A. — L'OEUF N'EST PAS OUVERT

Où en est la dilatation ?

1° La dilatation est incomplète. — a. La dilatation est très peu avancée ; les contractions sont encore espacées : tentez encore la version par manœuvres externes , mais sans trop insister de peur de rompre les membranes.

p. La dilatation est assez avancée; il n’y a qu’à attendre, en s’abstenant de toucher et en maintenant la femme au lit et étendue sur le dos. 11 faut à tout prix éviter la rupture des membranes. L’expectation ne prendra fin qu’à la dilatation complète.

2° La dilatation est complète. — A ce moment, mais à ce moment seulement, rompons les membranes et pratiquons, séance tenante, la version podalique. C’est là, en effet, l’indication la plus précise, la plus habituelle de cette opération; d’ailleurs, faite dans ces conditions, au temps d'élection, comme l’on dit laors, cette opération sera facile et doit donner un excellent résultat, à condition de se conformer strictement aux règles que nous allons maintenant étudier.

278 C. JEANN1N. — THERAPEUTIQUE OBSTÉTRICALE.

Technique de la version podaliquepar manœuvres internes.

La version podalique par manœuvres internes est une opération à surprise: parfois très simple, très facile, elle est souvent féconde en difficultés et en accidents, tant du côté de la mère que du côté du fœtus. Il est de la plus haute importance de ne l’entreprendre que dans les conditions où elle peut l’être, et de se conformer, temps par temps, aux règles strictes suivant lesquelles elle doit être conduite. La moindre faute peut coûter la vie au fœtus!

Les conditions requises, — col complètement dilaté, utérus non rétracté sur le fœtus, — se trouvant réalisées, la femme est mise en position obstétricale ; la vulve et le vagin sont savonnés, puis irrigués; la vessie est vidée par cathétérisme. Il est mieux d’endormir la parturiente; sans doute l’anesthésie est inutile quand la version, très aisée, va s’effectuer en quelques minutes ; mais il y a toujours une part d'imprévu dans cette opération : on ne sait jamais, au début, ni quand ni comment elle se terminera; usons donc du chloroforme toutes les fois que nous le pourrons.

La version, c’est-à-dire la transformation de la présentation primitive (épaule ou tête) en présentation du siège, comprend deux temps : 1° l’introduction de la main et la saisie des pieds du fœtus ; 2° l’évolution du fœtus. Quand la tête, qui se trouvait primitivement en bas, est remontée au fond de l'utérus, et que le siège est mis enrapport avec le détroit supérieur, les deux pieds pendants hors de la vulve, la version proprement dite est terminée. Toutefois l’habitude étant d’extraire le fœtus séance tenante, on a décrit cette extraction podalique comme troisième temps de la version. En réalité, il s’agit là d’une manœuvre à part, surajoutée à la version, et qui peut être différée dans cerl aines circonstances que nous aurons à définir quand nous étudierons ce prétendu troisième temps.

Premier temps : introduction de la main et saisie des pieds (lu foetus. — Un minutieux toucher manuel permet d’établir un diagnostic précis; il faut se rendre compte de la situation droite ou gauche de la tête, de la position antérieure ou postérieure du dos.

1° Introduction de la main. — Quelle main faut-il introduire? — Même en dehors de tout moyen mnémotechnique, il est facile de se décider sur le choix de la main : il suffit de se représenter la position, très oblique, presque verticale, et nullement transversale, du fœtus, dont les pieds sont tout au fond de l’utérus, et à droite ou à gauche suivant que la tête est, elle-même, à gauche ou à droite, pour sentir si c’est la main droite, ou la gauche, qui ira le plus aisément, le plus

naturellement, à la rencontre des pieds qu’il s’agit de saisir. On arrive ainsi à la règle suivante :

a. Quand le dos est en avant , il faut introduire la main de même nom que l'épaule qui se présente :

Main droite quand il s’agit d'une épaule droite;

Main gauche quand il s’agit d’une épaule gauche.

b. Quand le dos est en arrière , il faut introduire la main de nom contraire à l'épaule qui se présente :

Main gauche quand il s’agit d’une épaule droite ;

Main droite quand il s’agit d’une épaule gauche.

En d’autres termes, on introduit toujours la main qui, dans une attitude naturelle, intermédiaire à la pronation et à la supination, regarde par sa face palmaire le plan ventral du fœtus ; c’est la main de même sens que le côté de l'utérus ou se trouvent les pieds: main droite quand les pieds sont à droite (épaule droite, dos en avant ; épaule gauche, dos en arrière); main gauche quand les pieds sont à gauche (épaule gauche, dos en avant ; épaule droite, dos en arrière).

Comment faut-il introduire cette main? — Lamain qui vaà la recherche des pieds sera revêtue, de préférence, d’un gant de fil stérilisé , dont on enduit de vaseline la seule face dorsale; de cette façon, cette main ne glissera pas quand elle aura saisi les pieds ; le gant de caoutchouc est beaucoup moins pratique; si l’on n’a pas de gant de fil, on opérera à mainnue. L'autre main prend contact avec le fond de l'utérus et le maintient solidement en place, s’efforçant, en quelque sorte, d’amener cette région où se trouvent les pieds à la rencontre de la main qui va à leur recherche. Cette dernière dispose ses doigts en cône, franchit doucement l’orifice vulvaire, en s’y vissant, parcourt le vagin, reconnaît le col et pénètre dans l’orifice cervical, dans l'intervalle de deux contractions. Elle le franchit rapidement, rompt en cet endroit la poche des eaux si, par bonheur, celle-ci est encore intacte, entre dans l'œuf et se rend tout de suite, en suivant la face ventrale du fœtus, jusqu'au fond de l'utérus, là où sont les pieds ; il faut aller très loin, aussi loin que possible, si loin que le coude esta la vulve.

Difficultés dans le temps d’introduction de la main. — On peut se trouver gêné par :

a. Une trop grande étroitesse de la vulve. — Avec un peu de patience, on en triomphera toujours ; d’ailleurs, rien n’empêche, dans les cas particulièrement difficiles, de pratiquer, avant de commencer la version, une épisiotomie bilatérale (Voy. p. 172).

p. La présence d’un bras pendant hors de la vulve. — A la vérité, ce n’est pas là un obstacle sérieux (fig. 129); sur le poignet de ce bras, on jette un lacs, et on le confie à un aide qui l’attire en bas et

Fig.iI29. — Version podalique dans la présentation de l'épaule : 1° un lacs est placé sur le bras procident et confié à un aide.

de l’épaule qui se présente : la mise d’un lacs sur ce bras nous sera d’un précieux secours quand il s’agira, au cours de l’extraction podalique, de l’abaisser (Voy. p. 152).

y. Le cordon procident dans le vagin compromet singulièrement la survie de l’enfant, mais ne crée guère d’obstacle mécanique; on

280 C. JEANNIN. — THÉRAPEUTIQUE OBSTÉTRICALE.

latéralement, permettant ainsi à la main de l’opérateur de s’insinuer facilement dans le vagin. D’ailleurs, ce bras procident gêne si peu qu’il est parfaitement logique d’a baisser systématiquement le bras

recueille la tige funiculaire clans le creux de la main, qui la refoule ainsi dans l’utérus, en allant à la recherche des pieds.

ô. Le col peut être incomplètement dilaté. — La main réussirait bien à la franchir, mais il y aurait, lors de l’extraction, incarcération

Fig. 130. — Version podalique dans la présentation de V épaule : 2« saisie des pieds.

de la tête dernière. 11 faut, de toute nécessité, commencer par compléter cette dilatation par des manœuvres manuelles (Voy. p. 53). Ne passez jamais outre : tenter une version avec une dilatation insuffisante, c’est s’exposer à perdre l’enfant et à déchirer l’utérus.

e. L’anneau de Bandl est rétracté. — 11 faut endormir la malade à fond et forcer peu à peu cet anneau, en le massant en quelque sorte avec la main. Si la rétraction est trop prononcée pour que la

main puisse passer, il faut abandonner la version et agir comme il a été dit à propos de la rétraction utérine (Voy. p. 187).

2° Saisie des pieds. — Quel pied faut-il saisir? — Le mieux, dans tous les cas, est de saisir les deux pieds (fig. 130). Si l’on ne réussit à en atteindre qu'un seul, il faut bien savoir s’en contenter; d’ailleurs, de deux choses l'une : ou on a saisi le bon pied, c’est-à-dire celui qui permettra, lors de l’évolution et de l’extraction, au dos du fœtus de rester en avant, ou d’y venir s’il n’y élait pas; ou bien, on a pris le mauvais pied , celui qui laisse le dos en arrière, ou même l’y amène s’il était primitivement en avant.

a. On a saisi le bon pied. — Ce bon pied est le pied de même nom que l'épaule qui se présente , dans les dorso-antérieures (pied gauche, s’il s’agit d’une épaule gauche; pied droit, s’il s’agit d’une épaule droite), et le pied de nom contraire à l'épaule qui se }>résentc dans les dorsopostérieures (pied droit, quand il s’agit d’une épaule gauche ; pied gauche, quand il s’agit d’une épaule droite). En pareil cas, l'évolution du fœtus va se faire commodément; si, toutefois, le fœtus, lors des tractions podaliques, ne se verticalisait pas, on pourrait toujours, alors que le premier pied estdéjà à la vulve, aller chercher le second, qui se laissera alors atteindre plus aisément.

[i. On a saisi le mauvais pied. — C’est le pied de nom contraire à l'épaule qui se présente dans les dorso-antérieures (pied droit, s’il s’agit d’une épaule gauche; pied gauche, s’il s’agit d’une épaule droite), et le pied de même nom que l'épaule qui se présente dans les dorso-postéricures (pied gauche, s’il s’agit d’une épaule gauche ;pied droit, s’il s’agit d’une épaule droite). Abaissons-le dans le vagin, puis allons tout de suite, avant de tenter l’extraction, chercher le second pied.

Quant à la façon de reconnaître, sans le voir, le pied que tient la main, elleestfort simple : il n’y a qu’à sentirl’épais bord interne et la direction des orteils pour se figurer aisément si l’on tient le pied droit ou le gauche.

Comment faut-il saisir les pieds ? — Il importe de les emprisonner solidement entre les doigts, l’un d’eux, le gauche, par exemple, étant saisi entre l'index et le médius recourbés en crochet au-dessus de chaque malléole, le tendon d’Achille regardant la commissure interdigitale, et le droit, coincé de la même manière, et à la même hauteur, entre le médius et l'annulaire. Si l’on ne réussit pas à réaliser cette prise idéale, on tentera de saisir les pieds à pleine main, quitte à les reprendre plus régulièrement, dès qu’un léger degré d'abaissement les aura rendus plus facilement accessibles. La main qui repose sur l’abdomen est, pendant ce temps, d’un très utile secours : elle appuie, de toutes ses forces, sur la région de

l’utérus où se trouvent les pieds, les empêchant de fuir, -les forçant à tomber entre les doigts qui vont à leur rencontre. '

Difficultés dans le temps de la saisie des pieds.— 1° On peut

CONFONDRE LES MEMBRES SUPÉRIEURS AVEC LES MEMBRES INFÉRIEURS et

abaisser les bras demeuré dans l’utérus (bras de l’épaule qui ne se présente pas) au lieu d’abaisser un pied. Cette lourde faute s’explique par ce fait que, dans son trajet vers les pieds, la main croise forcément les bras ; si l’on ne se souvient pas qu’il faut aller, très loin, jusqu’au fond de l’utérus, on croit être sur un membre pelvien, et l’on tire! D’où le conseil de ne jamais abaisser un membre avant de r avoir sûrement identifié. Or voici les caractères distinctifs de la main et du pied que l’on peut reconnaître in utero : le pied est plus gros ; il est à angle droit sur le segment auquel il fait suite; les orteils, bien que paraissant assez longs, ne peuvent soutenir le parallèle avec les doigts, qui, eux, semblent véritablement démesurés; le premier orteil ne pourraitêtre, comme le pouce, opposéaux autres ; le talon forme une saillie arrondie que rien ne rappelle au niveau de la main; enfin la face plantaire contraste, par son aspect lisse et sa résistance, avec la malléabilité et les plis de la face palmaire. En pratique, cette confusion est toujours possible à éviter.

2° La main, du fait de l’antéversion utérine, n’arrive pas a l’endroit où sont les pieds. — C’est là une difficulté qui peut être très sérieuse, surtout s'il s'agit d'une dorso-postérieure. Dans ce dernier cas, la main qui regarde le plan ventral du fœtus aborde les pieds par la face dorsale de ses doigts, qui, dans ces conditions, ne peuvent rien saisir. On peut s’en tirer de deux façons différentes :

a. En modifiant la position de la femme. — Il suffit, par exemple, de surélever fortement le siège , en même temps qu’un aide redresse, par l’abdomen, l’utérus au maximum afin de reporter suffisamment les pieds en arrière pour les rendre accessibles; cette manœuvre réussit surtout dans les dorso-antérieures. On peut encore placer la femme en décubitus latéral, en la faisant coucher du côté où se trouvent les pieds : sur le flanc droit, si les pieds occupent la partie droite de l’utérus, sur le flanc gauche s’ils sont dans la partie gauche. Cette position rend d’immenses services et permet de triompher des cas les plus difficiles.

p. En changeant la main qui va à la recherche des pieds. — Ceci s’applique aux dorso-postérieures : nous avons dit qu’il fallait introduire la main de nom contraire à l’épaule qui se présente et la glisser en avant du fœtus, le long de son plan ventral. Si l’on échoue, introduisons la main de même nom que l’épaule et passons, soit latéralement, soit même en arrière, le long du plan dorsal; la main

284 C. JEANNIN. — THÉRAPEUTIQUE OBSTÉTRICALE.

contournera le massif des fesses et viendra s’abattre sur les pieds. D une façon générale, le bon sens nous engagera toujours à tenter avec la seconde main ce que la première n’a pu faire.

3° La main, quoiqu’on fasse, n’arrive pas sur les pieds. — Peu importe,

Fig. 131. — Version podalique 'dans la présentation de l'épaule 3° évolution

du fœtus.

du moment qu’elle atteint les membres pelviens : il n’y a qu’à les saisir au niveau du genou, voire même de la cuisse, en prenant alors bien garde de ne pas briser le fémur par une traction brutale.

Deuxième temps : évolution du fœtus. — Ce temps, comme le premier (fig. 131), va s’effectuer dans l’intervalle des contractions. Si le fœtus n’est pas trop verticalisé, si l’utérus n’est pas rétracté, cette évolution s’opère très aisément : il n'y a qu’à tirer sans secousse sur les deux pieds , solidement saisis , comme il a été dit plus haut (Voy. p. 282), pour les amener à la

VERSION PODALIQUE PAR MANŒUVRES INTERNES. 285 vulve, et y jeter un lacs, au-dessus des malléoles, qui les empêchera

Fig. 132. — Version podalique dans la présentation de l'épaule : 4° évolution du fœtus ; un aide favorise l’ascension delà tête.

de fuir vers l’utérus. Mais, si le fœtus est fortement redressé, si l’anneau de Bandl est déjà assez rétracté, l’évolution deviendra

fort difficile : il va falloir, en effet, non seulement abaisser les pieds, mais chasser la tête de la partie basse de l’utérus, la faire passer du segment inférieur dans le segment supérieur. La main qui va chercher les pieds a déjà pu se charger de chasser la tête loin du détroit supérieur; elle l’a repoussée en haut et en avant. Quand elle a saisi les pieds, si, malgré les tractions podaliques, la tête ne remonte pas, un aide pourra raccrocher au travers de la paroi abdominale, au-dessus du pubis, et l’attirer de bas en haut (fig. 132). C’est là une excellente manœuvre. Finalement, on sent les pieds s’abaisser facilement, et le palper abdominal constate que la tète est remontée au fond de l’utérus.

Difficultés dans le temps de l’évolution. — Elles sont de deux ordres :

1° On n’arrive pas à maintenir les pieds. — llss’échappent des mains et fuient vers le fond de l’utérus. Il faut les y aller chercher à nouveau. L'emploi du gant de fil est, nous le répétons, d’un très utile secours pour rendre la prise solide. Quand un seul pied peut être maintenu, on l’abaisse loujoursà la vulve, puis, l’y maintenant à l’aide d’un lacs, on va chercher le second , pour l’abaisser à son tour.

Dans les cas où la main, quoi qu’on fasse, ne réussit pas à maintenir la prise, il faut tenter de jeter un lacs sur le pied non encor sorti des voies génitales ; cela est d’autant plus difficile que le pied se trouve plus haut. Voici comment on peut s’y prendre : disposons un lacs en nœud coulant autour des doigts de la main qui va à la recherche du pied; quand ces doigts ont saisi ce dernier, ils se débarrassent du nœud coulantqu’ils font glisser par-dessus le talon ; quelques tractions sur les chefs du lacs assurent la solidité de la prise. Ou bien encore, on passe le lacs dans l’anneau d’une branche d’une longue pince à pansement; celle-ci fait office de tuteur et permet de serrer le nœud coulant sans faire perdre le contact du pied. Ou enfin, armons chaque chef du lacs d’une pince-clamp en ménageant entre les mors une anse de lOcentimètres qui va être placée sur la jambe; il suffira de rapprocher les pinces, de les croiser, puis de les tordre plusieurs fois sur elles-mêmes pour emprisonner solidement le pied que le lacs a saisi.

2° On n’arrive pas à faire remonter la tête au-dessus de l’anneau de Bandl. — Ce peut être là une contre-indication à la version, car, si l’on essaie, quand même, de verticaliserle fœtus, on peut faire éclater le segment inférieur. Pour éviter un aussi grave accident, on n’hésitera pasàpratiquerl’embryotomie rachidienne (Voy. p. 287), si toutes les tentatives d'ascension delà tête restent vaines. Avantd’en arriver à cette extrémité, on pourra tenter la double manœuvre :

tandis que, d’une main, on tire sur les pieds munis de lacs, l’autre main, introduite dans l’utérus, repousse la tête de bas en haut. Cette manœuvre sera faite avec beaucoup de douceur, car une pression trop forte exercée sur la tète la projetterait contre la mince paroi du segment inférieur et créerait cette rupture de l'utérus qu’il s’agit, précisément, d’éviter à tout prix.

En somme, de deux choses l’une, ou l’utérus n’est pas rétracté, et l’évolution du fœtus se fait sans difficulté, ou il est rétracté, et cette évolution devient difficile et dangereuse; une rétraction trop forte constitue d’ailleurs la grande contre-indication de la version.

Troisième temps : extraction podalkfue du fœtus. — Le fœtus étant verticalisé, la version est finie, et l’on se trouve dans le cas d’une présentation du siège, avec pieds à la vulve. A moins que le col ne soit pas complètement dilaté , le mieux est de procéder , séance tenante, à l'extraction du fœtus , telle qu’elle a été décrite à propos de la présentation du siège (Voy. p. 149).