans les conditions requises pour toute laparotomie : c’est-à-dire qu’on dévia transporter la femme dans une maison de santé, si la chose est possible ; sinon, on choisira pour opérer une pièce claire et de nettoyage facile ; on la disposera suivant les préceptes habituels de la chirurgie (Voy. Technique chirurgicale). Toute table, longue et étroite, pourvu qu’elle soit propre, serait suffisante; il y a grand avantage, cependant, à pouvoir disposer d’une table pouvant être mise en position de Trertdelenburg.

Comme instruments, il faudra avoir (fig. 100) : deux bistouris, une paire de ciseaux droits et forts, une pince à dissection, une pince à griffes, douze pinces hémostatiques (pinces de Kocher et pinces à forcipressure), une pince à pansement, une aiguille de Reverdin, très forte et à grande courbure ; une aiguille de Reverdin courbe ordinaire; une sonde urétrale, une seringue pour injections hypodermiques. Voilà le minimum indispensable ; mais il est mieux

OPÉRATION CÉSARIENNE

de faire préparer, si on le peut, deux autres plateaux d’instruments, l’un contenant tout ce qu’il faut pour pratiquer une hystérectomie (pinces-clamps multiples, aiguille à pédale), et l’autre, le nécessaire pour une suture intestinale (aiguilles et pinces très fines). Cette dernière précaution est, indispensable toutes les fois que l’on intervient chez une femme présentant une cicatrice de laparotomie antérieure: en pareil cas, il faut toujours craindre, en effet de trouver l’intestin adhérent à l’utérus.

Comme matériaux de sutures, on préparera : 1° pour l’utérus, soit de lasoie n° 2, coupée en tronçons de 25 centimètres, soitdu tendon de renne ; 2° pour la paroi, un long catgut n° 2 pour le surjet péritonéal, des brins de catgut n° 2 pour le plan musculo-aponévrotique ; une vingtaine de crins de Florence pour la peau ; 3° en cas de suture intestinale, de la soie très fine, nos 0 et 00.

Comme matériaux de pansements, il faut avoir : des champs de toile grands et moyens, des tampons-éponges en tarlatane ; descompresseslonguettes en tarlatane repliées en plusieurs doubles ; une bande stérilisée ou peruxydée, dite bande sans fin , longue de 10 mètres au moins, large de 10 à 15 centimètres ; plusieurs lames d’ouate

hydrophile, un bandage de flanelle haut de 50 centimètres ; le tout très soigneusement stérilisé. On aura en outre à sa disposition plusieurs litres d’eau bouillie chaude et froide; 1 litre d’alcool à 90° ; 250 grammes de teinture d’iode ; une solution d’ergotine; deux gros drains de caoutchouc ; des ampoules de sérum physiologique.

Il faut, d'autre part, préparer tout ce qui est nécessaire pour ranimer le nouveau-né, s’il en était besoin (Voy. Traitement de la mort apparente , p. 92).

Quatre personnes sont nécessaires pour une césarienne : l'opérateur, son aide direct, une personne pour l’anesthésie, une personne (médecin, sage-femme ou garde, pour s'occuper du nouveau-né). L’opérateur et l'aide direct se prépareront les mains comme avant toute laparotomie (Voy. Précis de technique opératoire), et de préférence feront usage de gants de caoutchouc stérilisés.

La parturiente aura reçu, durant les jours précédents, les soins suivants: chaque jour, un grand bain savonneux; matin et soir, un savonnage vulvaire suivi d'une injection au permanganate de potasse ou encore à l’eau oxygénée. La veille de l’opération, la femme est purgée, le pubis rasé ainsi que la vulve, et la paroi abdominale, soigneusement savonnée, est recouverte d’un pansement aseptique; le matin de l'intervention, on administre de bonne heure un lavement évacuateur.

Nous voici au moment d’opérer : la femme est couchée sur la labié, d’abord en position horizontale, la tète tournée du côté de la lumière. Pendant que l’on commence l’anesthésie, l’aide nettoie la paroi abdominale depuis le pubis jusqu'aux seins (Voy. Technique chirurgicale) ; puis une autre personne savonne la vulve et le vagin et donne l'injection ; enfin on évacue la vessie par un cathétérisme très soigneux. On apportera à ce sondage, qu'il est bon de faire avec une sonde de Nélaton, un soin tout spécial; la vessie peut, en effet, remonter très haut ; des opérateurs l’ont blessée au voisinage de l’ombilic! La région opératoire étant circonscrite par des champs, l’accoucheur se place à droite ou à gauche, ad libitum’, personnellement, nous préférons nous mettre à gauche; il a près de lui ses instruments et une cuvette d’eau bouillie ; en face, l’aide direct a à sa disposition les pinces hémostatiques, les tamponséponges et les fils ; la personne qui va s’occuper de l’enfant se tient près du lit, avec un linge chaud et aseptique sur lequel elle recevra le nouveau-né.

B. Opération. — Elle comprend trois temps : l’ouverture de l’abdomen et de l’utérus, l’extraction du fœtus et de la délivrance, les sutures de l’utérus et de la paroi.

OPÉRATION CÉSARIENNE

1° Ouverture de l’abdomen et de l’utérus. — a. Laparotomie. — La femme est mise en position de Trendelenburg. De 3 à 4 centimètres au-dessous de l’ombilic jusqu’au fond de l’utérus préalablement repéré, la main droite, armée du bistouri, incise les téguments sur une longueur de 25 à 30 centimètres . Cette incision se fait sur la ligne médiane (fig. 101 et 102) ; elle est rectiligne, sauf au niveau de l’ombilic, qu’elle contourne dans son tiers ou son quart inférieur,

Fig. 101. — Opération césarienne : tracé de l’incision cutanée.

étant presque entièrement sus-ombilicale. Le bistouri doit être manié avec la plus extrême douceur ; la paroi abdominale est tellement mince chez la femme à terme qu’un trait un peu appuyé risquerait de blesser d’emblée les organes intra-abdominaux. Sitôt le péritoine entamé en un point, on relève, à l’aide de deux pinces de Kocher, les lèvres de la brèche ainsi créée, et, avec deux doigts de la main gauche comme guides, on donne à l’incision, à l’aide des ciseaux, la longueur nécessaire.

b. Extériorisation de l’utérus et protection du péritoine. —

Le ventre étant ouvert, la face antérieure de l’utérus, lisse et violacée, apparaît dans le champ opératoire. Il s’agit maintenant de protéger la grande cavité péritonéale contre les liquides qui vont s’écouler lors de l’ouverture et de l’œuf. Pour ce faire, on commence par extérioriser l’utérus hors de l’abdomen, comme s’il s’agissait d’enlever quelque volumineux librome; on y arrive grâce à des pressions exercées sur les parties latérales de l’abdomen; la main

Fig. 102. — Opération césarienne : disposition des champs.

gauche essaie, également, de saisir le fond de la matrice. Sitôt cet organe à l’extérieur, on dispose un grand champ entre sa face postérieure et la paroi sur laquelle elle va se reposer ; la masse intestinale ne doit pas être vue pendant toute l’opération. On ajoute, au besoin, quelques compresses dans les parties latérales et en avant, s’il s’agit de protéger quelque anse grêle tendant à faire issue. A ce temps capital de l’isolement il faut procéder avec minutie et sans hâte.

ç. Ouverture de l’utérus. — Pour ce temps, — mais pour ce temps seulement, — il faut aller vite , de façon àréduire auminimum l’hémorragie. L’utérus devant être incisé sur la ligne médiane, c’est-à-dire dans la région la moins vasculaire, l'aide applique les deux mains aplat, des deux côtés de la matrice, la redresse et la détord, corrigeant ainsi son inclinaison et sa torsion vers la droite.

Ace moment, prenez le bistouri; limitez-en, avec les doigts, 2 çen-

OPÉRATION CÉSARIENNE

timètres de lame environ ; enfoncez carrément cette pointe dans le muscle utérin et sur la ligne médiane, au point qui va correspondre à l’extrémité supérieure de la section, c’est-à-dire au niveau du fond; vous faites ainsi une boutonnière de 2 à 3 centimètres, dans laquelle, immédiatement, vous insinuez l’index gauche (fig. 103),

tandis que votre main droite dépose le bistouri désormais inutile, pour prendre les forts ciseaux droits, avec lesquels, en vous guidant sur votre doigt gauche, vous allez inciser la paroi utérine bien carrément sur une longueur de 12 bons centimètres. Si le placenta est là, il va, peut-être, se trouver sectionné en même temps que l’utérus; mieux vaut le décoller rapidement, à la main, de sa zone

Fig. 103. — Opération césarienne : incision, au niveau de la partie toute supérieure de sa face antérieure, de l’utérus extériorisé.

218 C. JEANNIN. — THÉRAPEUTIQUE OBSTÉTRICALE.

d’insertion et le récliner cl’un côté ou de l’autre de la plaie utérine. Ne vous inquiétez pas de l’hémorragie et ri essayez pus de la juguler : elle va s’arrêter d’elle-même quand l’utérus vide pourra se contracter. 11 est donc absolument inutile d’éponger ou de tenter de placer des pinces hémostatiques ; allez vite, tout est là. D’ailleurs, à litre prophylactique, vous aurez toujours pu faire faire, au début de l’intervention, une injection sous-cutanée d’ergotine.

2° Extraction du fœtus et de l’arrière-faix. - — a. Extraction du fœtus. — L’aide ne bougeant pas, l’opérateur introduit la main droite au travers de la brèche utérine et va chercher les pieds de l’enfant. Il y a toujours avantage à extraire le fœtus par traction podalique. Cette extraction doit se faire sans violence, sans précipitation ; au furet à mesure que le corps du fœtus quitte l’utérus, celui-ci se rétracte ; on finit par une ébauche de la manœuvre de Mauriceau. Si l’extrémité céphalique se trouvait emprisonnée par l’utérus, n’exercez pas d’eftort dangereux, mais d’un coup de bistouri ou de ciseaux agrandissez la brèche. Couchez l’enfant sur le linge que vous présente la personne qui doit s’en occuper; jetez une pince de Rocher sur le cordon, que vous sectionnez à 2 centimètres en deçà de cette pince. L’enfant est emporté dans la pièce où tout a été préparé pour le ranimer, s’il en est besoin, et pour lui donner les soins habituels (Voy. p. 88).

6. Extraction du l’arrière-faix. — Sitôt le fœtus extrait, l’utérus se rétracte, et l'hémorragie diminue ipso facto. Avec une large compresse, on éponge le champ opératoire; si, pour une raison quelconque, l'utérus n’avait pas été extériorisé jusqu’ici, il faudrait le faire maintenant : il n’y a qu’à l’accrocher avec un ou deux doigts au niveau de l'extrémité supérieure de l’incision pour le tirer hors du ventre ; l’aide a soin d’insinuer un large champ de toile entre la paroi postérieure de la matrice et la plaie abdominale, ce qui a le double avantage d’empècherla souillure du péritoine et de s’opposer à l'issue des anses grêles. L’utérus reposant sur ce champ comme sur un plateau, on est très à l'aise pour procéder à la délivrance avec toute la minutie que comporte ce temps opératoire.

Commençons par le placenta; s'il s’insère en avant, il se présente de lui-même et est facilement extrait ; s’il siège en tout autre endroit, nous irons le chercher, puis l’accrocher avec l’extrémité des doigts de la main droite, comme lorsqu’on pratique une délivrance artificielle (V. p. 354).

L’extraction des membranes va nous demander plus de temps, car il est ici plus important que jamais de n’en point laisser dans l’utérus. Procédons avec douceur pou r nepas les arracher par petit

OPÉRATION CÉSARIENNE

lambeaux ; au niveau des cornes, étalons, comme si nous voulions l’inverser, la paroi utérine ; apportons un soin tout spécial à ce décollement des membranes au niveau du segment inférieur; là, en effet, l’adhérence est souvent intime, et il ne faut pas risquer de laisser au niveau de l’orifice utérin un pont membraneux qui s’opposerait à l’écoulement lochial ! Terminons, au besoin, par une sorte d’écouvillonnage de la cavité utérine, à l’aide d’une compresse de tarlatane sèche, dont on essuie tout l’endométrium exactement comme l’on essuierait un récipient quelconque. Nous ne passerons au temps suivant qu après nous être bien assurés que cette délivrance membraneuse est rigoureusement complète.

Ceci étant fait, on essuie à l’aide de compresses les lèvres de la plaie utérine ; puis on renouvelle les champs souillés par le sang et le liquide amniotique.

3° Fermeture de l’utérus et de l’abdomen. — a. Suture de l’utérus. — Commençons par l’angle inférieur de la plaie (fig. 104) ; la grosse aiguille courbe de Reverdin est enfoncée dans le muscle utérin, à un bon centimètre de la lèvre droite de la plaie ; elle traverse toute l’épaisseur de ce muscle, gagne la partie profonde de la lèvre opposée, qu’elle perfore à la même distance. Un fil de soie n° 2 ou de tendon de renne est chargé sur cette aiguille; il sera noué trois fois avec le plus grand soin. 11 importe de bien coapter les deux lèvres de la plaie, mais il est dangereux de serrer trop fortement, car les fils couperaient le muscle utérin. Le triple nœud terminé, on sectionne les deux chefs du fil, en leur laissant une longueur de 2 centimètres : coupés plus courts, ils risqueraient de se dénouer. Un second fil est placé, de la même manière, à lcm,05 du premier, puis un troisième, et ainsi de suite jusqu’à ce que la brèche utérine soit bien exactement close : huit à dix fils suffisent généralement pour cela.

Pendant que l’on procède à cette suture, on a soin d’intercaler une compresse dans la partie de la plaie encore béante, compresse qui protège cette plaie de tout contact, et que l’on retire au fur et à mesure que la suture se complète. Cette suture, en un seul plan et par points séparés, étant terminée, on essuie soigneusement la face antérieure de l’utérus, et on s’assure qu’en aucun point les tissus de la plaie ne bâillent : un ou deux fils supplémentaires, à la soie ou au catgut n° 2, pareraient à cet inconvénient. Cette suture, bien faite, réalise complètement l’hémostase, comme on peut le constater en essuyant la matrice, à l’aide de deux ou trois compresses.

b. Toilette du péritoine. — lletirons d’abord, l’une après l’autre, toutes les compresses qui ont été disposées en arrière et autour de

220 C. JEANNIN. — THÉRAPEUTIQUE OBSTÉTRICALE.

l’utérus; laissons ce dernier rentrer dans l’abdomen, où il retombe naturellement dès que la compresse qui soutenait sa face postérieure ne le maintient plus; puis, soulevant, de chaque côté, la paroi abdominale, inspectons 1a. cavité péritonéale: si quelque caillot y est tombé, enlevons-le soigneusement, et, à l'aide de petits tampons

Fig. 104. — Opération césarienne : la suture utérine après la délivrance.

montés sur de longues pinces, épongeons, sans frotter, les culs-desac pré et latéro-utérins. Le péritoine étant bien asséché, les anses grêles ayant repris leur place habituelle, on rabat, on étale le grand épiploon au-devant de l’utérus, pour en recouvrir la ligne de suture. Il n’y a plus qu’à fermer l’abdomen, sans drainer.

c. Fermeture de l’abdomen. — On procède à ce temps méthodiquement, comme à la fin de toute laparotomie chirurgicale. S’étant assuré qu’aucun vaisseau pariétal ne donne, et, s’il en était autrement,

OPÉRATION CÉSARIENNE

en ayant réalisé l’hémostase, on ferme l’abdomen de préférence en trois plans :l°le péritoine par un surjet au catgut; la malade est ramenée en situation horizontale, dès que ce surjet est sur le point d’être terminé ; 2° la plaie musculo-aponévrotique par des points séparés au catgut ; 3° les téguments superficiels par des crins de Florence. L’anesthésie est arrêtée ; la durée totale de l’intervention aura été d’une bonne demi-heure environ.

C. Soins consécutifs. — 1° Pansement post opératoire. — La paroi abdominale étant essuyée, toute tache de sang enlevée, on passe, à l’aide d’un peu d’ouate montée sur une pince de Kocher, de la teinture d’iode sur la ligne de suture; puis on applique le pansement habituel de toute laparotomie : compresses de gaze sèche, coton hydrophile, coton cardé, le tout maintenu par un très large bandage de flanelle, remontant très haut , fortement sanglé et immobilisé par des sous-cuisses. Un pansement vulvaire . est mis comme chez toute accouchée (Voy. p. 380).

2° Soins durant les premiers jours. — L’accouchée sera traitée comme toute laparotomisée. C’est dire qu’on aura soin :

a. D'évacuer la vessie matin et soir;

p. D'évacuer l’intestin , le matin du troisième jour, grâce à un purgatif léger, dont on aide l’effet par un lavement d’huile ; ensuite évacuation quotidienne par des lavements;

y. D'instituer une diète rigoureuse pendant le premier jour, en calmant au besoin la soif par de petites injections de sérum (250 grammes malin et soir) ; ensuite on reprend graduellement l’alimentation ;

8. D’imposer le repos absolu, en décubitus dorsal, puis en position assise, pendant toute la première semaine. Le sommeil est assuré, s’il est nécessaire, par une piqûre de morphine.

3° Ablation des fils et lever de l’opérée. — Les fils seront enlevés le dixième jour; jusque-là, il n’y a pas à toucher au pansement à moins d’incidents. Lorsque la cicatrisation est parfaite, le bandage est remplacé par une ceinture hypogastrique.

La femme quitte le lit, à la fin de la troisième semaine, comme toute autre accouchée.

Il n’ij a, du fait de la césarienne, aucune contre-indication à l’allaitement maternel ; tout allant bien, l’enfant sera donc mis au sein de sa mère à partir du troisième jour.

Telle est l’opération césarienne conservatrice, les conditions étant idéales ; on peut dire qu’elle est caractérisée par deux traits : d’une part, la simplicité de sa technique', de l’autre, la nécessité, pour l’entreprendre sans danger, de la plus rigoureuse aseysie de l’opérateur, de la femme à opérer et de tout le matériel chirurgical.

222 C. JEANNIN. — THÉRAPEUTIQUE OBSTÉTRICALE.

D. Modifications qu’il convient d’apporter dans certaines conditions à la technique qui vient d’être décrite. — Nous venons de décrire la technique la plus simple ; il y a intérêt à la modifier dans les conditions suivantes :

1° Lorsque les membranes sont rompues depuis quelque temps, alors même que la femme ne présente aucun signe d’infection, — car, en pareil cas, on ne peut plus recourir à la césarienne conservatrice, — il faut à tout prix empêcher le liquide amniotique, qui n’est plus rigoureusement aseptique, de venir souiller le péritoine : on y arrive surtout en extériorisant l’utérus, avant de l’ouvrir, comme il a été décrit plus haut; on fera à la paroi une brèche juste suffisante pour laisser passer la matrice; l’utérus sorti, on rétrécira momentanément la brèche pariétale à l’aide de pinces de Museux, alin de s’opposer à toute issue des anses grêles. Le reste de l’opération se fait comme précédemment.

Si, en dépit de toutes les précautions, du liquide amniotique souillé de méconium s’est épanché dans la cavité péritonéale, si vous craignez d’avoir commis la moindre faute d’asepsie, n’hésitez pas à drainer la cavité abdominale, à l’aide de deux gros drains de caoutchouc, placés dans les culs-de-sac pré et rétro-utérin, et ressortant par l’angle inférieur de la plaie. Tout allant bien, ces drains pourront être enlevés au bout de quarante-huit heures.

2°Lorsqu’ily a inertie utérine, après la délivrance, il faut à tout prix empêcher la production d’une hémorragie interne dont on se rendrait, chez cette opérée, si difficilement maître. La plus élémentaire prudence nous conseille, en pareil cas, de tamponner l’utérus avant de le refermer. Nombre d'accoucheurs pratiquent systématiquement ce tamponnement ; nous croyons qu’on peut habituellement s'en passer, mais nous y avons recours dans plusieurs conditions : 1° nous venons de le dire, en cas d’ hémorragie par inertie; 2° quand la délivrance membraneuse reste incomplète, car, en retirant le lendemain le tampon, on entraîne les lambeaux demeurés in utero ; 3° quand il s'agit de dilater le canal cervical trop fermé pour permettre le facile écoulement des lochies, comme c’est le cas, par exemple, chez une primipare opérée avant tout début de travail. Ce tamponnement est très facile à exécuter rapidement : saisissant entre les doigts l’extrémité de la très large bande de gaze stérilisée fou peroxydée) que l’on a toujours eu soin de faire préparer par avance, on en conduit le chef initial vers l’orifice du col; puis on tamponne méthodiquement le segment inférieur, le corps et les cornes, en ayant soin de ne pas laisser de vides. Une fois la matrice bien bourrée de gaze, et cela est très vite fait, on sectionne

OPÉRATION CÉSARIENNE

l’extrémité de la bande, et il n’y a plus qu’à procéder aux sutures, pii faisant bien attention de ne pas embiocher la gaze avec les fils. L’opération terminée, on met la femme en position obstétricale, et, à l’aide d'une pince à pansement, guidée sur deux doigts de la main gauche, on attire, au travers du col, dans le vagin, le chef initial de la bande. Ce tamponnement sera retiré au bout de vingtquatre ou de trente-six heures.

Il est bien entendu qu’en cas d’hémorragie quelque peu sérieuse, on aurait recours à toute la thérapeutique classique en pareil cas (Voy. p. 66), et particulièrement aux injections de sérum artificiel que l’on fait commencer, immédiatement, pendant que l’on termine l’opération.

3° Lorsque l’on pratique une césarienne itérative, il faut s’attendre à trouver assez fréquemment desadhérences reliant l'utérus à la paroi abdominale et aux anses intestinales. La technique devra se modifier suivant l’indication du moment, et nousnepouvons ici qu’en formuler les principes généraux : 1° inciser l’abdomen parallèlement à la cicatrice antérieure et à 1 centimètre de cette dernière; 2° ouvrir l’abdomen avec encore plus de prudence que d’habitude, dans la crainte de léser une anse grêle adhérente; 3° bien se rendre compte de l’existence, de la nature et de l’étendue de ses adhérences, pour les libérer, soit par décollement avec le doigt ganté de gaze, soit au besoin par section ; 4° s’efforcer d’ouvrir l’utérus en dehors de la zone d’adhérences, et pour cela aller le plus possible vers le fond de la matrice, la section portant sur ce fond même, s’étendant, s’il le faut, vers la face postérieure; 5° suturer l’utérus, en réséquant, au besoin, les bords souvent amincis à l’extrême de la plaie, quand celle-ci se porte au niveau de l’ancienne incision; 6<> s’assurer qu’il n’y a pas d’adhérences qui saignent et en faire l’hémostase, et surtout que l’intestin n’est pas blessé ; il faudrait, en pareil cas, en pratiquer immédiatement la restauration (Voy. Pratique chirurgicale ).

Technique de l’opération césarienne mutilatrice. —

Nous avons jusqu’ici supposé que, lors de l’intervention, la femme est en état d’asepsie. Il peut en être autrement, et il est, en clinique, telle condition où l’on se trouvera dans la nécessité de pratiquer une éésarienne chez une femme ayant de l’infection utérine; c’est par exemple ce qui se présenterait si l’on avait affaire à une parturiente ayant un bassin de 7 centimètres, en travail depuis de longues heures, les membranes étant rompues, le liquide amniotique fétide, la température au-dessus de la normale, et, malgré cela, le fœtus ne semblant point souffrir. En pareille occurrence, la voie haute est for-

mellement indiquée, mais il serait très risqué de laisser l’utérus dans l’abdomen. L’indication opératoire devient alors : hystérotomie , puis ab tut ion de L'utérus.

L’opération césarienne mutilatrice peut d’ailleurs reconnaître deux autres indications : 1° la production, au cours de l’intervention, d’une hémorragie incoercible, hypothèse rarissime; 2° la constatation d'une déchirure de l’utérus (Voy. p. 334), ou d’un amincissement extrême d’une cicatrice ancienne, en cas de césarienne itérative.

L’ablation de l’utérus peut être faite de trois manières différentes : par amputation utéro-ovarique de Porro, par hystérectomie subtotale, par hystérectomie totale. Auquel de ces trois procédés faut-il avoir recours ?

1° L’hystérectomik totale est l’opération la plus difficile à faire et aussi la plus longue. Nécessitant un assez grand entraînement chirurgical, elle sera réservée aux cas où les conditions d’assistance sont aussi parfaites que possible. Elle devient le procédé de choix lorsque l’utérus est infecté.

2° L’hystérectomie subtotale, un peu plus rapide, un peu plus facile que la précédente, répond sensiblement aux mêmes indications ; elle lui sera préférée si l’infection ne paraît pas trop prononcée. De fait, c’est la méthode de choix.

3° L’amputation utéro-ovarique de Porro est l’opération de fortune : très rapide, très facile d’exécution, c’est à elle que doit recourir le praticien mal aidé, mal outillé, et peu entraîné aux grosses interventions chirurgicales. Sans doute elle est théoriquement très inférieure à ses rivales; mais, pratiquement, on l’acceptera comme un pis aller, les conditions ne permettant pas de faire mieux. D’ailleurs, la grande rapidité avec laquelle on peut l’exécuter en fait même le procédé d’élection dans le cas d’hémorragie incoercible au cours d’une césarienne.

La technique de l’hystérectomie totale et subtotale est minutieusement décrite dans une autre partie de cet ouvrage (Voy. Gynéc.).

Nous ne pouvons qu’y renvoyer le lecteur, en nous bornant à signaler ici les particularités inhérentes à l’état puerpéral, et qui sont : 1° la vascularisation extrême des tissus, d’où la nécessité de pincer très largement et de lier très soigneusement les pédicules; 2° la facilité du décollement vésico-utérin, grâce à l’imbibition du tissu cellulaire pelvien. L'opération commence comme toute césarienne; une fois l’enfant extrait, on enlève rapidement le placenta sans s’inquiéter des membranes; on bourre à la hâte la cavité utérine de gaze, on en clôt grossièrement l’incision par