II. — Pendant raccouchement

La femme étant en travail, la première question qui se pose est de savoir s’il convient ou non de la laisser accoucher par les voies naturelles? Or ceci dépend exclusivement de l’étendue du néoplasme.

A. Le cancer est bien circonscrit; l’accouchement par voie basse est possible. — Dans ce cas, la tumeur n’occupe qu’une partie restreinte du pourtour du col. On attend la dilatation complète; au besoin on enlève avec la curette les bourgeons cancéreux les plus saillants ; puis, dès que la chose est possible, on extrait le fœtus par forceps ou par version, suivant que la présentation est ou n’est pas engagée. Assurant, ensuite, une rigoureuse antisepsie du vagin, on laisse passer les deux ou trois premières semaines pour enlever chirurgicalement l’utérus (Voy. Gynéc .) vers la fin des couches.

B. Le cancer est plus étendu; 1 accouchement par voie basse n’est possible qu’au prix de délabrements cervicaux. — Il faut rejeter formellement toute tentative de dilatation du col, toute incision, et se comporter comme dans le cas suivant.

G. Le cancer est assez étendu pour rendre l’accou-

chôment par voie basse impossible. — L indication est formelle: il faut, et le plus rapidement possible, extraire l'enfantpar operation césarienne, et tenter l’exérèse du néoplasme toutes les fois que faire se peut; cette dernière considération va dicter la technique opératoire.

a. Le cancer est opérable. — L’objectif à poursuivre est double: il faut enlever complètement l’utérus et ne pas contaminer le péritoine par les liquides qui s’en écoulent. On atteindra ce double but en combinant la voie vaginale et la voie abdominale et en opérant comme il suit :

1° Dissection par voie basse du vagin commençante quelques centimètres de la vulve, qu’on peut inciser au préalable, pour se donner du jour, et que l’on poursuit aussi haut que possible. Une large collerette vaginale étant ainsi isolée, on en pratique la suture en bourse , de façon à bien entourer le col et à prévenir ainsi tout écoulement de liquide.

2° La femme étant mise en position de Trendelenburg, on pratique la laparotomie, suivie de la section césarienne , en ayant bien soin d'extérioriser l'utérus (V oy. p. 215). On extrait rapidement le placenta; puis l’utérus, tamponné à la gaze, est refermé grossièrement, à l’aide de deux ou trois points à la soie.

3° 11 n’y a plus qu’à pratiquer Y hystérectomie abdominale totale , rendue d'ailleurs assez aisée par la dissection préalable du vagin.

p. Le cancer est inopérable. — Commençons par extraire l'enfantpar césarienne, avec extériorisation de l’utérus. Si le néoplasme semble devoir apporter un obstacle à l’écoulement des lochies, on peut faire suivre cette section de l’amputation de Porro (Voy. p. 225). Sinon on laisse l’utérus en place, et on se borne à enlever, par voie basse, à la curette et au thermocautère, les bourgeons cancéreux.